Classification of autism and early psychosis, advocacy for convergence

ARTICLE

Auteur(s) : Roger Misès¹, Nicole Garret-Gloanec², Yvonne Coinçon³

¹Professeur émérite, Université Paris-Sud.
²Présidente de la SIP, pédopsychiatre, CHU de Nantes, CNP Les âges premiers, 1, rue Marmontel, 44000 Nantes
³Présidente de l’API, pédopsychiatre, CH Saint-Égrève

À l’occasion des débats en cours sur les concepts d’autisme et de psychose précoce et sur la réversibilité éventuelle des troubles sévères du jeune enfant, on peut rappeler que, déjà en 1987, la classification française (CFTMEA) avait été créée pour exprimer une ferme opposition aux orientations introduites alors par le DSM-III et reprises, pour l’essentiel, par la CIM-10.

À ce moment, et face au retour en force des théories organicistes exclusives, associées à une clinique néo-kreapelienne, il s’agissait bien de préserver les perspectives dynamiques de la pédopsychiatrie française qui avaient permis d’importantes réalisations dans le cadre de la politique de secteur.

Certes, dans ce mouvement, quelques auteurs ont développé des positions psychogénétiques exclusives, mais dans leur majorité, les praticiens de service public se sont efforcés de prendre en compte les multiples facteurs qui sont susceptibles d’exercer leur influence à travers des processus dont on reconnaît l’extrême complexité. Dans ces conditions, les professionnels se sont dégagés de la recherche d’explications étiologiques et l’attention s’est portée principalement sur les critères cliniques et psychopathologiques, qui sur l’axe 1 de la CFTMEA permettent les différenciations essentielles sous une perspective dimensionnelle.

Dans la pratique usuelle, les données immédiatement objectivables que proposent le DSM et la CIM-10, peuvent, parfois, orienter le praticien, mais ces repères doivent souvent être complétés par l’étude des traits, des mécanismes et des positions qui permettent de caractériser l’enfant du point de vue psychopathologique comme le fait la CFTMEA qui permet une double approche, catégorielle et dimensionnelle.

À partir de là, l’écart se manifeste avec évidence entre les concepts qu’utilisent les grandes classifications généralistes et ceux de la classification française ; néanmoins, des équivalences – ou mieux – des correspondances, ont pu être établies entre la CFTMEA et la CIM-10.

Par exemple, lors de la révision qui a mené à la CFTMEA R-2000 [2], l’intitulé du chapitre « Psychoses précoces » a été complété par la mention « troubles envahissants du développement » (TED) en précisant toutefois qu’il n’y avait pas, pour cela, adhésion des pédopsychiatres français aux thèses organicistes exclusives du DSM ou de la CIM-10.

D’autres réaménagements ont également été réalisés à cette occasion, de sorte que, pour la plupart des catégories cliniques (tableau 1), on retrouve, de part et d’autre, des dénominations identiques ou très voisines ; mais les dysharmonies psychotiques de la CFTMEA n’ont pas eu de correspondance dans la CIM-10 et les enfants concernés se trouvent classés soit « autres TED » dans la CIM-10, soit « TEDNS » dans le DSM IV. Cela soulève de sérieux problèmes car toutes les études épidémiologiques [3, 5] montrent la place importante – environ 30 % – tenue dans le groupe « Autisme, psychoses précoces » par les dysharmonies psychotiques [1, 4] qui possèdent, en outre, d’indéniables particularités cliniques et appellent, de ce fait, des interventions adaptées, susceptibles de mener à une réintégration complète.

Tableau 1 Correspondance CFTMEA-R 2000/CIM-10.

L’exclusion de cette importante catégorie clinique apparaît d’autant moins acceptable qu’en 1994, des auteurs nord-américains ont, à leur tour, décrit des troubles qui offrent les mêmes caractéristiques : les Multiple Complex Developmental Disorders (MCDD) par D. Cohen et al. [6] et les Multidimensionnaly Impaired Disorders (MID) par Mac Kenna [7]. Les similitudes avec les dysharmonies psychotiques ont été amplement confirmées par S. Tordjman et al. [8].

