ARTICLE
Auteur(s) : Renaud de
Beaurepaire1
1CH Paul-Guiraud, 94806 Villejuif.
Les approches thérapeutiques des troubles bipolaires ont
considérablement changé au cours de ces dix ou vingt dernières
années, principalement pour deux raisons. La première est que la
définition des troubles bipolaires a beaucoup évolué. Et cette
évolution s’est faite dans le sens d’un élargissement
impressionnant de leur spectre. La seconde est la démonstration des
effets antimaniaques et thymostabilisateurs de certains
antiépileptiques. L’idée de ces effets de certains antiépileptiques
est assez ancienne, mais elle était précédemment inégalement
acceptée. Elle est devenue aujourd’hui une idée majeure, très
largement reconnue par tout le monde. Sur ces deux raisons
principales sont venues se greffer d’autres observations, qui sont
par exemple que certains neuroleptiques ont peut-être des
propriétés intéressantes dans le traitement des troubles bipolaires
ou que, quelle que soit la molécule à laquelle on le compare, le
lithium reste toujours la molécule de référence plus ou moins
indépassable pour stabiliser à long terme l’humeur des
patients.Pour ce qui concerne la définition des troubles bipolaires
et l’élargissement du spectre de la bipolarité, l’évolution des
concepts est largement liée aux travaux d’Hagop Akiskal, qui
retrace dans ce même numéro de l’Information Psychiatrique
l’historique de la notion de bipolarité. Sans remonter, comme
Akiskal, jusqu’à Falret et Griesinger, nous allons résumer ici les
choses de façon très simplifiée, en reprenant les catégories de
bipolarité de I à VI. Les bipolaires I sont les anciens
maniacodépressifs typiques (un état maniaque franc est nécessaire
et suffisant pour poser le diagnostic de bipolaire I). Les
bipolaires II sont des bipolaires qui n’ont pas d’état
maniaque franc, mais qui présentent ou ont présenté un ou plusieurs
états hypomaniaques. Les bipolaires III sont des patients qui
ont présenté un état maniaque ou hypomaniaque déclenché par un
traitement antidépresseur. Les bipolaires IV sont les patients
cyclothymiques ou hyperthymiques. À ces quatre catégories
principales, certains auteurs ajoutent les bipolaires V, qui sont
des patients qui ont des antécédents familiaux de trouble
bipolaire. Enfin, certains individualisent une catégorie bipolaire
VI [5], qui inclut toute une série de tableaux cliniques atypiques,
considérés (pas forcément à juste titre) comme inclassables
ailleurs, comprenant des manies unipolaires, des cycleurs rapides,
des états mixtes, des manies dysphoriques et certaines pathologies
du tempérament. On doit aussi signaler qu’Akiskal parle de
bipolaires 1/2 (schizo-bipolarité), de
bipolaires I 1/2 (hypomanies prolongées), de
bipolaires II 1/2 (dépressions cyclothymiques), de
bipolaires III 1/2 (oscillations de l’humeur liées à la prise
d’alcool ou de psychostimulants) et que, pour lui, les
bipolaires IV sont constitués par les dépressions
hyperthymiques. On soulignera enfin l’importance prise ces
dernières années par ce qui a été appelé par exemple la
« bipolarité subsyndromique » ou « l’instabilité
affective », tableaux cliniques bien réels, mais toujours en
attente d’une place concrète dans les catégories de la
bipolarité.Ces multiples catégories de bipolaires, fondées sur des
études cliniques et épidémiologiques extrêmement bien faites, ont
l’avantage d’apporter une caractérisation clinique très subtile à
la bipolarité et de rendre à la bipolarité sa véritable importance
(qu’elle avait perdue, surtout au profit de la schizophrénie, dans
les années cinquante et soixante). Elles ont aussi certains
inconvénients. Le premier est d’élargir le spectre de la bipolarité
de façon si extensive que l’on cerne parfois mal ses limites, en
particulier du côté de la normalité (ce qui a fait dire à
certains : « nous sommes tous des bipolaires
akiskaliens »). Le second inconvénient est que la complexité
des catégories devient parfois plus un handicap qu’une aide pour
porter un diagnostic. Apparemment, plus la bipolarité s’étend, plus
les critères pour en individualiser rigoureusement les
sous-catégories deviennent difficiles à manier. On n’en voudra pour
exemple les divergences dans les études épidémiologiques faites par
les personnes les plus qualifiées et avec des critères qui semblent
