ARTICLE
Auteur(s) : Jean-Philippe Collet,
Gilles Montalescot
Institut de cardiologie, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière,
AP-HP, 47 boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris
Conséquences de l’arrêt des antiagrégants plaquettaires
Les antiagrégants plaquettaires (AAP) sont la pierre angulaire du
traitement de prévention secondaire de la maladie
athérothrombotique coronaire stable (niveau 1 de
recommandations) [1, 2]. Ils doivent être a priori poursuivis
indéfiniment mais les recommandations sont de faible niveau (grade
2C) [2]. Récemment, ces recommandations ont été renforcées. Au
décours d’un syndrome coronaire aigu ou d’une angioplastie
coronaire, une bithérapie doit être poursuivie pendant 9 à
12 mois [3].
Environ 6 millions de patients ont une indication à une
monothérapie par AAP oral au long cours en France. L’interruption
temporaire est donc une situation potentiellement fréquente, dont
la motivation doit être la prévention d’un saignement excessif
avant un acte invasif et diagnostic ou thérapeutique programmé, ou
en cas d’intolérance. Le sevrage des AAP s’accompagne d’une perte
progressive de l’effet antithrombotique, et donc d’un risque
d’accident artériel aigu par effet rebond.
Il convient de se poser trois questions :
- – Faut-il systématiquement interrompre le traitement AAP
dans le but de prévenir, ou de réduire, les complications
hémorragiques ?
- – L’arrêt temporaire de la protection antiagrégante
est-il associé à une augmentation du risque d’événements
cardiovasculaires ?
- – Faut-il avoir recours à un traitement de substitution
en cas d’interruption des AAP ?
Un lien temporel et un lien de causalité potentielle ont été
rapportés entre l’arrêt des AAP et la survenue des complications
thrombotiques coronaires [4-7]. Ces accidents surviennent dans un
délai moyen de 11 jours après l’arrêt des AAP, correspondant à
la durée de vie des plaquettes et au recouvrement d’une
fonctionnalité plaquettaire.
Des recommandations précises mais incomplètes ont été rédigées
par la Société française d’anesthésie réanimation (SFAR) [8].
L’arrêt des AAP est la cause d’environ 5 % des
hospitalisations pour syndrome coronaire aigu [4-6]. Cet arrêt est
à l’origine de 15 % des récidives de syndromes coronaires
aigus [4-6]. Dans la cohorte de Nice, ayant inclus 1 236 patients
admis pour SCA, un arrêt des AAP était observé dans les trois
semaines dans 4,1 % des cas, soit 13 % des récidives dont
10 thromboses aiguës de stents nus [6]. Les motifs d’arrêt des AAP
étaient liés essentiellement à une mauvaise compliance dans plus de
la moitié des cas. Dans le registre e-PARIS (Pitié-Salpêtrière
Registry on Ischemia coronary Syndrome), la cause de l’arrêt est le
plus souvent une chirurgie programmée (deux tiers des cas) ( (figure 1) ). Plus
rarement, l’arrêt est spontané (un quart des cas), motivé par une
intolérance (syndrome hémorragique d’origine digestif dans
10 % des cas). De façon surprenante, il est observé que plus
de deux tiers des arrêts initiés par un praticien ne sont pas
justifiés médicalement, alors que l’on sait que l’arrêt des AAP est
un facteur prédictif indépendant de décès cardiovasculaires (odds
ratio 2,05 ; IC 95 % 1,08-3,89, p < 0,01) et de
complications hémorragiques (odds ratio 2,6 ; IC 95 %
1,26-5,30 p < 0,01) à un mois ( (figure 2) ).
Une intervention chirurgicale effectuée moins d’un mois après
une revascularisation coronaire par angioplastie avec endoprothèse
et ayant donc justifié un arrêt temporaire des AAP est associée à
un risque de décès par thrombose de stent qui atteint 25 % à
45 % [9].
Le maintien des AAP, en particulier chez les patients ayant un
SCA, réduit la morbidité et la mortalité périopératoire en cas de
revascularisation coronaire chirurgicale [10]. Les progrès des
techniques chirurgicales et anesthésiologiques, l’utilisation de
transfusion plaquettaire et la perfusion d’antifibrinolytique
(aprotinine) ont réduit de façon importante les complications
hémorragiques périopératoires.
