ARTICLE
Auteur(s) : S Miot1,2, I Maurs
Ferrer1, C
Alezrah1
1CH L.-J.-Grégory, Service de psychiatrie
adulte, secteur 4, avenue du Roussillon, BP 22, 66301
Thuir Cedex
2Faculté de Médecine de Montpellier-Nîmes, Rue
de l'École-de-Médecine, 34000 Montpellier
Introduction
La nosologie de la démence à corps de Lewy reste aujourd'hui
sujette à controverse : si les uns estiment qu'il s'agit d'une
variante de la maladie d'Alzheimer, d'autres la considèrent comme
une entité à part entière. La fréquence de cette pathologie
est donc difficile à établir, mais des séries autopsiques
l'évaluent à 15 à 36 % des cas de démence [1, 2], ce qui en
ferait la seconde cause de démence après la maladie d'Alzheimer [3]
avec une prévalence de 5 à 30 % des cas de démence et une
incidence de 3,2 % par an des cas de démence [4-6]. Elle se
caractérise par des troubles cognitifs fluctuants, des
hallucinations visuelles très précises et un syndrome parkinsonien
d'apparition retardée par rapport à la détérioration cognitive
[7-10]. Le traitement des symptômes psychotiques et des
troubles du comportement dans cette démence est délicat, les
patients présentant une hypersensibilité aux neuroleptiques qui
aggravent le syndrome parkinsonien et peuvent induire des états
d'agitation aiguë. Ces désordres sont néanmoins la première
cause de souffrance familiale et d'hospitalisation ou
d'institutionnalisation [11, 12]. Or il n'existe pas de véritable
consensus bien que le choix du traitement antipsychotique soit
primordial. Nous présentons ici le cas d'un patient pour lequel
nous avons mis en place un traitement par clozapine à faible dose.
Cas clinique
Ce patient âgé de 79 ans a été admis en hospitalisation à la
demande d'un tiers (HDT) dans le service de psychiatrie adulte,
Secteur 4, du CH L.-J.-Grégory de Thuir pour des troubles du
comportement et une agitation sous neuroleptiques dans le cadre
d'une démence non étiquetée, afin d'équilibrer son traitement
psychotrope.
On retrouvait comme antécédents un syndrome des anticorps
antiphospholipides circulants traité par agonistes de la vitamine K
(fluindione), une dyslipidémie traitée par fibrates (fénofibrates)
et un adénome prostatique traité par alpha-bloquant (doxazosine).
Une démence associée à un syndrome extrapyramidal avait été
diagnostiquée un an auparavant. Il bénéficiait d'un traitement
par inhibiteur de l'acétylcholinestérase (rivastigmine), par
vasodilatateur périphérique et antiparkinsonien (piribedil).
Il présentait, depuis trois semaines, une agressivité et un état
confusionnel à prédominance vespérale entraînant de grandes
difficultés pour sa femme, suivie au centre médico-psychologique
(CMP) du secteur en psychothérapie de soutien. À son entrée dans le
service, il existait un syndrome extrapyramidal majeur (faciès
figé, roue dentée, voix saccadée, troubles de la déglutition et
marche quasi impossible) ainsi qu'une détérioration cognitive
évoluée (désorientation temporo-spatiale, troubles gnosiques et
praxiques majeurs). On pouvait noter l'existence d'hallucinations
visuelles sans construction délirante ni critique, ainsi qu'une
agitation importante. L'anamnèse permettait de retrouver par
ailleurs la notion d'une mise sous neuroleptique et sédatif
(tiapride 20 mg/jour et cyamémazine 50 mg/jour en
solution buvable) contemporaine de l'aggravation des troubles du
comportement.
Un bilan standard de démence a mis en évidence une carence
en folates, traitée par anti-anémique (acide folinique B9), sans
autre anomalie. À l'électroencéphalogramme, nous notions l'absence
de tracé typique qui aurait pu être en faveur d'une maladie de
Creutzfeldt-Jakob.
Le traitement médicamenteux a été modifié.
Les neuroleptiques ont été arrêtés et des anxiolytiques ont
été instaurés (prazépam). Le traitement antiparkinsonien par
piribedil a été remplacé par un antiparkinsonien dopaminergique
(bensérazide-lévodopa). Malgré une prise en charge de proximité,
aussi rassurante que possible, et le recours à une chambre
individuelle afin de limiter les stimulations environnementales
pouvant être source d'anxiété, ce patient continuait de présenter
une excitation psychomotrice importante et désordonnée.
Le traitement se révélant insuffisant, un autre anxiolytique
de la famille des esters carbamiques (meprobamate) a remplacé le
prazépam et un traitement par clozapine à faibles doses
(25 mg/jour) a été mis en place, avec une surveillance
hématologique rapprochée. Cela a permis de stabiliser rapidement le
patient, dont le syndrome extrapyramidal s'est en partie amendé,
avec reprise de la marche et de l'alimentation autonome. Sur le
plan du comportement, il a recommencé à participer à sa toilette et
les visites de sa famille n'ont plus été suivies de phases
d'agitation aiguë.
