ARTICLE
Auteur(s) : J-P Durand
Praticien hospitalier, Centre de soins Le Nombre d’Or,
220, avenue du Général-de-Gaulle, 59180
Cappelle-La-Grande, EPSM des Flandres
La psychiatrie du sujet âgé nous confronte à des tableaux
cliniques denses et souvent déconcertants. Une double approche
médicale et psychopathologique, au sein d’une véritable
dialectique, nous est apparue comme la meilleure façon d’associer
les équipes soignantes et les familles à une démarche diagnostique
et thérapeutique rigoureuse et signifiante. Si le cas de Mme B. que
nous allons présenter peut contribuer à montrer que complexité et
pragmatisme clinique ne s’opposent pas nous aurions atteint notre
but.
Lorsque nous rencontrons pour la première fois Léa B., elle est
accompagnée de son époux Guy. Le couple est marié depuis
61 ans et ils sont tous deux âgés de 84 ans. Ils ont
5 enfants dont 2 filles très présentes qui résident à
proximité. Depuis une semaine ils ont bénéficié de plusieurs
visites à domiciles (VAD) par les infirmiers de secteur sollicités
par l’une des filles, très inquiète face à la dégradation de l’état
psychologique de ses parents. Les observations des infirmiers
confirment une situation d’épuisement du couple car depuis quelques
semaines Mme B. ne dort plus, elle erre pendant toute la nuit,
refuse de s’alimenter et de prendre ses traitements cardiotropes.
L’une des premières manifestations psychiatriques, une apathie,
semble remonter à 2007 quand Mme B. a présenté un AVC
ischémique avec aphasie transitoire. Puis des propos incohérents
sont apparus en début d’année lorsque son mari a subi une chirurgie
cardiaque.
Lors de l’entretien psychiatrique Léa exprime d’emblée des idées
délirantes d’influence. Elle est convaincue d’être « envoûtée par
un ensorceleur » qui lui veut du mal et l’empêche de boire et de
manger car il lui « bloque les aliments dans la gorge ».
L’envoûteur reste un agent extérieur à sa personne sans qu’il ne
soit fait clairement référence à une invasion démoniaque. C’est par
un appel téléphonique, parfaitement daté et qualifié de « déclic »,
que l’envoûteur lui a signifié que désormais il s’emparait de son
corps et de son esprit et que toute résistance était inutile : «
Même mon mari n’a rien pu faire. » À d’autres moments une autre
version de l’appel téléphonique est proposée : il s’agit d’une
conversation avec un membre de sa famille, « le guérisseur
miraculeux », sorte de figure rassurant, disposée à la protéger du
mal.
Un automatisme mental sous jacent avec hallucinations
acoustico-verbales et cénesthésiques alimente donc le délire.
L’humeur ne paraît pas altérée, en particulier aucun signe de
tristesse n’est retrouvé alors que M. et Mme B. évoquent face à
cette situation une dépression. La tonalité affective de la
patiente est plutôt dans le registre de l’indifférence, quant à son
mari celui-ci exprime de l’irritation faussement amusée à
l’encontre du délire d’influence.
Les fonctions cognitives sont perturbées :
- – le MMS (mini mental state) est un test d’évaluation
rapide et standardisé des fonctions cognitives dans leur globalité.
Le score maximal est de 30 points. On considère qu’il y a
altération des fonctions intellectuelles quand le score est
inférieur à 24. Le MMS pratiqué auprès de la patiente met en
évidence un score de 22/30 avec un échec massif à l’épreuve de
calcul que Léa cherche à masquer en évitant les changements de
dizaines ; l’épreuve d’apprentissage avec un score de 2/3 objective
des difficultés lors du rappel libre différé ;
- – l’épreuve des 5 mots de Dubois aboutit à un score de
8/10. Il s’agit d’un test qui évalue la mémoire épisodique à partir
de l’apprentissage d’une liste de 5 mots. Une note inférieure à 10
reflète des difficultés dans le processus de mémorisation ;
- – le test du cadran de l’horloge (TCH) montre une
incapacité à positionner correctement les heures et à figurer les
aiguilles. Dans cette épreuve, le patient doit d’abord placer les
heures sur un cadran d’horloge, puis y faire figurer les deux
aiguilles, de façon à indiquer une heure précise. Il s’agit d’un
test simple, très sensible aux troubles visuo-perceptifs,
visuo-constructifs, mais aussi aux perturbations des fonctions
exécutives.