Conduite à tenir pratique
Il n’existe aucune recommandation des sociétés savantes de
pathologie cardiovasculaire sur les modalités d’arrêt des AAP chez
le patient coronarien.
Des recommandations sur l’évaluation de la mortalité liée au
type d’intervention chirurgicale et sur le risque cardiovasculaire
du patient devant bénéficier de la chirurgie programmée ont été
publiées, résumées dans les tableaux 1, 2( Tableau 1 )( Tableau 2
)[11].
Enfin, des recommandations de la SFAR (Société française
d’anesthésie réanimation) concernant le risque hémorragique lié à
la poursuite des antiagrégants plaquettaires dans certain type de
chirurgie (www.sfar.org) ont été publiées, résumées dans le tableau
3( Tableau 3 ).
Des recommandations de la SFAR pour la réalisation de bloc
périphérique chez un patient traité par AAP ont également été
publiées (www.sfar.org).
On s’aperçoit donc qu’il est plus facile d’évaluer le risque
hémorragique que le risque d’accident coronaire aigu en cas de
chirurgie programmée. Le cardiologue doit être impliqué dans cette
décision d’interruption temporaire des AAP. En l’absence de
recommandations officielles, on peut donner quelques règles de
bonnes pratiques cliniques :
- – arrêt nécessaire en cas de chirurgie carcinologique (à
haut risque hémorragique et à haut risque thrombotique), de
chirurgie avec larges plans de décollement, de neurochirurgie,
- – arrêt inutile et délétère en cas de chirurgie
vasculaire périphérique sous-inguinale [12], et en cas
d’endartériectomie carotidienne,
- – arrêt inutile en cas de chirurgie à faible risque
hémorragique avec possibilité d’une hémostase locale efficace
(chirurgie dermatologique superficielle, chirurgie dentaire,
chirurgie ophtalmologique intéressant des structures avasculaires
comme le cristallin ou la cornée).
Les autres situations sont à discuter au cas par cas en prenant
en compte le risque hémorragique de l’intervention mais surtout le
risque coronaire (revascularisation complète ou non, extension des
lésions, quantité de stent, diabète…).
Dans tous les cas, on s’assurera de la poursuite du traitement
bêtabloquant, des statines et de l’absence d’instabilité de la
maladie coronaire.
Il n’existe aucun travail sur les traitements de substitution
pouvant être utilisés. L’utilisation du flurbiprofène
(Cébutid® 50 mg matin et soir) n’a jamais été
évaluée dans cette situation mais dispose d’une mention légale.
Cela est lié au fait que cette molécule a été comparée au placebo
dans la prévention secondaire après infarctus du myocarde avec une
supériorité sur la prévention de la récidive d’infarctus du
myocarde. Sa courte durée d’action (environ 8 heures) en fait
un traitement de choix qui devrait être administré trois fois par
jour. Il est très couramment utilisé en relais en vue d’une
chirurgie programmée.
Tableau 1 Risque de mortalité en fonction du type
d’intervention chirurgicale [10]
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Risque élevé (> 5 %)
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Urgences chirurgicales
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Chirurgie aortique
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Chirurgie vasculaire périphérique
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Chirurgie avec pertes sanguines importantes mais anticipées
(prostatectomie).
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Risque intermédiaire (< 5 %)
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Endartériectomie carotidienne
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Chirurgie tête et cou
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Chirurgie intrathoracique et intrapéritonéale
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Chirurgie orthopédique
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Risque faible (< 1 %)
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Chirurgie endoscopique
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Cataracte
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Chirurgie mammaire
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Chirurgie superficielle
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Tableau 2 Facteurs prédictifs du risque de complication
cardiovasculaire au décours d’une intervention chirurgicale [10]
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Majeurs
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Syndrome coronaire aigu
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IVG décompensée
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Arythmie significative
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Valvulopathie sévère
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Intermédiaires
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Angine de poitrine modérée
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Antécédent d’infarctus du myocarde
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Insuffisance cardiaque compensée
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Diabète
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Insuffisance rénale chronique
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Mineurs
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Sujet âgé
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Anomalies ECG (HVG, BBG, ↘ST)
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Rythme non sinusal
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Antécédent d’accident vasculaire cérébral
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Tableau 3 Recommandations de la SFAR sur le risque
hémorragique lié aux AAP (d’après [8])
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A) Niveau de preuve I
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• L’aspirine préopératoire à faible dose (160 mg associés à
une HBPM) augmente le risque hémorragique et l’exposition
transfusionnelle dans la chirurgie de la hanche.