Une hémorragie sur ulcère gastrique sans gravité a nécessité son
passage dans un service de médecine, sans imputabilité retenue aux
traitements introduits. L'International Normalized Ratio (INR)
était alors en zone thérapeutique, comprise entre 2 et 3.
Après cet épisode intercurrent, un retour chez lui a pu être
envisagé avec la mise en place d'une infirmière à domicile.
Le suivi au long cours a montré une bonne tolérance
hématologique (absence de neutropénie) et une amélioration durable
des troubles d'ordre psychotiques (hallucinations, agitation,
agressivité) sur une période d'au moins un an.
Discussion
Notre patient présentait une démence à corps de Lewy qui a pu être
diagnostiquée au cours de l'hospitalisation. Nous nous sommes
fondés sur les critères définis par McKeith en 1996 et révisés
en 2001 puis 2005 [7-10] : un déclin cognitif progressif sur
plusieurs mois ou années, associé à deux troubles parmi : une
fluctuation des troubles, des hallucinations visuelles et un
syndrome parkinsonien. Il existe des critères diagnostiques
accessoires, dont l'hypersensibilité aux neuroleptiques qu'a
présentée notre patient et qui touche près de 50 % des patients
atteints de démence à corps de Lewy [7, 9]. Il est
parfois difficile de distinguer une démence à corps de Lewy
d'une maladie de Parkinson ayant évolué vers une démence, les
troubles cognitifs étant souvent passés inaperçus au début de la
maladie et le diagnostic de démence étant donc posé tardivement.
Cependant, les traitements de fond de la démence à corps de Lewy et
de la maladie de Parkinson avec démence associée restent les mêmes,
la rivastigmine étant proposée en première intention.
Les symptômes psychotiques et les troubles du comportement dans
les démences (SPCD) touchent plus de 50 % des patients déments [13]
et sont très polymorphes (agressivité, agitation, délires, apathie,
dépression) [14, 15]. Ils sont source de consultations aux
urgences, d'hospitalisation et d'institutionnalisation [11, 14]
mais aussi de souffrance chez les aidants dont près de 50 %
présentent des épisodes dépressifs durant la prise en charge du
patient dément [12]. Les SPCD nécessitent donc une prise en
charge précoce du patient mais également de ses proches. Pour la
prévention des SPCD, les différentes conférences de consensus,
qu'elles soient françaises ou anglo-saxonnes, conseillent avant
tout un traitement par anticholinestérasiques [4, 12, 15-22].
Ici, notre patient était sous rivastigmnine, connue pour être
efficace sur les éléments délirants et les symptômes
neuropsychiques dans la démence à corps de Lewy et la maladie de
Parkinson [16], mais aussi pour améliorer la qualité de vie et
notamment la participation aux activités de la vie courante
[4].
Cependant ce traitement de fond se révèle souvent insuffisant et
nécessite l'ajout d'un neuroleptique. Dans le cas de la démence à
corps de Lewy, différentes études montrent une efficacité de
l'olanzapine à une dose entre 5 et 10 mg/jour [13-19,
22-24]. Certains auteurs vont jusqu'à 15 mg/jour [14] mais il
semblerait que cette dose augmente les symptômes extrapyramidaux
[16, 24].
La clozapine à des doses comprises entre 6,25 et
12,5 mg/jour en début de traitement puis suivies d'une
augmentation progressive jusqu'à efficacité (généralement pas plus
de 50 mg/jour, des doses plus élevées aggravant les symptômes
moteurs) est aussi indiquée [19, 20, 25-28]. Ce traitement
serait efficace dans la démence à corps de Lewy sur les
hallucinations visuelles [19, 20], l'agressivité [26], les SPCD de
façon générale [24]. Mais il serait aussi efficace dans la maladie
de Parkinson sur les symptômes psychotiques et troubles du
comportement induits par les traitements agonistes dopaminergiques
[25-28]. L'avantage de ce traitement est qu'il entraîne très peu
d'effets anticognitifs ou extrapyramidaux [21, 24, 25, 27] mais il
nécessite une surveillance rapprochée, le risque d'agranulocytose
augmentant avec l'âge [25, 26].
Nous avons décidé de privilégier la clozapine en raison des
facteurs de risque cardio-vasculaires de notre patient, mais aussi
pour limiter les effets extrapyramidaux, dans la mesure où il était
déjà sous antiparkinsonien pour une atteinte motrice marquée. Nous
pouvions d'ailleurs nous poser la question de symptômes induits par
ce traitement antiparkinsonien (piribedil). Cela nous a conduits au
changement de traitement antiparkinsonien (pour du
bensérazide-lévodopa) comme le conseillent certains auteurs [15,
20].
Cependant, les neuroleptiques, qu'ils soient classiques ou
atypiques, sont connus pour augmenter le risque de décès et d'AVC
dans les démences du sujet âgé [13-15, 17, 18, 22, 23, 29-32].
Différentes méta-analyses ont confirmé ces données [23], et bien
que certains auteurs n'aient pas noté cette augmentation dans leurs
cohortes [33], nous pouvons considérer ce risque comme important.