À l’issue de ce premier entretien, l’impact du délire
d’envoûtement sur le quotidien est tel (risque nutritionnel en
particulier) qu’une hospitalisation est proposée mais aussitôt
refusée par le couple. La mise en place d’un suivi infirmier
et médical est en revanche acceptée sans difficulté. Un traitement
par risperidone à très faible dose associé à zopiclone est
instauré.
Une semaine plus tard Léa est admise dans le service suite à une
chute au domicile, sans gravité, lors de ses déambulations
nocturnes. Impassible, elle dit avoir été précipitée au sol par
l’envoûteur : la conviction délirante et la méconnaissance des
troubles sont totales. Les débuts de la prise en charge sont
monopolisés par divers problèmes somatiques : évacuation d’un
volumineux fécalome, traitement d’une hyponatrémie sous furosémide,
traitement d’une cystite puis d’une pneumopathie infectieuse.
Parallèlement, la priorité est donnée à l’insomnie qui fera
l’objet d’un travail important de stimulation diurne (une inversion
du rythme nycthéméral s’installait depuis plusieurs jours) en
collaboration avec la famille pour aboutir en 3 semaines au
rétablissement complet du rythme veille/sommeil. Le refus
alimentaire, très mobilisateur tant pour les soignants que pour la
famille est rationalisé par Léa qui déclare lors des repas être «
connectée ». Par la suite la mise à distance des idées délirante
s’accompagnera d’une reprise correcte de son alimentation, ce que
Mme B. traduira par un « je ne suis plus connectée ».
L’hospitalisation permet de parachever le bilan neurologique et
neuropsychologique qui confirme l’altération des fonctions
cognitives d’origine vasculaire, sans pouvoir éliminer une démence
mixte. L’IRM cérébrale retrouve une leucoencéphalopathie vasculaire
chronique avec séquelles ischémiques cérébelleuses droites et
lacunes des noyaux gris centraux, les hippocampes sont de taille
normale.
L’amélioration symptomatique obtenue en 8 semaines conduit
la famille à opter pour un retour à domicile avec accompagnement
par l’équipe du CMP et mises en place d’aides.
Le traitement de sortie comporte rispéridone (1 mg/j),
rivastigmine patch (4, 5 mg/j) et mirtazapine
(30 mg/j).
La centralité de ce délire d’influence d’apparition tardive
associé au syndrome démentiel, nous conduira à quelques remarques
sémiologiques suivies de réflexions d’ordre psychopathologiques et
méthodologiques concernant les particularités de la démarche
diagnostique et thérapeutique, dans le champ psychogériatrique.
Du délire d’influence à la relation d’emprise
La clinique des délires tardifs au cours des syndromes démentiels
est actuellement regroupée au sein SCPD (signes comportementaux et
psychologiques de la démence), dénomination proposée par
l’International Psychogériatric Association [10]. Les idées
délirantes y sont regroupées avec les hallucinations et les
troubles de l’identification au sein des troubles psychotiques.
Cette classification pragmatique sert de référence à la plupart des
études qui, malgré des variations importantes, retrouvent une
prévalence des idées délirantes dans les démences de type Alzheimer
(DTA) d’environ 22 % [12]. Les hallucinations seraient plus
souvent visuelles qu’auditives. Lorsqu’il existe un automatisme
mental celui-ci serait plutôt peu élaboré sémiologiquemment.
Plusieurs auteurs [10, 12] mentionnent une plus grande prévalence
des SCPD et des idées délirantes en particulier, dans les démences
vasculaires. Enfin l’abord thématique met le plus souvent l’accent
sur les idées de persécution et de préjudice, les thèmes
d’influence n’y figurent que plus rarement.