les plus opérationnels qui soient : certains auteurs trouvent
qu’il y a 3 % de bipolaires dans la population générale et
d’autres trouvent des chiffres de l’ordre de 25 % (voir
l’article de Frédéric Rouillon dans ce même numéro). On notera
toutefois que ce sont les formes les plus périphériques du spectre
de la bipolarité qui apparaissent les plus difficiles à définir
avec précision, alors que les formes les plus centrales, surtout
les bipolaires I, mais aussi II et III, qui sont peut-être les
plus importantes à reconnaître en pratique clinique courante, ont
des définitions assez claires et une assez bonne cohérence
épidémiologique dans les études. Reste que l’on manque toujours de
critères solides pour établir un diagnostic différenciel entre une
bipolarité et des tableaux cliniques tels que par exemple une
bouffée délirante, une personnalité borderline, des troubles
anxieux, ainsi que d’autres tableaux [4].Ces réflexions critiques
ont leur importance parce qu’elles ont des conséquences sur le plan
thérapeutique. Des traitements spécifiques ont en effet été
proposés pour chaque sous-catégorie de trouble bipolaire. Proposés
ne veut pas dire adoptés par tout le monde, et il n’existe pas de
consensus pour le traitement des formes « périphériques »
du spectre de la bipolarité. Pour aborder les approches
thérapeutiques des troubles bipolaires, nous avons choisi de
présenter les recommandations de l’American Psychiatric Association
(APA) [1].
Recommandations de l’APA 2002
Il n’y a pas de traitement curatif des troubles bipolaires :
ainsi commencent les recommandations de l’APA. Les troubles
bipolaires n’ont pas de traitement curatif, mais on peut
réduire leur morbidité. Les recommandations proposent trois
volets à la prise en charge des patients bipolaires, le premier
concerne des principes généraux de la prise en charge, le second le
traitement des épisodes aigus et le troisième le traitement de
maintien.
Prise en charge générale
La première étape consiste à poser un diagnostic, à assurer la
sécurité du patient et à évaluer ses capacités à prendre soin de
lui-même (conscience de sa maladie, capacité à se soigner, etc.).
Ces éléments vont déterminer le type de traitement et le lieu où le
patient devra être soigné. Outre l’état clinique, les antécédents
cliniques et comportementaux du patient, ainsi que la qualité de
son environnement actuel (en particulier familial), doivent être
pris en compte dans cette évaluation. L’implication des membres de
sa famille ou d’autres proches, pour aider à l’évaluation et la
prise en charge, est toujours importante à obtenir. Il est courant
que les patients minimisent et banalisent leurs troubles. Ils ne
donnent généralement que peu de renseignements sur leurs
antécédents. Ceux-ci sont à rechercher par tous les moyens
possibles, car il est essentiel d’avoir rapidement des idées
claires sur le comportement actuel du patient, l’histoire de ses
troubles du comportement dans son environnement, ses tendances
suicidaires, son appétence pour les drogues, son sommeil, son
impulsivité, ses problèmes relationnels et autres éléments
particuliers pour chaque cas. Les auteurs des recommandations
insistent sur l’intérêt d’avoir en tête – ou sous forme matérielle
– une check-list des questions à poser pour n’omettre aucun élément
de cet examen initial très important (Practice guideline for
psychiatric evaluation of adults, APA 1995 [2]).
Le risque suicidaire chez les bipolaires I est de l’ordre de 10
à 15 %. Il est donc très important de l’évaluer chez les
patients (idées, intentions, plans suicidaires ou homicides,
préparation, moyens matériels à disposition, angoisse, commandes
hallucinatoires, histoire personnelle et familiale de suicide,
alcoolisme associé). On ne cachera pas néanmoins que sa juste
évaluation, de même que l’évaluation exacte d’un risque de
comportement violent, sont extrêmement difficiles ; il faut
donc au moindre doute demander une hospitalisation, au besoin sous
contrainte. Il faut hospitaliser les patients qui ont un
discernement très perturbé ou un état physique qui justifie des
soins médicaux. Un état maniaque se traite dans un endroit calme,
structuré et sécurisé. Des stimuli aussi banaux que la télévision,
des vidéos, de la musique et même des bruits de conversations
peuvent réactiver un état maniaque.
