ARTICLE
Auteur(s) :, Odile Cazas*
Psychiatre, praticien hospitalier, service de psychiatrie,
hôpital Paul-Brousse, 12, avenue Paul Vaillant-Couturier,
94800 Villejuif. E-mail : ao.cazas@wanadoo.fr
La grossesse et la naissance d’un enfant constituent une étape
charnière dans la vie d’une femme. Cette phase évolutive chez la
future mère demande un grand effort d’adaptation et ne constitue
pas toujours une aventure heureuse. Les complications
psychiatriques sont là pour en témoigner, complications au cours de
la grossesse et, surtout, en postpartum. Ainsi, pour un nombre non
négligeable de femmes, la naissance est malheureusement associée à
un premier épisode psychiatrique, à la rechute ou à l’aggravation
d’un trouble psychiatrique préexistant [4, 11, 18].Certains
troubles débutent au cours de la grossesse et auront le temps de
guérir spontanément avant l’accouchement. D’autres se pérennisent
au-delà de la naissance avec ou sans intervalle libre. Il en est
qui se développent soudainement en post-partum immédiat ou
apparaissent insidieusement dans les mois qui suivent
l’accouchement. Ils peuvent être d’intensité modérée, comme ils
peuvent être sévères et persister de longs mois.Si l’on compare,
pour une femme en âge de procréer, le risque qu’elle encourt d’être
hospitalisée pour un épisode psychiatrique au cours de son
existence, ce risque est multiplié par 15 ou 20 dans les
3 mois qui suivent un accouchement [17]. Un phénomène
semblable ne se retrouve à aucun autre moment de l’existence, même
après un événement de vie grave comme un deuil. Ce fait ne doit pas
faire oublier que les principaux troubles psychiatriques maternels
au cours de la grossesse sont les dépressions, d’apparition plus
tardive, d’intensité modérée et touchant 10 à 15 % des femmes
accouchant [29]. Cette haute incidence du postpartum alimente une
discussion toujours vive et actuelle : existe-t-il une
spécificité des troubles puerpéraux, sont-ils une entité clinique
autonome dont la puerpéralité serait l’agent causal, ou bien la
puerpéralité n’est-elle qu’un événement de vie précipitant
l’émergence de syndrome psychiatrique chez une femme vulnérable
[4] ?L’on peut également comparer l’incidence des troubles
psychiatriques survenant chez l’homme quand il devient père [2].
Les découvertes en périnatalité
Le renouveau d’intérêt pour la période périnatale est directement
lié aux découvertes dans des disciplines très variées, survenues
ces cinquante dernières années, toutes dans le champ de la
périnatalité, à partir de deux sources, l’une ayant pour origine la
mère, l’autre partant de la clinique du nourrisson.
Concernant la mère
C’est en France, au XIXe siècle, qu’apparaissent les
premiers écrits consacrés à la folie puerpérale. Ils sont le fait
des aliénistes français Étienne Esquirol (1838) et Louis Victor
Marcé [26] (1858) qui publie De la folie des femmes enceintes, des
nouvelles accouchées et des nourrices. Puis, durant un siècle, dans
toute l’Europe et jusqu’à la Seconde Guerre mondiale, l’intérêt
pour la puerpéralité est pratiquement inexistant. Les choses
changent dans les années 1950-1960 : en France, Racamier [32],
psychiatre d’adultes et psychanalyste, s’intéresse aux psychoses
puerpérales ; il réalise les premières hospitalisations
ponctuelles conjointes mère-bébé en service de psychiatrie adulte à
Prémontré dans l’Oise en 1960. Il repère combien la séparation
d’une mère, même malade psychiquement, et de son nourrisson, ce
fait si banal et fréquent, est souvent nuisible pour les deux
partenaires. Aux États-Unis, il faut citer les travaux de Zilboorg
[40] en 1931 sur les réactions dépressives en rapport avec la
puerpéralité.
Dans les années qui suivent, les psychiatres anglais décrivent
le baby blues [39] et Pitt, en 1968, individualise la dépression
postnatale (DPN) [30].
Concernant le bébé
Parallèlement, est apparue, dans la deuxième moitié du
XXe siècle, une clinique du nourrisson qui n’existait
pas jusque-là ; elle s’est développée autour des travaux très
divers : Spitz [34] en 1946 décrit la « dépression
anaclitique » du nourrisson séparé brutalement de sa mère
autour de l’âge de 6 mois ; ce sont les travaux de
psychanalystes sur l’étude des interactions précoces mère-bébé
(Stern [35], Cramer [10], Lebovici [21], Soulé), des recherches de
pédiatres sur les compétences du nourrisson (Brazelton [3]), des
travaux en psychologie expérimentale sur les processus
d’attachement (Bowlby, Ainsworth) [23] et de transmission
transgénérationnelle (Lebovici [21]). Winnicott, pédiatre et
psychanalyste d’enfants, souligne à la même époque l’importance des
soins maternels pour le développement psychique du jeune nourrisson
[37].
