ARTICLE
Auteur(s) : Philippe Jaulin
Hôpital Bellier, Praticien hospitalier, psychiatre
des hôpitaux, unité de psychogériatrie, 41,
rue Curie, 44093 Nantes Cedex 1
Introduction
Nous partirons dans un premier temps d’une expérience personnelle
celle d’un hôpital de jour gérontopsychiatrique ouvert en octobre
2000 et opérationnel sur un site hospitalier gériatrique
depuis avril 2003.
Doté dès l’origine d’une large capacité de 25 places,
l’hôpital de jour gérontopsychiatrique a nécessité de fréquentes
réorientations de son projet médical, afin de répondre aux besoins
en cette matière de la psychiatrie générale. Devaient également
être prises en compte l’extension et la diversification des
structures de soins gériatriques (hôpital de jour d’expertise
gériatrique notamment) nécessitant ainsi complémentarité et
articulation entre ces deux dispositifs de soins.
L’hôpital de jour gérontopsychiatrique est d’autre part partie
intégrante de l’unité fonctionnelle appelée quant à elle unité de
psychogériatrie qui comprend par ailleurs un pôle de consultation
médicale neuropsychologique et psychologique associant :
- – une consultation mémoire classique sous forme de
participation intégrée dans le centre mémoire de recherche et
ressources du CHU de Nantes et réalisée sur un site neurologique
;
- – une consultation d’évaluation des manifestations dites
psychiques et comportementales située sur un site gériatrique qui
permet d’intervenir dans certains domaines ciblés tels l’approche
de la douleur ;
- – une consultation généraliste plus ouverte sur tous les
aspects de la psychiatrie du sujet âgé dite d’orientation
psychogériatrique concernant l’ensemble des plaintes
anxiodépressives, les signes psychotiques, l’agir pathologique et
les conduites à risque, les situations de refus de soins,
d’alimentation ou de prise en charge dans leurs divers
aspects.
Une équipe infirmière travaillant sur l’extrahospitalier et un
dispositif d’accueil temps partiel font lien entre ces différentes
consultations et l’hôpital de jour.
L’équipe
Elle est composée d’un praticien hospitalier psychiatre des
hôpitaux, titulaire d’une capacité en gériatrie, un cadre de soin
infirmier, sept infirmier(e)s, dont deux travaillant exclusivement
sur l’extrahospitalier, deux aides soignantes et un agent des
services de soins hospitaliers auxquelles il faut ajouter une
secrétaire médicale une assistante des services sociaux ainsi que
des professionnels plus spécialisés : une psychologue formée à la
neuropsychologie, une orthophoniste et une pychomotricienne à
mi-temps.
L’hôpital de jour psychogériatrique est ainsi un dispositif de
soin original, pour aborder la prise en charge des problèmes
psychiatriques des personnes âgées.
Historique
Pour diverses raisons la psychiatrie a pu donner l’impression,
comme d’ailleurs d’autres spécialités médicales, de se
désintéresser du soin aux personnes âgées.
On peut en effet citer des raisons théoriques liées à
l’influence d’une approche psychanalytique ayant tendance à
occulter de son champ tout ce qui relève de l’organicité, des
raisons sociologiques où entrent en ligne de compte de fortes
demandes dans les tranches d’âge plus jeunes, enfin des raisons
économiques liées à une diminution importante du nombre de lits
hospitaliers.
Le développement de projets ciblés, hors du champ de la
psychiatrie de secteur, sur des troubles spécifiques ou des
tranches d’âges particulières, a permis un réinvestissement par la
psychiatrie du soin aux personnes âgées en association avec les
autres spécialités médicales les plus concernées. Outre la
gériatrie, la place de la neurologie est apparue déterminante ; ce
qui a contribué à réinstaurer des liens entre deux spécialités
autrefois unies [9].
À l’origine le concept d’hôpital de jour est issu de la
psychiatrie de secteur, mais il est intéressant cependant de
rappeler qu’à la même époque en 1962, la Commission Laroque, qui
avait en charge l’élaboration de dispositifs sociaux pour les
personnes âgées, avait souligné son intérêt dans le maintien de ces
personnes à leur domicile.