Les autres aspects importants de la prise en charge des patients
bipolaires sont ce que l’on appelle l’alliance thérapeutique,
l’information aux patients et l’observance du traitement. Plusieurs
articles dans ce même numéro de l’Information Psychiatrique
abordent ces questions (en particulier celui de Christian Gay). On
dira seulement que le patient doit avoir confiance en son
psychiatre, que le psychiatre doit faire en sorte que le patient
lui fasse part de tout ce qu’il éprouve et que de cette coopération
dépendra l’évolution favorable ou non de la prise en charge. D’où
l’importance de la continuité des soins avec le même psychiatre
(cela est mentionné dans les recommandations). Et l’on soulignera
aussi le rôle essentiel de l’entourage du patient dans sa prise en
charge. Beaucoup de patients refusent ou ont du mal à comprendre
qu’ils sont malades et toutes les mesures sont à prendre pour
qu’ils se sentent concernés par leur traitement : alliance
entre l’équipe soignante et le patient avec sa famille, information
exhaustive et adaptée, en particulier en ce qui concerne les
médicaments et leurs effets secondaires, si possible dans le cadre
de mesures psychorééducatives (voir l’article de Christian Gay dans
ce même numéro).
Il faut veiller à ce que les patients ne vivent pas dans des
environnements stressants et qu’ils évitent de prendre des
substances toxiques (alcool et drogues). Un aspect
physiopathologique des troubles bipolaires sur lequel on insiste de
plus en plus est que ces troubles consistent pour une large part en
une incapacité à faire face au stress. Le stress est une cause
majeure de rechute, d’où l’intérêt d’être attentifs à ce que
l’environnement du patient ne soit pas stressant, de veiller par
exemple à la régularité des rythmes de sommeil. Chaque patient a sa
propre vulnérabilité vis-à-vis de certains types de stress et il
conviendra de les rechercher ensemble (en particulier les stress en
rapport avec des dysfonctionnements intrafamiliaux). Et il
conviendra aussi d’apprendre avec le patient quels sont les
symptômes annonciateurs d’une rechute (troubles du sommeil par
exemple), ce qui permet souvent d’éviter la rechute en prenant à
temps des mesures adéquates.
Traitement aigu
Chez les patients maniaques ou mixtes, l’objectif immédiat du
traitement est de contrôler l’agitation, l’agressivité et
l’impulsivité, pour assurer leur sécurité et celle de leur
entourage. Le lithium, l’acide valproïque et les antipsychotiques
sont tous efficaces dans le traitement des manies aiguës (l’effet
du lithium est cependant plus lent comparativement à celui de
l’acide valproïque et des antipsychotiques). L’association d’un
antipsychotique au lithium ou à l’acide valproïque semble plus
efficace que chacun de ces médicaments donné seul. Le traitement
pharmacologique de première intention dans les manies aiguës et
sévères est donc l’association d’un antipsychotique à du lithium ou
à de l’acide valproïque. Pour les patients qui présentent un état
maniaque d’une moindre intensité, le traitement avec l’une des
trois catégories de molécules est en général suffisant. Plusieurs
antipsychotiques sont autorisés dans le traitement des manies
aiguës. Le lithium et l’acide valproïque peuvent éventuellement
être remplacés par la carbamazépine. L’association à une
benzodiazépine est souvent utile (à court terme). Les
antidépresseurs sont contre-indiqués (et doivent être arrêtés si le
patient en prend).
Le traitement initial doit être prescrit en tenant compte d’un
certain nombre de facteurs : gravité du tableau clinique,
préférences du patient, symptômes associés (psychose, cycles
rapides), effets secondaires. Le prescripteur doit aussi savoir que
certaines études ont montré que l’acide valproïque est plus
efficace que le lithium dans les états mixtes. Et il doit savoir
utiliser des formes injectables d’antipsychotiques quand c’est
nécessaire (avec une préférence pour les atypiques). Les
psychothérapies, quand elles sont indiquées, sont associées à la
pharmacothérapie (la meilleure indication d’une psychothérapie,
dans ce contexte aigu, pourrait se situer dans le cadre d’une
résolution de conflit chez un patient ambivalent vis-à-vis du
traitement médicamenteux). Si un patient ne répond pas suffisamment
bien à ces mesures, on augmentera les doses de traitement (en
tenant compte, au besoin, des taux sériques) et on ajoutera
éventuellement un antipsychotique. Chez les patients très agités,
l’association d’une benzodiazépine à courte durée d’action et d’un
autre antipsychotique est souvent nécessaire.
