ARTICLE
Auteur(s) : Olivier Sanchez, Benjamin
Planquette, Delphine Wermert, Hervé Sors, Guy Meyer
Service de pneumologie et soins intensifs, Hôpital européen
Georges-Pompidou, Faculté de médecine Paris-Descartes, Paris
Le traitement curatif de l’embolie pulmonaire (EP) repose sur la
prescription d’anticoagulants. Son objectif est double :
éviter l’extension de la thrombose et prévenir les récidives. Les
modalités pratiques de ce traitement à la phase aiguë sont
actuellement bien codifiées et ont été largement diffusées par
plusieurs conférences dont les recommandations sont fondées, en
majorité, sur les résultats de grands essais randomisés [1]. Ainsi,
à l’exception d’une minorité de patients présentant une mauvaise
tolérance hémodynamique et pouvant bénéficier d’un traitement
fibrinolytique susceptible de lyser rapidement les caillots, la
majorité des embolies pulmonaires peut être traitée efficacement
par les seuls anticoagulants. Les héparines de bas poids
moléculaires (HBPM) ont remplacé l’héparine non fractionnée (HNF)
dans le traitement initial des embolies pulmonaires non graves. Les
antivitamines K (AVK), commencées simultanément à l’héparine,
demeurent les seuls anticoagulants oraux disponibles. Malgré
d’importants efforts de recherche, la durée optimale du traitement
anticoagulant de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) reste
mal définie. Longtemps arbitrairement fixée à 3 ou 6 mois,
elle tend à être de plus en plus individualisée en fonction des
facteurs connus de récidive et des facteurs de risque d’hémorragie
pour un malade donné.
Traitement initial
Le traitement par héparine est commencé dès la suspicion clinique.
La poursuite de ce traitement ne peut se concevoir sans avoir
obtenu la confirmation du diagnostic par un test objectif,
idéalement dans une période ne devant pas excéder 24 à
48 heures.
Héparine non fractionnée
L’HNF est constituée d’un mélange de chaînes polysaccharidiques de
taille variable obtenu à partir de poumons ou d’intestins de bœuf
ou de porc. Elle exerce son activité anticoagulante en catalysant
l’activité inhibitrice de l’antithrombine vis-à-vis des facteurs
IIa et Xa. La liaison de l’HNF avec l’antithrombine s’effectue
grâce à une séquence pentasaccharidique distribuée sur les chaînes
d’héparine. Elle entraîne une modification de la conformation de
l’antithrombine qui accélère approximativement par 1 000
l’inactivation des facteurs IIa et Xa. Sa demi-vie est d’environ 60
minutes et sa clairance d’élimination n’est pas modifiée en cas
d’insuffisance rénale.
L’HNF est le seul traitement anticoagulant qui a été évalué dans
une étude prospective contre placebo en 1960 [2]. Trente-cinq
patients atteints d’embolie pulmonaire ont été inclus, 10 des 19
patients (52 %) sous placebo sont décédés mais aucun dans le
groupe sous héparine [2]. Trente ans plus tard, Brandjes et al. ont
comparé, dans une étude randomisée contrôlée, l’HNF associée à
l’acénocoumarol par rapport à l’acénocoumarol seul dans le
traitement initial de la MTEV [3]. Le taux de récidives
symptomatiques à 6 mois de MTEV était significativement plus
élevé (20 %) dans le groupe sans HNF que dans le groupe
HNF + acénocoumarol (6,7 %), il s’agissait de récidives
précoces [3]. Le traitement par HNF est ainsi le traitement initial
de référence de la MTEV. Le schéma actuel d’administration de l’HNF
proposé par la dernière conférence de consensus de l’American
College of Chest Physicians (ACCP) repose sur la prescription d’un
bolus initial intraveineux de 80 UI/kg, suivi d’une perfusion
continue à la dose initiale de 18 UI/kg/h [1]. Dans ces
recommandations, l’activité anticoagulante doit être adaptée au
résultat du temps de céphaline activé (TCA) qui doit être maintenu
entre 1,5 et 2,5 fois le témoin. En France, la sensibilité des
réactifs étant différente de celle des réactifs nord-américains,
les recommandations sont de maintenir le TCA entre 2 et 3 fois le
témoin. L’autre solution est de surveiller l’héparinémie avec une
valeur cible entre 0,3 et 0,6 unité anti-Xa. Toutefois, ce dosage
requiert une technique plus lourde et pas toujours disponible en
routine, aussi la mesure du TCA est une surveillance tout à fait
adéquate du traitement par HNF.
