ARTICLE
Auteur(s) : Jean Louis Senon1, Cyril
Manzanera2, Mikael Humeau3, Louise
Gotzamanis3
1Faculté de Médecine et CRIMCUP, Université de
Poitiers, SHUPPM, CHU et CHHL, BP 587, 86021 Poitiers
2PH, Hôpital Camille Claudel, 16000 Angoulême
3CCA, SHUPPM, Pr Senon, CHU et CHHL, BP 587, 86021
Poitiers
À la mémoire d’Edward Périvier, psychiatre des hôpitaux et
professeur de psychiatrie à la faculté de médecine de PoitiersNotre
société en crise interpelle la psychiatrie et peu de semaines se
passent sans que cette interpellation soit relayée par les médias,
mettant alternativement la psychiatrie en cause pour excès de
libéralisme face aux troubles du comportement de certains malades
mentaux et, à d’autres moments, à l’opposé, l’accusant d’être trop
liberticide, notamment quand sont prises en compte les
augmentations des hospitalisations sous contrainte, HDT notamment.
Notre société est aussi infiltrée par des préoccupations
sécuritaires et elle se focalise sur la dangerosité de la personne.
Ces préoccupations sécuritaires attisent les tensions entre
régulateurs et intervenants, qu’ils soient psychiatres, officiers
de police ou magistrats. Face à ces préoccupations sécuritaires, le
risque de stigmatisation des malades mentaux est plus que jamais
accru. L’actualité récente est aussi marquée par l’incidence de la
médiatisation du crime commis par des malades mentaux, notamment
dans le sillage de l’affaire de Pau ou celle de Saint-Venant. Dans
le même temps, les professionnels de santé, les familles de malades
et les associations de patients ont eu une opposition forte au
projet de loi de prévention de la délinquance, modifiant la loi de
1990 qui assimilait délinquant et malade mental.
Des données contradictoires
Des données contradictoires nourrissent le débat du rapport entre
délinquance et maladie mentale :
- – les études publiées sur les troubles mentaux de la
population pénale avancent que près de la moitié des détenus
seraient porteurs de troubles mentaux ;
- – les données de criminologie internationale rappellent
que seul 1 homicide sur 20 à 1 sur 50 est commis par un malade
mental et que moins de 1 % des auteurs de violences sexuelles
auraient une pathologie psychiatrique évolutive selon l’axe 1 du
DSM.
L’accumulation de personnes présentant une pathologie
psychotique dans les établissements pénitentiaires est soulignée de
longue date et laisse penser, comme dans de nombreux rapports du
Sénat ou de l’Assemblée nationale, que la prison serait devenue un
nouvel asile. Ces préoccupations sont réactivées depuis l’étude
réalisée par F. Rouillon et B. Falissard, à la demande de
la Direction générale de la santé et de la Direction de
l’administration pénitentiaire, étude dont les résultats ont été
récemment donnés par F. Rouillon à l’audition publique sur
l’expertise psychiatrique pénale [6]. Cette remarquable étude,
réalisée dans 23 établissements pénitentiaires français, tirés
au sort pour qu’ils soient représentatifs de la population pénale,
a concerné 800 hommes et 100 femmes : 100 détenus de
2 maisons centrales, 250 de 5 centres de détention et 450
de 13 maisons d’arrêt. Des binômes comportant psychiatre et
psychologue ont réalisé 998 entretiens entre juillet 2003
et septembre 2004, avec un taux de participation de 57 %,
taux variable selon les établissements pénitentiaires. Dans les
résultats présentés par les coordonnateurs, 35 à 42 % des
détenus ont été considérés par les enquêteurs comme manifestement
malades, gravement malades ou parmi les plus malades à l’échelle de
gravité de la CGI. Un entretien sur cinq a débouché sur une
procédure de signalement auprès de l’équipe soignante de
l’établissement. Dans ce travail réalisé dans les établissements
pénitentiaires français, la prévalence de la schizophrénie est
comprise entre 3,8 et 8 % et celle des psychoses chroniques
non schizophréniques entre 1,6 et 8 %. Des troubles dépressifs
sont retrouvés chez 35 à 40 % des détenus.