Un traitement approprié a en règle générale un effet
significatif au bout de dix jours à deux semaines. Quand un patient
est résistant à un médicament de première intention, un autre
médicament de première intention peut être ajouté. On peut aussi
essayer la carbamazépine ou changer d’antipsychotique (la clozapine
est souvent efficace dans les manies résistantes). Et il faut,
comme toujours, être attentif aux effets secondaires des
médicaments et à leurs interactions métaboliques. Il faut enfin
savoir que les électrochocs constituent une excellente indication
pour le traitement des états maniaques aigus et des états
mixtes.
Le traitement des épisodes dépressifs chez les patients
bipolaires (dépressions bipolaires) est différent du traitement des
dépressions unipolaires. La différence tient à ce que, chez les
patients bipolaires, il existe un risque important de virage
maniaque avec les antidépresseurs. Le traitement de première
intention des dépressions bipolaires est soit le lithium, soit la
lamotrigine (qui n’a pas d’autorisation en France dans cette
indication). Les antidépresseurs ne sont pas recommandés, ou bien
seulement en association avec le lithium ou l’acide valproïque.
Certains cliniciens ont proposé une association lithium +
antidépresseurs chez les patients bipolaires les plus sévèrement
déprimés, mais il n’existe pas beaucoup d’arguments pour défendre
cette stratégie. Chez les patients dont la vie est en danger
(inanition, idées suicidaires, psychose), les électrochocs
constituent la meilleure alternative (et plus particulièrement chez
les femmes enceintes). Les psychothérapies peuvent être utiles,
mais leur utilité est surtout bien démontrée dans les dépressions
unipolaires et beaucoup moins dans les bipolaires. Chez les
bipolaires prenant déjà des médicaments, la survenue d’un état
dépressif doit d’abord conduire à un réajustement des doses, avec
des dosages plasmatiques. En l’absence d’amélioration après
ajustement des doses, on doit envisager d’ajouter au traitement de
la lamotrigine, du bupropion ou un inhibiteur du recaptage de la
sérotonine (rappelons qu’en France le bupropion n’a pas
d’indication pour la dépression – seulement dans le sevrage du
tabac). Et s’il n’y a toujours pas d’amélioration, les
recommandations préconisent d’utiliser un inhibiteur du recaptage
de la noradrénaline et de la sérotonine ou un IMAO. Les
tricycliques sont déconseillés parce qu’il existe avec eux un plus
grand risque de déclencher un virage maniaque qu’avec les autres
antidépresseurs. Dans les dépressions résistantes et les
catatonies, les électrochocs constituent toujours une bonne
indication, et les antipsychotiques s’il existe des symptômes
psychotiques. Les auteurs des recommandations font aussi remarquer
que les études n’ont jamais cherché à différencier si les
dépressions bipolaires devaient être traitées différemment selon
qu’elles entraient dans le cadre d’une bipolarité I ou II
(mais les antidépresseurs seraient moins la cause d’un virage
maniaque chez les bipolaires II que chez les bipolaires I).
Chez les cycleurs rapides, la première préoccupation doit être
de rechercher si le trouble n’est pas à rapporter à une maladie
somatique (hypothyroïdie par exemple) ou à une prise de substances
(alcool ou drogues). Les antidépresseurs peuvent aussi être
responsables du déclenchement de cycles rapides et ils devraient
être arrêtés si le patient en prend. Le traitement de première
intention des cycles rapides est soit le lithium, soit l’acide
valproïque. La lamotrigine constitue une alternative. L’association
de plusieurs de ces médicaments est souvent nécessaire, de même que
l’adjonction d’un antipsychotique (de préférence un atypique).
Traitement d’entretien
Les principaux objectifs du traitement d’entretien sont de prévenir
les rechutes, de traiter les symptômes subsyndromiques et de
réduire le risque suicidaire. Les objectifs sont aussi de réduire
la fréquence des oscillations de l’humeur ou l’instabilité de
l’humeur, et d’améliorer le fonctionnement psychosocial des
patients. Le traitement médicamenteux doit être conduit de façon à
ce que les patients ne l’arrêtent pas, et l’on doit en particulier
veiller à ce qu’il soit bien toléré.