Le premier TCA doit être réalisé 4 à 6 heures après le
début du traitement et répété 6 heures après chaque changement
de doses. Par la suite, il doit être mesuré au moins une fois par
jour. L’utilisation de nomogrammes permet d’atteindre rapidement la
zone thérapeutique [4]. L’administration de l’HNF en 2 injections
sous-cutanées par jour est une alternative à la voie intraveineuse.
Le protocole d’administration proposé par la conférence de l’ACCP
inclut un bolus intraveineux de 5 000 UI, suivi d’une injection de
17 500 UI 2 fois par jour le premier jour.
La dose est ajustée pour un TCA réalisé 6 h après la dose
matinale, entre 2 et 3 fois le témoin [1].
L’héparinothérapie doit être poursuivie au minimum 5 jours
et peut être interrompue lorsque le traitement par antivitamine K,
prescrit conjointement, est efficace, c’est-à-dire quand l’INR est
supérieur à 2 pendant 2 jours consécutifs [1].
Les données issues des essais randomisés où l’HNF en perfusion
IV continue était utilisée comme comparateur à une HBPM ou au
pentasaccharide montrent qu’au cours des 5 à 10 premiers jours de
traitement, les complications de l’HNF sont rares. Le taux des
récidives varie de 1,7 à 2,4% et semble bien corrélé avec l’absence
d’obtention rapide d’une hypocoagulation efficace, la mortalité est
de 1,1 à 1,2 %, et l’incidence des hémorragies majeures est de
1,1 à 2,3 % [5, 6]. Deux à 3 % des patients recevant de
l’HNF développent une thrombopénie immunologique IgG dépendante
(anticorps anti-PF-4 dosés par méthode ELISA). Cette complication
redoutable, qui peut s’accompagner d’une extension de la thrombose,
doit être suspectée lorsque le chiffre de plaquettes chute en
dessous de 100 000/mm3 ou de plus de 50 % par
rapport à la valeur initiale entre 5 et 20 jours après le
début du traitement sauf si le patient avait déjà reçu de
l’héparine (survenue plus précoce). Le traitement repose sur
l’arrêt immédiat de l’héparinothérapie et la prescription d’un
anticoagulant de substitution (danaparoïde [Orgaran®] ou
lépirudine [Refludan®]).
Héparines de bas poids moléculaire
Les HBPM sont obtenues par fragmentation chimique ou enzymatique de
longues chaînes d’HNF [7]. Comme l’HNF, elles se fixent et
catalysent l’action de l’antithrombine par l’intermédiaire du
pentasaccharide. Contrairement à l’HNF, les chaînes d’HBPM ont une
action inhibitrice prédominante du facteur Xa alors que leur action
inhibitrice vis-à-vis de la thrombine (IIa) est plus faible
(activité anti-Xa/activité anti-IIa > 1) [7]. La
biodisponibilité des HBPM est bien meilleure que celle de l’HNF,
leur demi-vie est plus longue (4 à 6 heures) et leur effet
anticoagulant est plus prévisible après l’administration d’une dose
unique en raison d’une moindre fixation aux protéines plasmatiques
et aux cellules endothéliales. Elles sont éliminées par voie rénale
indépendamment de la dose utilisée.
Les HBPM ont été comparées à l’HNF dans de nombreux essais
randomisés. Dans le traitement initial des thromboses veineuses
profondes, une méta-analyse regroupant 2 045 patients a montré que
les HBPM sont au moins aussi efficaces et sûres que l’HNF [8]. Plus
récemment, une autre méta-analyse incluant 12 essais et 1 958
patients présentant une embolie pulmonaire a montré que
comparativement à l’HNF, les HBPM sont associées à une réduction
non significative des récidives symptomatiques à la fin de la
période de traitement par héparine (1,4 versus 2,4 % ;
odds ratio [OR] 0,63 [IC 95 % 0,33-1,18]) et à 3 mois (3
versus 4,4 % ; OR 0,68 [IC 95 % 0,42-1,09]) [6]. Les
complications hémorragiques graves ont tendance à être moins
fréquentes sous HBPM, mais la différence n’est pas statistiquement
significative (1,4 versus 2,3 % ; OR 0,67 [IC 95 %
0,36-1,27]) [6]. L’incidence des thrombopénies héparino-induites
est plus faible sous HBPM (0,1 %), mais il existe des
réactions croisées avec l’HNF.