Cette étude alarmante est sensiblement confirmée par les
rapports des secteurs de psychiatrie intervenant en milieu
pénitentiaire [19] : 11 % de psychoses chroniques à la
maison d’arrêt d’Angers, 12 % au centre pénitentiaire de
Châteauroux, 6 % au centre pénitentiaire de Clervaux,
5,8 % à celui de Nantes, 7 % au centre de détention de
Saint-Mihel et 5 % à la maison d’arrêt de Troyes. Le débat est
toujours actif pour savoir si la France est devenue un cas
particulier, avec le transfert de l’hôpital psychiatrique vers la
prison de patients présentant une psychose chronique et
judiciarisés pour des troubles du comportement ou si les études
ci-dessus surévaluent les pathologies psychiatriques, notamment du
fait de l’utilisation du Mini dans l’étude de Rouillon et
Falissard. Effectivement, la littérature internationale est en
faveur de chiffres beaucoup moins alarmants. Dans la méta-analyse
de Fazel et Danesh, publiée en 2002 [5], l’incidence des
psychoses chroniques est retrouvée à 4 % dans les structures
de détention [20].
Un contexte : la recrudescence des peurs sociales
Le débat sur la stigmatisation des personnes ayant des troubles
mentaux survient dans un contexte particulier, marqué par deux
phénomènes :
- – la recrudescence des peurs sociales générant une
politique sécuritaire avec peur du crime et assimilation du
criminel au malade mental ;
- – le développement du courant de populisme pénal et
l’abandon du modèle du penal welfare state de l’après
guerre ;
- – une prise de distance de la psychiatrie publique
devenue santé mentale avec les données de la clinique classique,
notamment en ce qui concerne les psychoses chroniques et leur volet
médicolégal avec absence de transmission de savoir entre équipes.
Cette prise de distance a bien un rapport avec la
desinstitutionnalisation et la mise en place d’un modèle
ambulatoire de psychiatrie publique mais aussi avec le
développement de prises en charge thérapeutiques efficaces avec
l’essor des antipsychotiques de nouvelle génération et le moindre
emploi des neuroleptiques à action prolongée. Les ruptures de soins
sont décrites comme plus fréquentes et la judiciarisation de
nombreux malades mentaux en est la conséquence.
Peur et obligation de penser pour les soignants
La recrudescence des peurs sociales est une constatation dans tous
les pays industrialisés [21]. Les études réalisées sur les mesures
de la peur du crime laissent penser que 55 % des Suisses, la
moitié des Portugais, 45 % des Japonais, 40 % des Belges
et 36 % des Français vivent dans la peur du crime, peur d’être
agressés au point de ne pas sortir le soir ou de limiter leur vie
sociale. En opposition, les pays qui ont mis en place une justice
réparatrice connaissent des peurs bien moindres : 25 %
des Canadiens ont peur et uniquement 20 % des Finlandais [16].
Cette augmentation des phénomènes de peur et d’insécurité dans
nos pays [17] est rapportée à l’influence de la médiatisation de la
violence « ordinaire » où l’exceptionnel est généralisé
dans les représentations avec judiciarisation de la violence
privée, celle qui touche la famille ou le couple. On constate que
le fossé s’accroît entre l’aspiration au bonheur des citoyens et
l’incompréhension des crimes dans la vie quotidienne, vécus comme
une menace à la représentation protectrice du foyer. Pour nous
protéger, nous assimilons crime et malade mental et, régulièrement,
nous nous posons la question : comment ce crime horrible
commis par quelqu’un à mon image pourrait-il être autre chose qu’un
accès de folie ?
On constate que, dans nos sociétés contemporaines, plus le crime
se rapproche de la vie quotidienne, plus il suscite une crainte de
contamination, plus est grande l’émergence de l’exigence de
punition, plus la médiatisation généralise et rend universelle et
plus s’estompe en nous la capacité à prendre en compte une
information objective et pondérée, notamment sur le déterminisme
individuel du crime pouvant susciter compassion pour le criminel.
Tout se passe comme si tous, saisis par l’émotion, nous oublions de
penser.
Ce phénomène touche aussi les équipes soignantes en psychiatrie
avec la diffusion des peurs, l’augmentation des plaintes déposées à
l’encontre des malades, le sentiment que ceux-ci sont de plus en
plus violents et un burn-out apparaissant de plus en plus
précocement dans les unités d’urgence ou de crise prenant encore en
charge des malades mentaux ayant des troubles du comportement
graves, le plus souvent dans l’évolution de psychoses chroniques.
