La prison, ultime institution psychiatrique pour soigner et punir ?

ARTICLE

Auteur(s) : Gérard Dubret

Service de psychiatrie, CH René Dubos, 95300 Pontoise

Quelques données chiffrées

Dans chaque pays, le nombre de détenus est un chiffre fluctuant dont les évolutions sont le fruit de la politique pénale, mais aussi des politiques sanitaires et sociales mises en œuvre. En France, ce nombre a longtemps avoisiné 50 000. Il a fortement augmenté en 5 ans pour dépasser aujourd’hui 60 000. En toute première lecture, et sans chercher à pousser plus loin le parallèle, on remarquera qu’en termes de santé publique, il correspond à la population d’un petit secteur de psychiatrie générale.

Ces 60 000 détenus se répartissent en 40 % de prévenus et 60 % de condamnés. Les prévenus n’ont pas encore été jugés, ils sont en détention provisoire ; les condamnés ont été reconnus coupables, ils purgent leur peine. Ces chiffres rendent compte de la rapidité ou de la lenteur de l’institution judiciaire mais, comme le souligne Denis Salas [5], le nombre des détentions provisoires réagit à la hausse ou à la baisse selon les émotions du moment puisque, ajoute-t-il : « au fond des prisons, la société enterre ses peurs et croit neutraliser ses risques ».

Le taux d’incarcération est un indicateur qui recense le nombre de détenus pour 100 000 habitants. Il permet des comparaisons entre les différents pays industrialisés. Après avoir longtemps partagé avec l’Allemagne et la Belgique, des taux de 85/100 000 qui témoignaient d’un esprit de modération pénale, la France, avec un taux de 100/100 000, se rapproche aujourd’hui du trio de tête des pays européens les plus répressifs (Portugal 145/100 000, Grande-Bretagne 125/100 000 et Espagne 110/10 000). Parmi les pays industrialisés, ce sont les États-Unis qui affichent les chiffres les plus élevés, avec un taux d’incarcération de 706/100 000 habitants. La France, en revanche, est l’un des pays qui connaît les durées de détention les plus longues, ce qui traduit un recul des objectifs de réhabilitation. Ainsi, en l’espace de 10 ans, on a assisté au doublement de la durée moyenne des peines.

La morbidité psychiatrique de la population pénale

• – Le taux de suicide en milieu carcéral est 6 à 7 fois plus élevé que dans la population générale, à caractéristique sociodémographique identique. Ce taux a doublé en 20 ans.
• – Entre 1994 et 2001, le nombre de détenus qui ont fait l’objet d’une hospitalisation d’office par application de l’article D.398 du Code de procédure pénale s’est trouvé multiplié par 13. Il s’agit de détenus qui présentent des décompensations psychiatriques d’une telle intensité que leur maintien en détention est impossible. Ils sont alors extraits du milieu carcéral pour être admis dans un service de psychiatrie. Durant l’année 2001, l’application de l’article D398 du Code de procédure pénale¹ est à l’origine de 60 000 journées d’hospitalisation, ce qui équivaut à l’occupation permanente de 165 lits à temps complet.
• – Parallèlement, une enquête un jour donné, en mars 2003, montrait que les détenus représentaient 17,5 % des effectifs de patients hospitalisés en unité pour malades difficiles (UMD).
• – Pour monter d’un cran dans la précision épidémiologique, il faut évoquer l’enquête de prévalence des troubles mentaux parmi les personnes détenues, menée entre juillet 2003 et septembre 2004 à la demande des ministères de la Santé et de la Justice, par Bruno Fallissard et Frédéric Rouillon [4]. Cette étude comporte trois phases distinctes : une étude transversale portant sur 1 000 personnes détenues, dont 800 hommes tirés au sort dans les établissements de France métropolitaine, 100 femmes et 100 hommes détenus outre-mer ; une étude longitudinale avec un suivi sur 9 mois de 300 personnes incarcérées pour la première fois ; une étude rétrospective portant sur 100 personnes condamnées à de longues peines.

La méthodologie d’évaluation utilisée dans ces trois phases a été élaborée, selon les auteurs, avec un double souci de fiabilité et de pertinence clinique. En pratique, elle comprend un entretien structuré mené par un psychologue clinicien conformément aux directives du Mini (mini international neuropsychiatric interview), suivi d’un entretien libre mené par un psychiatre. Les résultats publiés ne concernent que la première phase de l’étude pour les hommes incarcérés en métropole. Ils mettent en évidence de lourds antécédents personnels : plus du tiers ont déjà consulté un psychologue, un psychiatre ou un médecin généraliste pour un motif d’ordre psychiatrique, 16 % ont déjà été hospitalisés pour raisons psychiatriques, 6 % ont été suivis par le dispositif de lutte contre la toxicomanie et 8 % par celui de lutte contre l’alcoolisme.