Les auteurs plus anciens faisaient référence dans leurs
descriptions cliniques à « la conviction d’être sous l’emprise
d’une force étrangère qui dirige les pensées, les sentiments,
impose actes et comportements… » Autour des années 1920 la
liste des descriptions de syndromes d’influence est impressionnante
: « psychoses d’influence » de J. Seglas, étude synthétique des «
influencés » par A. Ceillier et surtout regroupement par H. Claude
au sein du « syndrome d’action extérieure ». Cet auteur s’oppose à
la vision organiciste de G.de Clérambault et fait du sentiment
d’emprise le phénomène pathologique fondamental en le rattachant à
un trouble de la personnalité. H. Claude resitue ainsi les délires
dans une perspective compréhensive et non pas strictement
causaliste. G. de Clerambault, dans son étude sur l’automatisme
mental [4], insiste pour faire du délire « une superstructure »
venant se superposer secondairement à l’automatisme mental, « noyau
initial » de la psychose. Il assimile ensuite les cénesthopathies
souvent présentes à un « automatisme sensitif », qui par le
sentiment d’étrangeté provoqué chez le patient peut générer des
thèmes de possession ou d’influence lorsqu’il existe « une tendance
à l’explication exogène ». Cet auteur aborde la régression du
raisonnement et de ses causes comme mécanisme desdélires «
dogmatiques », formes plus personnelles de délires mystiques. G. de
Clerambault confère une portée anthropologique à l’automatisme
mental devenu à cette occasion « le réceptacle des mécanismes
inférieurs de la Pensée » et qui « résumerait la Phylogénie de
l’Intellect ».
E. Minkowski et R. Targowla [11] soulignent combien les idées
d’influence peuvent « se rapporter à des réactions, à des tendances
et à des désirs qui, d’après le malade, sont en contradiction avec
les idées élevées avec lesquelles ilvit ». Cette approche
psychopathologique côtoie les apports de la psychanalyse dans la
responsabilité des désirs conflictuels et des mécanismes de
défenses de l’appareil psychique au cours de l’élaboration des
symptômes psychiatriques.
Au contact du patient âgé, le clinicien interrogé dans son
expérience vécue, découvre l’importance du processus de régression.
Ce concept psychanalytique complexe recouvre les aspects topiques
et temporels plus aisément repérables, mais également la dimension
formelle qui fait l’objet de travaux plus actuels [3]. La
régression intègre ainsi les dégradations cognitives et
corporelles, les aspects pulsionnels et libidinaux ainsi que les
facteurs environnementaux. La régression fait côtoyer les facteurs
organiques et la dimension anthropologique offrant d’importantes
ouvertures dans le domaine de la recherche et de la pratique
clinique.
Pulsions d’emprise et relation d’emprise
ou la question du sens du délire
de Léa
Dans cette observation la vivacité du délire contraste avec la
baisse des facultés intellectuelles. La faible participation
émotionnelle qui côtoie une thématique a priori plutôt pathétique,
laisse au clinicien l’impression d’être le témoin d’une tentative
de lutte et d’adaptation du sujet face au démantèlement identitaire
qui le menace : s’il y a pour Léa le sentiment d’être sous emprise,
il y a aussi tentative d’emprise sur une réalité qui lui échappe.
Ainsi, la présence de troubles du transit avec cette alternance
de diarrhées et de constipations, suggère sur le plan
psychodynamique, une régression autour de la sphère anale.
S. Freud a utilisé pour la première fois en 1905 (Trois essais
sur la théorie de la sexualité) le terme de « Bemächtigungstrieb ».
B. Grunberger l’a traduit en 1960 par « pulsion d’emprise »,
pour décrire une pulsion secondairement rattachée à la sexualité et
dont le but est de dominer l’objet par la force, dans le cadre du
développement psychoaffectif de l’enfant. En effet, celui-ci
expérimente au cours du stade sadique anal un certain pouvoir
relationnel sur autrui à partir de ses selles qu’il peut expulser
ou retenir [13].