Cela est d’autant plus perceptible que la clinique médicolégale est
oubliée alors qu’elle devrait apporter un éclairage individuel à la
psychopathologie et donc au risque de violence.
On peut se demander si ce phénomène n’est pas corrélé avec la
judiciarisation de plus en plus grande des malades pour de petits
délits, associée à une responsabilisation favorisée par l’expertise
pénale qui limite à un niveau très bas les irresponsabilités
(0,40 % des informations) en application de
l’article 122.1 alinéa 1 du Code pénal, en proposant
plutôt des altérations du discernement qui peuvent conduire à une
sur-pénalisation des malades mentaux, dans un réflexe de défense
sociale, notamment des jurys d’Assises [19].
Irrationalité de nos peurs : nécessité d’une analyse
critique des chiffres de la criminalité
La peur du crime est dans les pays industrialisés le plus souvent
associée dans nos représentations à la peur de l’homicide.
Contrairement aux représentations se développant dans de nombreux
pays, les homicides sont en diminution dans tous les pays et depuis
des siècles. S’ils représentaient, par exemple, en Grande Bretagne
au XIIIe siècle,
20 affaires pour 100 000 habitants, ils ne sont plus
que 15 au XVIIe siècle, 3 au XVIIIe et 2
au XXe siècle. Les raisons de cette baisse
considérable du taux des homicides dans les pays industrialisés
tiennent, comme le montre F. Cusson, à une meilleure justice,
à une interdépendance économique et, surtout, à l’abandon du port
d’arme. Les données récentes issues des travaux de F. Cusson,
au Canada, comme de Laurent Mucchielli, en France, vont dans le
même sens [13].
En France, en reprenant les chiffres clés de la justice, publiés
en octobre 2005, les homicides volontaires concernent
492 personnes en 2004 versus 504 en 2003 et, si la délinquance
constatée dans des cités chaudes augmente, on constate en fait une
baisse des crimes et délits entre 2001 et 2005.
L’étude de l’homicide laisse donc penser que nos peurs sont en
grande partie irrationnelles et qu’elles sont contaminées tout à la
fois par la médiatisation et par l’influence d’une criminalité
beaucoup plus proche des incivilités et des violences groupales des
cités urbaines difficiles relayée par les médias.
Insécurité et diffusion de la politique pénale de tolérance
zéro
Face au sentiment d’insécurité et à la peur du crime, tous les pays
industrialisés répondent, dans le sillage des Etats-Unis, d’une
politique pénale de tolérance zéro [2]. Cette politique a été
développée aux Etats-Unis dans les années 1984 à partir de la thèse
de Charles Murray, Losing Ground, American Social Policy, dans
laquelle C. Murray fait une critique en règle de la
sur-assistance sociale qui, d’après lui, est responsable de la
diffusion d’une criminalité acquisitive, première étape vers une
criminalité de bande et organisée. Pour lui, l’octroi de revenus
minimaux d’insertion ne permettant pas à une famille de vivre met
les membres de la famille dans l’obligation de s’en sortir par une
criminalité acquisitive : trafic divers d’alcool ou de drogues
pour compléter les revenus de la famille. Pour C. Murray,
c’est le premier pas dans le développement d’une criminalité
organisée. La réponse doit être pour lui une répression
indéfectible de cette petite criminalité acquisitive avec une
tolérance zéro vis-à-vis de tout délit.
Dans le sillage de Charles Murray, Georges Kelling et Charles
Colles prônent une répression indéfectible de toute incivilité.
Appliquée à la criminalité du métro de New York dans les années
1987 par William Bratton, les idées de Charles Murray et
l’expérience de William Bratton se développeront dans les pays
anglophones avant d’être repris en Europe et depuis quelques années
dans notre pays. Pourtant, l’information a été diffusée de
l’incidence ravageuse de cette politique pénale aux États-Unis sur
la multiplication des incarcérations pour des petits délits et le
développement exponentiel des établissements pénitentiaires.