Par ailleurs, sur la base des 799 hommes détenus interrogés, les principales prévalences actuelles projetées sur la population carcérale masculine de France métropolitaine sont estimées à : dépression (40 %), anxiété généralisée (33 %), névrose traumatique (20 %), agoraphobie (17 %), schizophrénie (7 %), paranoïa, psychose hallucinatoire chronique (7 %).

En ce qui concerne la toxicomanie, 8 % des personnes interrogées présentaient un abus ou une dépendance aux substances illicites et 31 % un abus ou une dépendance à l’alcool.

Enfin, sur une échelle de gravité allant de 1 à 7, 12,6 % des 799 détenus interrogés ont été décrits comme « gravement malades » ou « parmi les patients les plus malades », c’est-à-dire aux niveaux 6 et 7 de l’échelle de gravité.

En France, la prévalence de la schizophrénie communément admise est d’environ 1 %. Celle des psychoses délirantes ou hallucinatoires est probablement très inférieure. En faisant apparaître une prévalence de 14 % pour des maladies mentales de dimension aliénante (schizophrénie + paranoïa et PHC), l’étude Rouillon-Fallissard montre à quel point la population carcérale est une population malade et combien les maladies mentales dont ils sont atteints se situent au-delà d’une souffrance psychique qui serait consécutive ou concomitante de l’incarcération.

Soigner et punir/soigner ou punir

Jusqu’où faut-il soigner et punir ? Au-delà de quelle limite, l’éthique nous impose-t-elle de choisir entre soigner ou punir ?

L’assimilation pure et simple de la maladie mentale dans la santé mentale, telle qu’elle est évoquée par Alain Ehrenberg dans sa conférence intitulée « le grand renversement » [3], a ici des effets désastreux. L’analyse de la morbidité montre que les troubles présentés par la population pénale ne se limitent pas à des troubles anxiodépressifs, à des troubles de la personnalité, à des addictions ou à des troubles de l’orientation sexuelle. Les pathologies lourdes se rencontrent de plus en plus souvent (psychoses délirantes ou hallucinatoires, syndromes schizophréniques, etc.), pathologies dont les épisodes de décompensation aiguë ne peuvent, ni ne doivent être pris en charge en milieu carcéral.

Pour ces maladies mentales qui, pour la plupart, ne sont ni consécutives à la privation de liberté, ni même simplement intercurrentes à la détention, mais qui, souvent, sont clairement à l’origine de l’infraction ou du crime qui amène le sujet en prison, la question primordiale est de savoir s’il faut continuer d’associer la peine et le soin ou s’il faut clairement choisir entre la peine ou le soin.

Malheureusement, malgré un cadre législatif qui a toujours maintenu des clauses d’irresponsabilité pénale pour raison psychiatrique, l’afflux derrière les barreaux des prisons de personnes soufrant de maladie mentale ne cesse de s’amplifier. Pire, une analyse purement statique de cette situation conduit à développer au sein du système pénitentiaire un dispositif de soins psychiatriques toujours plus complet, permettant de prendre en charge des pathologies de plus en plus lourdes. Mais accroître l’offre de soins psychiatriques en prison, c’est aussi malheureusement accroître le risque de voir les tribunaux condamner davantage les malades à des peines de prison puisque l’incarcération pourra s’accompagner de soins psychiatriques, y compris pour les pathologies les plus graves.

Il importe donc de privilégier une analyse dynamique et le renforcement du dispositif de soins psychiatriques aux personnes détenues doit obligatoirement s’accompagner d’une réflexion en amont.

Agir en amont de l’incarcération

L’expertise pénale

Énoncé de la sorte, l’exercice pourrait paraître simple, mais les experts psychiatres peinent à définir ce que Daniel Zagury appelle une jurisprudence expertale et, pour donner un exemple, les conclusions des missions d’expertise concernant la responsabilité pénale des personnes qui présentent des troubles psychiatriques, peuvent s’inscrire entre deux positions extrêmes aussi absurdes l’une que l’autre. Ces deux positions seraient les suivantes :

• – seront déclarées définitivement irresponsables les personnes pour lesquelles le diagnostic de trouble psychotique a un jour été posé ; ici, la psychose délivrerait un blanc-seing d’irresponsabilité définitive ;
• – ne seront déclarées irresponsables que les personnes qui ont commis un acte répréhensible sous l’influence d’une activité hallucinatoire ; là, la sémiologie psychotique se réduirait à l’hallucination.