Il est donc maintenant établi que les HBPM sont au moins aussi
sûres et efficaces que l’HNF dans le traitement curatif initial de
la MTEV. Un des progrès majeurs apporté par l’utilisation des HBPM
est la simplification du traitement anticoagulant avec 1 ou 2
injections sous-cutanées par jour, sans contrôle biologique en
dehors de la numération plaquettaire 2 fois par semaine. Pour ces
raisons, la dernière conférence de l’ACCP recommande l’utilisation
en première intention des HBPM dans le traitement curatif initial
de la MTEV [1]. L’HNF reste indiquée en cas d’insuffisance rénale
(clairance de la créatinine < 30 mL/min) ou dans les
situations où la demi-vie plus courte de l’HNF rend plus maniable
ce traitement, notamment en cas de complication hémorragique (EP
massive avec état de choc, EP en postopératoire immédiat…). La
tinzaparine (Innohep® 175 UI/kg/j en 1 injection par
jour) et l’énoxaparine (Lovenox® 200 UI/kg/j en 2
injections par jour) ont obtenu une autorisation de mise sur le
marché (AMM) dans l’EP en France. Les autres HBPM (daltéparine
[Fragmine®], nadroparine [Fraxiparine®]) sont
indiquées dans le traitement curatif des TVP. Des données récentes
indiquent que certains malades atteints d’EP pourraient être
traités à domicile, pratique largement répandue pour les thromboses
veineuses profondes [9].
Nouveaux anticoagulants
De nouveaux agents antithrombotiques ont été développés ces
dernières années. L’identification et l’isolement de la structure
active de l’héparine (pentasaccharide) ont permis sa synthèse. Ces
molécules ont une activité anti-Xa exclusive, s’administrent par
voie sous-cutanée, sont éliminées par voie rénale et ne présentent
pas de risque théorique de thrombopénie induite par l’héparine. Le
fondaparinux (Arixtra®), à la dose de 7,5 mg en une
injection sous-cutanée par jour (pour un poids entre 50 et 100 kg),
a été évalué dans le traitement curatif des TVP où il était comparé
à l’énoxaparine [10] et des EP où il était comparé à l’HNF [5]. Ce
traitement s’est révélé aussi efficace que l’HNF ou l’énoxaparine
en termes de récidive et décès, et bien sûr en termes d’hémorragie.
Cette molécule a obtenu une AMM pour le traitement curatif des TVP
et des EP.
L’idraparinux est un autre pentasaccharide ayant subi des
modifications structurales qui ont permis d’augmenter sa demi-vie,
ce qui autorise une injection sous-cutanée par semaine. Cette
molécule (2,5 mg en une injection sous-cutanée par semaine sans
relais par les AVK) a été très récemment évaluée dans le traitement
curatif des TVP et des EP où elle était comparée au traitement
standard (HNF ou HBPM avec relais par les AVK) [11]. La durée du
traitement anticoagulant (3 ou 6 mois) était laissée à
l’appréciation du clinicien. Le critère principal de jugement était
l’incidence d’une récidive symptomatique fatale ou non de MTEV.