À partir de ces orientations, quelques expériences
malheureusement trop peu nombreuses ont pu avoir lieu dans le champ
de la psychiatrie générale de secteur ou universitaire (association
psychiatrique du 13e arrondissement de Paris, CHU de
Limoges) [2, 6] rejoints par celles émanant des dispositifs
gériatriques (hôpital Charles-Foix d’Ivry) entretenant parfois une
certaine confusion à laquelle une sémantique floue utilisant
indifféremment les vocables psychogériatrie ou gérontopsychiatrie
pour désigner des structures proches ou franchement distinctes
articulées sur le soin somatique ou psychique, a largement
contribué [13].
La création en 1987 d’une association nationale
(Association pour la promotion des hôpitaux de jour pour personnes
âgées) a permis de confronter et fédérer les différentes pratiques
mais est restée, malgré quelques tentatives d’ouverture, dans le
champ de la gériatrie [5].
La pertinence de ce type de soins ouverts sur l’ensemble des
pathologies du sujet âgé associées à une souffrance psychique,
alternative aux soins hospitaliers et dispositif d’articulation
ville-hôpital, concept aussi souvent martelé que peu appliqué,
aurait pourtant dû amener à sa reconnaissance et son développement
[4, 8].
Les patients
Le fondement essentiel du soin en hôpital de jour est en effet de
rendre celui-ci compatible avec le maintien de la personne dans son
environnement. Plusieurs formules d’hôpital de jour pour personnes
âgées ont ainsi pu émerger : l’hôpital de jour se limitant à
l’évaluation cognitive, l’hôpital lieu d’expertise gériatrique et
l’hôpital de jour gérontopsychiatrique. Ce dernier concerne
les pathologies où la souffrance psychique et les manifestations à
expressions psychiatriques, dominent : c’est-à-dire toutes les
formes d’expression de la dépression du sujet âgé, les tableaux
psychotiques et plus généralement l’ensemble des troubles de
l’adaptation au vieillissement. Cela inclut les manifestations du
registre démentiel principalement liées à un trouble
neurodégénératif qui par leur fréquence et leur complexité
associant fréquemment une comorbidité psychiatrique, vont
nécessiter l’avis et l’intervention des professionnels de cette
spécialité.
L’expérience fait émerger deux groupes de patients pour lesquels
la prise en charge en hôpital de jour apparaît particulièrement
pertinente :
- – les patients chez lesquels les troubles affectifs
dominent : ils comprennent tous les aspects de la dépression du
sujet âgé, et les troubles de l’adaptation liés au vieillissement,
avec ou sans antécédent psychiatrique ;
- – les patients présentant des déficits cognitifs,
correspondant aux pathologies neurodégénératives débutantes
moyennes ou sévères, au premier rang desquels il faut placer la
maladie d’Alzheimer à laquelle s’ajoutent des pathologies rares
mais plus problématiques dans leur expression comportementale
(maladie à corps de Léwy et surtout dégénérescences
fronto-temporales dans leur forme comportementale) dont la prise en
charge s’avère particulièrement adaptée à ce type de lieu et va
permettre dans la plupart des cas une réduction franche de leurs
troubles et donc par voie de conséquence la préservation de leur
situation à domicile et de leurs relations familiales.
Concernant ces pathologies sont apparus deux groupes de patients
pour lesquels la prise en charge s’avérait opérante. En premier
lieu les pathologies démentielles à un stade débutant, où les
patients gardent sinon une pleine conscience de leur trouble à tout
le moins une perception de leurs difficultés, où il n’existe pas de
manifestation psycho-comportementale marquée et où les symptômes
dominants sont avant tout l’anxiété et l’apathie, contexte dans
lequel la stimulation proposée est particulièrement opérante.
En second lieu les pathologies démentielles moyennes à sévères,
où les patients sont plus anosognosiques, où les troubles du
comportement prévalent, mais restent compatibles avec une prise en
charge en petits groupes, qui suffit le plus souvent à les
contenir.
Le soin et les différentes fonctions
de l’hôpital de jour
La clé de voûte de la prise en charge est en effet la stimulation,
qu’elle soit spécifique ou plus globale [3, 10]. Elle peut en effet
se faire de manière individualisée, à l’aide des compétences d’une
psychomotricienne et d’une orthophoniste : savoir rendre les soins
compatibles et adaptés aux problèmes de mobilité et de
communication du patient est en effet une assise minimale sur
laquelle peut se construire une prise en charge plus élaborée mais
c’est le plus souvent le travail thérapeutique réalisé en petits
groupes qui apporte une part de motivation nécessaire à des
patients régressés, par le biais d’une certaine convivialité en
mettant l’accent sur le caractère ludique des principales
activités.