Mais il est aussi des réponses où la clinique n’a pas sa place. Pour certains idéologues, se dessine l’idée que la prison pourrait venir concrétiser un principe de réalité pour les patients schizophrènes. Confondant les registres du réel et du symbolique, ceux-là n’hésitent pas à s’appuyer sur la recherche d’une confrontation à la loi pour vanter la valeur thérapeutique de la sanction pénale et, donc, de l’incarcération [2].

En 1994, la mise en place du nouveau Code pénal a mis fin à la dichotomie de l’ancien article 64 (démence ou pas démence) en introduisant une voie moyenne. L’article 122-1³, qui a remplacé l’article 64, distingue en effet, à côté des sujets dont les troubles psychiques ont aboli le discernement et qui pourront être déclarés irresponsables, des sujets ayant seulement présenté une altération de ce discernement et qui demeurent punissables. Pour ces derniers, le second alinéa de l’article 122-1 apparaissait, lors de sa promulgation, comme une avancée humaniste définissant un champ de responsabilité atténuée. Il devait permettre de modérer la réponse pénale et de l’articuler avec des mesures de soins qui pouvaient s’inscrire dans une perspective de santé mentale.

Dix ans après, il nous faut déchanter. Ce deuxième alinéa n’est pas évoqué pour les troubles de personnalité ou les pathologies anxiodépressives. Il est évoqué pour les pathologies les plus graves (schizophréniques ou délirantes chroniques) qui, si elles restent correctement diagnostiquées, sont réduites à une simple altération du discernement. Ces malades demeurent donc punissables et, lors de leur comparution devant les cours d’assises, on explique aux jurés populaires que la maladie mentale n’est pas la cause du crime pour lequel ils comparaissent, mais seulement un phénomène intercurrent. De leur côté, les jurés constatent que les psychiatres ne prennent pas en charge ces malades aux comportements violents et ils en déduisent qu’il existe là une double dangerosité, psychiatrique et criminologique. Loin d’entraîner une modération de la réponse pénale, le deuxième alinéa provoque souvent un surcroît de peine. Ainsi les personnes pour lesquelles l’altération du discernement a été invoquée se voient infliger un quantum de peines très souvent supérieur à celui des condamnés pour lesquels aucun trouble psychique n’avait été signalé par les experts. Cette utilisation à contresens du deuxième alinéa de l’article 122-1 est un argument fort pour demander l’abrogation de cette disposition législative.

Dans le même temps, seules 0,45 % des affaires pénales se terminent par un non-lieu pour irresponsabilité.

Mais une grande majorité de malades mentaux entre en prison sans jamais avoir vu aucun expert, tout simplement dans le cadre des procédures correctionnelles ou des comparutions immédiates pour lesquelles les expertises ne sont pas systématiques. Le nombre d’affaires traitées par les cabinets des juges d’instructions ne représente plus que 5 % du total des affaires pénales, tandis que les procédures de comparution immédiate ont augmenté de 20 % en 2002. Une récente conférence de consensus sur « l’intervention du médecin en garde à vue » [1] a parfaitement montré combien les troubles psychiatriques étaient largement sous-diagnostiqués avant l’entrée en prison. Tandis que, paradoxalement, les parquets harcèlent les experts psychiatres pour leur poser la question de l’opportunité d’une éventuelle injonction de soins dans les dossiers de délinquance sexuelle (question qui répond peut-être à une urgence procédurale, mais qui ne constitue jamais une urgence clinique) et ne se préoccupent pas de la compatibilité de la garde à vue ou de la détention avec de graves pathologies psychiatriques.

L’absence de lits psychiatriques sécurisés dans l’offre de soin de la psychiatrie publique

Cette libéralisation des conditions d’hospitalisation psychiatrique, si elle est souhaitable pour l’immense majorité des patients, place cependant les équipes soignantes en difficulté dès lors qu’ils sont confrontés à des pathologies s’exprimant sur un mode de violence comportementale ou de forte agressivité. Trop souvent ces patients ne sont pas pris en charge et les équipes qui se risquent dans ces prises en charges sont souvent mises à mal. Leur seul recours, lorsque leurs capacités soignantes se trouvent dépassées, est de faire appel aux UMD. Mais le nombre de places ouvertes dans ces unités est ridiculement faible au regard des besoins, puisque le total des quatre UMD existant en France ne dépasse pas 386 lits. Il en résulte de longues semaines d’attente avant de pouvoir adresser un patient difficile dans ce type d’unité.