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• L’association AINS-HBPM postopératoire n’augmente pas le risque
hémorragique ni l’exposition transfusionnelle dans la chirurgie de
la hanche.
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• L’aspirine postopératoire seule n’augmente pas le risque
hémorragique et l’exposition transfusionnelle dans la chirurgie de
la hanche et du genou.
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|
• Les AINS (kétorolac, dont la commercialisation est arrêtée, et
diclofénac) ou l’aspirine prescrits en périodes pré- ou
postopératoires d’une amygdalectomie peuvent favoriser la survenue
d’un saignement périopératoire et augmenter le nombre de
réinterventions pour hémostase (niveaux de preuve I à
III).
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B) Niveau de preuve II
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• En ophtalmologie, l’aspirine préopératoire n’augmente que
faiblement le risque hémorragique de la chirurgie des structures
avasculaires (cristallin, cornée). Dans la chirurgie du strabisme,
les AINS prescrits en période postopératoire n’augmentent pas le
risque hémorragique.
|
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• Les AINS postopératoires n’augmentent que faiblement les pertes
sanguines sans conséquence sur les besoins transfusionnels après
chirurgie prostatique par voie haute. La ticlopidine pré- et
postopératoire augmente le saignement et les besoins
transfusionnels postopératoires dans la résection transuréthrale de
prostate (RTUP). En revanche, les données de la littérature sont
contradictoires sur le risque hémorragique et l’exposition
transfusionnelle des patients sous aspirine ou AINS préopératoires
de RTUP (niveaux de preuve II et III).
|
|
• La prise d’aspirine pendant la grossesse n’augmente ni la
fréquence des hémorragies de la délivrance ni leur intensité. La
prise d’AINS ne semble pas modifier le saignement périopératoire de
la césarienne.
|
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• En chirurgie cardiaque, les AINS et l’aspirine préopératoires
augmentent de façon modeste le saignement postopératoire sans
modifier considérablement les besoins transfusionnels (niveaux
de preuve II à IV).
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C) Niveau de preuve III
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• L’aspirine préopératoire n’augmente pas le risque de survenue
d’un hématome cervical ou d’une hémorragie intracrânienne dans la
chirurgie vasculaire carotidienne.
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• La prise préopératoire d’AAP semble augmenter le risque
hémorragique périopératoire dans le cadre de la chirurgie
intracrânienne (niveaux de preuve III à V).
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• Dans la chirurgie prostatique par voie haute, l’aspirine
préopératoire peut augmenter le saignement et les besoins
transfusionnels. Le risque hémorragique en chirurgie générale est
considéré comme important lorsque les patients sont traités par
thiénopyridines en phase préopératoire.
|
|
• En chirurgie digestive, chez les patients de moins de
75 ans, la prescription postopératoire d’AINS pendant moins de
5 jours ne semble augmenter ni le risque hémorragique
périopératoire, ni l’incidence des reprises chirurgicales pour
hémostase.
|
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D) Niveau de preuve IV
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• En chirurgie cardiaque, une augmentation du risque hémorragique
est à craindre en présence d’un traitement préopératoire par
thiénopyridines.
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Perspectives
La compliance aux AAP oraux et leur interruption attirent
l’attention des cardiologues depuis l’essor des prothèses
coronaires. Environ 20 % des syndromes coronaires aigus
survenant à l’arrêt d’une monothérapie par AAP oral sont liés à une
thrombose aiguë tardive d’endoprothèse survenant après un délai
médian de 15 mois après la mise en place de l’endoprothèse
[6].
