ARTICLE
Auteur(s) :, Gilbert Habib1,*,
Ariel Cohen2
1Hôpital de la Timone, département de cardiologie,
boulevard Jean-Moulin, 13005 Marseille
2Hôpital Saint-Antoine, service de cardiologie, 184, rue
du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris
Les embolies constituent une des plus graves complications de
l’endocardite infectieuse (EI) [1]. Elles sont en rapport avec la
migration de végétations valvulaires dans la circulation générale.
Malgré des modifications épidémiologiques importantes [2] et des
progrès considérables dans le domaine du diagnostic et du
traitement de l’EI, les complications emboliques restent fréquentes
et associées à une morbidité et une mortalité élevées [3]. La
prédiction du risque embolique est donc un enjeu majeur dans l’EI
[4].L’échocardiographie occupe une place privilégiée dans la prise
en charge de l’EI, à la fois pour son évaluation diagnostique et
pronostique. L’apport de l’échographie transœsophagienne (ETO) a
encore amélioré sa sensibilité et sa spécificité. La valeur de cet
examen pour prédire le risque embolique reste cependant débattue.Le
but de cette revue est de faire le point sur le risque embolique
actuel dans l’EI, d’en rappeler les déterminants et de préciser le
rôle de l’échographie dans son évaluation et sa prévention.
Incidence et conséquences des accidents emboliques dans
l’endocardite infectieuse
Les événements emboliques (EE) sont associés à un excès
important de morbidité et de mortalité dans l’EI [3].
La fréquence des EE dépend de la localisation de l’infection au
sein des cavités cardiaques, alors que leurs conséquences cliniques
varient grandement en fonction du siège de l’embolie. Les EE sont
le plus souvent localisés dans le cerveau et la rate pour les EI du
cœur gauche, dans les poumons pour les EI du cœur droit et sur
pacemaker. Les embolies cérébrales sont de loin les plus
fréquentes, parfois inaugurales, et associées au pronostic le plus
mauvais ; leur incidence varie de 25 à 56 % selon les
études avec une mortalité de 21 à 81 % [5]. Les embolies
coronaires sont également de très mauvais pronostic mais
exceptionnelles. À l’inverse, les embolies spléniques et
certaines embolies cérébrales sont fréquemment totalement
asymptomatiques et découvertes par des examens paracliniques
systématiques [1] (( figure 1 )).
L’incidence réelle des EE est inconnue, avec des estimations
allant de 10 à 50 % des EI [6-10]. Cette grande disparité
entre les séries a plusieurs explications :
- – inclusion des embolies silencieuses ; leur
incidence a certainement été sous-estimée dans la
littérature ; dans notre expérience, sur une série de
178 endocardites confirmées, une exploration scanographique
cérébrale et abdominale a été pratiquée systématiquement 95 %
des cas ; l’incidence des embolies observées est de 37 %,
parmi lesquelles 21 % sont des embolies silencieuses
[1] ;
- – inclusion des EE survenus avant le début du traitement
antibiotique. Si le risque embolique global est élevé, le risque de
survenue d’un accident embolique après l’instauration du traitement
antibiotique est beaucoup plus faible, de l’ordre de 6 à 21 %
[1, 8, 11-13], et ce risque existe essentiellement durant les deux
premières semaines de traitement [7] ;
- – attitude thérapeutique plus ou moins agressive selon
les centres et selon les périodes d’étude : la pratique d’un
traitement chirurgical plus fréquent et plus précoce dans certains
centres peut avoir modifié l’histoire naturelle de l’EI
[1] ;
- – caractéristiques de la population étudiée : elles
peuvent aussi interférer avec le risque embolique (âge, type de
cardiopathie sous-jacente prédominante, type de germes
rencontrés) ;
- – enfin, la définition elle-même de l’EI a évolué avec
le temps et peut expliquer des disparités entre les études
[14-17].
Pour toutes ces raisons, l’incidence réelle des EE reste
inconnue et sera tantôt sous-estimée, tantôt surestimée selon les
études. L’estimation actuelle la plus exacte situe ce risque
embolique entre 30 et 50 % pour l’ensemble des EE et entre 9
et 21 % pour les EE survenus sous traitement antibiotique. Vu
la fréquence des EE asymptomatiques et l’influence potentielle de
leur détection sur l’attitude thérapeutique, leur dépistage
systématique par scanner et/ou échographie nous paraît souhaitable
lorsqu’il est possible.