Il n’est pas interdit de penser que cette carence en lits pour malades difficiles dans l’offre générale de soins de la psychiatrie publique pèse lourdement dans la décision des experts lorsqu’ils sont en présence de sujets dont les actes médicolégaux exigent des unités d’hospitalisation beaucoup plus contenantes que celles que propose la psychiatrie de secteur.

Il ne s’agit donc pas de réinventer les murs de l’asile, mais de développer, à côté du dispositif ambulatoire et des services ouverts, des unités sécurisées, de soins intensifs, bénéficiant d’une architecture adaptée et d’un fort encadrement infirmier et médical. Il faudra déterminer s’il est pertinent de reproduire le modèle bien réglé des UMD ou s’il est préférable de concevoir un fonctionnement différent. Les UPID (unités psychiatriques inter-départementales) et les UMAP (unités pour malades agités perturbateurs) ne bénéficient pas à ce jour d’une définition et d’un contenu très précis. La réflexion devra porter, entre autres, sur les taux d’encadrement, sur la proximité géographique et sur les modalités d’entrée et de sortie.

En l’absence de telles unités, les patients violents restent trop souvent à la rue, jusqu’à ce que leurs troubles du comportement les amènent en prison, devenue étape obligée dans leur parcours de soins. En l’absence d’UMD en nombre suffisant, la prison, bientôt complétée par les UHSA (unités hospitalières spécialement aménagées), devient l’ultime institution psychiatrique sécurisée.

Les UHSA : un formidable effort dans la mauvaise direction

Si on peut admettre que l’importance de la morbidité que nous avons décrite chez les personnes détenues réclame des réponses soignantes qui comprennent des possibilités d’hospitalisation, chacun aura compris que cette évolution cautionne la présence de malades mentaux en prison et comporte le risque d’accroître encore leur nombre.

Des soins psychiatriques sans consentement pour les détenus

Pour autant, en prison, on ne peut imposer des soins sous contrainte à un patient privé de liberté. C’est pourquoi les hospitalisations psychiatriques sans consentement des personnes détenues, dans le cadre de l’article D.398 du Code de procédure pénale, commencent toujours par une sortie du milieu pénitentiaire et un transfert en milieu sanitaire, même si cela ne correspond pas pleinement à une levée d’écrou.

À ce jour, les soins psychiatriques délivrés en milieu carcéral ne sont délivrés qu’à des patients consentants.

On peut parfaitement concevoir que les troubles dépressifs ou anxieux des patients détenus atteignent une intensité telle qu’une hospitalisation soit nécessaire et que ces patients soient consentants, voire demandeurs pour cette hospitalisation. L’UHSA, dans ces conditions, constituerait peut-être une réponse plus pertinente que les hospitalisations d’office dans un service de secteur ou que les hospitalisations dans les lieux même de détention dont la pratique s’essouffle.

Mais, l’article 48 de la loi Perben II précise que les UHSA auront vocation à recevoir des personnes détenues, avec ou sans leur consentement. On se propose donc d’organiser des soins sous contrainte pour des malades mentaux incarcérés. Cette disposition nouvelle soulève de nombreux problèmes éthiques, car, en effet, voilà des sujets qu’on a jugés suffisamment lucides pour qu’ils assument la responsabilité pénale de leurs comportements délinquants, mais dont on découvre, une fois qu’ils sont incarcérés, qu’ils ne disposent pas de la lucidité suffisante pour consentir aux soins psychiatriques dont ils ont besoin. Ainsi leur aptitude à repérer la loi n’aurait d’égal que leur inaptitude à repérer leur maladie.

Un consensus hétéroclite

• – Parmi les premiers satisfaits figurent malheureusement les psychiatres de secteur. Ils ont fait des efforts louables pour ouvrir leurs services. Le personnel infirmier est souvent féminin et peu nombreux. Ils sont en difficulté face aux symptomatologies violentes et ils rechignent à tout fermer pour recevoir des détenus.
• – Les psychiatres des SMPR peuvent voir dans les UHSA une possibilité de prendre en charge les graves décompensations des patients qui leur sont confiés et qu’ils ne parviennent pas à adresser dans les services de secteur.
• – Les personnels pénitentiaires, pour leur part, sont exaspérés d’être confrontés à la violence de détenus gravement malades susceptibles de les agresser ou d’agresser leurs codétenus. Ils considèrent qu’il s’agit là d’une carence de la psychiatrie que seules les UHSA pourront combler.
• – Quant à la grande majorité de l’opinion publique, le concept d’hôpital-prison, n’est pas pour lui déplaire tant elle persiste à ne voir, dans l’institution psychiatrique et l’institution pénitentiaire, que les deux volets complémentaires des mêmes aspirations sécuritaires de notre société.
• – Les associations de victimes, enfin. Longtemps tenues écartées du débat, il faut se réjouir qu’elles soient aujourd’hui plus structurées et plus écoutées, mais la charge émotionnelle qu’elles mobilisent pèse souvent lourdement sur les décisions pénales. Il leur faut échapper au postulat réducteur qui voudrait que la souffrance de la victime ne puisse se mesurer qu’à l’aune de la longueur de la peine prononcée. Dans un tel contexte, une décision d’irresponsabilité pénale, non expliquée ou mal comprise, résonne pour les victimes comme un camouflet dans lequel le soin n’est qu’un tour de passe-passe qui permet d’échapper à la peine.

