ARTICLE
Auteur(s) : Philippe
Vignon
Réanimation polyvalente, CHU Dupuytren, 2 avenue
Martin-Luther-King, 87042 Limoges Cedex
L’échographie portable est une méthode d’imagerie qui a été
récemment mise sur le marché. Les progrès technologiques et
informatiques ont en effet permis une miniaturisation des appareils
d’échographie qui atteignent actuellement la taille et le poids
d’un ordinateur portable. Ceci les rend très maniables et faciles
d’utilisation au lit du patient, où qu’il se trouve. En outre, les
échographes portables ont un coût relativement faible comparé aux
machines conventionnelles puisque le rapport peut être de 1 à 10.
Ces différents avantages expliquent l’intérêt actuel que suscite
l’échographie portable dans des exercices de la médecine aussi
variés que le triage des patients aux urgences, le complément de
l’examen clinique chez des patients ambulatoires ou hospitalisés,
ou le dépistage de pathologie cardiovasculaire dans une population
à risque. Enfin, la maniabilité de ces appareils est un atout
fondamental dans toutes les situations d’urgences vitales ou
d’examens répétés chez des patients instables.Cet article a pour
but de discuter les indications de l’échographie portable en
réanimation et de souligner les limites de ces appareils
miniaturisés. Il abordera également le problème de la formation des
utilisateurs potentiels. En revanche, les autres domaines
d’application de l’échographie portable ont été développés par
ailleurs et ne seront pas abordés ici [1, 2].
Caractéristiques des échographes portables
On peut considérer qu’un échographe portable est un appareil qui
est suffisamment petit et léger pour pouvoir être transporté à la
main et être alimenté par batterie. Quatre appareils miniaturisés
répondent actuellement à ces critères pour l’échographie cardiaque
(tableau 1)( Tableau 1 ) : les
systèmes de première génération Optigo® (Philips
Ultrasons), Sonoheart® (SonoView) et de deuxième
génération, MicroMaxx® (SonoSite) et Vivid i®
(General Electric). L’appareil Sonoheart a déjà connu plusieurs
générations. Les appareils de deuxième génération possèdent
l’imagerie d’harmonique. Les appareils Optigo® et Vivid
i® possèdent un réel Doppler couleur fondé sur la mesure
du glissement de fréquences Doppler alors que le système Sonoheart
Elite est équipé d’un Doppler puissance qui ne mesure pas les
vitesses de déplacement de la colonne sanguine [3]. L’appareil
Optigo® n’a pas de mode M ni Doppler spectral (tableau
1). En revanche, la surface de son capteur est de petite taille, ce
qui en facilite la maniabilité ( (figure 1) ). L’appareil
Vivid i®, dont les premiers modèles sont disponibles,
rassemble dans un format d’ordinateur portable (poids 5 kg),
l’ensemble des modalités d’imagerie et de Doppler actuellement
disponibles sur les appareils de haut de gamme ; il permet en
particulier de réaliser des échographies cardiaques et vasculaires
en utilisant l’ensemble des modalités Doppler, y compris une
échographie transœsophagienne (une sonde dédiée peut être connectée
à cet appareil). Sa validation clinique ne devrait pas tarder, en
comparaison aux appareils haut de gamme, même s’il est probable que
plusieurs modèles seront proposés par le constructeur en fonction
des usages prévisibles (radiologie libérale, hospitalisations,
laboratoires d’échocardiographie, service de réanimation…). Les
échographes portables permettent d’enregistrer des images sous un
format numérique et de réaliser des mesures standard. Certains
peuvent également être connectés à un magnétoscope ou à une
imprimante. Les améliorations techniques incessantes modifieront
probablement les caractéristiques techniques de ces appareils
miniaturisés, donc leur champ d’application. Cette revue ne
concernera que les appareils portables pour lesquels des études de
validation clinique ont été réalisées en réanimation (systèmes
Optigo® et Sonoheart Elite®).
