ARTICLE
Auteur(s) : Guillermo
Belaga
Médecin chef, Hospital de San Isidro, Servicio
de Salud Mental, Pcia de Buenos Aires, Argentina
Introduction : coordonnées d’une pratique
Dans ce travail, nous témoignons de l’expérience orientée par la
pratique de la psychanalyse que nous réalisons actuellement dans un
hôpital public de la banlieue de Buenos Aires. Cette action se
déploie à une époque où se vérifie la chute des programmes
institutionnels que la modernité avait instaurés pour traiter et
éduquer la population. Des programmes dont le support était
une « Autorité universelle » qui pouvait établir un pacte
symbolique garant de la socialisation et de la subjectivité des
personnes. Faisons une brève description du service de santé
mentale dont nous sommes responsables. Ce service fait partie
d’un hôpital général de pointe dans la commune de San Isidro dont
la population est de 300 000 habitants. Il est le
centre de référence du système local de santé, qui compte également
deux autres hôpitaux, l’un tourné vers l’enfance et la maternité,
l’autre également général mais de moindre envergure, ainsi que neuf
dispensaires. Toutes ces structures disposent d’un service de santé
mentale.
Le service assure 2 500 consultations par mois, dont
laplupart sont ambulatoires. Ses principaux domaines d’action
sont la consultation externe, où sont proposées des thérapies
individuelles, familiales et de groupe, la psychiatrie de liaison
et les ateliers de réhabilitation. Il existe aussi une
coopérative de travail et une maison relais qui participe à un
programme de désaliénation en partenariat avec un des principaux
hôpitaux psychiatriques de la province de Buenos Aires. L’hôpital
n’a pas d’unité d’hospitalisation, même si en cas d’urgence, les
patients peuvent sans obstacles être accueillis par les urgences
générales. Pendant leur séjour est mis en place rapidement un
dispositif dont le but est d’établir, d’amplifier et de renforcer
le réseau communautaire, pour éviter aux patients un séjour dans
les hôpitaux psychiatriques. Ces derniers sont des centres de
soins avec plus de 1 000 lits, éloignés de la commune, ce
qui brise davantage le lien social, déjà affecté par la crise.
L’hôpital public et l’identité sociale
En Argentine, l’hôpital public est gratuit et il est une
institution reconnue que la population s’est appropriée. C’est
ainsi surtout depuis les années 1950, quand un plan sanitaire
s’accordant à l’idée d’un État bienfaiteur fut mis en place,
permettant un meilleur accès aux soins pour la population. Cet
événement instaura au sein de la population la culture d’un droit à
la santé garanti par l’État. Ce fait concernant l’identité
sociale de la population – encore préservé aujourd’hui malgré les
changements politiques et sociaux –, implique que personne ne
puisse être en mesure d’utiliser politiquement un discours qui
nierait que les hôpitaux continuent d’être publics, sans risquer
une forte désapprobation.
L’événement impolitique
Néanmoins, le programme institutionnel de l’État a subi un grand
revers à partir des années 1970 avec la dictature militaire,
mouvement amplifié par la suite dans les années 1990, tout comme
les identités sociales qui s’étaient construites autour de l’emploi
stable et de la culture de l’économie dite « fordiste ».
Ainsi, depuis ces décennies, nous avons pu vérifier la mutation
que décrivent les sociologues comme « société liquide ».
Ils expriment ainsi, avec différentes nuances à quel point le
paradigme de la modernité s’est modifié donnant naissance à la «
société du risque », au temps de la volatilisation, de fluidication
de tout symbolique, c’est-à-dire, en définitive, à
l’approfondissement de la fragmentation de l’Autre, et la manière
dont les « modes de vie » de jadis et/ou les « identités
culturelles » se trouvent affectées. Lors des dernières décennies
se sont effondrées les trames qui reliaient les idéaux sociaux,
culturels et politiques en tant qu’éléments d’une bio-narration qui
ne peut plus continuer à donner du sens aux sujets. Comme
conséquence du nouveau discours hégémonique du capitalisme mondial,
en Argentine comme sous d’autres cieux, les sujets sont venus se
réfugier dans des identifications plus instables, plus « faibles
».
En Argentine, cette irruption eut lieu en 2001.