Dans l’étude TVP (2 904 patients), l’incidence des récidives à
3 mois était similaire dans le groupe idraparinux (2,9 %)
et traitement standard (3,0 %) (OR 0,98 ; IC 95 %
0,63-1,50) [11]. Le taux de complications hémorragiques à
3 mois était significativement inférieur dans le groupe sous
idraparinux (4,5 versus 7,0 % dans le groupe traitement
standard ; p = 0,004) mais était similaire à 6 mois (8,3
versus 8,1 % respectivement) [11]. Dans l’étude EP (2 215
patients), l’incidence des récidives à 3 mois était
significativement plus élevée dans le groupe sous idraparinux
(3,4 %) que dans le groupe traitement standard (1,6 %)
(OR 2,14 ; IC 95 % 1,21-3,78) [11]. Cette différence
d’efficacité était due à un excès de récidives fatales et non
fatales d’EP, et était associée à une augmentation de la mortalité
globale à 3 et 6 mois sous idraparinux [11]. Ces résultats
suggèrent donc que l’idraparinux administré pendant 3 à 6 mois
est aussi efficace qu’une héparine relayée par les AVK pour traiter
une TVP. En revanche, l’idraparinux est moins efficace que le
traitement standard pour traiter une EP. L’explication de cette
différence d’efficacité reste mal élucidée mais pourrait être due à
la sélection de malades à très faible risque de récidive dans le
groupe traitement standard de l’étude EP. En effet, le taux de
récidive de MTEV sous idraparinux (3,4 %) dans l’étude EP est
proche de celui observé dans les groupes de l’étude TVP (2,9 et
3,0 %) alors qu’il est beaucoup plus bas dans le groupe témoin
(1,6 %) [11]. Néanmoins, une surmortalité liée aux récidives
est observée sous idraparinux dans l’étude EP.
Traitement d’entretien
Antivitamines K
Les AVK sont les seuls anticoagulants disponibles par voie orale.
Elles représentent le traitement d’entretien de référence de la
MTEV [1]. L’introduction très précoce des AVK, avant le
3e jour de traitement par héparine, par rapport à une
introduction plus tardive après le 6e jour, ne modifie
pas le taux de récidive thromboembolique et de complications
hémorragiques, et raccourcit la durée d’hospitalisation de
30 % [12]. Il est donc recommandé d’introduire les AVK le plus
tôt possible et en pratique dès le premier jour (tableau 1) [1]. La surveillance biologique est
indispensable et s’effectue sur l’INR qui doit être compris entre 2
et 3.
Les hémorragies sont les complications les plus fréquentes et
les plus graves des AVK. Linkins et al. ont réalisé une
méta-analyse de 33 études ayant inclus un total de 10 757 patients
traités par des AVK pendant au moins 3 mois [13]. L’incidence
des hémorragies majeures était de 7,22 pour 100 patients-année,
celle des hémorragies intracrâniennes était de 1,15 pour 100
patients-année, ce risque hémorragique était plus élevé dans les 3
premiers mois de traitement [13]. Parmi les 276 hémorragies
majeures, 37 étaient fatales (13,4 %). La mortalité des
hémorragies intracrâniennes était particulièrement élevée (11 décès
sur 24 cas, soit 46 %). Certains facteurs de risque de
saignement sous AVK ont été identifiés. L’intensité du traitement
anticoagulant apparaît comme le principal facteur de risque de
saignement intracrânien, on estime que le risque est multiplié par
2 pour chaque augmentation d’un point de l’INR au-delà de 3 [14].
L’âge (au-dessus de 80 ans) [15], ainsi que l’existence d’un
cancer sont également des facteurs de risque de complication
hémorragique sous AVK [16].
Tableau 1 Modalités du traitement anticoagulant initial
de la maladie thromboembolique veineuse en dehors de la période
postopératoire immédiate de chirurgie lourde
|
• HNF (IV) bolus de 80 UI/kg puis perfusion de 18 UI/kg/h adaptée
au TCA (2 et 3 fois le témoin) équivalent à une héparinémie entre
0,3 et 0,6 UI dosée 6 h après chaque changement de posologie
et au moins une fois par jour. Surveillance des plaquettes 2 fois
par semaine.
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• Ou HBPMa (SC) à dose curative en 1 ou 2 injections par
jour. Pas de contrôle biologique sauf les plaquettes à J3 et
J5.
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• AVK dès J1 (warfarine 5 mg/j).
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• Dose ajustée à l’INR (entre 2 et 3) à partir de J3.
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• Arrêt de l’héparine après au moins 5 jours et de 2 INR
successifs > 2 à 24 h d’intervalle.