Tableau 1 Description des appareils d’échographie
portables
|
1ère génération
|
2egénération
|
|
Optigo® (Philips)
|
Sonoheart Elite® (Sonoview)
|
MicroMaxx® (SonoSite*)
|
Vivid i® (General Electrics)*
|
|
Autonomie (h)
|
2
|
2
|
4
|
1
|
|
3,5
|
2,4
|
3,7
|
5
|
|
Taille (cm)
|
33 x 23 x 9
|
34 x 19 x 6
|
30 x 27 x 8
|
36 x 31 x 59
|
|
Sonde (MHz)
|
2,5
|
2 - 4
|
2 - 4
|
1,5 - 3,6
|
|
2D harmonique
|
non
|
oui
|
oui
|
oui
|
|
Mode M
|
non
|
oui
|
oui
|
oui
|
|
Doppler couleur
|
vrai
|
puissance
|
oui
|
vrai
|
|
Doppler spectral
|
non
|
oui
|
oui
|
oui
|
|
Stockage
|
images gelées
|
images gelées
|
images gelées ou boucles d’images
|
images gelées ou boucles d’images
|
Validation clinique de l’échographie portable en
réanimation
Les études cliniques qui ont évalué la capacité diagnostique des
échographes portables ont suivi deux approches méthodologiques
distinctes [1]. La première était de comparer les résultats fournis
par les échographes portables à ceux obtenus avec un appareil haut
de gamme utilisé comme référence. La seconde était de décrire
l’apport de l’échographie portable par rapport au seul examen
clinique, suivant le concept du « stéthoscope
ultrasonique ». Actuellement, seule la première approche a été
utilisée en réanimation et les études restent peu nombreuses [1, 2,
4, 5].
Dans une étude princeps [5] réalisée chez 80 patients
hospitalisés en réanimation (n = 47), en soins intensifs (n = 21),
en salle de réveil (n = 6) et aux urgences (n = 6), le système
Sonoheart® de première génération a manqué le diagnostic
principal chez 31 % des patients et un diagnostic additionnel
dans 19 % des cas. L’échocardiographie transthoracique (ETT)
conventionnelle réalisée avec un appareil haut de gamme
n’aboutissait qu’à deux faux diagnostics négatifs et identifiait
tous les diagnostics additionnels. La plupart des faux résultats
négatifs de l’échographie portable ont été attribués à l’absence de
Doppler spectral ou à un manque d’informations du Doppler puissance
[5]. Ainsi, l’appareil miniaturisé n’a pas identifié une
insuffisance valvulaire pertinente chez 14 patients, une
hypertension artérielle pulmonaire chez trois patients et une
obstruction dynamique à l’éjection du ventricule gauche chez un
autre patient [5].
Nous avons examiné avec l’appareil Optigo®
139 patients consécutifs en réanimation polyvalente, dont 103
étaient sous ventilation mécanique [6]. Chaque patient a bénéficié
d’un examen à l’aide d’un échographe portable et d’une ETT
conventionnelle dans un ordre aléatoire. Les deux examens ont été
réalisés de manière indépendante par deux opérateurs expérimentés
de niveau 3 [7]. Bien que les patients de réanimation soient
habituellement difficiles à examiner par voie transthoracique en
raison des nombreux obstacles à la pénétration des ultrasons [8],
l’appareil miniaturisé a permis d’obtenir un nombre de fenêtres
acoustiques proche de celui obtenu avec l’échographe haut de gamme
(340/435 versus 346/435, NS). La précision diagnostique de
l’échographe portable était en revanche inférieure à celle de l’ETT
(82 % versus 91 % ; p < 0,001). Là aussi, la
plupart des faux résultats négatifs de l’échographie portable
étaient attribuables à l’absence de Doppler spectral :
hypertension artérielle pulmonaire (n = 15), valvulopathie (n = 4),
obstacle dynamique à l’éjection du ventricule gauche (n = 3). En
revanche, la capacité diagnostique de l’échographe portable
approchait celle de l’appareil haut de gamme pour les diagnostics
qui étaient fondés sur la seule imagerie bidimensionnelle
(85 % versus 89 % ; NS). Le Doppler couleur a
néanmoins permis d’identifier certaines valvulopathies aiguës
sévères et shunts intracardiaques ( (figure 2) ). L’impact
thérapeutique qui était défini par les modifications thérapeutiques
directement liées aux résultats de l’échocardiographie était
comparable avec l’appareil portable et le système haut de gamme
(59 % versus 60 % ; NS) [6]. Il faut insister sur le
fait que dans cette étude les opérateurs étaient expérimentés en
échocardiographie, ce qui ne permet pas d’extrapoler ces résultats
à des médecins réanimateurs sans formation adaptée.