Échocardiographie et risque embolique
L’utilisation de l’échographie pour prédire le risque embolique a
fait l’objet de multiples travaux, de résultats souvent
contradictoires. Plusieurs caractéristiques des végétations ont été
soupçonnées d’être associées à un risque embolique plus élevé,
comme leur présence, leur taille, leur mobilité, leur localisation
et leur échogénicité.
Présence d’une végétation
La visualisation échographique d’une végétation constitue un
critère diagnostique majeur d’EI (( figure 2 )) [15] et
son diagnostic est le plus souvent aisé par l’échographie
transthoracique (ETT) ou l’ETO, dont la sensibilité dépasse les
90 %. Dans la mesure où les EE sont liés à la migration d’un
fragment de végétation dans la circulation sanguine, il paraîtrait
logique de penser qu’il existe un lien entre présence d’une
végétation échographique et risque embolique. Pourtant, la
signification d’une végétation détectée par l’échographie est
longtemps restée controversée [1, 7-9, 18-21].
Les séries les plus anciennes, comme celles de Steckelberg et
al. [7] ou de Lutas et al. [18], n’ont pas trouvé de lien
statistique entre risque embolique et présence d’une végétation. Il
faut cependant noter que ces études n’utilisaient que l’ETT et que
certains des examens échographiques étaient pratiqués après la
survenue de l’EE ; certaines végétations étaient donc
probablement non détectables parce qu’ayant déjà embolisé. Les
études les plus récentes utilisant systématiquement l’ETO ont
décrit une incidence de végétations beaucoup plus élevée et une
corrélation franche entre risque embolique et présence d’une
végétation échographique [1-6]. La présence d’une végétation a
aussi été associée à un mauvais pronostic dans la série récente de
Wallace et al. [22].
Taille et mobilité des végétations
Si la relation entre taille et mobilité d’une végétation et risque
embolique paraît intuitivement évidente, cette supposition a fait
l’objet de nombreux travaux dont les résultats sont
contradictoires, expliquant que les recommandations successives sur
ce sujet soient également très variables [5-9, 11-13, 22-29]
(tableau 1( Tableau 1 )).
Sans reprendre en détail toutes les études qui sont résumées
dans le tableau 1, leurs résultats discordants trouvent de
nombreuses explications, variant selon les études : faible
nombre de patients inclus, absence d’utilisation systématique de
l’ETO, absence de recherche d’embolies asymptomatiques, prise en
compte des embolies survenant avant l’institution du traitement,
absence de standardisation des critères diagnostiques [4].
Dans notre première étude [1], une relation statistique forte a
été observée entre taille des végétations et risque
embolique ; sur les 178 endocardites étudiées, un
accident embolique a été noté dans 37 % des cas. En analyse
univariée, les facteurs significativement liés au risque embolique
plus élevé étaient la présence, la taille et la mobilité de la
végétation, les végétations du cœur droit et les endocardites à
staphylocoque. En analyse multivariée, les seuls paramètres
indépendamment et significativement liés à un risque embolique
majoré étaient la mobilité et la longueur de la végétation (( figure 3 )). En
revanche, le siège aortique ou mitral de la végétation n’était pas
discriminant. Il faut cependant noter que cette étude présentait
pour limitation importante d’inclure les EE survenant avant et
après initiation du traitement antibiotique.
Pour résoudre cette question, nous avons mené une étude
multicentrique incluant 384 patients étudiés prospectivement,
et étudié les EE survenant avant ou après traitement [23]. Un EE a
été observé chez 131 (34,1 %) patients, dont 28 (7,3 %)
après début de l’antibiothérapie. Par analyse multivariée, les
facteurs associés à un risque de survenue d’un événement embolique
sous traitement étaient la présence d’une végétation de longueur
supérieure à 10 mm (OR = 9) ou de mobilité importante (OR =
2,4). Dans cette série, la présence d’une végétation volumineuse (
> 15 mm) était également un facteur pronostique indépendant
puissant (risque relatif = 1,8, p = 0,02), à côté des marqueurs
pronostiques classiques comme l’âge, l’existence d’une insuffisance
rénale biologique, l’existence d’une insuffisance cardiaque ou une
atteinte d’origine staphylococcique [23]. La ( figure 4 ) montre
ainsi que le risque de mortalité hospitalière augmente avec la
taille de la végétation, et la ( figure 5 ) montre que
les végétations de longueur supérieure à 15 mm sont également
associées à une mortalité à long terme plus élevée.
