ARTICLE
Auteur(s) : Philippe
Nubukpo1,3, Jean-Pierre Clément2,3
1Praticien hospitalier, centre hospitalier
La Valette, Saint-Vaury.
2Professeur des universités, praticien hospitalier,
pôle universitaire psychiatrie adulte, sujet âgé et urgences,
centre hospitalier Esquirol, Limoges.
3Centre mémoire de ressources
et de recherche du Limousin, centre hospitalier
Esquirol, Limoges.
Introduction
L’augmentation de la prévalence de la maladie d’Alzheimer et des
syndromes apparentés, ainsi que des symptômes psychologiques et
comportementaux qui en émaillent l’évolution, ont mis en exergue
une discipline déjà vieille d’une trentaine d’années en France, la
psychogériatrie. Son évolution jusqu’alors quasi confidentielle
tend à s’accélérer sous différentes formes, y compris les modalités
d’hospitalisation à temps complet.
L’éventail actuel des prises en charge proposées ou préconisées
en psychiatrie du sujet âgé et en « alzheimorologie » est large et
il peut être cité sans être exhaustif, les équipes mobiles de
psychogériatrie, les équipes de psychiatrie de secteur (assurant
des visites à domicile), les hôpitaux de jour psychogériatriques,
les unités spécifiques Alzheimer, les unités
cognitivo-comportementales, les unités d’hébergement renforcées,
les maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer
(MAIA), sans compter tout le dispositif gériatrique (court, moyen
et long séjour, équipe mobile), les centres mémoires… Ainsi, face à
cette complexité, il devient urgent de redéfinir la place de
l’hospitalisation complète en psychiatrie du sujet âgé, notamment
celle des unités d’hospitalisation de psychogériatrie « aiguë »,
qui a vocation à demeurer un maillon essentiel d’une véritable
filière de soins du sujet âgé. Les liens avec les autres
structures d’hospitalisation à orientation psychogériatrique
doivent être abordés.
L’unité d’hospitalisation de psychogériatrie aiguë
Définitions
L’unité de psychogériatrie aiguë s’inscrit dans le dispositif du
secteur de psychiatrie. Depuis les ordonnances du 15 mars
1960, suivies des circulaires des 14 et 16 mars
1972 et du 9 mai 1974, le secteur psychiatrique se
définit comme une politique sanitaire dans laquelle une même équipe
médicosociale a la charge d’un territoire géographique découpé
autour d’une population ne devant pas excéder
70 000 habitants. Le secteur a vocation de soins, de
coordinations de soins et développe des actions hospitalières et
extrahospitalières. Il vise à maintenir le sujet dans son
milieu, à traiter au plus tôt et au plus près et à assurer les
préventions primaire, secondaire et tertiaire. L’unité de
psychogériatrie aiguë est une unité de court séjour (deux semaines
à 6 semaines).
Missions
La psychopathologie du vieillissement souvent dominée par la
régression, le surinvestissement du corps et le deuil, confère une
coloration particulière aux manifestations de la souffrance
psychique du sujet âgé. La fragilité fréquente des repères
sociaux à cet âge impose une approche plus globale qu’à d’autres
âges, avec une équipe pluridisciplinaire et des réponses
pertinentes.
Ce travail de psychogériatrie aiguë nécessite une évaluation.
Cette évaluation est plus difficile pour les patients avec des
troubles psychiatriques majeurs entravant la sociabilité. L’unité
de psychogériatrie aiguë a cette vocation d’évaluation.
Elle est réservée aux situations de crise (pathologie organique
cérébrale, troubles graves du caractère, épisodes dépressifs
sévères, etc.) plus ou moins associée à des troubles somatiques du
fait de la polypathologie fréquente à cet âge.
Un grand nombre de pathologies mentales peuvent être prises en
charge : décompensations de personnalités névrotiques, troubles
anxieux et dépressifs, maladies démentielles. Cette liste n’est pas
limitative.