Nous voyons qu’à des médiations plus spécifiques aux
problématiques de la personne âgée (mémoire, langage, corps),
s’ajoutent des médiations non spécifiques issues de l’expérience de
la psychiatrie générale telles différentes techniques inspirées de
la musicothérapie ou de l’expression théâtrale. Ces médiations
peuvent varier suivant les mois d’été et d’hiver tout en étant
d’autre part évolutives : nous pouvons ainsi citer à titre
d’exemple le travail sur la sensorialité (vision, audition,
toucher, odorat), la temporalité (liens entre passé, présent et
avenir) et l’espace sous forme d’un tour du monde virtuel utilisant
les supports audiovisuels.
Outre la stimulation et la réadaptation, la revalorisation
narcissique apportée par ces prises en charge est à souligner.
D’une manière générale on peut dire que la lutte contre la
régression et la démotivation, qu’elle soit secondaire d’origine
affective (dépression) ou primaire organique (état démentiel),
constitue une demande et un axe de soin à développer de manière
spécifique chez les personnes âgées, l’hôpital de jour apparaissant
ainsi particulièrement adapté pour analyser puis prendre en charge
ces deux dimensions qu’elles soient séparées ou intriquées.
Il existe un lien entre la stimulation cognitive et le fait de
retrouver une certaine conscience de soi, un mieux être corporel et
une harmonie affective avec son environnement. La stimulation
globale apportée par les activités de médiation classiques que sont
l’expression corporelle, l’éveil de la créativité, le
réinvestissement de la parole, apparaissent en effet
complémentaires d’activités plus ciblées, centrées sur la
réhabilitation de la mémoire, du langage et des praxies tenant
compte à la fois des déficits du patient et des systèmes
préservés.
À ces thérapies fondées sur les cognitions et l’activité
motrice, dont il faut souligner l’intérêt bien que les données
validées manquent sur leurs résultats [1], on peut ajouter les
thérapies fondées sur l’environnement qui sont mieux connues et
adaptées aux troubles déficitaires des personnes âgées, permettant
ainsi leur utilisation sur les deux groupes (thérapies de
validation, de facilitation, reality orientation) [7, 12].
Les psychothérapies proprement dites, qu’elles soient de
soutien, d’inspiration systémique ou psychanalytique, peuvent
également s’ouvrir aux deux groupes, à la condition que puissent
être abordés avec le patient son histoire de vie et les liens avec
sa famille.
Cela nous amène à aborder la souffrance familiale générée par
l’intensité et la chronicité des troubles du patient. Si le fait
même de la prise en charge apporte un répit aux familles, préalable
à une mise à distance des difficultés et à une réflexion plus
sereine sur l’avenir du patient, une aide effective et directe peut
être apportée à la famille, à la fois avec une visée pédagogique
sur l’explication des troubles présentés par le patient et les
réponses à y apporter, et sous forme de groupes de parole, comme
verbalisation et expression du mal être ressenti.
L’hôpital de jour est un cadre permettant la mise en place
d’approches diverses dans un esprit pragmatique et écologique,
parallèlement à une évaluation fine des capacités du patient.
L’hôpital de jour a donc une première fonction expertale
d’évaluation et d’aide au diagnostic toujours en lien avec une
consultation par la réalisation de bilans neuropsychologiques dans
des situations complexes où dominent les symptômes psychiatriques.
On peut ainsi souligner le problème de l’association parfois
interactive de la dépression, du délire et des altérations
cognitives ou plus simplement la priorisation individuelle ou
culturelle des symptômes affectifs par rapport aux symptômes
cognitifs. Nous insisterons sur le caractère incontournable de ces
évaluations dites écologiques où interviennent plus
particulièrement les compétences de la neuropsychologue, de
l’orthophoniste, de la psychomotricienne et éventuellement d’une
infirmière qui se rendra au domicile du patient.
Il en découle une deuxième fonction plus thérapeutique,
permettant une analyse et une prise en compte de la dépendance
psychique et des problèmes psycho-comportementaux, dont la survenue
très particulière nécessite souvent l’association de traitements
médicamenteux et de réponses adaptées, cette observation
privilégiée du psychique et du comportemental permettant à la
longue une gestion minimale des traitements psychotropes. Avec
l’idée de conserver ce qui subsiste, traiter et réhabiliter ce qui
peut l’être, pallier aux différents déficits, respecter les
défenses et la personnalité du patient et de son entourage,
l’hôpital de jour permet d’autre part les conditions d’un travail
psychothérapique autour de l’apprentissage de la perte et de la
séparation.