Afin de prendre en compte le niveau de formation de l’opérateur
et d’évaluer l’apport de l’échographie portable dotée d’un Doppler
spectral, nous avons réalisé une autre étude prospective chez
55 patients consécutifs de réanimation polyvalente, dont 40
étaient sous ventilation mécanique [9]. Chaque patient était
examiné à l’aide du système miniaturisé Sonoheart Elite®
et avec un appareil haut de gamme (Sonos 5500, Philips Ultrasons).
Les deux opérateurs qui avaient un niveau 3 étaient randomisés
pour réaliser de façon indépendante soit l’échographie portable,
soit l’ETT conventionnelle. Malgré la forte proportion de patients
ventilés, le nombre de fenêtres acoustiques obtenues par les deux
approches était comparable (en moyenne : 2,3 ± 0,8 versus 2,4
± 0,8 ; NS). Malgré l’existence d’un Doppler spectral, la
capacité diagnostique de l’échographe portable restait inférieure à
celle de l’ETT conventionnelle (80 % versus 92 % ; p
= 0,002). Ainsi, le système miniaturisé a manqué chez certains
patients le diagnostic d’élévation des pressions de remplissage du
ventricule gauche (n = 2), de valvulopathies sténosantes (n = 2) et
d’hypertension artérielle pulmonaire (n = 6). Ces erreurs
diagnostiques sont probablement liées à la qualité variable du
profil Doppler spectral en fonction du patient examiné, mais aussi
du site d’enregistrement [9]. De plus, l’alignement du tir Doppler
continu avec un jet transvalvulaire ou le long du septum
interventriculaire était probablement mauvais chez certains
patients. En effet, l’échographe portable utilisé n’était doté que
d’un Doppler puissance qui ne permettait pas d’identifier les jets
turbulents à haute vélocité en l’absence d’aliasing [3]. Il est
important de souligner que ces faux résultats négatifs ont été
enregistrés par les deux opérateurs, ce qui élimine le rôle du
niveau d’expérience. Comme dans l’étude précédente [6], les
diagnostics fondés sur l’imagerie bidimensionnelle étaient
correctement identifiés par les deux examens échocardiographiques.
De même, l’impact thérapeutique de l’échographie portable était
comparable à celui de l’ETT conventionnelle (49 % versus
51 % ; NS) [9].
L’amélioration de la qualité de l’imagerie bidimensionnelle, la
disponibilité sur un même appareil d’un réel Doppler couleur et du
Doppler spectral, la généralisation de l’imagerie d’harmonique et
l’intégration d’autres modalités d’imagerie (Doppler tissulaire…)
augmenteront probablement la précision diagnostique des échographes
portables chez les patients de réanimation ventilés dans un avenir
proche. À noter qu’à notre connaissance, aucune étude publiée
n’a encore évalué l’appareil Vivid i® en réanimation
(tableau 1).
Indications de l’échographie portable
Les indications d’une technique d’imagerie reposent sur sa capacité
diagnostique. Celle-ci dépend à son tour des caractéristiques
techniques de l’appareil mais aussi de la qualité de l’acquisition
et de la justesse de l’interprétation des images par l’opérateur.
Ce caractère « opérateur dépendant » a une influence
encore plus importante sur la précision diagnostique de
l’échographie portable pour trois raisons principales. La première
est la miniaturisation des appareils, qui rend généralement la
qualité d’image moins bonne, donc leur interprétation plus
difficile [10]. La deuxième est le large champ d’applications de
l’échographie portable, qui implique comme opérateurs des médecins
non cardiologues n’ayant pas d’expérience avec les ultrasons. La
troisième est qu’un examen volontairement limité pour répondre à
une question précise sera plus court qu’un examen conventionnel,
mais non exhaustif dans ses conclusions et potentiellement à
l’origine de faux résultats négatifs [10]. C’est pourquoi il faut
distinguer la capacité diagnostique de l’échographie portable
comparée à un appareil haut de gamme dans le contexte d’un examen
répondant à l’état de l’art, et la capacité d’un examen
volontairement limité pour répondre uniquement à une question
clinique non résolue par l’examen physique du patient. Ceci
explique l’hétérogénéité des études cliniques publiées sur ce sujet
[1, 2, 4].