Les facteurs de risque semblent être les suivants : âge
supérieur à 65 ans, existence d'une sédation, d'une
malnutrition, d'une déshydratation, d'une pathologie pulmonaire ou
d'un traitement par benzodiazépines concomitant [15].
Les mécanismes sont encore mal connus, mais de nombreuses
hypothèses ont été formulées : hypotension artérielle et activation
de la coagulation, résistance à l'insuline, prise de poids,
sédation marquée, stase veineuse, altération de l'endothélium et
agrégation plaquettaire [15, 29, 34]. Il existe même un lien
entre la prise de clozapine et l'augmentation du risque de
thrombo-embolisme par activation de la coagulation voire
augmentation des anticorps antiphospholipides [35].
Notre patient présentait parmi ses antécédents un syndrome des
anticorps antiphospholipides. Néanmoins il bénéficiait d'une
anticoagulation efficace par AVK, ce qui permettait de limiter
et contrôler le risque de thrombo-embolisme. Par ailleurs, la
clozapine à faible dose est connue pour induire moins d'effets
métaboliques que l'olanzapine.
Enfin, il est noté que le risque de décès et d'AVC sous
neuroleptiques chez les sujets âgés déments diminue en cas de
traitement discontinu [31]. Il est donc préférable de les
réserver aux cas aigus et/ou graves.
Les antipsychotiques augmentent aussi le risque de chute [15],
déjà majoré par le syndrome parkinsonien dans la démence à corps de
Lewy. Ils semblent aussi augmenter l'apparition de
neurofibrilles, mais pas de dépôts amyloïdes [6, 36], ce qui pose
la question de l'aggravation cognitive des patients [13].
Il est donc primordial de limiter le plus possible les
posologies des neuroleptiques.
Notre patient a présenté une hémorragie digestive sur ulcère
gastrique sans gravité. Cet événement intercurrent ne semble pas
imputable aux traitements par rivastigmine, clozapine ou
antiparkinsonien, ni aux AVK, l'INR étant en zone thérapeutique.
Cliniquement, le patient ne s'est pas plaint de douleurs mais a
présenté une agitation accrue.
Cela pose la question du stress liée à l'hospitalisation chez
les sujets âgés souffrant de démence, stress qu'il ne faut pas
négliger. Il semble primordial de privilégier les prises en
charge ambulatoires au sein d'un réseau de soins. Le patient
dont nous rapportons le cas était suivi pour sa démence par une
psychiatre du CMP de notre secteur, par un neurologue et par son
médecin traitant. Plusieurs modifications de son traitement avaient
été effectuées en ambulatoire, mais s'étaient avérées
insuffisantes. L'hospitalisation était devenue indispensable, tant
pour l'épouse qui se retrouvait en grandes difficultés à domicile,
que pour le patient lui-même, afin d'adapter son traitement dans un
milieu protégé. De nombreux patients souffrant d'une démence
neurodégénérative sont hospitalisés en urgence en HDT lorsqu'ils
sont agités, parfois dans des contextes de confusion, sans
anticipation ou tentative de prise en charge ambulatoire. Or le
changement d'environnement, qui plus est en urgence, est source
d'anxiété et d'agitation chez ces patients. Le développement
des équipes mobiles intersectorielles de gériatrie et de
gérontopsychiatrie devrait permettre de limiter les
hospitalisations, en les réservant aux cas graves et en les
programmant dans la mesure du possible.
Se pose aussi la question du diagnostic d'anxiété et de douleurs
éventuelles pour ces patients chez qui la communication est
altérée. Devant toute agitation, il est important d'éliminer une
organicité et de traiter les comorbidités [15].
Enfin nous pouvons souligner que ce patient a pu retourner à son
domicile et récupérer un peu d'autonomie, ce qui confirme
l'importance de la prise en charge précoce des SPCD pour limiter
l'institutionnalisation [11, 14, 15], mais aussi soulager la
souffrance des aidants.
Conclusion
Au total, le patient a présenté une amélioration des troubles du
comportement sous clozapine, sans effet secondaire majeur.
Cependant, ce traitement n'est pas dénué de risque et il est
important de peser l'équilibre bénéfice/risque avant toute
introduction d'un traitement par neuroleptique chez un sujet âgé
dément. Il faut d'abord éliminer une organicité, favoriser un
traitement non médicamenteux (aménagement de l'environnement,
thérapies comportementales et fondées sur la réminiscence,
stimulations cognitives, sociothérapie) et un traitement de fond
par anticholistérasiques (ici la rivastigmine). Si le traitement
par neuroleptique est incontournable, il est conseillé d'en limiter
la posologie et de réévaluer fréquemment son indication. Enfin, la
surveillance et le traitement des comorbidités sont un élément
prépondérant de la prise en charge [15] qui doit s'envisager
intégrée dans un réseau de soins et en ambulatoire tant que
faire se peut.
Remerciements
S. Miot est soutenue financièrement par l'École de l'Inserm Liliane
Bettencourt.
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