Il s’agit ainsi d’un véritable soin qui vise un meilleur
équilibre psychologique, en cherchant à éviter une polarisation sur
les seules composantes instrumentales et cognitives, avec une
conception neuropsychologique exclusive et dont l’effet à terme en
négligeant la prise d’appui sur des potentialités latentes, serait
de renforcer des réponses réductrices. Cela pourrait contribuer à
la fixation de troubles qui au travers des soins s’avèrent souvent
complexes, évolutifs et entourés d’un halo de fonctionnalité
réactualisant ainsi la notion si pertinente d’écart organo-clinique
évoquée par H. Ey.
Cela permet, outre des stratégies d’aménagement, d’aborder un
futur avec plus de recul et de sérénité. Si l’hôpital de jour est
une alternative à l’hospitalisation et à l’institutionnalisation,
celle-ci peut toutefois être abordée quand elle s’avère
nécessaire.
L’hôpital de jour a ainsi une troisième fonction celle d’une
restauration du lien social, par le rôle que peut jouer dans ce
domaine l’assistante de service social.
L’hôpital de jour se distingue ainsi d’un hôpital d’évaluation
qui concerne plus particulièrement les situations diagnostiques
complexes, d’un hôpital de jour d’expertise gériatrique où
l’évaluation et la rééducation ne se limitent pas aux troubles
cognitifs et psychiatriques mais peuvent inclure la rééducation
motrice, différentes approches de la douleur ou certains domaines
ciblés tels la rééducation sphinctérienne et les troubles de la
déglutition. Il se distingue enfin d’un accueil de jour car
les prises en charge y sont adaptées à chaque cas et sont à
réévaluer régulièrement tout en restant inscrites dans un projet de
soins. Nous voyons toutefois qu’il peut emprunter à ces différents
dispositifs par ses activités et fonctions multiples.
Les partenaires de l’hôpital de jour
En dehors de ces axes essentiels et directs, d’autres effets
indirects de l’hôpital de jour peuvent être évoqués à travers les
liens qu’il peut nouer avec les différentes personnes, famille et
professionnels gravitant autour du patient, l’hôpital de jour
participe ainsi à l’information et à la formation de ces
différentes personnes à commencer par le patient lui-même autour du
moment de l’annonce diagnostique, comme maillon d’un réseau formel
et informel, exerçant ainsi une véritable fonction de prévention de
situations à risque chez les personnes âgées qu’il prend en charge.
Parmi ces situations nous pouvons évoquer les actions de
sécurisation du domicile et de l’environnement, les problèmes
particuliers que constituent la gestion des biens du patient et ses
habiletés sociales, comme la conduite automobile et dans un
registre plus spécifique à l’intervention psychiatrique, la
maltraitance active et passive.
La collaboration avec les médecins traitants, les professionnels
exerçant en établissements d’hébergement notamment les médecins
coordonnateurs et les services d’aide et de soins à domicile, qui
peut aller d’un simple soutien à un véritable débriefing dans les
situations plus graves, est à souligner.
La proximité d’un hôpital de jour d’expertise gériatrique peut
permettre à la fois un échange de compétences et une répartition
des tâches dans des domaines partagés, telles la psychomotricité
qui pourra être en lien avec la kinésithérapie, l’ergothérapie et
l’orthophonie qui peut également être en lien avec l’approche
rééducative des problèmes de déglutition.
L’importance particulière de l’évaluation cognitive et
neuropsychologique domaine par excellence partagée entre plusieurs
spécialités peut être en grande partie résolue par l’appartenance
de l’unité à un cadre institutionnel gériatrique et quand cela est
possible à un centre mémoire, de recherche et de ressource dont le
développement de l’offre au niveau du diagnostic précoce et du soin
dans les situations complexes impliquant notamment au moins
partiellement une approche psychopathologique, sollicite tout
naturellement l’éclairage psychiatrique quand il est
nécessaire.
La configuration des différents lieux de l’hôpital de jour
gérontopsychiatrique doit prendre en compte à la fois cette
articulation avec les dispositifs gériatriques, en proposant une
offre de soin la plus ouverte possible avec par exemple comme cela
est le cas pour notre structure, une permanence extériorisée
centrée sur la prévention de la dépression et des conduites
suicidaires, d’un groupe mémoire dit atelier ressources s’adressant
aux troubles cognitifs débutants ou des groupes de parole aux
familles qui complètent utilement ce dispositif.