Bien qu’il n’y ait pas de recommandations officielles concernant
les indications de l’échographie portable, aussi bien en
cardiologie qu’en réanimation ou aux urgences, la littérature et
l’expérience dans ce domaine permettent de proposer un certain
nombre d’indications logiques [1]. En effet, tout échographe
portable peut permettre les diagnostics fondés sur l’imagerie
bidimensionnelle. Les appareils possédant un réel Doppler couleur
permettent en outre d’identifier des shunts intracardiaques et des
valvulopathies dès lors que les anomalies sont suffisamment
importantes pour créer un aliasing facilement identifiable ( (figure 2) ). Si
l’appareil miniaturisé n’a pas de Doppler spectral, il ne permet
évidemment pas de quantifier une valvulopathie ou une hypertension
artérielle pulmonaire [5, 6]. La disponibilité du Doppler spectral
sur un échographe portable ne met pas à l’abri d’une
sous-estimation des vitesses Doppler ( (figure 3) ), donc de la
sévérité d’une valvulopathie ou d’un obstacle à l’éjection du
ventricule gauche [9].
Pour chaque indication, connaître et respecter les limites liées
aux caractéristiques techniques des appareils miniaturisés et au
niveau de formation de l’opérateur permet de limiter le risque
d’erreurs diagnostiques par excès ou par défaut qui peuvent être
préjudiciables, notamment chez des patients instables ayant une
menace vitale (tableau 2)( Tableau 2
).
États de choc
L’état de choc est la principale indication de l’échocardiographie
en réanimation [8, 12]. Il est actuellement recommandé de réaliser
une échocardiographie transœsophagienne (ETO) chez les patients
ventilés en état de choc [12] car l’ETT fournit souvent des
informations insuffisantes [8]. Néanmoins, une étude récente
utilisant un appareil haut de gamme a montré que l’ETT seule
permettait de faire la distinction entre l’origine cardiaque ou
extracardiaque d’un état de choc chez des patients de réanimation
ventilés [13]. Malgré ses limites méthodologiques, cette étude a
montré que l’utilisation de critères diagnostiques simples et pour
beaucoup fondés sur l’imagerie bidimensionnelle, donc accessibles à
l’échographie portable, a le potentiel d’orienter sur le mécanisme
d’un état de choc.
Dans un contexte clinique simple et clair, l’échographie
portable peut rapidement identifier le mécanisme cardiaque ou
extracardiaque d’un état de choc, sous réserve que la qualité
d’image soit adéquate (tableau 2). Dans notre expérience en effet
[6, 9], l’échographie portable permet d’identifier les dysfonctions
systoliques des ventricules et la tamponnade avec une précision
comparable à l’ETT conventionnelle. Cependant, d’autres causes de
choc cardiogénique, telles qu’une valvulopathie gauche sévère,
peuvent être méconnues ou sous-estimées par les appareils portables
[6, 9]. De plus, l’échographie portable permet difficilement
d’éliminer une hypovolémie responsable d’une dysfonction pompe, en
dehors de situations caricaturales.
C’est pourquoi il n’est pas licite actuellement d’utiliser
l’échographie portable pour réaliser une évaluation hémodynamique
précise des patients en état de choc. Son rôle doit se limiter à un
examen de débrouillage en complément de l’examen clinique (tableau
2). Dans cette indication, seul un examen échographique complet
réalisé au mieux par voie transœsophagienne fournira le ou les
mécanismes de l’état de choc. Cette recommandation est renforcée en
cas de choc septique, pour lequel les mécanismes d’insuffisance
circulatoire sont souvent multiples (hypovolémie, dysfonction
systolique du ventricule gauche et/ou du ventricule droit,
vasoplégie) et évolutifs dans le temps [11].