Pour comprendre l’ostracisme ainsi manifesté à l’égard des dysharmonies psychotiques et des pathologies équivalentes, il faut se rappeler les pressions exercées par les pouvoirs publics et par des associations de parents afin d’assurer une prééminence absolue aux concepts d’autisme et de TED selon les critères du DSM et de la CIM-10. En France, les récentes Recommandations pour le Diagnostic Clinique de l’Autisme (2005) [9] valorisent, du point de vue clinique, les seules manifestations qui sont immédiatement objectivables, en limitant le recours à une approche ouverte qui permettrait la mise en évidence des composantes psychopathologiques sous-jacentes, indispensable pourtant pour la discussion des critères différentiels.

Ces orientations contraignantes de la CIM-10. n’ont pas seulement assuré l’élimination des dysharmonies psychotiques, elles ont conduit, plus largement, à faire entrer dans « les troubles du spectre de l’autisme » ou dans le cadre élargi des TED, de très nombreux enfants qui selon nous devraient être classés dans d’autres catégories nosographiques : les dépressions précoces, les troubles sévères dans l’organisation des fonctions cognitives ou du langage, les pathologies du développement survenant chez le très jeune enfant et qui comportent parfois un risque d’entrée dans l’autisme mais sans que cela constitue d’emblée une fatalité.

Dans la pratique auprès de ces sujets au cours des premières années de la vie, le recours exclusif à la CIM-10, et à son concept central d’autisme avec niveaux d’intensité, limite la compréhension des processus observés. La restriction avancée d’un diagnostic posé seulement à l’âge de 3 ans ne change rien à la problématique, le clinicien se référant à une théorie neurodéveloppementale exclusive, alors que l’approche devrait intégrer les dimensions temporelle, contextuelle et psychodynamique. Par où l’on découvre, au-delà des aspects comportementaux listés pour le diagnostic, des processus diversifiés qui permettent d’engager, selon les cas, des prises en charge adaptées associant les mesures thérapeutiques, éducatives et sociales.

Sur ces bases, l’expérience clinique permet notamment de reconnaître très tôt, à côté des formes caractérisées de l’autisme, trois grands groupes d’enfants¹.

Le premier groupe répond à des enfants développant précocement des troubles de la communication avec un isolement important (avant 18 mois-2 ans) dans un contexte familial précocement traumatique : événements graves, naissance perçue par la mère (par les parents) comme catastrophique, état de détresse maternelle, relation fusionnelle mêlée à des sentiments délétères. Le jeune enfant ne présente pas des signes dépressifs caractérisés en tant que tels, ni un retrait relationnel majeur mais un ensemble de troubles de la communication et de la socialisation associés au retrait ; il nous paraît, ainsi, soumis à des mécanismes défensifs contraignants qui entravent la relation. Une approche multidimensionnelle vise en particulier à influencer l’évolution par amélioration du contexte : une ouverture à la communication peut alors se dessiner avec réduction des mécanismes défensifs de type autistique mais avec certaines particularités qui témoignent d’une vulnérabilité persistante.

Le deuxième groupe concerne des enfants touchés dans le processus d’individuation-séparation et d’accès à l’espace transitionnel. L’enfant très tôt a été soumis à des dysfonctionnements et des ruptures du lien ; il n’a pu construire un sentiment continu de soi, ni établir une différenciation entre réalité interne et externe, entre soi et non-soi. À partir de 2 à 3 ans, ces sujets semblent parfois entrer dans un retrait manifeste avec atteinte des processus cognitifs, pauvreté des investissements, sans présenter cependant un tableau autistique complet en particulier dans le domaine de la communication interpersonnelle. Des interventions sur les plans psychomoteur, du langage et psycho-affectif associées à un travail de « guidance » parentale et à une aide éducative peuvent faire disparaître les signes de retrait et orienter très différemment l’évolution.

Enfin, le troisième groupe s’inscrit dans des troubles graves de l’attachement dans un contexte de carences faites de négligences, parfois de violences environnementales, conjointement à des relations fusionnelles avec un entourage qui ne reconnaît pas le bébé dans ses besoins et sa réalité. Ces enfants présentent un marasme incluant des signes de la série autistique, mais, là encore, on ne saurait se limiter à l’application de protocoles éducatifs systématisés : une séparation du milieu familial peut s’imposer.

