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ipe.2011.0859
Auteur(s) : Isabelle Montet montet.isabelle@wanadoo.fr
Tirés à part : I. Montet
Ce dernier printemps, une voix s’est tue, celle d’un partisan de
la réforme de la psychiatrie quand le SPH n’était encore que le
jeune syndicat des médecins des hôpitaux psychiatriques, celle d’un
militant, engagé du SPH dont il a occupé les fonctions de
secrétaire général et de président, celle de Jean Ayme, décédé ce
31 mars 2011.
Cette voix disait une époque et les grands noms de la
psychiatrie française qui, avec des Daumézon, Bonnafé, Ey, Le
Guillant, Sivadon, voulaient hisser les échanges d’une amicale de
médecins des aliénés au rang de combat syndical de l’après-guerre
politisée, faisaient converger psychanalyse et détermination à
changer le sort des malades mentaux oubliés dans les asiles,
permettaient la réunion même brève au sein des collectifs d’un
Tosquelles et d’un Lacan. De rassemblements éphémères en
confrontations plus ou moins féroces, la diversité des orientations
théoriques et des appartenances politiques était alors un terrain
fertile pour aussi bien créer la psychothérapie institutionnelle
que poser les bases de la future politique de secteur, concentrer
les disparités d’un corps professionnel dans la définition d’un
statut de psychiatre et lutter pour mettre l’enseignement de la
psychiatrie, dégagée du CES de neuropsychiatrie, sur un pied
d’égalité avec les autres disciplines cliniques. Jean Ayme a ainsi
participé aux années de créativité d’une psychiatrie française en
mutation et laissé dans ses écrits une mémoire du rôle joué par le
syndicat dans cette époque féconde.
Alors que la loi HPST, la réforme du statut des PH et la loi du
5 juillet viennent de s’imposer contre la mobilisation syndicale,
ouvrir cette assemblée générale par un hommage et l’évocation de
disparus renommés comporte le risque de réduire par comparaison le
SPH de 2011 au seul mythe de ses héros du siècle dernier, et cette
incantation aux braves pourrait bien passer pour un moyen de
conjurer les désillusions syndicales et la disparition des derniers
psychiatres mohicans. C’est que, rarement célébrée et toujours
suspecte, la psychiatrie réclame elle aussi ses Maîtres, et Jacques
Lacan vient ainsi de revenir dans l’actualité par un 30e
anniversaire de sa mort. Mais si l’on se contente de comparer le
syndicalisme de la psychiatrie conquérante d’une moitié du
xxe siècle avec les temps moins glorieux des scissions
syndicales et des dernières mobilisations frappées au mépris du
ministère, on ne verra plus du SPH contemporain que son
héritage : une galerie de portraits et des idéologies
vacillantes.
Or c’est avec un nouveau siècle que le syndicalisme doit faire,
un siècle que certains ont pendant ces commémorations de septembre
qualifié de lacanien. Et lacanien surtout par la réalisation
des prophéties du Maître que l’autre anniversaire médiatique de
septembre 2011 semblait illustrer : le triomphe de la religion
et du plus-de-jouir du discours capitaliste, dont le choc frontal a
alimenté la surexposition médiatique de la destruction du World
Trade Center, puissant symbole du marché occidental.
Quand le marché donne la cadence, la crise économique s’énonce
comme un fléau naturel mondial, pour justifier l’application des
recettes de gestion du risque, qui n’épargnent pas le service
public hospitalier. C’est ainsi que préparée par le New Public
Management des années 1980 pour une réforme de l’État qui
maîtriserait enfin les dépenses publiques, la révision générale des
politiques publiques de nos décideurs de 2007 s’est prolongée pour
la santé dans la loi HPST. Et depuis, au nom de cette crise devenue
« de la dette », tous les clous sont enfoncés :
Fitch Ranks, classée troisième en part de marché parmi les
« Big Three » agences globales de notation financière, a,
quelques semaines plus tôt, complété son rapport sur les entités de
secteur public par une expertise des hôpitaux publics français.
L’AP-HP, bien que déficitaire, y détient la note enviée du triple
A, et la loi HPST, que d’ignorants réactionnaires comme le SPH et
la CPH ont combattu, est considérée par l’agence comme un facteur
de fiabilité financière, grâce au renforcement de la tutelle de
l’État qu’elle organise sur les établissements. Et si les outils de
cette gouvernance ne suffisaient pas pour rassurer le monde de la
finance, l’agence note encore comme improbable la faillite des
hôpitaux puisque l’État ne saurait sans dommage délaisser le
secteur de la santé, socialement et politiquement sensible. Manière
d’encourager à spéculer sur les services publics, mais mieux encore
sur la valeur de la mission même de service public.