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• Surveillance ultérieure de l’INR 1 à 2 fois par semaine et
48 h après chaque changement de posologie pendant toute la
durée du traitement par AVK.
|
Durée du traitement anticoagulant
De nombreux essais randomisés ont tenté d’évaluer la durée optimale
du traitement anticoagulant dans la MTEV. Des essais de Levine [17]
et Schulman [18], on peut retenir qu’une durée de traitement de 4
ou 6 semaines est associée à une augmentation de l’incidence
des récidives comparativement aux patients traités 3 ou
6 mois. Kearon et al. [19] ont randomisé des patients traités
3 mois par AVK pour un premier épisode de MTEV idiopathique
pour poursuivre le traitement anticoagulant pendant 24 mois ou
recevoir un placebo [19]. L’étude a été prématurément interrompue
au terme de 10 mois de suivi en raison d’une fréquence de
récidive plus élevée dans le groupe placebo (27,4 %) que dans
le groupe traité (1,3 %). Agnelli et al. [22] ont montré que
la poursuite des AVK pendant 1 an diminue l’incidence des récidives
après un traitement initial de 3 mois pour un premier épisode
de MTEV idiopathique (0,7 versus 8,3 % dans le groupe placebo,
p = 0,003). Toutefois, cet effet cesse à l’arrêt du
traitement : après un suivi de 37 mois, la fréquence des
récidives était identique (15,8 versus 15,7 %) [20]. Pinede et
al. [21] ont comparé 3 et 6 mois de traitement chez les
patients ayant un premier épisode de MTEV. Après un suivi moyen de
15 mois à la suite de l’arrêt des AVK, le taux de récidive
était similaire dans les 2 groupes (8,1 % groupe 3 mois
versus 8,7 % groupe 6 mois). Ces résultats ont été
confirmés par Agnelli et al. [22] qui ont comparé la poursuite des
AVK de 3 à 6 mois après un premier épisode d’EP secondaire à
un facteur de risque transitoire, et de 3 à 12 mois lorsque
l’EP était idiopathique. Au terme d’un suivi de 34 mois, les
récidives étaient identiques quelle que soit la durée du traitement
anticoagulant. L’étude de Pinede concernait également des malades
atteints de thrombose distale chez lesquels étaient comparées 6 et
12 semaines de traitement [21]. Le taux de récidives
15 mois après l’arrêt du traitement n’était que de 2 et
3,4 % dans les 2 groupes démontrant ainsi qu’un traitement de
6 semaines est suffisant pour une thrombose distale [21]. Une
seule étude a concerné le traitement des récidives de MTEV [23].
Schulman et al. [23] ont traité des patients atteints d’un second
épisode de MTEV idiopathique pendant 6 mois ou pendant une
durée indéfinie. Après 4 ans de suivi, le taux de récidives
était de 20,7 % dans le groupe témoin contre 2,7 % dans
le groupe traité. Même si les complications hémorragiques étaient
plus fréquentes sous AVK, elles ne contrebalançaient pas la
différence observée pour les récidives. Enfin, des études récentes
ont évalué l’intérêt de poursuivre indéfiniment les AVK après le
traitement d’une MTEV idiopathique, et ont analysé des niveaux
d’hypocoagulation différents [24, 25]. Elles indiquent qu’un
traitement prolongé par AVK à dose conventionnelle (INR entre 2 et
3) prévient mieux les récidives qu’un traitement à faible dose (INR
entre 1,5 et 2), lui-même plus efficace que le placebo [24, 25].
Paradoxalement, les complications hémorragiques n’étaient pas plus
fréquentes sous AVK que sous placebo.
En pratique, l’interprétation des essais cliniques est complexe
et il est difficile de dégager un consensus clair. La durée du
traitement anticoagulant tend à être de plus en plus individualisée
en fonction des facteurs de risque de récidive et d’hémorragie pour
un malade donné. Les recommandations de la dernière conférence de
l’ACCP sont résumées dans le tableau 2,
elles seront mises à jour dans le courant de l’année 2008. Une
étude française multicentrique en double aveugle est actuellement
en cours dans laquelle après un traitement anticoagulant de
6 mois, les patients ayant un premier épisode d’EP ou de TVP
idiopathique sont randomisés pour recevoir un placebo ou des AVK
pendant 18 mois supplémentaires.