Le traitement d’entretien repose en première intention sur le
lithium et sur l’acide valproïque, avec comme alternatives la
carbamazépine et la lamotrigine. La nécessité de maintenir un
traitement après la phase aiguë est indiscutable chez les
bipolaires I, mais elle n’est pas très bien établie chez les
bipolaires II. D’une façon générale, si l’un de ces
traitements a été efficace dans le traitement de l’épisode aigu
(qu’il soit maniaque ou dépressif), il doit être poursuivi. Les
électrochocs d’entretien peuvent aussi être proposés. Chez les
patients qui ont été efficacement traités par un antipsychotique
durant la phase aiguë, la question de la poursuite de ce traitement
doit être soigneusement évaluée, et épisodiquement réévaluée, lors
de la phase d’entretien. Il faut peser les avantages et les
inconvénients. Pour les avantages, il faut peser si
l’antipsychotique est vraiment indispensable au maintien de la
stabilité de l’humeur. Pour les inconvénients, il faut peser le
risque d’effets indésirables susceptibles de retentir sur la santé,
le bien-être et le fonctionnement psychosocial des patients. Il
n’est pas exclu que les antipsychotiques puissent être utiles dans
la stabilisation de l’humeur, mais cet effet thymostabilisateur est
beaucoup moins bien démontré pour les antipsychotiques que pour le
lithium et l’acide valproïque.
Les psychothérapies ont un rôle important dans le traitement
d’entretien, en particulier les thérapies de groupe. Leurs
objectifs principaux sont l’adhésion du patient au projet
thérapeutique, l’observance de son traitement, son adaptation à la
situation d’avoir une maladie chronique, sa capacité à garder une
certaine estime de soi et à maintenir des relations psychosociales
et familiales de bonne qualité (voir l’article de Christian Gay).
Il faut aussi insister sur l’intérêt des mesures de prévention des
addictions, alcool et drogues, et l’on signalera que, chez les
patients bipolaires (ou schizophrènes) qui présentent un problème
d’addiction, les Américains traitent sur un même niveau les deux
problèmes, c’est-à-dire demandent au patient d’être pris en charge
par deux spécialistes, ou deux équipes soignantes compétentes, pour
le traitement individuel de l’addiction d’un côté et de la
bipolarité (ou de la schizophrénie) de l’autre.
Particularités françaises et autres guides de prescription
Il y a peu à ajouter à ces recommandations de l’APA. Néanmoins,
l’APA n’est pas le seul organisme à avoir proposé des
recommandations dans le traitement des troubles bipolaires. La
British Association for Psychopharmacology a proposé des
recommandations en 2003 (traduites en français en 2004) [3]. En
France, l’Anaes (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation
en santé) a publié en 2003 des recommandations pour le traitement
de la dépression (mais pas pour les troubles bipolaires). Et il
existe aussi, pour les troubles bipolaires, quelques habitudes de
prescription en France qui ne figurent pas dans les
recommandations.
Une particularité française est en effet une distinction claire
entre neuroleptiques – ou antipsychotiques – incisifs et sédatifs.
Il est habituel en France, sans que cela figure dans des
recommandations, d’associer d’emblée deux antipsychotiques, un
incisif et un sédatif, pour traiter les patients maniaques :
l’incisif pour traiter les symptômes psychotiques, le sédatif (par
exemple cyamémazine, lévomépromazine ou loxapine) pour traiter plus
spécifiquement l’agitation et l’angoisse. Certains
antipsychotiques, l’olanzapine et la rispéridone, ont une
autorisation spécifique d’utilisation dans les états maniaques,
mais en pratique d’autres neuroleptiques, qu’ils soient classiques
comme l’halopéridol ou atypiques comme l’amisulpride, sont
couramment utilisés. Les états maniaques sont en règle associés à
des symptômes psychotiques, ce qui fait que l’utilisation d’un
neuroleptique qui n’a pas d’autorisation spécifique pour le
traitement des états maniaques ne se situe pas hors des
autorisations des autorités sanitaires. On pourra par ailleurs
regretter l’absence d’autorisation d’utilisation de la lamotrigine
en France dans les troubles bipolaires, alors que la lamotrigine
est à peu près partout (hors de France) considérée comme le
médicament le plus efficace dans cette indication.
Les recommandations de la British Association for
Psychopharmacology ne sont pas très différentes de celles de l’APA.