Tableau 2 Indications potentielles de l’échographie
portablea
|
Indications
|
Circonstances cliniques
|
Signes cherchés
|
|
États de chocb
|
- Histoire clinique simple
- Forte suspicion clinique
- Examen de débrouillage
|
Origine cardiaque ou extracardiaque (tamponnade, dysfonction
systolique majeure, complications mécaniques d’un infarctus)
|
|
Œdème aigu du poumonb
|
- Histoire clinique simple
- Forte suspicion clinique
- Examen de débrouillage
|
- Pressions de remplissage du ventricule gauche élevées
- Cardiopathie associée
|
|
Fonction systolique du ventricule gauche
|
- Suspicion d’insuffisance cardiaque gauche
- Douleur thoracique
|
- Évaluation visuelle de la fonction pompe
- Cinétique segmentaire
|
|
Épanchement péricardique
|
- Douleur thoracique
- Choc et signes droits, dissociation électromécanique
|
- Liquide intrapéricardique
- Compression de cavités cardiaques (prolongée pendant le cycle
cardiaque)
|
|
Embolie pulmonaire grave
|
- Choc et signes droits
- Insuffisance respiratoire aiguë
|
- Cœur pulmonaire aigu (imagerie bidimensionnelle)
- Recherche d’une source embolique (sonde vasculaire)
|
|
Épanchements pleuraux liquidiens
|
- Douleur thoracique
- Insuffisance respiratoire aiguë, hypoxémie
- Opacité radiographique équivoque
|
- Présence et quantification d’un épanchement liquidien
- Condensation parenchymateuse pulmonaire
|
|
« Stéthoscope ultrasonique »
|
Question clinique non résolue par l’examen physique
|
Signe(s) permettant de répondre à la question clinique
|
aChaque indication doit être discutée en fonction des
caractéristiques techniques de l’appareil miniaturisé et du niveau
d’expérience de l’opérateur.
bVoir texte pour détails.
Œdèmes aigus du poumon
L’œdème aigu du poumon (OAP) est une autre indication majeure de
l’échographie cardiaque en réanimation [14]. L’examen cherche à
identifier le mécanisme (cardiogénique ou lésionnel) et parfois la
cause de l’OAP. Le critère diagnostique fondamental de l’OAP
cardiogénique est l’élévation des pressions de remplissage du
ventricule gauche, que sa fonction systolique soit conservée ou non
[11]. C’est pourquoi seuls les échographes portables munis d’un
Doppler spectral permettront de suspecter le diagnostic. En effet,
l’existence d’une dysfonction ventriculaire gauche en imagerie
bidimensionnelle, isolée ou associée à un certain degré de
dilatation cavitaire, ne permet pas d’affirmer formellement la
nature cardiogénique de l’OAP, notamment en contexte septique. En
effet, les dysfonctions systoliques transitoires de la fonction
pompe sont fréquentes chez les patients en choc septique compliqué
d’œdème pulmonaire lésionnel [11].
Chez un patient hospitalisé pour OAP, l’échographie portable
pourrait être utile pour confirmer une forte suspicion diagnostique
d’OAP cardiogénique en mettant en évidence une élévation des
pressions de remplissage du ventricule gauche et la cardiopathie
sous-jacente associée (tableau 2). Dans toutes les autres
situations, notamment chez les patients septiques se présentant
avec un OAP possiblement lésionnel, une évaluation hémodynamique
complète par ETO reste indispensable [11].
Fonction pompe du ventricule gauche
En présence d’une qualité d’image adéquate, tous les échographes
portables permettent d’évaluer la fonction systolique globale et
régionale du ventricule gauche chez les patients ventilés de
réanimation [5, 6, 9]. De nombreuses études ont également validé
l’échographie portable dans cette indication chez les patients
ambulatoire ou hospitalisés en cardiologie [2, 15-21]. Ceci permet
d’utiliser potentiellement l’échographie portable comme outil de
triage aux urgences chez les patients se présentant pour douleurs
thoraciques (tableau 2), même si les appareils miniaturisés
semblent moins précis pour évaluer la fonction ventriculaire gauche
régionale que les appareils haut de gamme dans certaines études
[18, 19].
L’évaluation de la fonction diastolique par échographie portable
n’a jamais été étudiée. Elle pourrait être au mieux appréciée par
les appareils munis de Doppler spectral, avec toutes les limites
qui en découlent [22].
Épanchements péricardiques
Puisque le diagnostic d’épanchement péricardique est fondé sur
l’imagerie bidimensionnelle, l’échographie portable a une précision
diagnostique comparable à l’ETT conventionnelle pour identifier
cette anomalie chez les patients de réanimation [6, 9]. Ces
résultats ont été confirmés chez des patients de cardiologie [2].
De plus, l’échographie portable permet de guider la
péricardiocentèse éventuelle [23]. Le diagnostic de tamponnade lié
à un épanchement péricardique est accessible à l’échographie
portable lorsqu’il existe une compression cavitaire prolongée
pendant le cycle cardiaque (tableau 2). En revanche, les signes
hémodynamiques fondés sur les variations respiratoires des vitesses
Doppler tricuspides et mitrales ne peuvent être obtenus évidemment
qu’avec des appareils miniaturisés dotés du Doppler spectral.