L’hospitalisation se décide au cas par cas avec les différents
intervenants : médecins de famille, psychologues, psychiatres,
infirmiers et assistantes sociales, personnels des unités
d’hospitalisation de jour.
Elle est souvent faite en urgence, mais une hospitalisation
programmée est préférable. Elle peut se faire sur le mode de
l’hospitalisation libre ou de l’hospitalisation sous contrainte,
mais cette deuxième modalité est plus rare en psychogériatrie.
Cette évaluation va durer de 15 à 45 jours. Elle
nécessite une observation souvent plus longue que chez l’adulte,
des examens somatiques, des bilans complémentaires, ainsi que des
enquêtes auprès des familles.
L’unité de psychogériatie aiguë peut garder la possibilité
d’organiser des visites des patients à leur sortie de l’unité,
notamment pour les pathologies à risque de récurrence (troubles
thymiques, psychoses) ou de vulnérabilité personnelle ou familiale
(pathologie du vieillissement en situation familiale précaire),
cela dans des limites géographiques et pour une durée à définir en
lien avec les équipes sectorielles de visite à domicile (VAD).
Ressources humaines
Compte tenu de la complexité biopsychosociale des décompensations
psychiatriques du sujet âgé, l’évaluation doit impliquer une équipe
pluridisciplinaire et elle doit être multidimensionnelle. Cette
équipe inclut au moins idéalement un psychiatre du sujet âgé avec
des compétences en gériatrie, voire également un gériatre,un
psychologue, un psychomotricien, une assistantesociale, un
kinésithérapeute, un ergothérapeute, des infirmiers, des
aides-soignants, des aides médico-psychologiques et des agents des
services hospitaliers avec une sensibilisation aux fonctions
logistiques et hôtelières.
Les soins prodigués
La prise en charge se fait avec l’accord de l’équipe
pluridisciplinaire. Les objectifs de l’hospitalisation seront
définis après une période d’observation et après réalisation
d’entretiens avec le malade et sa famille, et de différents bilans
(tests psychologiques, bilan de personnalité) adaptés à chaque type
de patient. Les orientations thérapeutiques seront décidées
par l’équipe et devront être réévaluées régulièrement.
Différents types de soins pourront être dispensés. Certains
patients bénéficient d’une prise en charge individuelle
(psychothérapie de soutien, d’inspiration analytique) ou de groupe
(groupe de parole). Une approche corporelle par des massages, de la
relaxation peut être discutée. Les prises en charge
psychomotrices permettent un maintien ou une augmentation de la
force musculaire, de l’amplitude des mouvements et de l’équilibre
nécessaires à la réalisation des actes de la vie quotidienne. Un
autre objectif est pour le sujet âgé de s’adapter à l’évolution de
son image corporelle.
On pourra avoir recours dans certains cas et de manière brève,
lorsque l’agitation est incoercible et compromet la sécurité du
patient, à la pratique d’un maintien de protection et de sécurité
pour un sujet âgé présentant un comportement à risque à condition
de connaître les risques liés à l’immobilisation, de réaliser une
évaluation régulière des besoins et des risques et de mettre en
place un programme individualisé de soins et de surveillance [5,
6].
Organisation architecturale
L’hospitalisation psychogériatrique aiguë est réalisée dans des
petites unités de 15 à 25 lits avec des chambres
individuelles et des espaces de vie confortable, ainsi que des
zones d’activité pour la sociothérapie, l’ergothérapie, la
kinésithérapie. Il faut également un espace de déambulation.
L’espace soignant doit être au cœur du dispositif [10].
Articulations
L’unité d’hospitalisation psychogériatrique aiguë doit s’articuler
avec un certain nombre de structures d’amont et d’aval.
Les services d’accueil et d’urgences (SAU)
Les SAU, mode d’entrée de plus en plus fréquent des personnes âgées
dans les soins hospitaliers, répondent bien aux nécessités d’une
évaluation globale médico-psychosociale de la crise chez le sujet
âgé [11]. Les principales difficultés rencontrées dans la
pratique de l’urgence psychogériatrique sont liées à la complexité
de la démarche diagnostique psychiatrique multidisciplinaire, au
travail indispensable avec les familles ou les institutions, au
temps et à l’énergie indispensables pour trouver des solutions
pratiques.