Mais cette bonne nouvelle ne tiendrait que si les états évitent
eux-mêmes la faillite et que les gouvernements continuent de se
soucier assez de ce secteur « politiquement sensible »
pour en faire encore une mission. Ce qui n’est pas garanti si l’on
examine par exemple les propositions de la fondation IFRAP,
think tank de la société civile qui vante un pouvoir
d’influence capable d’avoir fait passer dans la législation,
l’ouverture du recrutement des directeurs d’hôpitaux publics aux
diplômés du privé et dont la directrice, Agnès Verdier-Molinié,
nommée au conseil de diffusion de la culture économique par
Christine Lagarde alors ministre de l’Économie, répand l’idée que
pour se concentrer sur la baisse des dépenses publiques, l’État
doit supprimer carrément des missions. Dans le domaine de la santé,
l’application de la RGPP aux personnels hospitaliers et
l’application à l’hôpital public du modèle de gestion des cliniques
privées sont quelques-unes de ses idées pour faire des économies
qu’elle estime possibles à six milliards d’euros.
La stratégie syndicale doit faire avec ce nouvel environnement
où, pour cause de mondialisation de la dette, les États emprunteurs
placent leur souveraineté sous l’influence des institutions du
marché qui n’ont, elles, pas de compte à rendre au suffrage
universel : face aux aléas des notes attribuées par les
agences, c’est sur les instruments de gouvernance interne que la
rigueur du contrôle s’abat. Dans les hôpitaux, les outils de la
nouvelle gestion publique se sont installés avec la loi HPST :
les concentrations et fusions des services s’associent à la
promotion des partenariats public-privé pour réduire la surface
d’intervention de l’État providence, trop dispendieux, tandis que
les contractualisations, évaluations et indicateurs de performance
servent les formes modernes de caporalisation au sein de l’État
devenu manager. Le maintien de spécificités pour la psychiatrie
publique n’ayant aucun intérêt dans cette logique dominante, la fin
des procédures spécifiques de nomination pour les psychiatres
hospitaliers est venue compléter la dissolution des secteurs dans
les territoires régionaux de santé et, au sein des établissements,
dans les regroupements en pôles.
« Dans une maison d’aliénés, il doit y avoir un chef et
rien qu’un chef de qui tout doit ressortir. Le médecin donne
l’impulsion à tout ». C’est ce qu’écrivait Esquirol lorsque
l’aliénisme naissant devait conquérir sa place comme nouveau savoir
médical contre les pouvoirs administratifs et judiciaires de
l’enfermement. Deux siècles plus tard « Il faut que l’hôpital
psychiatrique ait un patron, et un seul, qui ait le pouvoir de dire
oui, de décider et d’agir » affirme le chef de l’État pour sa
première visite dans un établissement psychiatrique : il y
confirme que la psychiatrie n’échappera pas à la loi HPST, mais il
est surtout venu annoncer la réforme des HO que peut
faciliter le réagencement des hiérarchies dans la nouvelle
gouvernance. Le patron promis ne sera pas le médecin psychiatre
dont le savoir nébuleux ne saurait faire autorité face aux pouvoirs
administratifs garants de l’ordre public.
Le premier projet de réforme de la loi de 1990 présenté par le
ministère au mois de mai 2010 a donc surtout pour but d’empêcher
que les décisions de sorties d’une personne hospitalisée d’office
soient comme l’a souligné le chef de l’État, prises à la légère, et
doivent permettre une obligation de soins même en cas d’absence ou
de défaut de famille. La prolifération des avis médicaux demandés y
apparaît comme un remède à leur manque de fiabilité et les
dispositions de la circulaire du 11 janvier 2010 adressée aux
préfets, qui favorisent l’exclusion préventive à l’hôpital de
certains patients selon leurs antécédents, y sont légalisées.
Mais comme pour répondre à Mireille Delmas-Marty qui appelle à
« raisonner la raison d’État » des démocraties qui ont
toutes durci depuis le 11 septembre leurs législations préventives
et répressives, un système de contrepouvoirs est venu perturber ce
programme sécuritaire bien ordonné : deux décisions du
conseil constitutionnel ont introduit ce que les ministères avaient
refusé d’envisager, le contrôle systématique d’un juge de la
privation des libertés que constitue depuis toujours
l’hospitalisation psychiatrique sans consentement. Et comme
atteints pendant les débats parlementaires par quelques ondes de
choc des printemps arabes, les sénateurs ont montré un peu plus de
vigueur que les députés pour contester le projet de loi réécrit. Il
n’en résulte pas moins que depuis deux mois, c’est une mise en
œuvre de la pagaille légale et l’organisation de l’absurdité qui
s’est abattue sur les établissements psychiatriques obligés
d’appliquer un mauvais texte de loi, assemblage forcené de logiques
opposées. Même les syndicats de directeurs, peu ravis d’être les
patrons d’une telle galère, expriment leur mécontentement et leur
crainte d’être tenus pour responsables.