Embolie pulmonaire grave
L’échographie portable est fiable pour le diagnostic de dysfonction
et dilatation du ventricule droit et permet d’apprécier également
la présence d’un septum paradoxal [6, 9]. En revanche, elle ne
permet pas toujours de quantifier précisément une hypertension
artérielle pulmonaire, même lorsque l’appareil miniaturisé est doté
du Doppler spectral [6, 9]. L’utilisation de l’échographie portable
pour dépister des signes de cœur pulmonaire aigu en imagerie
bidimensionnelle est envisageable aux urgences, en connaissant les
risques de faux négatifs. La rentabilité sera d’autant plus
importante que la suspicion clinique est élevée et que la forme
clinique est grave, donc en faveur d’une obstruction vasculaire
étendue (tableau 2). Certains appareils portables laissent la
possibilité d’utiliser également une sonde vasculaire qui permet un
examen périphérique à la recherche d’une source embolique. Des
études cliniques sont actuellement en cours pour aider le triage
des patients aux urgences.
Épanchements pleuraux liquidiens
Les épanchements pleuraux liquidiens sont aisément identifiés à
l’aide de l’échographie portable [6, 9]. L’échographie portable
peut même potentiellement quantifier le volume de ces épanchements
[24] et guider la thoracocentèse [23].
Concept de « stéthoscope ultrasonique »
Ce concept est né de plusieurs études qui ont comparé les résultats
fournis par l’échographie portable réalisée au lit du patient à
ceux de l’examen clinique [16, 17, 21]. Le principe est d’améliorer
la faible performance de l’examen clinique pour le diagnostic de
certaines pathologies (fonction systolique du ventricule gauche,
valvulopathie…) en réalisant un examen bref et dirigé à l’aide d’un
échographe miniaturisé. L’ensemble de ces études converge pour
établir le gain diagnostique obtenu grâce à cette stratégie [16,
17, 21]. Dans ce type d’indication, l’échographie portable n’est
pas utilisée pour réaliser un examen complet comme avec l’ETT
conventionnelle, mais plutôt comme un outil maniable pour répondre
uniquement à un nombre limité de questions cliniques simples.
Ainsi, l’échographie portable ne se pose pas comme une alternative
à l’ETT conventionnelle, mais plutôt comme un complément utile de
l’examen clinique au lit du patient qui peut être réalisé
rapidement en améliorant sa performance diagnostique [2]. Dans ces
cas, l’examen échographique ne répond pas à l’état de l’art [25].
Cette approche pourrait être révisée si les appareils de deuxième
génération confirmaient les espoirs des études préliminaires [26].
Limites de l’échographie portable
Elles sont de trois ordres : technologiques, stratégiques et
humaines [10].
Limites d’ordre technologique
Comme décrit précédemment, chaque type d’appareil miniaturisé a
certaines limites technologiques. Pour certains, le Doppler
spectral et l’imagerie d’harmonique ne sont pas disponibles. Pour
d’autres, le Doppler puissance est désavantageux pour le diagnostic
des valvulopathies et des turbulences circulatoires (tableau 1).
Même lorsqu’ils sont dotés d’un Doppler spectral, certains
appareils portables peuvent sous-estimer les vitesses mesurées [9].
Ainsi, l’échographie portable semble devoir être utilisée avec
précaution dans certaines situations cliniques telles que les états
de choc notamment septiques, l’hypertension artérielle pulmonaire,
les valvulopathies ou les dysfonctions de prothèses valvulaires,
l’obstruction dynamique à l’éjection du ventricule gauche, la
pathologie restrictive ou constrictive [5, 6, 9, 17, 25]. Ces
limites d’utilisation deviendront probablement caduques avec
l’avènement de la nouvelle génération d’appareils portables du type
Vivid i®. Dans l’avenir, deux types d’appareils
portables pourraient ainsi être proposés : des systèmes
relativement onéreux fournissant des outils proches de ceux des
appareils haut de gamme et des systèmes plus simples, à faible
coût, réservés à des indications limitées.