Dans cette politique, les Etats-Unis ont vérifié que le malade
mental est un bouc émissaire tout trouvé. Dans un travail réalisé
par Eliot Louan, nous avons montré que, en 2002,
15 000 personnes détenues souffrant de troubles psychiatriques
ont transité dans le système carcéral municipal de la ville de New
York et que, dans cette même cité, la prison est devenue un
véritable asile : 6 000 personnes malades mentales ont été
suivies en établissement pénitentiaire face à 5 800 dans les
hôpitaux publics [10].
Réponses au coup par coup du législateur et empilage de
lois répressives
Dans de nombreux pays européens, la même constatation est
faite : le législateur est devenu très (trop) dépendant des
phénomènes médiatiques et a tendance, dès qu’un crime a un écho
important dans l’opinion publique, à répondre au coup par coup par
une nouvelle loi sécuritaire. Cette dépendance du législateur et
des politiques à l’opinion publique est constatée depuis une
quinzaine d’années mais elle se développe depuis une décennie.
Notre pays n’échappe pas à la règle et on constate la sortie
annuelle ou bi-annuelle de lois sécuritaires :
- – loi du 30.08.2002, loi d’orientation pour la sécurité
intérieure ;
- – loi d’orientation et de programmation pour la justice,
dite Loi Perben 1, du 9 septembre 2002, préconisant l’usage
massif de la comparution immédiate et réforme l’ordonnance de 1945
régissant la justice des mineurs ;
- – loi du 18 mars 2003 pour la sécurité
intérieure ;
- – loi du 12 juin 2003 sur la violence
routière ;
- – loi du 27 novembre 2003 sur la maîtrise de
l’immigration ;
- – loi du 9 mars 2004, dite loi Perben 2, adaptant
la justice aux évolutions de la criminalité avec renforcement des
pouvoirs de police, des parquets, élargissement de la garde à vue
jusqu’à 96 heures, y compris pour les mineurs de 16 à
18 ans, allongement de l’enquête de flagrance de 8 à
15 jours, création de nouvelles infractions telles que les
actes zoophiles et la divulgation d’éléments d’enquête et, surtout,
mise en place d’un plaidé-coupable à la française ;
- – loi du 12 mars 2005 établissant la surveillance
judiciaire comme une double peine en modifiant le code de procédure
pénale dans son article 723-29 qui prévoit que, lorsqu’une
personne a été condamnée à une peine privative de liberté d’une
durée égale ou supérieure à 10 ans pour un crime ou un délit
pour lequel le suivi sociojudiciaire est encouru, le juge de
l’application des peines peut, sur réquisition du procureur de la
République, ordonner à titre de mesures de sûreté et aux seules
fins de prévenir une récidive, dont le risque paraît élevé, prévoir
qu’elle sera placée sous surveillance judiciaire dès sa
libération…
- – loi du 5 mars 2007 sur l’équilibre de la
procédure dans le sillage de l’affaire d’Outreau prévoyant la
création de pôles de l’instruction et l’accroissement de la
cosaisine, le renforcement du contradictoire de l’instruction
s’orientant vers une expertise contradictoire : adresse de la
mission d’expertise au procureur de la République et aux avocats
des parties qui disposent d’un délai de 10 jours pour demander
au juge d’instruction de modifier ou de compléter les questions
posées à l’expert ou d’adjoindre à l’expert ou aux experts déjà
désignés, un expert de leur choix. La loi créée le rapport d’étape
et le rapport provisoire de l’expertise. Dans ce cadre, le juge
d’instruction peut demander à l’expert de déposer un rapport
provisoire avant son rapport définitif ;
- – loi du 5 mars 2007 relative à la prévention de la
délinquance (heureusement amputée des articles qui prévoyaient la
modification de la loi de 1990 sur l’hospitalisation des malades
mentaux dans une assimilation inadmissible entre délinquance et
maladie mentale) allant dans le sens de la fin de la singularité du
modèle français de prévention de la délinquance avec mise en cause
progressive de la politique de traitement social et éducatif de la
délinquance et retour en force de la prévention pénale.
L’ensemble de ces lois a une incidence directe sur la petite
criminalité que peuvent connaître certains schizophrènes mal
insérés et on peut penser que les malades mentaux psychotiques sont
en position de bouc émissaires tout trouvés : la célérité
voulue à juste titre dans une justice moderne fait que nombre de
malades mentaux ne sont pas repérés dans l’enquête de flagrance, ni
dans une garde à vue avant une comparution immédiate et que, par
ailleurs, ils sont manifestement bien en difficulté pour se
défendre dans un plaidé-coupable à la française.