Relation d’emprise et régression
Le refus alimentaire de Léa provoquera un sentiment d’impuissance
majeur chez les soignants. Le contraste entre une relative
stabilité pondérale et l’inquiétude croissante des infirmiers
indique la mobilisation affective qui est à l’œuvre dans cette
relation avec une patiente devenue dépendante et qui ne se nourrit
plus que des compléments alimentaires. Lors des réunions d’équipe,
la verbalisation d’angoisses de mort et de fantasmes de toute
puissance, les compléments alimentaires évoquaient en particulier
une sorte de substitut de lait maternel institutionnel,
permettaient d’identifier et de prévenir un conflit de demandes
[13]. Ainsi, faute d’analyse institutionnelle, les soignants
auraient pu être pris dans une autre forme de relation d’emprise, à
l’instar de ce qu’ils avaient pu observer avec les enfants de Mme
B.
Les entretiens familiaux confirmeront toute la portée affective
de la nourriture dans un milieu dont la cuisine et la gastronomie
constituent une tradition. Léa y est reconnue par tous comme un
excellent cordon-bleu, qui par ses préparations culinaires et ses
pâtisseries se conduit en inlassable mère nourricière. C’est bien à
partir de ces remémorations culinaires qu’un sentiment de perte du
dernier lien familial entre la patiente et ses proches a pu
émerger. Les refus alimentaires auxquels le mari et les
enfants étaient confrontés depuis déjà longtemps ressemblent à un
équivalent à peine dissimulé de négation de soi [1].
Régression orale et angoisse de séparation
La régression sur un mode oral peut être ici considérée comme une
défense contre une forte angoisse de séparation et contre des
affects dépressifs. Sa valeur positive [6] dans la perspective d’un
accompagnement avec propositions d’aménagements lors des repas
offre des occasions de verbalisations pour la patiente et crée des
situations ouvertes dans la perspective d’un rebondissement à
venir.
La question se pose alors de connaître le statut de ce mode
régressif au regard d’un diagnostic structural de l’appareil
psychique familial, tel que proposé par P. Charazac [3], lors du
travail de séparation qui se met en place : s’agit-il d’une
organisation durablement inscrite dans le registre anaclitique, ou
bien y a-t-il régression temporaire sur le mode oral ?
La qualité, la diversité et la souplesse des attitudes de la
famille de Mme B., avec en particulier un investissement de l’objet
famille en tant qu’objet total (ambivalent et conflictuel), nous
orientent plutôt vers une modalité régressive temporaire.
Envoûtement et mélancolie : un regard
anthropologique
Dans la famille de Léa les croyances et les pratiques
magico-religieuses s’avèrent usuelles. Elle a régulièrement recours
avec ses filles aux services d’une guérisseuse, amie de la famille,
pour la plupart des problèmes de santé : rhumatismes et eczéma
notamment. Mme B. apporte avec sa fille des précisions concernant
les pratiques de la guérisseuse : « Elle croit au maléfique, quand
on va la voir c’est qu’on est ensorcelé… elle guérit avec les mains
ou avec des préparations… » L’une de ses filles devait d’ailleurs
la conduire chez la guérisseuse le jour de son hospitalisation.
L’entière adhésion du groupe familial à ces pratiques
magico-religieuses confirme qu’il s’agit d’un système symbolique
cohérent, la référence au corps et à la sorcellerie permettant la
formulation de problèmes essentiels à la survie psychique des
individus au sein du groupe familial [7].
L’ampleur du délire d’influence reflète l’omnipotence attribuée
à l’envoûteur par la patiente : partout présent, il explique toutes
les défaillances en rapport avec le syndrome démentiel et son
emprise est totale sur le corps et l’esprit. Il y a ce que G.
Dumas appelait, en 1946 [5], « supranaturalisation » de
l’influenceur mais aussi de l’autre qui peut être une figure
protectrice comme le cardiologue ou le gendre, tous deux qualifiés
de « faiseurs de miracles ».
Enfin, s’appuyant sur l’expérience des pathologies mentales
liées à l’immigration, A. Juranville [9], rappelle à partir du cas
Christophe Haitzmann, publié par S. Freud en 1923 sous le titre Une
névrose démoniaque au XVIIe siècle [7], que le modèle mélancolique
peut s’appliquer au délire de possession et à la sorcellerie. Chez
Mme B. la question d’une position mélancolique demeure, face à la
crainte de perdre son mari, très fragile. La lecture
mélancolique serait compatible avec un état dépressif occulté par
un tableau bruyamment délirant. Le refus alimentaire, la perte
pondérale et l’amélioration sous antidépresseur pourraient en être
les indices.