Le temps de cette urgence doit être plus lent que celui de
l’adulte plus jeune. Si cette évaluation peut se faire assez vite
dans un certain nombre de cas, elle est souvent plus difficile pour
les patients avec des troubles psychiatriques majeurs entravant la
sociabilité. L’existence de lits de crise pour une évaluation de
24 à 72 heures (en hospitalisation complète, de jour ou
de nuit selon les cas) pourrait être un atout. Il s’agit là
aussi, d’une mission possible de l’unité d’hospitalisation de
psychogériatrie aiguë [9].
Les services de gériatrie
L’unité d’hospitalisation psychogériatrique aiguë doit avoir une
convention avec un service de gériatrie proche afin d’assurer la
réorientation de patients dont le problème somatique se révèle
beaucoup trop important par rapport aux troubles psychiatriques,
compromettant à terme le pronostic vital en l’absence d’une prise
en charge somatique plus spécialisée.
L’équipe mobile de gériatrie
Elle peut constituer une interface intéressante pour les situations
décrites dans le paragraphe précédent, permettant une évaluation
somatique avec des propositions de solution graduées pouvant aller
des conseils thérapeutiques à la préconisation d’un transfert du
patient vers une unité gériatrique ou d’hospitalisation somatique.
L’équipe mobile de psychogériatrie
L’équipe mobile de liaison psychogériatrique a pour mission
d’évaluer une situation de crise ou de pré-crise au domicile, à son
substitut ou en hôpital général, chez des patients qui sont
pressentis pour être admis en psychogériatrie. Elle a idéalement
une compétence pluridisciplinaire (psychogériatre, psychologue,
infirmier, assistante sociale, etc.). L’objectif est de repérer et
de finaliser l’hospitalisation des patients adéquats pour une
orientation en psychogériatrie et de proposer d’éventuelles
orientations différentes (gériatrie, soins de suite et de
réadaptation) pour les autres.
Les équipes de psychiatrie de secteur
En complément des précédentes ou parfois confondues avec elle, leur
vocation, par des visites au domicile ou en institution, est
d’assurer à moyen et long terme le rôle de suivi du patient et
d’interface entre l’unité d’hospitalisation psychogériatrique aiguë
et les autres partenaires extrahospitaliers intervenant au domicile
ou son substitut afin de maintenir la qualité de vie de la personne
âgée malade.
Les consultations mémoires et les centres mémoires
de recherche et de ressource
Le diagnostic de la MA est encore souvent réalisé trop tard.
Il nécessite dans certains cas un bilan neuropsychologique
spécialisé. Afin que chacun, en France, puisse y accéder, un
dispositif hospitalier « mémoire » complète, depuis les deux
premiers plans Alzheimer, le maillage des neurologues libéraux.
Les unités d’hospitalisation psychogériatrique aiguë doivent
conventionner avec des centres mémoires, afin de faire bénéficier
d’un diagnostic pointu, les patients hospitalisés et dont les
troubles du comportement récents peuvent être imputés à une maladie
de la mémoire débutante.
Maisons pour l’autonomie et l’intégration
des malades d’Alzheimer (MAIA)
Actuellement en phase expérimentale, elles doivent assurer au sein
de cette filière leur rôle d’information de guidance et de
coordination.
Les autres structures d’hospitalisation à vocation
psychogériatrique
Unités spécifiques maladie d’Alzheimer
Les unités spécifiques MA, dont la création est recommandée par le
nouveau plan MA 2008-2012, doivent accueillir une douzaine de
résidents présentant des troubles du comportement modérés. Tous les
résidents de l’établissement d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes (Ehpad) concernés pourront bénéficier de ce dispositif
un à plusieurs jours par semaine. Des activités sociales et
thérapeutiques, tant individuelles que collectives, leur seront
proposées.