Ce n’est pas que les effets d’un monde régi par la technologie
et le discours capitaliste (nous l’entendons ici tel qu’il est
décrit par J. Lacan en tant que nouvelle modalité de jouissance qui
ne trouve pas de défense possible) n’aient existé qu’à cette
occasion, mais plutôt que l’« événement im-politique » (comme le
décrit Jean-Luc Nancy en tant que « destruction et/ou extinction »,
voire même « rejet radical » du sens [11], ou, si l’on s’exprime
avec des termes freudiens, l’irruption de la pulsion de mort comme
expérience collective) a été subjectivé à ce moment-là.
La crise du modèle économique néolibéral que notre pays a vécu
en 2001 a marqué un avant et un après dans notre vie
quotidienne, sociale et politique.
C’est à cette période que l’hôpital a connu une situation qui a
marqué le début d’un autre regard sur la façon dont l’institution
devrait répondre. Ainsi, dans ce contexte d’incertitude, d’angoisse
et de violence, un jeune blessé a été amené par ses camarades au
service de garde. C’était une urgence médicale qui fut prise en
charge sans délais, mais pendant que cela avait lieu, ces mêmes
jeunes qui accompagnaient le blessé se sont attaqués aux
installations du service de garde et ont agressé les personnes
présentes. C’est à partir de ce cadre chaotique d’« urgences
subjectives », que nous avons commencé à repenser quelle
institution pourrait être à hauteur du « réel sans loi ». Nous
avons compris comment la science et la technologie, alliées à la
mondialisation économique, produisent une crise d’autorité, en
termes de légitimité et de garantie, conduisant à une angoissante
quête de références, ce qui a une influence sur la pratique du
personnel soignant – c’est la raison de cet écrit – mais qui
s’étend aussi à l’ensemble de la société.
Parmi nos réflexions, il nous est apparu qu’une de conséquences
de cela est qu’on ne peut plus soutenir « l’institution » à partir
d’identifications uniquement verticales. Il convient de parler
« des » institutions, de penser que tout, institutions, lois,
visions du monde est provisoire, transitoire, qu’elles sont dans
une dynamique constante et peuvent être éventuellement transformées
de fond en comble à partir d’une « pragmatique » qui puisse
considérer que l’universel est percé par un réel indicible.
Première réponse de la psychanalyse
dans l’institution : les liens entre la «
notion d’autorité » et les « stratégies de décision
»
Dans cette optique, l’orientation psychanalytique nous a permis de
repenser la « notion d’autorité » et de la relier à un aspect
fondamental de la pratique clinique : les « stratégies de décision
» face à la demande du malade. Prenons appui chez A. Kojève [4] qui
distingue quatre formes de l’autorité tout au long de l’histoire :
l’autorité du père sur le fils, du maître sur l’esclave, du chef
sur la bande et celle du juge sur celui ou ceux qui sont jugés. À
leur tour, ces types sont articulés à d’autres formes d’autorité :
l’autorité du père, à la tradition ; l’autorité du maître, à celle
du noble ; l’autorité du chef, à celle du supérieur hiérarchique ;
l’autorité du juge, à celle du confesseur. C’est un fait : dans le
contexte actuel on peut ressentir le déclin de l’autorité du père
sur la famille et l’éducation. Ainsi, le mythe œdipien,
représentant la figure du père comme celui qui incarne la loi et
dont la parole pourrait interdire et distribuer la jouissance,
ainsi qu’établir une loi à son égard, cette figure ne fonctionne
plus comme un moyen de situer une interdiction, une limite.
Ce que l’on constate maintenant c’est qu’il n’y a pas de
limites. Il semblerait que rien ni personne ne puisse poser
une limite. Cela atteint le pouvoir de la parole. Ce pouvoir
est érodé au point que, si les psychothérapies comptaient sur la
parole pour apaiser les tensions érotico-agressives de
l’imaginaire, c’est maintenant l’image qui prend le dessus sur le
symbolique.
De quelle institution avons-nous besoin ?
Nous pensons, quoi qu’il en soit, que c’est la parole qui institue
un espace et une temporalité. Une institution, qui puisse loger
sans obstacles bureaucratiques « l’urgence subjective » et faire
fonctionner l’Autre du langage dansles registres de l’espace et du
temps, demeure donc indispensable. Elle est fondamentale pour la
résolution du vide panique qui se produit « pour les foules »
(comme s’exprime Freud) lorsque toutes les garanties tombent.
Un fait qui ressort maintenant, à l’époque du déclin du maître
et du père, est la façon dont la justice et la religion
apparaissent comme lieux de la vérité, au-dessus des autres formes
d’autorité. Le droit tente de donner une réponse au phénomène
fréquent du soupçon. Bien qu’il ne puisse éviter d’être insuffisant
face à la violence. La religiosité, prend de plus en plus une
place importante dans les liens communautaires. Son succès se
résume à fournir une identité qui rend lisible l’existence des
personnes dans ce contexte d’« errance » subjective.