On constate aussi que les troubles du comportement des mineurs
de 16 à 18 ans, comme ceux des jeunes majeurs, sont
particulièrement réprimés par ces lois sécuritaires, sans que leurs
troubles pathologiques puissent être repérés.
Le développement d’une société de sécurité, l’essor du
populisme pénal et d’une justice centrée sur la victime dans un
empilage de lois sécuritaires
Depuis les années 1975, s’installe dans les pays démocratiques un
courant d’insécurité du fait de l’effondrement du modèle de l’état
providence des années qui a suivi la dernière guerre mondiale,
construit sur le salariat et l’assistance sociale, prolongement de
la « sécurité sociale » de notre pays. L’augmentation du
chômage de longue durée, les difficultés d’insertion
professionnelle de jeunes, comme le chômage tardif des seniors et
l’émiettement de la protection sociale, renforcent la peur de
l’avenir et les craintes du lendemain [2]. Le pacte social de
l’après guerre qui s’appuyait sur la nécessité d’un pari sur la
capacité de l’homme à rebondir grâce à une assistance transitoire
s’effondre. Bien au contraire, l’assistance est assimilée à une
faiblesse fragilisant l’individu en difficulté et l’éloignant d’une
morale de l’effort. Le modèle pénal issu de l’après guerre, le
modèle du penal welfare state ou état providence pénal, décrit par
Denis Salas [18] comme celui d’un « état bienveillant
prodiguant des soins pour l’inadapté et offrant du travail aux
déviants occasionnels » est battu en brèche par le
développement des peurs sociales. Comme l’analyse Denis
Salas : « les menaces sont vues du côté de ceux qui les
subissent : les victimes ou ceux qui s’en réclament […] le
déplacement d’accent s’opère à partir du moment où l’on passe d’un
modèle de réponse à l’acte ou de traitement des individus, à la
régulation des espaces ou des populations qui vivent dans un espace
donné. Les savoirs construits sur une délinquance perçue comme un
phénomène individuel sont redistribués, réorientés et disqualifiés
[…] ce qui compte c’est de faire progresser la connaissance de la
maladie – plus que du malade lui-même — pour éviter qu’elle ne
devienne une épidémie ». L’auteur de l’infraction n’est plus
au centre du procès pénal, la compassion qu’il générait a disparu
et toute l’attention compassionnelle se centre sur les victimes. La
maladie mentale comme excuse atténuante de responsabilité s’émousse
et la compassion pour le malade s’efface devant la peur qu’il
suscite. La grande préoccupation de la société est devenue la
détermination de la dangerosité de l’individu ou du groupe ;
la peur de la récidive guide la détermination de la sanction avec
le principe de la double peine : prison puis suivi social
comme mesure de sécurité avec obligation de soin comme si soigner
le criminel était la recette pour limiter le risque de récidive.
Les peines sont de plus en plus lourdes et la sanction prononcée ne
suffit plus, elle devient une sanction médiatique à la hauteur de
la réprobation entretenue par les médias. Les politiques sont élus
sur la base de leur capacité à être en phase avec la réprobation
populaire : pas de distanciation, plus d’appel à la raison et
point de prise de hauteur : leur réponse doit être
immédiate : présence sur les lieux du drame, communiqués
express et proposition immédiate de durcissement de la loi pénale
allant dans le sens d’un empilement de lois peu applicables du fait
de leur foisonnement. Du modèle du législateur raisonnable et
paternaliste et sûrement trop à distance des frayeurs populaires
entretenues par l’image télévisée, on passe à celui du politique
éponge des peurs médiatiques faisant son image sur sa capacité de
compassion pour la victime et de répression inflexible pour
l’auteur. Comment dans ce contexte fonder l’Etat qui, comme le
propose Paul Ricœur cité par Denis Salas, procède à la fois de la
violence du pouvoir et de l’aspiration à établir le
vivre-ensemble ? [15].