Un effort financier à faire porter en amont

Si leur taux d’encadrement était insuffisant, elles ne pourraient recevoir que des patients consentants ou ceux dont les troubles ne comportent pas de débordements comportementaux bruyants. Mais dans ce cas, pour les patients présentant un potentiel de dangerosité psychiatrique, les psychiatres des SMPR n’auront d’autre alternative que de continuer à faire appel aux UMD dont les capacités d’accueil risquent pourtant de stagner si leurs crédits de développement sont en concurrence avec ceux des UHSA.

Ainsi, les enveloppes financières qui seront investies pour la construction des UHSA risquent de faire défaut pour le développement des places en UMD ou la création de nouvelles unités sécurisées de soins intensifs. Il importe que nos autorités de tutelle fassent un choix pertinent. En santé publique comme dans tout autre domaine, il est préférable de remédier aux causes plutôt qu’aux conséquences.

Conclusion

Elle exige que l’ensemble des paramètres soit analysé, non seulement au regard de la psychopathologie et de la justice, mais aussi au regard de l’éthique.

La présence d’un nombre croissant de malades mentaux en prison nécessite beaucoup plus que des adaptations, elle nécessite des réformes profondes.

L’offre générale de soins de la psychiatrie de secteur public doit être complétée par des unités plus contenantes et plus sécurisées, sur le modèle des UMD dont il est urgent d’accroître le nombre de lits.

L’évaluation psychiatrique initiale des personnes détenues, telle qu’elle est pratiquée dans les expertises pénales pré-sententielles et dans les examens de garde à vue, doit être optimisée puisque la majorité des détenus ne bénéficient d’aucune expertise psychiatrique et que, parmi ceux qui en bénéficient, beaucoup subissent les effets délétères du deuxième alinéa de l’article 122-1 du Code pénal.

Enfin, en aucune façon, la prison ne doit constituer une alternative à l’hospitalisation.

Références

2 Dubret G. Pénurie d’expert, conditions d’exercice calamiteuses. Pluriels, 2002 ; (n° 29).

3 Ehrenberg A. Le grand renversement. Ann Med Psychol 2005 ; 163 : 364-74.

4 Rouillon F, Falissard B. Enquête de prévalence des troubles mentaux parmi les personnes détenues. Colloque « Santé en prison ». Paris : Inpes, 2004.

5 Salas D. La volonté de punir. Paris : Hachette, 2005.

2 L’irresponsabilité pénale des malades mentaux est héritée du droit romain et a été transmise par l’ancien droit, bien qu’absente de l’ordonnance royale de 1670. Elle figure dans le Code pénal de 1810 à l’article 64 : « il n’y a ni crime ni délit lorsque l’accusé était en état de démence au moment des faits ».3 Article 122-1 du Code pénal : « Alinéa 1 - N’est pas pénalement responsable la personne qui était atteinte, au moment des faits, d’un trouble psychique ou neuropsychique ayant aboli son discernement ou le contrôle de ses actes. Alinéa 2 - La personne qui était atteinte, au moment des faits, d’un trouble psychique ou neuropsychique ayant altéré son discernement ou entravé le contrôle de ses actes demeure punissable ; toutefois, la juridiction tient compte de cette circonstance lorsqu’elle détermine la peine et en fixe le régime ».4 Loi du 9 septembre 2002 dite loi Perben II.1 Article D.398 du Code de procédure pénale : « Les détenus atteints des troubles mentaux visés à l’article L.3213-1 du Code de la santé publique ne peuvent être maintenus dans un établissement pénitentiaire. Au vu d’un certificat médical circonstancié et conformément à la législation en vigueur, il appartient à l’autorité préfectorale de faire procéder, dans les meilleurs délais, à leur hospitalisation d’office dans un établissement de santé habilité au titre de l’article L. 3222-1 du code de la santé publique. Il n’est pas fait application, à leur égard, de la règle posée au second alinéa de l’article D.394 concernant leur garde par un personnel de police ou de gendarmerie pendant leur hospitalisation. »