Tableau 2 Recommandations internationales sur la durée
du traitement anticoagulant de la maladie thromboembolique veineuse
(d’après [1])
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3 mois
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Premier épisode de MTEV secondaire à un facteur de risque
transitoire (chirurgie, traumatismes, immobilisation, traitements
hormonaux).
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6 à 12 mois
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Premier épisode de MTEV idiopathique.
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Premier épisode de MTEV avec un déficit documenté en antithrombine,
protéine C, protéine S, ou facteur V Leiden ou mutation 20210 du
facteur II, hyperhomocystéinémie.
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1 an ou plus
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Patients atteints de MTEV et d’un cancer (traitement anticoagulant
poursuivi jusqu’à la rémission complète).
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Premier épisode de MTEV associé à des anticorps
antiphospholipides ?
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Premier épisode de MTEV associé à des anomalies complexes de la
coagulation (par exemple, mutations hétérozygotes du V et du
II) ?
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Récidive de MTEV (traitement poursuivi à vie).
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Nouveaux anticoagulants
Le ximélagatran est la prodrogue active per os du mélagatran. Il
s’agit d’un inhibiteur direct de la thrombine, qui est éliminé par
voie rénale et dont la demi-vie est de 4 à 5 heures ce qui
nécessite 2 administrations par jour. Il n’a pas d’antidote et ne
nécessite pas de surveillance biologique [26]. Cette molécule a été
évaluée dans le traitement curatif des TVP avec ou sans EP. Cet
essai de non-infériorité a inclus 2 489 patients ayant une TVP dont
un tiers avait une EP [27]. Le ximélagatran (36 mg × 2/j)
pendant 6 mois était comparé à l’énoxaparine
(1 mg/kg × 2/j) pendant au moins 5 jours relayée par la
warfarine sur une durée de 6 mois. Le ximélagatran était aussi
efficace que le traitement conventionnel sans augmentation du
risque hémorragique [27]. Toutefois, une élévation des
transaminases était observée chez près de 10 % des patients
[27]. Cette molécule a également été évaluée contre placebo en
prévention secondaire de la MTEV après un traitement anticoagulant
conventionnel de 6 mois par AVK [28]. À 18 mois, le taux
de récidives thromboemboliques était de 2,8 % sous
ximélagatran et de 12,6 % sous placebo sans augmentation du
risque hémorragique [28]. Là encore, une élévation des
transaminases était observée chez 6 % des patients traités.
Cette molécule semble donc séduisante, notamment en prévention
secondaire de la MTEV, mais les problèmes liés à la tolérance
hépatique ont conduit au retrait de ce produit. D’autres
antithrombines orales (apixaban, dabigatran,…) sont actuellement en
cours d’évaluation dans le traitement curatif de la MTEV.
Traitement de la MTEV en cas de cancer évolutif
La MTEV est une complication fréquente du cancer et peut parfois
révéler un cancer occulte. Le traitement anticoagulant
conventionnel (HNF ou HBPM et AVK) semble moins efficace sur ce
terrain. En effet, le taux de récidives de MTEV est 3 fois plus
élevé et les complications hémorragiques sont 2 fois plus
fréquentes chez les patients ayant une MTEV et un cancer que chez
les patients indemnes de néoplasie [16]. Les propriétés
pharmacocinétiques des HBPM (effet anticoagulant prévisible, bonne
biodisponibilité et absence de monitorage biologique) sont
particulièrement intéressantes chez les patients cancéreux. Une
étude multicentrique française a comparé l’énoxaparine (1,5
mg/kg/j) à la warfarine (INR entre 2 et 3) pendant 3 mois chez
146 patients [29]. Une réduction non significative du critère
combiné de jugement associant hémorragie grave et récidive
thromboembolique était observée sous énoxaparine (10,5 versus
21,1 %) [29]. L’étude CLOT a montré qu’un traitement par
daltéparine (200 UI/kg/j pendant 1 mois, puis 150 UI/kg/j
pendant 6 mois) est plus efficace que la warfarine (INR entre
2 et 3) pour prévenir les récidives de MTEV chez 672 patients
atteints de cancer sans augmentation du risque hémorragique [30].
