ARTICLE
Auteur(s) : Anne-Laure Simonnot**
Parmi les acquis thérapeutiques de ces cinquante dernières années
dans le domaine de la schizophrénie, les avancées des traitements
psychotropes sont incontestables. Elles se situent bien évidemment
dans un abord global et pluridisciplinaire de la prise en charge
des patients et s’inscrivent dans un environnement en changement
(évolution des pratiques et de la pharmacothérapie, importance des
soins ambulatoires et des alternatives à l’hospitalisation).Ainsi,
la prise en compte des attentes des patients et de leur entourage
proche fait partie intégrante de l’abord de la pathologie
schizophrénique.À ce sujet, même si cette pathologie conserve son
caractère de gravité, mener une vie « la plus ordinaire
possible » au sein même de la société doit être reconnu comme
une aspiration légitime assez largement exprimée par les
patients.Les objectifs thérapeutiques doivent donc tenir compte de
l’ensemble de ces éléments et s’inscrire dans une dynamique
individuelle et collective. Les innovations en matière
d’antipsychotiques atypiques sont à ce titre importantes pour
soigner et faciliter la réussite d’un programme thérapeutique.
C’est dans cette perspective que souhaite se situer l’aripiprazole,
Abilify®, nouvel antipsychotique atypique commercialisé
en France depuis plusieurs mois.Nous illustrerons ces remarques par
un cas clinique et quelques caractéristiques concernant
l’utilisation dans notre pratique de l’aripiprazole.
Illustration clinique
Il s’agit d’une patiente de 33 ans, dont les troubles ont
débuté à l’adolescence. Signes productifs et crises clastiques avec
abus d’alcool et de cannabis inaugurent l’entrée dans la maladie.
Ces symptômes l’empêchent de poursuivre sa scolarité au-delà de la
terminale et un suivi psychiatrique débute en 1991.
De son histoire personnelle et familiale, on retient le divorce
de ses parents dans la petite enfance, son père est marocain et sa
mère française. À l’âge de 11 ans, elle vit chez son père au
Maroc, ce dernier étant décrit comme violent, obligeant sa fille à
porter le voile. La patiente ne revient vivre avec sa mère que deux
ans plus tard et son retour en France s’effectue de façon quasi
clandestine sans l’autorisation du père. Ses souvenirs de cette
période de sa vie gardent encore aujourd’hui un caractère
traumatique et ont contribué à la construction délirante de la
jeune femme.
Sont-ils en partie à l’origine des conflits avec sa mère ?
Il est difficile de le certifier mais la relation mère-fille est
emprunte d’ambivalence, de destructivité et d’inséparabilité. Une
thérapie familiale est entreprise en 1996, permettant d’apaiser le
climat et de réaménager les relations entre la patiente et sa
mère.
Au niveau de l’anamnèse, on peut distinguer trois périodes dans
l’histoire de la maladie. Une première période se situe de 1991 à
1998 ; elle est marquée par des hospitalisations itératives
motivées par la répétition d’épisodes délirants, de troubles du
comportement et de consommation de toxiques. Le suivi s’instaure
difficilement du fait d’un déni des troubles de la part de la
patiente et de l’ambivalence maternelle.
La seconde période va de 1998 à 2000. Durant ces deux années, la
jeune femme séjourne dans un foyer thérapeutique en région
parisienne. Mais la persistance de l’activité délirante et les
transgressions répétées du cadre de soins (alcool, cannabis)
obligent à mettre fin à ce séjour en mai 2000.
Enfin, une dernière période s’étend de l’année 2000 jusqu’à
aujourd’hui. En septembre 2000, ont lieu conjointement une
admission dans un foyer et un atelier thérapeutiques à Paris. Cette
période marque un tournant dans le parcours de cette patiente car
un suivi médicopsychologique régulier peut avoir lieu, tout comme
une alliance thérapeutique avec la mère. À ce sujet, on note une
amélioration nette des relations familiales.
En revenant à l’histoire clinique de la patiente, de 1991 à
1998, le tableau est marqué par une symptomatologie délirante et
dissociative. Parmi les signes positifs, on retient l’existence
d’un syndrome d’influence avec le sentiment d’être manipulée à
distance par son père et par un psychiatre consulté à l’âge de
17 ans. La patiente se sent observée, suivie dans la rue et
décrit des hallucinations auditives (voix du psychiatre).
Concernant les signes négatifs, on relève une discordance
idéo-affective avec des rires immotivés, une froideur du contact et
un retrait social. Des troubles des conduites avec des errances
nocturnes, une forte addiction au cannabis et à l’alcool complètent
ce tableau vécu dans un déni total.
Le diagnostic retenu est celui de schizophrénie paranoïde avec
abus de substances toxiques.
Sur un plan thérapeutique et évolutif, nous abordons ici
essentiellement la question des traitements médicamenteux et, pour
la clarté de l’exposé, nous nous référons aux différentes périodes
énoncées ci-dessus. Ainsi, en 1991, le traitement de la patiente
alors âgée de 19 ans comprend de l’halopéridol et de la
chlorpromazine avec une efficacité réduite. En 1997, le traitement
est changé pour un antipsychotique de seconde génération avec, là
encore, une efficacité limitée associée à une prise de poids de
10 kg.
De ce fait, un autre antipsychotique atypique est introduit en
1998 et entraîne une nette amélioration des symptômes positifs,
négatifs et du contact. L’observance est meilleure et les troubles
addictifs régressent. Le traitement est poursuivi jusqu’en 2005.