Conclusion
Un des intérêts majeurs de l’hôpital de jour gérontopsychiatrique
est de permettre l’implication et l’association de la psychiatrie,
spécialité non exclusive mais indispensable aux soins aux personnes
âgées, comme trait d’union entre la psychiatrie générale, la
neurologie et la gériatrie, le soma et la psyché, le cognitif et
l’affectif, l’approche diagnostique et thérapeutique, le patient et
sa famille, l’intra et l’extra-hospitalier, le médical et le
social.
Ce qui amène à ses limites, qui sont essentiellement les
situations de crises aiguës et celles du maintien à domicile d’un
sujet en perte d’autonomie, pour lesquels l’hospitalisation temps
plein et une possibilité d’issue à terme sur
l’institutionnalisation sont souvent indispensables.
Néanmoins une bonne articulation avec l’existant, avec une
diversification des différentes offres de soin, permet de
développer au maximum les alternatives à l’hospitalisation et de
prévenir ces situations de crises.
En prenant du recul, on peut regretter tout en s’interrogeant
sur cet état de fait, l’absence de prise en compte et de
reconnaissance de tels dispositifs dans le soin aux personnes
âgées. Comme éléments d’explication il y a certes les difficultés
structurelles et l’ambivalence de la psychiatrie publique sur cette
question mais il faut y voir aussi comme un effet collatéral des
plans Alzheimer successifs qui a pour conséquence de faire un peu
plus oublier à chaque fois l’ensemble des patients psychiatriques
âgés et les soins qu’ils nécessitent.
En effet nous ne pouvons que constater qu’à chaque mouture,
s’estompent un peu plus les aspects improprement dénommés
psychocomportementaux relevant du domaine neurodégénératif et
désignant aussi bien la souffrance psychique, les situations de
rupture et d’authentiques manifestations neuropsychiatriques, les
dispositifs et le savoir faire issus de la psychiatrie générale et
du sujet âgé, étant remplacés par les équivalents à la fois lisses
et imprécis que sont l’annonce diagnostique, l’aide aux aidants, la
prise en charge de réseau et les thérapies non médicamenteuses.
Références
1 Amieva H. Les Thérapies non médicamenteuses de la maladie
d’Alzheimer. Bordeaux : Inserm U593, 2007.
2 Ballier C. Les centres de jour pour personnes âgées.
L’actualité en gérontologie 1978 ; 14 : 6-11.
3 Biringer F, Meyer N, Moemersheim C, Kiesman M. « Les
stimulations cognitives chez des patients ambulatoires atteints de
démence débutante ». In : Psychothérapie des démences. Paris : John
Libbey Eurotext, 1996, p. 197-201.
4 Coue-Touflet M, Denis P, Marc M, Sergent-Salle B. L’hôpital de
jour psychogériatrique : un lieu pour comprendre la pathologie
démentielle. EISAI-PFIZER, 2003, p. 73.
5 Durand-Gasselin B. Les hôpitaux de jour gériatriques en
France. La revue de gériatrie 2002 ; 27 : 319-22.
6 Faugeron P, Clément JP. Une expérience auprès des patients
institutionnellement dépendants : l’hôpital de jour le sillon.
Alzheimer 1999 ; 3-9 : 11-3.
7 Feil N. La validation, méthode Feil : comment aider les
grands vieillards ? Édition Lamarre, 2005, p. 177.
8 Girtanner C. L’hôpital de jour psychogériatrique du
diagnostic à la prise en soins de patients souffrant d’un syndrome
démentiel. Alzheimer 1999 ; 2-4 : 8-9.
9 Jaulin P. À propos du rapport du Pr. J. Ménard sur la
maladie d’Alzheimer. L’information psychiatrique 2008 ;
84 : 505-7.
10 Quittre A, Andres P, Van Der Linden M. La
prise en charge en centre de jour de patients Alzheimer débutants.
Alzheimer 1998 ; 1-2 : 12-6.
12 Spector A, Orrell M, Davies S, Woods B.
Reality orientation for dementia: a review of the evidence of
effectiveness. The Cochrane Library 1998 ; 4 : 1-13.
13 Thomas P, Bomble C, Hazif-Thomas C. Place des
hôpitaux de jour gériatriques dans la prise en charge de la maladie
d’Alzheimer. La revue de gériatrie 2001 ; 26 :
421-33.
|
Printable version
Version PDF