En ce qui concerne ses unités spécifiques MA en Ehpad, cinq
critères peuvent être retenus pour les définir [1] : une population
ciblée, c’est-à-dire ayant une MA ou des syndromes apparentés, et
présentant des symptômes psychologiques et comportementaux (SPC) «
productifs », « perturbateurs » ou « gênants » compromettant la
sécurité et empêchant le maintien d’une vie autonome dans une
structure Ehpad classique, un personnel suffisant formé et
volontaire, un projet spécifique de soins associé à un projet de
vie personnalisé, une participation de la famille et des projets
d’aide aux aidants, un environnement architectural adapté et
indépendant du reste de la structure.
Par leur définition, elles correspondent en fait aux missions
jusqu’alors dévolues aux unités d’hospitalisation psychogériatrique
aiguës. Il reste à faire la démonstration de leur pertinence à
être localisées au sein des structures Ehpad.
Unités de soins de longue durée
Lorsque les troubles sont durablement installés et que
l’hospitalisation de courte ou moyenne durée n’a pas suffi à régler
le problème des troubles du comportement, le sujet âgé sera orienté
en unités de soins de longue durée (USLD), trop souvent réservées
aux patients en perte d’autonomie physique. Il serait
intéressant que la réforme des USLD prenne en compte les besoins
psychogériatriques dans ces structures souvent peu adaptées aux
troubles psychiatriques. À moins que les unités d’hébergement
renforcées (UHR) préconisées par le plan Alzheimer remplissent
cette mission. Cela paraît a priori difficile, car cela reviendrait
à transférer des moyens de l’hôpital psychiatrique déjà sous-doté
vers le médicosocial, ce qui correspondrait à un risque de
dispersion des savoirs et compétences.
Unités cognitivo-comportementales
Afin d’éviter un trop long passage par les services de
psychogériatrie aiguë, le nouveau plan Alzheimer
2008-2012 prévoit la création de 120 unités
cognitivo-comportementales dans les services de SSR. Dotées d’un
projet médical et de soins spécifiques, elles doivent assurer des
programmes de rééducation cognitive et de réhabilitation, afin de
permettre un retour à domicile ou en institution. Il s’agirait
donc en quelque sorte d’unités d’hospitalisation psychogériatrique
« subaiguë », permettant des séjours plus longs (2 à
4 mois), ce qui est déjà le cas pour un certain nombre de
patients dans les unités « aiguës ».
Unités d’hébergement renforcé
Les unités d’hébergement renforcé sont, elles, conçues pour les
malades présentant des troubles sévères qui altèrent la qualité de
vie de la personne et des autres résidents des Ehpad.
Hôpitaux de jour psychogériatriques
L’hôpital de jour fait maintenant partie intégrante des structures
de soins en psychiatrie du sujet âgé. L’hospitalisation de jour
s’adresse à toutes les pathologies psychiatriques compatibles avec
un maintien à domicile. On doit pouvoir y trouver une réelle
fonction soignante pour des prises en charge de groupe, mais aussi
individuelle.
Ce n’est ni un centre de jour, ni un accueil de jour, qui sont
des structures sociales dont l’objectif est de rompre la solitude
et l’isolement des personnes âgées en leur proposant des activités
de groupe.
L’hôpital de jour psychogériatrique est une institution médicale
s’adressant à des patients résidant chez eux ou dans un domicile de
substitution et dont la pathologie est adéquate au projet de soin
qu’elle s’est donné. C’est une structure où sont dispensés des
soins psychiatriques et/ou somatiques. Il doit être considéré
comme une structure hospitalière où peuvent être programmés et
organisés des bilans, des diagnostics et des traitements.
Ces unités fonctionnelles peuvent se situer à l’intérieur ou à
l’extérieur de l’hôpital.