En résumé, l’expérience publiée cumulée plaide en faveur d’un
lien entre la taille de la végétation et le risque embolique bien
que, pour certains auteurs, ce risque soit limité aux EI mitrales
[21] ou staphylococciques [13]. Une méta-analyse parue en 1997
confirme ces résultats [30]. L’échocardiographie participe donc à
l’identification d’une population à haut risque de complications et
de mortalité, et chez qui une attitude thérapeutique agressive
mérite d’être envisagée.
Tableau 1 Relation entre taille de la végétation et
risque embolique
|
Auteur
|
Année
|
Échocardiographie
|
Patients (n)
|
Végétations
|
Embolies
|
Embolies sous traitement (%)
|
Relation entre embolie et taille de la végétation
|
|
Lutas et al. [18]
|
1986
|
ETT
|
77
|
56
|
22
|
ND
|
Négative
|
|
Mugge et al. [3]
|
1989
|
ETO
|
105
|
91
|
31
|
19
|
Positive
|
|
Sanfilippo et al. [19]
|
1991
|
ETT
|
204
|
75
|
33
|
ND
|
Positive
|
|
Steckelberg et al. [7]
|
1991
|
ETT
|
207
|
38
|
13
|
13
|
Négative
|
|
Rohmann et al. [12]
|
1992
|
ETO
|
118
|
42
|
26
|
21
|
Positive
|
|
Heinle et al. [9]
|
1994
|
ETT
|
41
|
73
|
49
|
49
|
Négative
|
|
Werner et al. [28]
|
1996
|
ETT
|
106
|
92
|
35
|
ND
|
Positive
|
|
De Castro et al. [8]
|
1997
|
ETO
|
57
|
80
|
44
|
44
|
Négative
|
|
Di Salvo et al. [1]
|
2001
|
ETO
|
176
|
75
|
37
|
9
|
Positive
|
|
Cabell et al. [27]
|
2001
|
ETO
|
145
|
80
|
23
|
11
|
Positive
|
|
Vilacosta et al. [13]
|
2002
|
ETO
|
211
|
85
|
33
|
13
|
Positive
|
|
Thuny et al. [23]
|
2005
|
ETO
|
384
|
83
|
34
|
7
|
Positive
|
Localisation des végétations
Plusieurs études ont noté que la localisation mitrale de la
végétation était associée à un risque embolique majoré [11, 12,
20]. Mügge et al. [11] avaient observé que le risque d’EE associé
aux végétations les plus larges n’était observé qu’en cas de
localisation mitrale, sans que les raisons évoquées soient
convaincantes [12]. D’autres études plus récentes n’ont pas
confirmé cette observation. Wallace et al. [22] ont montré que la
localisation de la végétation n’influençait pas la mortalité dans
une série de 208 patients. De la même façon, dans la série de
211 cas de Vilacosta et al. [13], il n’y avait pas de
différence significative d’incidence d’EE selon la localisation de
l’EI.
L’atteinte multivalvulaire a aussi été associée à un risque
embolique majoré et à un mauvais pronostic. C’est le cas de la
série de Wallace et al. [22] qui a observé une atteinte
multivalvulaire chez 20 (10 %) des 208 patients étudiés, et
montré qu’elle était associée à une mortalité plus élevée à
6 mois. Rohmann et al. [12] ont montré que les atteintes
bivalvulaires étaient associées à un risque d’EE de 50 % et à
une mortalité de 10 %. Dans cette série, les facteurs de
risque embolique indépendants étaient la localisation mitrale, la
taille de la végétation supérieure à 10 mm, et l’atteinte
bivalvulaire.
Autres marqueurs de risque embolique échocardiographique
Peu d’études ont décrit l’évolution des végétations sous
traitement. Leur interprétation est délicate, car la réduction de
la taille d’une végétation peut être liée aussi bien à la guérison
de l’endocardite qu’à la migration d’une partie de la végétation
lors d’un EE. En outre, le traitement chirurgical peut modifier
l’histoire naturelle des végétations. Rohmann et al. [29] ont
surveillé l’évolution échographique par ETO sous traitement
antibiotique de 83 patients et montré que la persistance d’une
végétation volumineuse était associée à un risque embolique majoré.