Une clarification indispensable sur le rapport entre violence
et maladie mentale
Le rapport entre violence et maladie mentale a toujours été un
sujet difficile et sensible dans les pays modernes. L’histoire de
nos sociétés rappelle que l’assimilation entre dangerosité et
malade mental est une maladie sociale bien répandue. On se souvient
de la prise de position de la National Mental Health Association,
en 1987, rappelant, face au développement de ses vieux démons aux
Etats-Unis, que « les personnes atteintes d’une maladie
mentale ne sont pas plus à risque de réaliser un crime que les
autres membres de la population générale »… pour autant que
les problèmes de prise d’alcool et de drogue soient exclus. En
dépit du poids aux Etats-Unis des associations de malades et de
familles de malades mentaux, les croyances sociales assimilent
toujours dangerosité et malade mental. Aux Etats-Unis, 61 %
des Américains imaginent qu’un schizophrène agressera probablement
ou vraisemblablement une autre personne dans l’année de sa sortie
de l’hôpital.
Les enquêtes d’opinion réalisées dans notre pays montrent que le
schizophrène n’est pas plus à l’abri de la stigmatisation
préoccupante du malade mental. Comme l’ont démontré les travaux de
Jean-Luc Roelandt, la schizophrénie suscite toujours autant de
peurs et est encore associée dans sa représentation à la violence.
Les Français estiment que 48 % des schizophrènes sont
dangereux pour les autres.
Dans un travail de synthèse réalisé pour une session de la
Société médicopsychologique, une revue de la littérature
internationale a été faite avec l’équipe de Philippe Pinel à
Montréal représentée par Frédéric Millaud [11] et Jean-Luc Dubreucq
[3]. Ces éléments ont été repris à distance pour l’Information
Psychiatrique dans un questionnement sur les rapports entre maladie
mentale et violence [22].
De la littérature explorant les rapports entre violence et
troubles mentaux depuis 1990, on peut retenir que, sans stigmatiser
nos patients et sans majorer leur rejet et la difficulté de leur
réadaptation, il faut reconnaître que les troubles mentaux graves
sont à l’origine d’un risque majoré de violence, cela en
dehors même de tout abus de consommation d’alcool ou de drogue.
Ces éléments sont à prendre en compte pour maintenir la
vigilance des équipes soignantes et conserver dans nos départements
des moyens en soignants pour maintenir des unités de crise formées
à l’évaluation et à la prise en charge des malades mentaux ayant
des troubles du comportement. Il est indéniable que l’association
troubles mentaux - prise d’alcool et/ou de drogue multiplie dans un
facteur important les risques de violence. Par exemple, ce facteur
multiplicateur est pour Seilagh Hodgins de 8,4 chez les
schizophrènes abusant de drogue et d’alcool [7], de 17 dans le
travail d’Eronen en 1996 pour les schizophrènes abusant de drogue
et d’alcool [4]. En dehors de la consommation associée de drogue et
d’alcool, les données de la littérature sont en faveur d’un risque
majoré de violences dans un facteur de 4 à 8, notamment pour les
patients présentant une schizophrénie.
Quelques exemples peuvent être repris dans la littérature. Dans
le travail de Swanson de 1990, étudiant 8 066 hommes et femmes, 114
hommes et femmes schizophrènes ont été isolés et étudiés par
rapport à la violence avouée par le patient envers autrui dans
l’année passée. Il apparaît dans ce travail que les personnes ayant
un diagnostic de schizophrénie ont mentionné des actes violents
quatre fois plus souvent que la population de référence [24]. Dans
le travail de Lindqvist et Allebeck en 1990, le taux de violence
des personnes atteintes de schizophrénie est quatre fois plus
important que celui de la population générale après leur sortie de
l’hôpital [9]. Seilagh Hodgins, dans plusieurs de ses travaux,
retrouve quatre fois plus de risques de violence chez les personnes
schizophrènes que dans la population générale [7]. Dans le travail
d’Eronen, en 1996, le risque de commettre un homicide est 7,3 fois
supérieur chez les patients schizophrènes que dans la population
générale [4]. Dans le travail de Mullen en 2000, la violence des
schizophrènes est examinée sur la vie entière versus un groupe de
témoins appareillés. La violence est établie quand existe un
dossier criminel. Dans ce travail, le fait d’être atteint de
schizophrénie multiplie le risque de violence dans un facteur de 7
[14].