On note néanmoins quelques petites différences. Par exemple, le
lithium n’est pas considéré comme un médicament de première
intention dans les états maniaques francs. Il est, pour les
auteurs, à envisager, de même que la carbamazépine, comme un
médicament à utiliser pour les épisodes maniaques d’intensité
légère. L’acide valproïque ou les neuroleptiques atypiques
constituent le traitement de première intention des états
maniaques. Les auteurs considèrent que les atypiques sont à
préférer aux classiques parce qu’ils seraient plus rapidement
efficaces et mieux tolérés. La monothérapie est aussi très
fermement recommandée par les auteurs anglais, alors que les
Américains sont beaucoup plus flexibles (et que la pratique
courante en France, comme on l’a dit, est d’associer d’emblée deux
neuroleptiques, un incisif et un sédatif, auxquels il est
d’ailleurs assez courant d’ajouter une molécule
thymostabilisatrice). L’association de molécules n’est pas
recommandée par les auteurs anglais, sauf en cas d’inefficacité de
la monothérapie – donc après un délai. Un certain nombre de
recommandations des auteurs anglais sont fondées sur des
considérations éthiques, ce qui est certainement louable sur le
principe, mais peut se révéler problématique en pratique. Par
exemple, si un traitement parentéral est indiqué chez un patient
présentant un état maniaque sévère, les auteurs recommandent d’en
donner une dose minimale. Ils déconseillent de prescrire ou
d’augmenter les doses de neuroleptiques quand le but est seulement
d’obtenir un effet sédatif. De telles recommandations pourraient
entrer en contradiction avec nombre de situations cliniques. Pour
le traitement à long terme (thymostabilisation), les auteurs
préconisent une monothérapie sans antipsychotique (de préférence le
lithium), mais ils disent aussi que l’association d’un
neuroleptique peut être indiquée en cas d’inefficacité. Dans les
dépressions bipolaires, ils déconseillent la monothérapie
antidépressive (comme dans les recommandations américaines).
La question des effets indésirables
Un aspect important de la prise en charge pharmacologique des
patients bipolaires est d’éviter les effets indésirables des
médicaments, source d’inconfort physique, de maladies somatiques,
de stigmatisation par l’environnement, d’arrêt du traitement et,
finalement, de rechute. Ces effets potentiels sont à peser
systématiquement dans le choix entre neuroleptiques, lithium et
acide valproïque. Cela dit, chaque patient réagit différemment au
traitement, et l’on ne sait jamais avant la mise en place d’un
traitement antimaniaque ou thymostabilisateur quel effet
indésirable il va provoquer chez un patient donné (une discipline
médicale et scientifique d’avenir est la pharmacogénétique, qui
permettra peut-être un jour de prévoir si un médicament va être
efficace, et quels effets indésirables il sera susceptible d’avoir,
chez un patient donné – mais on n’en est pas encore là). Il s’agit
donc surtout de bien connaître les effets indésirables, d’informer
judicieusement les patients de la possibilité de leur survenue, de
discuter avec eux du pour et du contre dans l’utilisation des
médicaments et de savoir surveiller les patients sous traitement
pour déceler rapidement les effets indésirables les plus
préoccupants et prendre les mesures appropriées.
Les patients n’ont parfois pas conscience de la survenue de
certains effets indésirables. Par exemple, ils n’ont en général pas
conscience de leurs dyskinésies tardives (anosognosie), c’est
l’entourage qui les voit, ce qui est facilement source de
stigmatisation et d’une attitude de rejet vis-à-vis de la maladie
(avec pour conséquence l’arrêt du traitement). Les prises de poids
excessives sont aussi source de stigmatisation et d’arrêt du
traitement. Les effets métaboliques peuvent passer inaperçus si on
ne les recherche pas. Une hyperlipidémie ou des anomalies de la
régulation du métabolisme du glucose peuvent se révéler par un
accident cardiovasculaire ou un diabète. C’est au clinicien de
faire des examens biologiques systématiques réguliers pour dépister
la survenue de ces anomalies avant qu’elles n’entraînent des
troubles somatiques graves. Pour situer les effets indésirables
propres aux trois grands médicaments ou catégories de médicaments
indiqués dans les troubles bipolaires, nous les avons résumés dans
les tableaux 1, 2 et 3( Tableau 1 )(
Tableau 2 )( Tableau 3 ). Les effets indésirables sont énumérés
indépendamment de leur fréquence.