Cette structure a l’avantage de maintenir l’adaptation sociale
du sujet âgé en évitant une coupure avec sa famille. Les trois
principales indications sont donc les troubles dépressifs
chroniques ne nécessitant pas une hospitalisation complète, les
troubles de nature psychotique, qu’ils soient anciens ou
d’apparition récente, les déficits intellectuels ne s’accompagnant
pas de troubles majeurs du comportement rendant incompatible la vie
en groupe [4].
Discussion : limites et perspectives
Est-il besoin de créer des unités d’hospitalisations psychiatriques
spécifiques pour les personnes âgées ? Certains professionnels
pensent que de telles unités recèlent des risques de constitution
de ghettos pour personnes âgées présentant des troubles variables
avec une sociabilité plus ou moins perturbée. Ainsi, les sujets
âgés les plus autonomes pourraient subir des blessures narcissiques
face à l’image de la dégradation que peuvent offrir les patients
avec des troubles sévères de la mémoire. Une telle critique est
recevable dans le sens qu’il est nécessaire de créer des
sous-unités en fonction du degré de sociabilité. Mais il ne faut
pas nier le fait que depuis plusieurs années, il s’est distingué
progressivement une clinique psychiatrique spécifique du sujet âgé
dont la méconnaissance par les équipes peut constituer une
véritable perte de chance pour la personne hospitalisée.
Cette activité de soin psychogériatrique aigu doit s’enrichir
d’un véritable partenariat opérationnel en amont et en aval de
l’hospitalisation (des conventions entre le secteur de psychiatrie
et les Ehpad, les équipes psychiatriques de visite à domicile, les
services de gériatrie, les équipes mobiles de gériatrie, les
médecins généralistes, les autres intervenants au domicile sont
nécessaires). Le retour à domicile n’est pas une tare, ni une
panacée et doit toujours être précédé d’une évaluation rigoureuse
[8, 11]. Dans ce sens, le travail en lien avec le dispositif
sectoriel est indispensable pour un relais de qualité sur le long
terme, surtout lorsque la structure d’hospitalisation
psychogériatrique est une unité intersectorielle.
Qu’en est-il du dispositif français par rapport au reste de
l’Europe ? La situation est inégale au sein de l’Union
Européenne où dans certains pays, la spécificité de la psychiatrie
du sujet âgé n’est pas encore bien reconnue [3].
La situation de la psychogériatrie en Europe a été décrite par
Bleeker et Diesfeldt [2] par rapport à quatre grands critères :
l’approche pluridisciplinaire, l’orientation communautaire, une
bonne couverture de la population et l’existence d’un soutien
professionnalisé pour les aidants familiaux. En fonction de ces
caractéristiques, le Danemark, la Finlande, l’Islande et la Suède
étaient les mieux classés. En Angleterre, les normes du Collège
royal de psychiatrie recommandent pour une population de
22 000 personnes âgées de 65 ans et plus, un
psychiatre du sujet âgé, 20 lits de soins psychogériatriques
aigus, 45 lits de soins de suite et 45 places d’hôpital
de jour [3]. En Hollande, les services de psychogériatrie ont une
vocation régionale offrant un éventail complet de services allant
de services d’hospitalisationaux soins à domicile [7]. En
Allemagne, les hôpitaux psychiatriques offrent des services de
court séjour pour la psychiatrie du sujet âgé d’une durée moyenne
d’hospitalisation de 3 semaines environ pour les patients
présentant des troubles du comportement.
Face à la multiplication des unités d’hospitalisation ou du
moins des prises en charge des SPC préconisée par le nouveau plan
maladie d’Alzheimer 2008-2012, ne pourrait-on pas craindre une
dilution des moyens, préjudiciable à la psychogériatrie dans son
ensemble ? Il faut garder à l’esprit que les patients pris en
charge dans les unités d’hospitalisation psychogériatrique aiguë et
ou subaiguë ne se résument pas à la pathologie démentielle qui
constitue à peine un tiers de la file active. Dans la dotation en
moyens, il faudra rester vigilant à ne pas déséquilibrer les
structures et à éviter une dispersion ou une dilution qui serait
très vite préjudiciable à la qualité des soins.