L’étude de Swanson et al. en 2006 est faite sur 1 410
schizophrènes, dans les 6 mois précédant l’investigation. Elle
retrouve dans ce groupe une prévalence de 19,1 % de
comportements violents, avec 3,6 % de violences graves
[25].
Bien entendu, il faut aborder toutes les études publiées de la
littérature avec prudence en prenant en compte l’hétérogénéité de
leur méthodologie, les différences majeures quant à la définition
de la violence qu’elles proposent et le fait que les troubles
mentaux font l’objet de classifications parfois différentes.
Ces études laissent penser que la schizophrénie mais aussi les
troubles bipolaires représentent un risque accru de violence, en
dehors même de toute consommation de drogue et d’alcool. Il
convient néanmoins de pondérer ces chiffres en rappelant que, dans
les pays industrialisés, le taux d’homicide est compris entre 1 et
5 pour 100 000 habitants et que les troubles mentaux
graves sont considérés comme responsables de 0,16 cas
d’homicides pour 100 000 habitants. Pour ce qui concerne
les homicides, les malades mentaux représentent donc, selon les
pays, entre 1 criminel sur 20 et 1 sur 50.
Les travaux internationaux confirment l’importance des données
sociodémographiques et socioéconomiques. Il apparaît bien que les
risques sont majorés quand l’indispensable réhabilitation des
personnes souffrant de troubles mentaux n’est pas réalisée et
qu’elles se trouvent dans des situations d’extrême précarité. Ce
sont alors les patients malades mentaux les plus jeunes, de sexe
masculin, au statut socioéconomique défavorisé, vivant dans un
quartier de résidence à problème, qui cumulent les facteurs de
risque et sont les plus violents. Les abus de drogue et d’alcool,
fréquents dans ces conditions, décuplent ce risque de violence.
Repérer les facteurs spécifiques de la violence pour mieux la
prendre en charge
Les études internationales sont d’un intérêt indiscutable pour nous
permettre de repérer les facteurs cliniques de la violence et leur
apparition dans le temps de la prise en charge. Elles confortent la
clinique et ses données médicolégales telles qu’elles ont été
admirablement développées dans la clinique française depuis
Esquirol, Chaslin, Falret, Legrand du Saulle, Régis ou Rogues de
Fursac, sans parler de Marc, Simon, Jolly ou Tardieu.
Temporalité et violence
Les travaux de Steadman en 1998 [23] et ceux de Monahan [12] notent
que des schizophrènes sans antécédent d’arrestation pour violence
physique ayant été traités à l’hôpital l’année précédente et ayant
accepté de poursuivre l’étude pendant 1 an ont en majorité été
violents dans 7 % des cas au décours des 20 semaines
suivant leur sortie de l’hôpital. Ces travaux sont importants pour
les équipes de soin, ils insistent sur la nécessité de la prise en
charge ambulatoire serrée, sur les 5 mois qui suivent la
sortie de l’hôpital.
En reprenant les données de l’étude MacArthur, ces auteurs
démontrent que le nombre d’événement violent est inversement
proportionnel à l’intensité du suivi psychiatrique ; ainsi, le
groupe de patients suivi toutes les 4 semaines a quatre fois
plus de risque de violences que le groupe suivi chaque semaine. Ces
travaux incitent donc au maintien de moyens dont disposent les
équipes de psychiatrie de secteur, que ce soit pour la prise en
charge ambulatoire rapprochée du patient ou pour une évaluation et
une prise en charge adaptée dans les services d’urgence et de
crise.
Tous les travaux internationaux repèrent l’influence de la
desinstitutionnalisation et se vérifie plus que jamais le vieil
adage : moins on psychiatrise, plus on desinstitutionnalise et
plus on criminalise. On sait par ailleurs que la violence des
malades mentaux a un rapport inverse avec la difficulté des
hospitalisations sous contrainte. Plus celles-ci sont difficiles à
réaliser, plus le risque de violence augmente. La psychiatrie est
donc bien toujours dans la difficile recherche d’un équilibre entre
le respect de la liberté individuelle et le consentement actif du
patient aux soins et la nécessité d’imposer des soins sous
contrainte dans les moments féconds de la maladie.