À l’inverse, Vilacosta et al. [13] ont montré que la plupart
des végétations gardaient la même taille sous traitement
antibiotique, sans signification pronostique. Dans cette étude,
l’augmentation de la taille de la végétation sous traitement, mais
également la réduction de sa taille, étaient associées à un risque
majoré d’EE. On peut donc conclure que l’augmentation de la taille
de la végétation sous traitement est probablement associée à un
risque embolique majoré, mais que sa stabilité ou sa régression est
d’interprétation plus délicate.
Enfin, si la densité et l’échogénicité d’une végétation étaient
prédictives du risque embolique dans des études anciennes [19],
ceci n’a pas été confirmé par des études plus récentes [8, 13].
Autres marqueurs de risque embolique
La taille et la mobilité d’une végétation n’expliquent pas tout.
D’autres facteurs, biologiques notamment, sont probablement
impliqués dans la survenue d’un événement embolique, comme par
exemple les anticorps antiphospholipides, les facteurs de la
coagulation ou les paramètres d’activation endothéliale [31, 32].
Certains facteurs infectieux sont vraisemblablement aussi
associés à un risque embolique accru ; par exemple, les
endocardites à Candida et à staphylocoque auraient un risque
embolique plus marqué. Le risque embolique d’autres germes est plus
discuté ; dans notre expérience, les endocardites à
Streptococcus bovis auraient un potentiel embolique plus élevé que
celles dues à d’autres streptocoques [33]. Ceci a été confirmé
récemment dans une étude multicentrique internationale [23].
Enfin, les endocardites du cœur droit s’accompagneraient d’une
incidence plus élevée d’accidents emboliques que celles du cœur
gauche.
Implications thérapeutiques et conclusions
La décision d’opérer précocement un patient atteint d’EI pour
prévenir le risque embolique reste difficile et à adapter au cas
par cas, mais doit être fondée sur les considérations
suivantes :
- – les EE sont fréquents et graves dans l’EI, surviennent
dans 20 à 40 % des EI, mais leur incidence n’est plus que de
10 % après instauration du traitement antibiotique ;
- – ils surviennent alors plus particulièrement dans les
deux premières semaines suivant l’instauration de ce
traitement ;
- – les EE sont silencieux dans 20 % des EE et
doivent être dépistés par des examens d’imagerie non invasifs
systématiques ;
- – la prédiction individuelle du risque embolique reste
très difficile. Le risque de nouvel EE doit toujours être mis en
balance avec le risque d’opérer un patient porteur d’une EI durant
sa phase initiale et avec les bons résultats du traitement
médical ;
- – la survenue d’un EE est plus fréquente chez les
patients qui présentent une végétation de longueur > 10 mm.
Les végétations de longueur supérieure à 15 mm sont en outre
associées à un mauvais pronostic.
L’échocardiographie occupe donc, outre son rôle diagnostique,
une place capitale pour l’évaluation pronostique des EI, et trouve
sa place dans les indications thérapeutiques. Si les
recommandations américaines de 1998 [34] ne tenaient pas
compte de la taille de la végétation à l’échographie pour la
décision thérapeutique, les recommandations européennes de 2004
[35] et françaises de 2005 [36] concernant la prise en charge de
l’EI ont le mérite de les nuancer en accordant notamment une place
plus importante à la mesure échographique de la taille de la
végétation dans la décision chirurgicale dans l’EI.
Dans nos centres, et au vu des études les plus récentes, une
chirurgie précoce fondée sur la présence d’une végétation
volumineuse nous paraît indiquée dans les situations
suivantes :
- – végétation volumineuse (> 10 mm) après un
événement embolique ;
- – végétation volumineuse (> 10 mm) associée
à un autre facteur prédictif de complication (insuffisance
cardiaque, infection persistante, abcès, EI prothétique). Dans ces
situations, la présence d’une volumineuse végétation indique une
chirurgie plus précoce ;
- – végétation très volumineuse isolée (> 15 mm)
et mobile, même en l’absence d’autre marqueur pronostique ou
d’antécédent embolique, en tenant compte du contexte clinique
général du patient.
Dans tous les cas, dans la mesure où le risque embolique est
surtout important dans les deux premières semaines après le début
du traitement, la décision d’opérer (ou de ne pas opérer) doit être
précoce, pour prévenir la survenue d’un événement embolique.
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|
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