De la psychopathologie à la démarche
diagnostique et thérapeutique
Cette observation clinique met en évidence l’utilité hiérarchisante
et signifiante de l’abord psychopathologique en pratique
psycho-gériatrique, au lit du malade et malgré la présence
incontestable d’un syndrome démentiel.
À partir de ce délire d’influence où se profilent, sans
s’affirmer, les idées de possession, la patiente nous révèle ses
difficultés quant à la permanence de l’objet interne et de
l’identité de l’objet externe sous l’effet de la désagrégation du
processus démentiel. Cependant, la compensation pourrait en être
une plus grande influence de l’environnement (la famille et les
soignants) dans la capacité à tenter une fixation de la régression
libidinale, ouvrant la perspective d’une pause dans l’évolution de
la maladie. Loin de s’exclure mutuellement, les approches
causalistes et compréhensives [8], s’imposent à nous dans une
dialectique théorique et clinique permanente. C’est bien par un
va-et-vient permanent entre réalité de terrain et réflexion avec
les équipes, qu’il est possible d’avancer dans des situations où
s’entremêlent symptômes somatiques et psychiatriques sur fond de
problèmes sociaux et relationnels. La pratique de la psychiatrie du
sujet âgé, ne peut s’en tenir, tant du point de vue éthique que
pragmatique, à une démarche purement empiriste, sur un modèle
strictement étiopathogénique [2] ignorant le sens du symptôme.
Réciproquement, on ne peut faire l’impasse d’un abord médical
visant à objectiver les symptômes qui ont valeur de signes.
Enfin et pour conclure, il nous apparaît que l’organisation
sectorielle permet une mobilisation efficace, au sein même du
milieu où évolue le patient, de l’ensemble des ressources
disponibles. Ces dernières ainsi coordonnées, prennent tout
leur sens et évitent le morcellement du malade.
Références
1 Bouché C, Hazif-Thomas C, Thomas P. « Anorexie et perturbations
du comportement alimentaire chez la personne âgée dépendante ». In
: Traité de psychogériatrie. Paris : Med-line, 2005, 337 p.
2 Brusset B. Diagnostic psychiatrique et différence du normal et
du pathologique, EMC. Paris : Elsevier Psychiatrie, 1999,
37-102-E-20, 10 p.
3 Charazac P. Psychothérapie du patient âgé et de sa famille.
Paris : Dunod, 2005, 169 p.
4 De Clérambault G. « Premières conceptions d’un automatisme
mental générateur de délire 455-56, élaboration du dogme 457-94,
psychoses à base d’automatisme 528-41 ». In : Œuvres
psychiatriques. Paris : Frénésie, 1987, 858 p.
5 Dumas G. Le Surnaturel et les dieux, d’après les maladies
mentales (essai de théogonie pathologique). Paris : Presses
Universitaires de France, 1946, 328 p.
6 Ferrey G, Le Goues G. Psychopathologie du sujet âgé. Paris:
Masson, 1995, 295 p.
7 Freud S. Une névrose démoniaque au XVIIe siècle,
essais de psychanalyse appliquée. Paris : Idées/Gallimard, 1980,
250 p.
8 Georgieff N. Neurosciences et psychiatrie : intégration
ou grand écart ? L’Information Psychiatrique 2009 ; 85 :
430-8.
9 Juranville A. Figures de la possession. Grenoble : Presses
Universitaires de Grenoble, 2001, 165 p.
10 Lebert F. « Symptômes comportementaux et psychologiques des
démences ». In : Duyckaerts C, Pasquier F. Démences, traité de
neurologie. Rueil-Malmaison : Doin, 2002, 512 p.
11 Minkowski E, Targowla R. Contribution à l’étude des idées
d’influence. L’Encéphale 1923 ; 17 : 652-9.
12 Pancrazi MP, Metais P. Maladie d’Alzheimer,
diagnostic des troubles psychologiques et comportementaux. Presse
Med 2005 ; 34 : 661-6.
13 Roos C. La relation d’emprise dans le soin, décembre
2006, www.TEXTES-PSY.COM>.
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