Facteurs cliniques spécifiques de violence chez les patients
schizophrènes
Dans le sillage des travaux de Frédéric Millaud [11], de Jean-Luc
Dubreucq [3] et Christian Joyal [8], la recherche de facteurs
spécifiques de violence au décours des troubles mentaux permet
d’isoler 4 sous-groupes de patients :
- – ceux qui présentent une atteinte cérébrale ;
- – ceux qui ont des symptômes psychotiques
spécifiques ;
- – les formes de schizophrénie qui évoluent vers une
personnalité psychopathique comorbide ;
- – les pathologies psychotiques associées à un abus de
drogues ou d’alcool.
Les travaux internationaux, et notamment ceux de Volavka et de
Krakowski [26], isolent un groupe de patients schizophrènes pour
lesquels une violence clastique peut être reliée à des troubles
neuropsychologiques ou neurologiques frustres. On retrouve dans ce
cas des schizophrénies plutôt indifférenciées et la violence semble
être favorisée par des facteurs environnementaux, tels que la trop
grande proximité du patient avec les autres malades ou les
soignants, cette violence survenant électivement dans les moments
de confrontation à l’autre dans un espace clos : lever,
petit-déjeuner, toilette et habillage, repas de midi, du soir ou
coucher. Tout se passe comme si le patient violent ne pouvait
supporter l’intrusion de l’autre dans une bulle symbolique
développée autour de sa maladie. Il est important dans ce cas
d’aménager la vie institutionnelle pour prévenir cette trop grande
proximité et faire en sorte que les soignants y soient
particulièrement attentifs. Certains traitements spécifiques sont
indiqués comme ayant un intérêt dans ce cas : le propanolol,
la carbamazépine ou le dipropyl acétamide, de même que la
clozapine.
Dans d’autres cas, des patients schizophrènes ont des signes
psychotiques spécifiques qui doivent attirer l’attention, comme le
souligne l’étude de Swanson en 2006 [25]. Il s’agit le plus souvent
de symptômes positifs de la schizophrénie avec importance du délire
de persécution et persécuteur habituel nommé, syndrome d’influence,
hallucinations auditives impérieuses. D’autres signes spécifiques
doivent être pris en compte par l’équipe soignante :
l’existence d’un délire grandiose, des rêveries diurnes d’agresser
autrui, une idéation perverse, une fascination pour les armes ou
des menaces verbales ou écrites laissant penser à un scénario
criminel en cours d’élaboration.
On sait très bien, dans le sillage des travaux de Michel
Bénézech [1], que l’association de cette symptomatologie productive
avec des troubles dépressifs sévères marqués par le sentiment
d’incurabilité et d’indignité majore les risques.
Beaucoup de travaux récents incitent à prendre en compte de
façon spécifique l’association à la psychose schizophrénique d’une
personnalité psychopathique comorbide. Dans ces cas-là, les
violences ont toujours précédé l’installation de la psychose ;
le passage à l’acte criminel est rarement en rapport avec la
clinique productive notée ci-dessus mais il est favorisé par la
frustration et l’impulsivité décuplée par la prise d’alcool. Les
tableaux sont dans ce cas assez proches de la clinique de
l’héboïdophrénie décrite par la littérature française
classique.
Il n’est nul besoin de souligner l’importance de la consommation
d’alcool et de drogue comme décuplant la violence de toute personne
présentant des troubles mentaux, qu’il s’agisse de schizophrénie ou
de troubles bipolaires.
Conclusion
Aborder les rapports entre violence et maladie mentale ne peut se
faire sans prendre en compte l’évolution de nos sociétés
démocratiques infiltrées par l’insécurité et le développement des
peurs. L’abandon du modèle social de l’état providence est
parallèle à la remise en cause du modèle pénal qui l’accompagnait,
le penal welfare state qui était caractérisé par un pari fait sur
la capacité de la personne à s’amender du fait de
l’individualisation de la peine et d’un accompagnement social et
éducatif. Dans le même temps, le malade mental peut devenir, si on
n’y prend garde, le bouc émissaire des politiques pénales
sécuritaires de tolérance zéro. La clinique médicolégale doit être
soigneusement préservée et transmise dans la culture des équipes
soignantes, sans nier les risques de violence de nos patients ni
les banaliser. La vigilance des soignants est dans ce contexte plus
que jamais sollicitée pour donner une lecture clinique de leurs
passages à l’acte, les prévenir et restituer la souffrance dans son
humanité.
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