Pas de décision sans risque
C’est alors que, face à la demande de réponses de celui qui souffre
d’une « urgence », il n’est plus possible d’incarner l’autorité
sous les espèces des idéaux traditionnels, qui impliquaient aussi
une certaine façon de décider. Maintenant, nous considérons que
dans notre travail quotidien, qui consiste à établir une action
pour résoudre le « trauma généralisé » [7], il faut repenser les
stratégies de décision à la lumière des nouveaux contextes. À
l’analyse de certains postulats utilitaristes [3], il y a trois
formes dechoix rationnel : a) décision avec certitude ; b) décision
avec risque ; c) décision avec incertitude. De cette manière,
on pourrait conclure que dans la plupart des cas les thérapeutes
doivent se positionner en sachant que la décision comporte un
risque.
La pratique face à une totalité manquée
L’avantage de ces approches est le fait qu’elles tiennent compte
des conséquences sur la pratique quotidienne de lamondialisation
ainsi que des différentes stratégies pourappréhender et opérer dans
le cadre des nouvelles conditions qui se développent et qui
traversent les différentes identités, à la fois dans leur
continuité comme dans leurs ruptures et leurs hybridations.
À cet égard, E. Laclau [6] attribue à l’hétérogénéité un rôle
constitutif dans le social. Pour E. Laclau, l’une des
caractéristiques qui définissent l’hétérogénéité est la dimension
de « totalité manquée ». Par conséquent, toute décision prendrait
comme point de départ l’« exception » et non la gestion de normes
universelles. En outre, le moment de la décision ne correspond pas
au savoir total, mais la décision repose sur un indécidable, et
c’est dans l’après-coup de l’acte que l’on sait.
L’angoisse du praticien
Remarquons que ce contexte hétérogène fait échouer les algorithmes
décisionnels proposés par le modèle DSM, qui prétend être capable
d’établir un standard « pour tous ». En outre, notons que c’est
l’échec de ce programme qui traumatise le thérapeute, car la
surprise de la contingence est l’une des causes de l’angoisse du
praticien. Cependant, il est possible d’examiner à partir d’une
autre praxis les postulats qui tendent à l’homogénéisation des
sujets. À partir de l’enseignement de Lacan, la pragmatique de la
psychanalyse part du principe qu’il y a un trou dans l’Universel,
et que le symbolique trouve une limite dans un réel impossible dont
témoigne chaque patient, un par un. Cette pragmatique implique un
exercice de conversation, et d’abduction qui prend en compte la
contingence et le possible dans un contexte qui se traduit dans
l’organisation quotidienne par une approche du cas « à plusieurs »,
en particulier dans le cadre de la garde et de la consultation de
liaison en urgence. Sur le même mode, n’oublions pas que le désir
de l’analyste est un désir de non-action opposé au monde de
l’utile, qui rend possible la manœuvre qui vise à pousser l’Autre à
décider par lui-même.
Deuxième réponse de la psychanalyse
dans l’institution : le passage du symptôme social
au symptôme particulier
J. Alemán [1] note que S. Freud n’a jamais nommé la civilisation
qui serait la plus pertinente pour l’être parlant. En revanche, S.
Freud a prévenu que si celle-ci reposait sur la satisfaction d’une
minorité et n’offrait pas à la majorité les ressources pour
affronter les exigences de la pulsion, cette civilisation
deviendrait insoutenable. Nous pourrions en déduire que l’objectif
de la psychanalyse à l’hôpital serait d’aller à contre-courant de
cette misère subjective, serait de prendre en considération que «
ce dont on dépouille les multitudes, c’est de la possibilité de
faire l’expérience inconsciente du vide de la Chose que le surmoi
comble avec sa circularité pulsionnelle » [2], avec son impératif
de jouissance.
La misère, en ce sens, est celle d’être seul avec la jouissance
de la pulsion de mort dans l’éclipse absolue du symbolique [2]. Dès
lors, la clinique de l’acte analytique à l’hôpital public a pour
horizon l’invention d’une nouvelle relation avec le surmoi. Elle
cherche son démontage en passant par la grammaire pulsionnelle de
l’inconscient. En définitive, dans les témoignages cliniques que
nous avons étudiés, nous mettons en lien la satisfaction avec le
traitement, et l’effet thérapeutique est atteint lors du passage du
symptôme social au symptôme particulier. Nous vérifions ainsi ce
qu’affirme J. Lacan [5] que jouir de l’inconscient est toujours
particulier, et que c’est une sortie du symptôme social [8]. C’est
l’ancrage à l’inconscient cequi permet la sortie du symptôme et de
la misère subjective.