Tableau 1 Effets indésirables du lithium
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Neurologiques
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|
. Tremblement
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|
. Dysarthrie, syndrome cérébelleux, ataxie, hypotonie
|
|
. Crises d’épilepsie, neuropathie périphérique
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|
. Akathisie, fatigue, céphalées, malaise, confusion
|
|
. Vertiges, troubles visuels, dysgueusie, syndrome
extrapyramidal
|
|
. Modifications de l’EEG (en particulier pendant le sommeil)
|
|
. Myasthénie
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|
Psychiques
|
|
. Troubles de la mémoire et de la concentration
|
|
. Ralentissement psychomoteur
|
|
Digestifs
|
|
. Nausées, vomissements, anorexie, diarrhée
|
|
. Bouche sèche, goût métallique dans la bouche.
|
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Rénaux
|
|
. Lésions des microtubules, insuffisance rénale
|
|
. Polyuropolydipsie
|
|
. Trouble isolé de la concentration des urines
|
|
Cardiovasculaires
|
|
. Troubles de la conduction cardiaque, myocardites
|
|
. Hypotension artérielle
|
|
Métaboliques
|
|
. Obésité
|
|
Endocriniens
|
|
. Hyper ou hypothyroïdie, hyperparathyroïdie
|
|
Hématologiques
|
|
Polynucléose (bénigne)
|
|
Autres
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. Troubles sexuels, rashs cutanés, tératogenèse
|
|
. Interactions médicamenteuses (neuroleptiques, antiparkinsoniens,
antidépresseurs tricycliques, diurétiques, carbamazépine, dérivés
xanthiques, antibiotiques, anti-inflammatoires).
|
Tableau 2 Effets indésirables de l’acide
valproïque
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Digestifs
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. Nausées, vomissements, diarrhée, constipation, gastralgies
|
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. Pancréatite
|
|
Neurologiques
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|
. Céphalées, somnolence, vertiges
|
|
. Tremblement d’attitude
|
|
. Syndromes parkinsoniens, troubles cognitifs, troubles
auditifs
|
|
. Confusion mentale
|
|
Hépatiques
|
|
. Hépatotoxicité, élévation des enzymes
|
|
. Hyperammoniémie
|
|
Métaboliques
|
|
. Prise de poids
|
|
Hématologiques
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|
. Thrombopénie, leucopénie, anémie, macrocytose, pancytopénie
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. Diminution du fibrinogène
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Dermatologiques
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|
. Rashs
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|
. Syndrome de Lyell, syndrome de Stevens-Johnson, érythème
|
|
. Œdème périphérique bénin, réactions allergiques
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. Perte des cheveux
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Néphrologique
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. Atteinte rénale
|
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Gynéco-obstétrique
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. Irrégularités menstruelles, aménorrhée
|
|
. Malformations congénitales
|
Tableau 3 Effets indésirables des antipsychotiques
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Neurologiques
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|
. Dystonies aiguës
|
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. Syndrome parkinsonien
|
|
. Akathisie
|
|
. Dyskinésies tardives
|
|
Psychomoteurs
|
|
. Ralentissement psychique, troubles de la mémoire
|
|
Anticholinergiques
|
|
. Bouche sèche, constipation, vision trouble, rétention
urinaire
|
|
Troubles urinaires
|
|
. Énurésie, mictions diurnes
|
|
Métaboliques
|
|
. Glucides, lipides, prise de poids
|
|
Endocriniens
|
|
. Aménorrhée, galactorrhée
|
|
. Diabète
|
|
Hématologiques
|
|
. Aplasie médullaire
|
|
Cardiaques
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|
. Troubles de la conduction, mort subite
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Syndrome malin des neuroleptiques
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Dermatologiques
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|
. Urticaire, dermites
|
|
Hépatiques
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. Atteintes diverses du foie
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Sexuels
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|
. Trouble de la libido, impuissance
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Conclusion
Les troubles bipolaires sont extrêmement fréquents, mais leurs
limites sont floues et il n’existe pas de consensus sur l’étendue
de leur spectre. Si bien que les recommandations des experts sont
loin de concerner tous les patients qui souffrent de troubles
bipolaires. Ces recommandations concernent essentiellement les
bipolaires de types I, II et III.
Références
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