Bien rôdé à l’art de la fausse concertation, le ministère a
aussi rallumé avant la promulgation de la loi, sa machine à tours
de table : alors que les professionnels demandaient une loi
globale d’organisation de la psychiatrie dans la santé mentale pour
ne pas restreindre les soins à un volet législatif sur les
contraintes (et mieux encore, demander la réalisation des promesses
réitérées par le ministère depuis le rapport Larcher), leurs
représentants sont conviés depuis juin à exprimer avec les
associations d’usagers ce qu’ils attendent du deuxième plan de
santé mentale qu’ils ne demandent pas. Les fiches techniques
conçues par le ministère pour guider les réflexions des
participants établissent un inventaire disparate sans la poésie
d’un Prévert, qui fait côtoyer des chiffres, des considérations sur
des populations cibles, des généralités sur la santé mentale
positive, une promotion de l’éducation thérapeutique, etc. On y
voit ainsi resservies en désordre les idées qui devaient en 2007
permettre la rédaction du décret des autorisations d’activités en
psychiatrie, décret qui n’a pas vu le jour. Plutôt qu’une loi
globale d’orientation qui aurait pu donner de la cohésion à
l’ensemble, la psychiatrie n’aurait besoin selon le ministère que
d’une série de mesures sur des axes arbitrairement déterminés et
rassemblées dans un plan. Et tout cela sans avoir pris même le
temps d’exploiter un quelconque bilan du précédent plan de
psychiatrie et santé mentale. Nouvelle preuve que la psychiatrie
n’est pas envisagée comme une discipline dont la spécificité des
besoins pour les patients motiverait la spécificité d’organisation
à partir des secteurs, mais qu’elle devra se couler dans le moule
MCO de la loi HPST au prétexte de ne pas stigmatiser les malades,
tout en flirtant, pour faire de la santé mentale, avec le
médico-social, les questions du handicap et de la dépendance.
Pour sortir de la plainte sur l’évolution de la psychiatrie en
milieu hostile, on peut quand même se souvenir que ce Corum qui
accueille notre assemblée avait en 2003 reçu l’énergie de la
communauté psychiatrique décidée à faire entendre son unité et sa
volonté de résistance. On pourra toujours avec l’esprit chagrin
dire qu’aucune des 22 mesures demandées n’a abouti, mais si
l’esprit d’union de ces États généraux qui ne relèvent pas de la
préhistoire peut encore habiter ces lieux, cette AG 2011 est le
moment idéal pour faire avancer la réunification syndicale. Les
réformes tombées sur la psychiatrie publique et ses praticiens sont
assez agressives pour gommer les raisons initiales des scissions et
devraient suffire à réconcilier les syndicats qui tous, font face à
la désyndicalisation générale, au sacrifice obligatoire d’une
partie des adhérents sur l’autel de la pyramide des âges et à la
préférence du ministère pour les experts jetables plutôt que pour
les représentants de professionnels. De nouveaux enjeux tels que la
formation des psychiatres sans psychothérapies, la poursuite du
grignotage du service public par l’autorisation depuis HPST pour
les cliniques privées d’être terrain de stages pour les internes,
la substitution de la FMC par le DPC soustrait à l’autonomie
d’organisation des professionnels, les propositions du dernier
rapport sur l’exercice médical qui organise la précarité des
médecins des hôpitaux défaits des principes de collégialité,
déontologie et éthique médicale pour ceux de « chefs
d’équipes » sous influence, le licenciement de psychiatres
pour des motifs qui ne constituent pas des fautes médicales et
confirme l’immixtion inacceptable de conceptions administratives
sécuritaires dans les soins, sont assez de motifs pour bâtir une
union syndicale de défense à la fois de la psychiatrie et des
psychiatres.
Avant d’amener, de la place de syndicat, la psychiatrie sur le
terrain politique des présidentielles, les toutes proches élections
professionnelles des commissions statutaires interrogent déjà les
possibilités et la solidité de l’union syndicale. Si la psychiatrie
est bien obligée de faire avec la variété de ses orientations du
fait de la complexité et de la richesse de son objet, le chantier
de la réunification syndicale constitue un défi où il sera question
d’éviter la confusion entre différences et divisions et où il sera
temps de redécouvrir que multiplicité n’est pas un multiple de
duplicité.
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