La logique de la cure à l’hôpital
Introduisons ici la distinction établie ici par G. Le Blanc
entre « vie ordinaire » – celle qui se définit par son inscription
dans le jeu des normes sociales – et « précarité » – un reste, un «
hors-jeu », une exception extérieure aux normes, mais qui constitue
en même temps une position d’exclusion et inclusion de l’ordre
politique [9] –, car nous trouvons un intérêt précis à sa manière
de poser le couple « alienation-création » pour caractériser la vie
ordinaire. Dans sa perspective, l’aliénation serait l’ensemble des
procédures qui fournissent une attribution subjective, c’est-à-dire
les qualifications qui permettent aux sujets de rendre lisible leur
existence à travers de la logique sociale dans laquelle ils sont
inscrits. C’est, pensons-nous, la raison pour laquelle il s’attarde
sur le problème du travail et la façon dont celui-ci contribue à la
singularité des « moi », jusqu’au point où le chômage et la
précarité du travail conduisent vers un processus d’attribution
d’identité négative. Il reconnaît comme nécessaire cette
incorporation des normes pour que le sujet puisse avoir un horizon
de création, étant donné que l’expérience de la précarité dévoile
le processus inverse de « décorporéisation » qui ne permet pas
d’imaginer des possibilités créatrices à ceux qui pâtissent de
cette position.
C’est donc au couple aliénation/création que nous nous référons
pour tenter de résoudre un point problématique : le fait que
l’aliénation ne soit pas seulement un processus de soumission aux
règles sociales. Nous trouvons que c’est dans un sens similaire que
dans les années 1960, Lacan a posé le couple «
aliénation-séparation ». Et nous lui trouvons l’avantage de
permettre de penser une logique de la cure qui guide nos
orientations cliniques à l’hôpital. Essayons d’expliciter cette
dialectique dans des termes plus propres à la psychanalyse. Comme
le dit E. Laurent, nous sommes actuellement sans doute en présence
d’une « pulsion désarrimée du signifiant », c’est-à-dire un moment
où aucun discours ne paraît avoir la possibilité de se soutenir
[8]. Dans cette situation, nous y voyons à l’horizon le risque
possible de voir advenir un nouveau « maître des paroles et des
corps ». Ces éléments nous ont paru indispensables à tenir en
compte du fait que l’expérience analytique ébranle le fantasme ce
qui appelle un maître pour obturer la faille dans l’Autre, mais
aussi, d’un autre côté, en raison que nous misons sur la mise en
fonction de quelque « semblant » imaginaire qui puisse permettre de
nouer le pulsionnel à la langue commune. C’est-à-dire que dans
notre pratique quotidienne, nous tentons à chaque fois de faire un
bon usage de l’aliénation, de nous servir de quelques signifiants
maîtres afin que le sujet construise une relation de respect
vis-à-vis de cette « langue publique » qu’incarne l’hôpital. Mais
aussi, qu’en même temps, l’hôpital devienne un instrument capable
de renvoyer à la propre histoire du sujet, à la « langue privée »
de chacun, afin de permettre une nouvelle subjectivation desa
vie.
Nous pourrions mieux nous retrouver dans la logique des cures à
l’hôpital à partir du couple aliénation/séparation. Dans un premier
temps, nous pouvons dire que l’aliénation, dans la perspective
lacanienne, résulte d’une articulation entre une « identification »
et l’« inscription du sujet dans l’Autre ». Elle nous paraît d’une
importance clinique évidente à l’hôpital. Son efficacité réside
dans la tendance « naturelle » du sujet à s’identifier, mais aussi
dans le fait qu’en même temps l’identification aliène le sujet au «
lieu de l’Autre » dans la recherche de son être. Le solde
thérapeutique que nous attendons est à la mesure du capitonnage –
c’est-à-dire le fait de faire tenir ensemble le discours –, lors
d’un moment d’indétermination subjective. Cet effet de l’opération
d’aliénation, rencontre précisément « la fonction » de l’hôpital
public comme garantie d’inscription dans l’Autre social, la langue
publique dont nous parlions plus haut.