Limites stratégiques
Maniabilité est souvent assimilée à rapidité d’exécution. De plus,
les limites technologiques des échographes portables réduisent leur
capacité diagnostique, donc la durée de l’examen [6, 16]. Enfin,
l’utilisation de cet outil comme d’un « stéthoscope
ultrasonique » conduit à réaliser un examen ciblé qui peut
aboutir à la méconnaissance d’une anomalie pertinente associée.
Certaines stratégies d’examen augmentent ce risque. Par exemple,
Kimura et al. [21] ont montré que l’utilisation de la seule vue
parasternale au cours d’un examen ciblé diminuait la précision
diagnostique de l’échographie portable.
Limites liées à l’expérience de l’opérateur
Le caractère « opérateur-dépendant » de l’échographie
cardiaque est d’autant plus marqué que l’appareil utilisé a
certaines limites technologiques. Dans ces conditions en effet, un
opérateur expérimenté peut immédiatement identifier les limites de
l’appareil et les compenser partiellement. Il pondérera alors son
interprétation et limitera le risque d’erreur diagnostique. C’est
pourquoi le niveau de formation de l’opérateur est crucial dans la
rentabilité diagnostique de l’échographie portable [10]. Enfin, la
courbe d’apprentissage joue un rôle important, notamment pour les
opérateurs peu expérimentés [27].
L’utilisation ciblée de l’échographie portable comme
« stéthoscope ultrasonique » élargit drastiquement le
panel des utilisateurs potentiels, certains d’entre eux n’étant pas
cardiologues de formation [10, 25]. Pour répondre à cette nouvelle
situation, la formation universitaire à l’échographie cardiaque a
été récemment modifiée afin d’intégrer les besoins spécifiques des
réanimateurs désirant se former à l’échographie cardiaque [28].
Cette réforme des DIU d’échocardiographie français concerne aussi
bien l’enseignement théorique que pratique en milieu de
réanimation.
Une formation plus limitée pour les médecins désirant utiliser
l’échographie portable comme un « stéthoscope
ultrasonique » est une démarche difficile car elle expose à un
risque élevé de faux diagnostics positifs ou négatifs, avec des
conséquences diagnostiques et thérapeutiques qui peuvent être
majeures. Plusieurs études ont montré l’efficacité d’une formation
limitée dans le temps afin de réaliser un examen ciblé par un
médecin non spécialiste [18-21, 29-31]. Des recommandations
américaines ont récemment été publiées concernant la formation des
médecins non cardiologues à l’échographie portable [25].
L’évaluation d’une telle stratégie en milieu de réanimation est
actuellement en cours.
Conclusion
L’échographie portable utilise des appareils miniaturisés très
hétérogènes quant à leurs caractéristiques techniques. L’ensemble
des appareils portables actuellement disponibles ont une imagerie
bidimensionnelle qui permet le diagnostic de pathologies fréquentes
en réanimation, telles que la dysfonction pompe ventriculaire,
l’anomalie de contraction segmentaire, le cœur pulmonaire aigu ou
les épanchements liquidiens péricardiques et pleuraux. Le concept
de « stéthoscope ultrasonique » utilise l’échographie
portable comme complément à l’examen clinique pour répondre à une
ou plusieurs questions simples en un temps limité. La formation de
l’opérateur est un facteur limitant essentiel à la diffusion de
l’échographie portable. Cette nouvelle technique est utile pour
améliorer la performance du diagnostic clinique lorsqu’elle est
utilisée par un opérateur formé. En revanche, elle n’est pas
destinée à remplacer l’ETT conventionnelle. En réanimation, l’ETO
reste incontournable bien souvent chez des patients ventilés en
état critique qui nécessitent une évaluation hémodynamique
complète. Les progrès technologiques permettront rapidement de
repousser les limites d’utilisation de l’échographie portable. Le
choix du type d’appareil à acquérir dépendra alors du type
d’activité et de la formation de l’utilisateur, ainsi que des
contingences budgétaires.
Références
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Arch Mal Cœur 2003 ; 96 : 1202-9.
2 Kobal SL, Atar S, Siegel RJ. Hand-carried
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2004 ; 126 : 693-701.
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4 Spevack DM, Tunick PA, Kronzon I. Hand-carried
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2003 ; 20 : 455-61.
5 Goodkin GM, Spevack DM, Tunick PA, et al.
How useful is hand-carried bedside echocardiography in critically
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