Ces données suggèrent donc une supériorité des HBPM dans le
traitement curatif de la MTEV chez les patients atteints de cancer
et sont donc le traitement de référence recommandé par la
conférence de l’ACCP [1]. La durée doit être prolongée jusqu’à la
rémission du cancer.
Interruption de la veine cave inférieure
Compte tenu du faible nombre d’études méthodologiquement bien
conduites sur le sujet, les recommandations de la dernière
conférence de l’ACCP ne modifient pas les indications retenues
depuis de nombreuses années [1]. Deux indications principales sont
retenues actuellement : la contre-indication absolue à un
traitement anticoagulant curatif et la récidive de MTEV prouvée
objectivement sous traitement anticoagulant bien conduit. La place
des filtres cave temporaires ou optionnels (filtre temporaire
pouvant devenir définitif) reste à évaluer. Ces dispositifs
pourraient être intéressants notamment en cas de contre-indication
temporaire aux anticoagulants (lors d’une hémorragie par exemple).
Une étude randomisée multicentrique (PREPIC 2) évalue actuellement
l’efficacité et la sécurité d’un filtre cave temporaire laissé en
place pendant 3 mois en complément du traitement anticoagulant
conventionnel chez des patients atteints d’EP et de TVP à haut
risque de récidive.
Conclusion
Le traitement initial de la MTEV est bien codifié et tend à se
simplifier de plus en plus grâce aux HBPM et au fondaparinux. Le
traitement d’entretien fait appel aux AVK et nécessite un
monitorage régulier de son efficacité.
La durée optimale du traitement d’entretien reste encore mal
définie notamment en cas de MTEV idiopathique. De nouveaux
anticoagulants oraux sont actuellement en cours d’évaluation et
devraient permettre de simplifier la surveillance.
Références
1 Buller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM,
Prins MH, Raskob GE. Antithrombotic therapy for venous
thromboembolic disease : the Seventh ACCP Conference on
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004 ;
126 : 401S-428S.
2 Barritt D, Jordan S. Anticoagulant drugs in the
treatment of pulmonary embolism. A controlled trial. Lancet
1960 ; 1 : 1309-12.
3 Brandjes DP, Heijboer H, Buller HR, de
Rijk M, Jagt H, ten Cate JW. Acenocoumarol and
heparin compared with acenocoumarol alone in the initial treatment
of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1992 ; 327 :
1485-9.
4 Raschke RA, Reilly BM, Guidry JR,
Fontana JR, Srinivas S. The weight-based heparin dosing
nomogram compared with a "standard care" nomogram. A randomized
controlled trial. Ann Intern Med 1993 ; 119 : 874-81.
5 Buller HR, Davidson BL, Decousus H, et al.
Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin
in the initial treatment of pulmonary embolism. N Engl J Med
2003 ; 349 : 1695-702.
6 Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW.
Low-molecular-weight heparin compared with intravenous
unfractionated heparin for treatment of pulmonary embolism : a
meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med
2004 ; 140 : 175-83.
7 Weitz JI. Low-molecular-weight heparins. N Engl J Med
1997 ; 337 : 688-98.
8 Leizorovicz A, Simonneau G, Decousus H,
Boissel JP. Comparison of efficacy and safety of low molecular
weight heparins and unfractionated heparin in initial treatment of
deep venous thrombosis : a meta-analysis. BMJ 1994 ;
309 : 299-304.
9 Wells PS, Anderson DR, Rodger MA, et al. A
randomized trial comparing 2 low-molecular-weight heparins for the
outpatient treatment of deep vein thrombosis and pulmonary
embolism. Arch Intern Med 2005 ; 165 : 733-8.
10 Buller HR, Davidson BL, Decousus H,
et al. Fondaparinux or enoxaparin for the initial treatment of
symptomatic deep venous thrombosis : a randomized trial. Ann
Intern Med 2004 ; 140 : 867-73.
11 Buller HR, Cohen AT, Davidson B, et al.
Idraparinux versus standard therapy for venous thromboembolic
disease. N Engl J Med 2007 ; 357 : 1094-104.