Ces différenciations entre trois grands groupes devront être confirmées et les aspects psychopathologiques précisés, mais déjà il apparaît qu’on ne saurait regrouper ces enfants dans le cadre unique du spectre de l’autisme ou des TED. On constate également que des interventions ouvertes articulant de façon raisonnée des mesures de soin, d’éducation et le travail avec les parents font découvrir souvent une possible réversibilité des troubles que le DSM-IV et la CIM-10 rejettent.

Tous ces éléments viennent s’inscrire, à leur tour, contre l’élargissement extrême du cadre de l’autisme et des TED ; on constate en effet aujourd’hui qu’en moins de 15 ans, le taux de prévalence des « syndromes autistiques » est passé de 5 pour 10 000 à près de 1 pour 100 ; dans le même temps, le recours exclusif aux protocoles éducatifs, systématiquement préconisés pour les autistes, a privé de nombreux enfants, rangés désormais sous cette rubrique, des moyens thérapeutiques qui, seuls, peuvent aider à une réintégration étendue.

Face à ces excès les membres du groupe de travail sur la CFTMEA², dans leur réflexion en cours, rejettent la prééminence absolue que les orientations dominantes cherchent à conférer à l’autisme.

C’est pourquoi dans le projet de révision ouvrant sur la CFTMEA R-2010 (tableau 2) les dysharmonies psychotiques ont été maintenues en leur adjoignant les MCDD qui font l’objet d’intéressantes études ; parallèlement chez le très jeune enfant, devant les formes dont le diagnostic apparaît incertain, la diversité des processus évolutifs mérite d’être réaffirmée.

Tableau 2 Projet CFTMEA-R 2010/CIM-10.

Ainsi refusant que les pathologies graves et précoces de l’enfant soient regroupées sur des critères contestables, dans les cadres aujourd’hui sans limites, de l’autisme ou des TED, la CFTMEA continuera à offrir des options classificatoires diversifiées : cela constitue une condition indispensable, selon nous, pour que les mesures à mettre en œuvre puissent répondre à la diversité des faits cliniques.

Références

2 Misès R, Quemada R. Les psychoses dans le dispositif de psychiatrie infantojuvénile. Aspects épidémiologiques. Actualités psychiatriques 1990 ; 3 : 11-9.

3 Fombonne E. Troubles sévères du développement : le bilan à l’adolescence. Paris : CTNERH, 1995.

4 Misès R. Les dysharmonies psychotiques, une approche nosographique. Neuropsychiatrie de l’enfant et de l’adolescent 2000 ; 48 : 396-401.

5 Thévenot JP, Philippe A, Casadebaig F. Accès aux institutions des enfants et adolescents avec autisme et troubles apparentés. Une étude de cohorte en Île-de-France de 2000 à 2007. Montrouge : John Libbey eurotext Ed., 2008.

6 Cohen DJ, Towbin KE, Mayys L, Volkmar F. “Developmental psychopathology of multiplex Developemental Disorders”. In : Friedman SL, Haywood HC (eds). Developmental follow-up : concepts, genres, domains and méthods. New-York : Academic Press, 1994.

7 Mac Kenna K, Gordon CT, Lenane M, Kaysen D, Fahey K, Rapoport JL. Looking for childhood disorder-onset schizophrenia: the first 71 cases screened. J Am Acad Child Adolec Psychiatry 1994 ; 33 : 636-44.

8 Tordjman S, Ferrari P, Golse B, Bursztejn C, Lebovici. S, Botbol. M, et al. Dysharmonies psychotiques et multiplex Developmental Disorders : histoire d’une convergence. Psychiatrie de l’enfant 1997; 11 : 473-504.

9 FFP. Recommandations pour la pratique professionnelle du diagnostic de l’autisme, 2005.

1 Cf. N. Garret-Gloanec, une étude en cours.

2 Liste des membres du groupe : M. Botbol, C. Bursztejn, Y. Coinçon, B. Durand, J. Garrabé, N. Garret-Gloanec, B. Golse, P. Jeammet, R. Misès, C. Portelli, J.-P. Raynaud, G. Schmit, J.-P. Thévenot.