Les endoprothèses, en réduisant efficacement la resténose
intrastent, ont donné un essor nouveau à cette technique de
revascularisation coronaire [13]. Les endoprothèses actives
représentent environ 40 % du total des endoprothèses
implantées en 2005 en France (soit environ
60 000 endoprothèses). Le blocage de la prolifération
néo-intimale est à l’origine d’un retard de recouvrement de la
prothèse par l’endothélium. Ce type d’endoprothèse reste
thrombogène plus longtemps qu’une endoprothèse nue. La prolongation
d’un double traitement AAP par voie orale est donc nécessaire afin
de prévenir la thrombose aiguë de l’endoprothèse. Mais les
recommandations sur la prolongation de la bithérapie antiagrégante
ne reposent sur aucune base scientifique. Elle est de 2 mois
et 6 mois pour le stent cypher et taxus respectivement.
Le revers de la médaille est que l’arrêt prématuré et parfois
même tardif des AAP et tout particulièrement du clopidogrel est un
facteur indépendant de thrombose aiguë de stent, dont elle
multiplie le risque par 30 [13-15]. La série récente de Iakovou et
al. [16] rapporte un total de 29 thromboses de stents actifs
sur un total de 2 229 patients, soit 1,3 %. Si la moitié
de ces thromboses sont aiguës (< 30 jours), l’autre
moitié survient tardivement. La mortalité totale est de 45 %.
L’arrêt des AAP représente à lui seul 17 cas sur 29 et
constitue le facteur prédictif le plus puissant de thrombose aiguë
de stent (OR 89,78 ; IC 95 % 29,90-269,60 ; p <
0,001). On peut donc raisonnablement estimer un total d’environ 700
à 1 000 décès annuel par thrombose aiguë de stent actif après
arrêt prématuré des AAP en France.
Il convient de s’abstenir d’implanter des endoprothèses actives
(sirolimus, paclitaxel) pour la revascularisation coronaire
percutanée lorsqu’une chirurgie est programmée dans les
6 mois. Il faut préciser que la probabilité d’une intervention
chirurgicale urgente ou programmée chez un septuagénaire est
estimée à 20 % dans les 6 mois.
L’essai randomisé STRATAGEM devrait répondre à la question
spécifique posée par le sevrage des AAP ; il a été mis en
œuvre par les anesthésistes de l’Assistance Publique – Hôpitaux de
Paris. Le critère primaire de jugement est double et associe
l’incidence à 1 mois des complications ischémiques (décès
cardiovasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire
cérébral et ischémie aiguë de membre) et/ou hémorragiques graves
(hémorragie menaçant le pronostic vital ou conduisant à une reprise
chirurgicale, hémorragie cérébrale, intra- ou rétropéritonéale avec
imagerie, hémorragie conduisant à la transfusion de plus de
2 culots globulaires). L’originalité de cette étude est que
chaque événement ischémique ou hémorragique sera pondéré ( (figure 3) ). L’étude
CHARISMA, étude de prévention primo-secondaire a randomisé
15 200 patients entre aspirine et aspirine + clopidogrel sur
le critère de jugement composite décès, infarctus, accident
vasculaire cérébral et revascularisation. Elle devrait apporter des
informations complémentaires puisqu’environ 15 % des patients
auront interrompu transitoirement ou définitivement l’un ou les
deux AAP, avec un suivi moyen de 3 ans.
L’évaluation des traitements de substitution potentielle est
particulièrement importante, et ce d’autant que l’effet protecteur
du naproxène, très largement utilisé en France, est remis en
question [17].
Une littérature abondante sur la gestion des AAP dans des
situations pratiques est disponible et doit être connue des
praticiens, en attendant les essais randomisés [18].
Conclusion
L’arrêt des AAP est un véritable défi clinique et constitue
indiscutablement un véritable facteur de risque cardiovasculaire.
Sur les trois interrogations posées p. 308, on peut
répondre objectivement à une seule. Des travaux prospectifs,
randomisés ou de registre restent à faire étant donné le risque
potentiel auquel on expose le patient.
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