ARTICLE
Auteur(s) : Paul Milliez
Service de cardiologie, hôpital Lariboisière, 2 rue
Ambroise-Paré, 75010 Paris
La resynchronisation ventriculaire ou stimulation multisite est
aujourd’hui un traitement reconnu de l’insuffisance cardiaque
sévère. Cette thérapeutique innovante a vu le jour il y a
maintenant un peu plus de 10 ans, avec des travaux qui ont
initialement évalué, dans les cardiomyopathies dilatées, le
bénéfice de la resynchronisation auriculo-ventriculaire [1-4], puis
celui de la resynchronisation ventricule droit-ventricule gauche
[5-7]. Des résultats encourageants ont été retrouvés sur des études
hémodynamiques aiguës, puis sur de petites séries de patients
suivis en ouvert mais de manière prospective.Par la suite et
jusqu’à très récemment, plusieurs études multicentriques
randomisées en simple, puis en double aveugle ont été réalisées,
mais sans qu’aucun bénéfice sur les mortalités totale et cardiaque
n’ait été montré. Ces grandes études (PATH-CHF, MUSTIC, MIRACLE,
CONTAK CD, puis COMPANION [8]) sur la resynchronisation cardiaque
avaient cependant montré une amélioration significative des
symptômes et de la qualité de vie (amélioration du stade NYHA, du
test de 6 minutes, de la VO2 max), ainsi
qu’une réduction du nombre d’hospitalisations pour poussée
d’insuffisance cardiaque. De plus, un effet bénéfique sur le
remodelage a été observé, avec une augmentation de la fraction
d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) ainsi qu’une réduction des
volumes et des diamètres télédiastoliques et télésystoliques du
ventricule gauche, témoignant d’une correction du remodelage
reverse observé dès le 3e mois suivant la
resynchronisation ventriculaire [9, 10].À ce jour, la mise en place
d’un stimulateur cardiaque multisite se justifie chez les patients
ayant une FEVG < 35 %, une durée de QRS > 130 ms,
un diamètre télédiastolique > 55 mm et restant en stade
III-IV de la NYHA malgré un traitement médical optimal. Ce
traitement médical doit comporter un inhibiteur de l’enzyme de
conversion (voire un antagoniste des récepteurs à
l’angiotensine II en cas d’intolérance aux IEC), un
bêtabloquant, un diurétique de l’anse et un épargneur de
potassium.Ainsi, dans notre pratique médicale courante, nous
observions un réel bénéfice sur la qualité de vie des patients et
les symptômes, ainsi qu’une diminution des réhospitalisations pour
poussée d’insuffisance cardiaque. Cependant, deux inconnues
tempéraient l’enthousiasme des défenseurs de cette technique et
nourrissaient le scepticisme de ses détracteurs : notre
incapacité à définir préalablement les patients qui pourront
bénéficier de la resynchronisation (appelés
« répondeurs » en opposition aux
« non-répondeurs » qui n’en tirent aucun bénéfice dans
leur qualité de vie) et l’absence de réduction de la mortalité
totale ou cardiaque malgré les résultats encourageants de l’étude
COMPANION [8].Si, pour la première inconnue, des marqueurs
électrocardiographiques et surtout échocardiographiques
(asynchronisme intraventriculaire gauche) sont en cours
d’évaluation afin d’identifier les patients qui seront répondeurs,
une grande étude publiée en avril 2005 est venue enfin
apporter la preuve formelle que la resynchronisation ventriculaire
isolée permettait de réduire la mortalité totale.L’étude COMPANION
[8] avait apporté un début de réponse l’année dernière, l’étude
CARE-HF [11] a confirmé ce tournant dans le traitement de
l’insuffisance cardiaque sévère. L’étude COMPANION [8] s’était déjà
illustrée en montrant d’une part une réduction significative du
critère combiné mortalité totale et hospitalisation des patients
bénéficiant d’une resynchronisation ventriculaire, et d’autre part
que ce bénéfice était présent quelle que soit la cause de la
cardiopathie (ischémique ou non). En revanche, la réduction de la
mortalité totale ne s’observait que lorsque la resynchronisation
était associée à un dispositif anti-tachycardique. L’étude CARE-HF
[11] constitue à ce jour la première étude multicentrique
randomisée en double aveugle qui a montré un bénéfice significatif
de la resynchronisation ventriculaire isolée sur la mortalité
totale. Tous les critères primaires et secondaires de cette étude,
qui a inclus 813 patients en stade III-IV de la NYHA avec une
FEVG < 35 % et des QRS > 120 ms, ont été
significativement réduits par la resynchronisation ventriculaire
par rapport à un groupe témoin ayant un traitement médical optimal.
La seule critique à émettre dans cette étude est que la mortalité
totale était un critère secondaire. Ainsi, la resynchronisation a
réduit significativement de 37 % le critère principal combiné
mortalité totale et hospitalisation pour un événement cardiaque
grave, de 36 % le critère secondaire mortalité totale, de
46 % le critère secondaire combiné mortalité totale et
hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance cardiaque, tout
en confirmant l’amélioration des symptômes, de la FEVG et du
remodelage du VG. Une réduction de 16 % du risque absolu pour
le critère principal, mais surtout de 10 % pour la mortalité
totale en faveur de la resynchronisation par rapport au groupe
témoin, a donc été établie dans l’étude CARE-HF [11].Ces résultats
montrent, comme l’ont ébauché ceux de l’étude COMPANION [8], que la
resynchronisation ventriculaire permettait de sauver des vies (sur
un suivi moyen de 29 mois) en plus d’améliorer la qualité de
vie des patients insuffisants cardiaques sévères. Ainsi, le temps
des preuves formelles est arrivé et devrait dans les années à venir
entraîner une augmentation importante de l’implantation de
stimulateurs multisites chez les patients insuffisants cardiaques,
dans le respect des recommandations remises à jour.
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