Conclusion
L’unité d’hospitalisation psychogériatrique (court séjour ou soins
de suite) est destinée à prendre en charge la crise
biopsychosociale du sujet âgé présentant un comportement perturbé,
afin d’éviter l’évolution vers une urgence médicale, psychiatrique
ou mixte, en prenant le temps nécessaire à l’évaluation
pluridisciplinaire et à la recherche de solutions à la crise qui
demandent plus de temps et d’autres compétences que chez l’adulte
plus jeune. Les missions de ce type d’unité sont parfois
reprises en partie par le nouveau plan Alzheimer et attribuées à
des unités nouvelles sous des dénominations spécifiques : « unités
spécifiques MA », « unités cognitivo-comportementales », « unités
d’hébergement renforcées ». Il sera utile en fonction des
régions ou à l’échelle du territoire de santé, de réfléchir à
l’articulation de toutes ces structures afin d’éviter les
redondances, la dilution et la dispersion des moyens et des
compétences.
L’unité d’hospitalisation psychogériatrique demeure un
dispositif pertinent de cette filière psychogératrique et
gériatrique, à construire à l’échelle du territoire de santé en
articulation avec toutes les autres structures médicales,
médicosociales et sociales dans le but de faciliter le parcours de
soins du sujet âgé et d’améliorer sa qualité de vie.
Références
1 Andrieu S, Aquino JP, Armaingaud D, et al. Unités
spécifiques Alzheimer en Ehpad et prise en charge des troubles
sévères du comportement. Réflexion sur les critères de définition
et missions. 6e Congrès national des unités spécifiques
de soins Alzheimer. Paris, 19-20 décembre 2008. Serdi Éditeur,
2008, 2-15.
2 Bleeker J, Diesfeldt H. « Services for dementia in continental
Europe: a Dutch view ». In : O’Brien J, Ames D, Burns A (eds).
Dementia, 2nd ed. London : Arnold, 2000, pp. 300-2.
3 Burns A. The Role of the Old Age psychiatrist. Standards
in Dementia Care. London : Taylor and Francis, 2000 ; pp.
171-7.
4 Clément JP, Darthout N, Nubukpo P. Guide
pratique de psychogériatrie, 2e éd. Paris : Masson
Médiguide, 2006.
5 HAS. Évaluation des pratiques professionnelles dans les
établissements de santé. Limiter les risques de la contention
physique de la personne âgée. Agence nationale d’accréditation et
d’évaluation en santé, octobre 2000.
6 HAS. Liberté d’aller et venir dans les établissements
sanitaires et médicaux sociaux et obligation de soins et de
sécurité (conférence de consensus), novembre 2004.
7 Isaacs A, Arie T. « A development of psychiatric services for
the elderly in Britain ». In : Isaacs A, Post F (eds). Studies in
geriatric psychiatry. Chichester : John Wiley and sons, 1978, pp.
251-52.
8 Moritz F, Benez F, Verspyck V,
Lemarchand P, Noel D, Moirot E, et al. Comment
prendre en charge les sujets très âgés aux urgences ? Évaluation de
150 patients très âgés au CHU de Rouen. Presse Méd 2001 ;
30 : 51-4.
9 Nubukpo P, Herrmann C, Clément JP. L’approche
psychogériatrique au service d’accueil et d’urgences du CHU de
limoges. Ann Gérontol, 2005 ; ; 267-73.
10 Tessier JF, Clément JP, Léger JM. « Principes d’organisation
des soins en psychogériatrie ». In : Léger JM, Clément JP,
Wertheimer J. Psychiatrie du sujet âgé. Paris : Flammarion
Médecine-Sciences, 1999, pp. 491-506.
11 Zinetti J, Daraux J, Ploskas F. Urgences
psychiatriques chez les personnes âgées. Rev Prat 2003 ;
53 : 1197-200.
|
Printable version
Version PDF