Son résultat est relativement satisfaisant en dépit de la
persistance d’une symptomatologie délirante et hallucinatoire à bas
bruit et d’un effet sédatif mineur.
L’introduction, en avril 2005, de l’aripiprazole est
motivée par une recrudescence hallucinatoire et la reprise d’une
consommation de cannabis, faisant craindre une mise en échec du
projet de soins et de réinsertion sociale (appartement
thérapeutique depuis 6 mois, évaluation des capacités de
réinsertion professionnelle, programme d’éducation sur la
pathologie). Les modalités d’introduction de l’aripiprazole se sont
effectuées en diminuant et en arrêtant l’antipsychotique précédent
sur une période de 2 semaines tout en introduisant de façon
simultanée l’aripiprazole à 10 mg/j en monothérapie. Ce
changement a été bien toléré par la patiente. Avec un recul actuel
de 7 mois, on constate la régression de la symptomatologie
hallucinatoire, une absence de sédation et une amélioration du
contact. De plus, la patiente verbalise mieux ses difficultés et
manifeste de plus grandes capacités d’insight (revient sur son
histoire personnelle et des souvenirs infantiles dont elle fournit
une autre lecture…). Sa consommation de cannabis est nettement
diminuée mais demeure épisodique.
Enfin, la jeune femme exprime spontanément sa satisfaction
vis-à-vis de son nouveau traitement.
En résumé, on peut souligner un effet thérapeutique positif de
l’aripiprazole 7 mois après le changement, facilitant
l’adhésion de la patiente au programme thérapeutique. Ces résultats
encourageants mettent aussi en lumière l’intérêt d’une monothérapie
antipsychotique.
L’aripiprazole en pratique clinique
Nous disposons d’un recul de 7 mois concernant la prescription de
l’aripiprazole. Vingt patients ont bénéficié de ce traitement. À
noter que, parmi eux, deux patients résistants aux antipsychotiques
n’ont pas été améliorés par l’aripiprazole et le traitement a été
interrompu. Les débuts de traitement concernent six sujets tandis
que les relais ou changements pour inefficacité et/ou mauvaise
tolérance en concernent 14. Les doses moyennes se situent entre 10
et 15 mg/j mais peuvent aller jusqu’à 30 mg/j. On note
également une absence d’effet-dose mais il faut distinguer cette
notion de celle de patients répondeurs ou non répondeurs à une
telle posologie. Sur un plan pratique, les changements de
traitement semblent mieux s’effectuer progressivement sur 4
semaines en moyenne. L’aripiprazole paraît efficace tant en phase
aiguë que chez des patients stables à plus long terme. Cette
efficacité a lieu sur les signes positifs et négatifs de la
schizophrénie. L’absence de sédation est susceptible de contribuer
à l’amélioration du contact et des relations interpersonnelles. Au
niveau cognitif, les patients nous semblent disposer de meilleures
capacités d’insight et sont plus présents et actifs dans
l’expression et la mise en place éventuelle de leurs projets de vie
personnels et socioprofessionnels. Le profil de tolérance de
l’aripiprazole semble aussi relativement favorable, en particulier
pour les domaines suivants : poids, syndrome métabolique,
effets extrapyramidaux. Cependant, on peut observer en début de
traitement des effets secondaires transitoires. Parmi les plus
fréquents dans notre expérience, il s’agit de troubles du sommeil,
de céphalées et de nausées. L’association d’un traitement
symptomatique est dans ces cas nécessaire.
Enfin, l’expression de la satisfaction des patients, notamment
en raison de l’absence de sédation, est un point important à
souligner. C’est ainsi que les bénéfices attendus concernant les
avancées en matière de traitements médicamenteux, comme pour
d’autres abords thérapeutiques, ne sont pas l’apanage du seul
médecin et impliquent tout autant sinon plus, le patient. Ils sont
la condition d’une alliance thérapeutique et d’une meilleure
observance.
Conclusion
L’arrivée d’un nouvel antipsychotique atypique tel que
l’aripiprazole (Abilify®) est une occasion de se pencher
sur la place qu’il peut occuper au sein de notre arsenal
thérapeutique. Son profil d’efficacité original selon notre
expérience, certes limitée à une vingtaine de patients, autorise à
penser que ce produit est prometteur. Cela d’autant plus que son
mécanisme d’action est également novateur car il agit comme un
agoniste partiel des récepteurs dopaminergiques D2.
La qualité de vie des patients et l’amélioration de leur
insertion sociale sont aujourd’hui des préoccupations centrales du
fait d’un environnement en changement. Les psychiatres en sont
conscients et légitimement exigeants vis-à-vis des prescriptions
qu’ils effectuent. Les patients aspirent de leur côté à bénéficier
de traitements efficaces et non invalidants. Enfin, cette dynamique
permet de poursuivre un questionnement clinique et thérapeutique
sur la pathologie schizophrénique.
Toutes ces données doivent bien évidemment être réintégrées dans
une approche globale du traitement.
Une chose est sûre, sans les cliniciens aucun produit nouveau ne
peut être bien évalué. Les avancées thérapeutiques dans notre
discipline sont à la fois empiriques et empreintes de rigueur
médicale. Le sens clinique de chacun y est pour beaucoup, les
patients en sont toujours bénéficiaires.
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