Cependant, en nous référant au point de vue la cure
psychanalytique, nous retrouvons un moment où le parcours de la
cure ouvre à une tension avec le statut social de l’hôpital. Selon
nous, cela intervient en raison que ce « le calcul de
l’interprétation », mais aussi « la chute des identifications »,
déplacent au champ de l’Autre sans garantie ce que Lacan a théorisé
comme le « Nom du Père ». Dans ce sens, ce qui oriente le
psychanalyste repose sur une évaluation clinique de ce que le sujet
peut tolérer dans les deux pôles de son action.
Si l’on aborde maintenant ce que Lacan nomme l’opération de «
séparation », l’autre terme du couple séparation/aliénation, ce
moment correspond au surgissement de l’opacité du désir de l’Autre.
Il vient marquer l’inscription du sujet dans cet objet
évanescent qu’il a nommé l’« objet a ». Nous remarquons que ce
c’est à ce point qu’apparaissent les inerties majeures dans les
cures institutionnelles, car c’est une temporalité qui prend plutôt
en compte davantage le libidinal propre au sujet que le champ de
l’Autre de l’institution. À ce point, nous trouvons comme un fait
clinique remarquable la rencontre avec l’affect de « la honte »,
puisque, tout autant que le transfert négatif, elle éclaire cette
difficulté. Concrètement, nous avons pu déduire la honte dans le
cas d’un patient qui n’a pas voulu continuer à l’hôpital lorsque la
cure progresse, car l’institution lui est apparue comme la
continuation du ravage familial. Sur ce versant, nous sommes
davantage dans le traitement de la relation d’« extimité »
qu’entretient cet extérieur qui loge au-dedans du sujet lui-même, a
la fois intime et au-dehors, et l’Autre social [10]. De la
même façon, dans la pratique analytique la honte est un indice du
transfert. Il se dessine ainsi un autre vecteur dont le
thérapeute devra être averti de ces effets, et dont l’institution
devra supporter le propre de l’acte analytique. Car cela tend à
réveiller, à « rendre honteux », et par là, conduire l’expérience à
un point où peut-être l’analyse devra se poursuivre dans un autre
contexte, hors du champ « public ».
Conclusion
Pour conclure, pour nous qui exerçons dans les hôpitaux à partir
d’une orientation psychanalytique, il existe une tension entre une
pratique qui tente d’être une base d’opérations contre le « malaise
dans la civilisation », et, à la fois, qui s’efforce de ne pas
rester attrapée par la résolution de demandes sociales, comme
pourrait l’être toute autre technique d’adaptation. Nous pensons
que ce problème fût explicité par J. Lacan en 1946 dans son
éloge à Bion et Rickman, lorsqu’il définit que la psychanalyse
comporte une dimension d’effectivité sociale lorsqu’elle se
présente comme un instrument de lutte contre la mort qui opère dans
la civilisation. C’est dans cette perspective que nous allons tous
les jours à notre institution, animés par la nécessité de réfléchir
sur une éthique qui conjugue le particulier articulé aux valeurs de
la société.
Références
1 Aleman J. El legado de Freud. Revista Lacaniana 2006 ;
4 : 19-23.
2 Aleman J. Nota sobre una izquierda lacaniana. Pensamiento de
los Confines 2007; 20, Buenos Aires : Fondo de Cultura
Económica.
3 Hoffe O. Estrategias de lo Humano. Buenos Aires :
Ed. Alfa, 1979.
4 Kojeve A. La noción de autoridad, 1a ed. Buenos
Aires : Nueva Visión, 2005.
5 Lacan J. Séminaire R.S.I., cours du 18 février 1975
(inédit).
6 Laclau E. Debates y combates : por un nuevo horizonte de
la política. Buenos Aires : Fondo de Cultura Económica,
2008.
7 Laurent E. El tratamiento de la angustia postraumática : sin
estándares, pero no sin principios. La urgencia generalizada :
ciencia, política y clínica del trauma, 1a ed. Buenos
Aires : Grama ediciones, 2005, p. 31-49.
8 Laurent E. Blog-note del síntoma, 1a ed. Buenos
Aires : Tres Haches, 2006, p. 110-111.
9 Le Blanc G. Vidas ordinarias, vidas precarias, 1a
ed., Buenos Aires : Nueva Visión, 2007.
10 Miller JA. Extimidad. El Analiticón 1987; 2, Barcelona :
13-27.
11 Nancy JL. « Tres fragmentos sobre nihilismo y política ». In
: Nihilismo y política. Buenos Aires : Manantial, 2008.
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