12 Gallus A, Jackaman J, Tillett J, Mills W,
Wycherley A. Safety and efficacy of warfarin started early
after submassive venous thrombosis or pulmonary embolism. Lancet
1986 ; 2 : 1293-6.
13 Linkins LA, Choi PT, Douketis JD. Clinical
impact of bleeding in patients taking oral anticoagulant therapy
for venous thromboembolism : a meta-analysis. Ann Intern Med
2003 ; 139 : 893-900.
14 Levine MN, Raskob G, Beyth RJ, Kearon C,
Schulman S. Hemorrhagic complications of anticoagulant
treatment : the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy. Chest 2004 ; 126 : 287S-310S.
15 Fang MC, Chang Y, Hylek EM, et al.
Advanced age, anticoagulation intensity, and risk for intracranial
hemorrhage among patients taking warfarin for atrial fibrillation.
Ann Intern Med 2004 ; 141 : 745-52.
16 Prandoni P, Lensing AW, Piccioli A,
et al. Recurrent venous thromboembolism and bleeding
complications during anticoagulant treatment in patients with
cancer and venous thrombosis. Blood 2002 ; 100 :
3484-8.
17 Levine MN, Hirsh J, Gent M, et al.
Optimal duration of oral anticoagulant therapy : a randomized
trial comparing four weeks with three months of warfarin in
patients with proximal deep vein thrombosis. Thromb Haemost
1995 ; 74 : 606-11.
18 Schulman S, Rhedin AS, Lindmarker P,
et al. A comparison of six weeks with six months of oral
anticoagulant therapy after a first episode of venous
thromboembolism. Duration of Anticoagulation Trial Study Group. N
Engl J Med 1995 ; 332 : 1661-5.
19 Kearon C, Gent M, Hirsh J, et al. A
comparison of three months of anticoagulation with extended
anticoagulation for a first episode of idiopathic venous
thromboembolism. N Engl J Med 1999 ; 340 : 901-7.
20 Agnelli G, Prandoni P, Santamaria MG,
et al. Three months versus one year of oral anticoagulant
therapy for idiopathic deep venous thrombosis. Warfarin Optimal
Duration Italian Trial Investigators. N Engl J Med 2001 ;
345 : 165-9.
21 Pinede L, Ninet J, Duhaut P, et al.
Comparison of 3 and 6 months of oral anticoagulant therapy after a
first episode of proximal deep vein thrombosis or pulmonary
embolism and comparison of 6 and 12 weeks of therapy after isolated
calf deep vein thrombosis. Circulation 2001 ; 103 :
2453-60.
22 Agnelli G, Prandoni P, Becattini C,
et al. Extended oral anticoagulant therapy after a first
episode of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2003 ;
139 : 19-25.
23 Schulman S, Granqvist S, Holmstrom M,
et al. The duration of oral anticoagulant therapy after a
second episode of venous thromboembolism. The Duration of
Anticoagulation Trial Study Group. N Engl J Med 1997 ;
336 : 393-8.
24 Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ, et al.
Comparison of low-intensity warfarin therapy with
conventional-intensity warfarin therapy for long-term prevention of
recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003 ;
349 : 631-9.
25 Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E,
et al. Long-term, low-intensity warfarin therapy for the
prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med
2003 ; 348 : 1425-34.
26 Weitz JI, Hirsh J, Samama MM. New
anticoagulant drugs : the Seventh ACCP Conference on
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004 ;
126 : 265S-286S.
27 Fiessinger JN, Huisman MV, Davidson BL,
et al. Ximelagatran vs low-molecular-weight heparin and
warfarin for the treatment of deep vein thrombosis : a
randomized trial. JAMA 2005 ; 293 : 681-9.
28 Schulman S, Wahlander K, Lundstrom T,
Clason SB, Eriksson H. Secondary prevention of venous
thromboembolism with the oral direct thrombin inhibitor
ximelagatran. N Engl J Med 2003 ; 349 : 1713-21.
29 Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J, et al.
Comparison of low-molecular-weight heparin and warfarin for the
secondary prevention of venous thromboembolism in patients with
cancer : a randomized controlled study. Arch Intern Med
2002 ; 162 : 1729-35.
30 Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al.
Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention
of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl
J Med 2003 ; 349 : 146-53.
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