On a alors commencé à mieux saisir de quelle manière un trouble
psychique pouvait rendre une femme défaillante dans sa fonction
maternelle et à en mesurer les conséquences sur le développement de
son bébé : retentissement immédiat, mais aussi différé sur les
performances cognitives d’un enfant âgé de quelques années, dont la
mère aura été déprimée de manière prolongée au cours de la première
année de sa vie [16, 27]. Ainsi seront ciblées des questions
essentielles : Quel avenir psychique pour une femme qui a
décompensé lors de l’enfantement ? Un trouble psychique
antérieur à la grossesse ou qui apparaît au cours de la grossesse
retentit-il sur l’évolution de la grossesse même ? Si c’est le
cas, on doit pouvoir le mesurer avec des paramètres obstétricaux
(mortalité périnatale, césarienne imprévue, durée du travail).
Quelles sont les conséquences pour un fœtus d’être porté par une
mère troublée psychiquement ; avec quels paramètres pertinents
faut-il les appréhender (retard de croissance in utero, prématurité
plus fréquents, état neuro-comportemental) ?
Le préjudice pour les aînés et le conjoint d’un trouble
psychique maternel a également été mesuré. Des difficultés
conjugales, des divorces se font probablement dans le cadre d’une
dépression postnatale non reconnue et non traitée.
Clinique puerpérale
Schématiquement, on oppose « l’avant » et
« l’après » accouchement.
Pendant la grossesse
Il est habituel d’opposer la relative accalmie de la grossesse au
postpartum plus troublé. Cette affirmation est à moduler. La
grossesse semble jouer un rôle protecteur vis-à-vis des états
psychiatriques majeurs : les premiers accès ou les rechutes
mélancoliques sont rares, les épisodes maniaques sont
exceptionnels. On observe peu de poussées schizophréniques.
Par contre, l’influence de la gravidité sur d’autres troubles
psychiatriques préexistants moins graves, tels une anxiété, un
trouble panique, une anorexie ou une boulimie, est très variable.
Le début d’un trouble obsessionnel compulsif survient dans un
nombre non négligeable de cas au cours d’une grossesse. On peut
observer une symptomatologie qui s’amende, reste inchangée ou
s’aggrave, ce qui pose alors de sérieux problèmes
thérapeutiques.
Cette notion de répit pendant la grossesse est à moduler :
bon nombre de troubles existent pendant la grossesse,
essentiellement dépressifs et restent cachés. La fréquence de ces
états dépressifs est inférieure à 10 %. Ils surviennent plus
particulièrement aux premier et troisième trimestre ; ils sont
en règle d’intensité modérée, non psychotiques, souvent anxieux. La
femme se déprécie, se sent incapable, fatiguée et dort mal. Elle
regrette d’avoir mis en route cette grossesse. Le risque d’un
trouble anxieux-dépressif réside dans la consommation d’alcool, la
prise d’anxiolytiques et la poursuite du tabac. Il est peu probable
qu’une dépression du troisième trimestre ait le temps de guérir
avant l’accouchement [24].
Le postpartum
Le postpartum est une période où le risque de décompensation
psychiatrique est majeur. Il est habituel et pragmatique de diviser
les troubles psychiatriques du postpartum en trois catégories,
division largement fondée sur le caractère plus ou moins sévère des
troubles, sans qu’on puisse affirmer, en l’état de nos
connaissances, si l’on a affaire à trois troubles différents ou
s’il s’agit de trois degrés sur un continuum. Cette classification
comprend : le blues, les psychoses aiguës du postpartum et les
dépressions postnatales [18].
L’anxiété
Une certaine anxiété est normale au cours de la grossesse et du
postpartum immédiat ; elle représente, quand elle reste
modérée, un témoin de la conscience qu’a la mère de son rôle face à
un nouveau-né. Mais de réels troubles anxieux peuvent se
développer, croître et conduire à des troubles particulièrement
handicapants pour la relation mère-enfant.
Le blues
Il constitue un épisode dysthymique mineur à résolution spontanée
et rapide, qui ne dure que de quelques heures à 48 heures
maximum. Sa fréquence est élevée, appréciée différemment selon les
auteurs (30 à 70 %). Les symptômes associent une humeur
dysphorique avec accès de pleurs, anxiété, insomnie, ruminations
concernant l’enfant avec sentiment de découragement, d’incapacité.
Discret, il peut passer inaperçu. Son pic d’intensité est maximal
au troisième ou cinquième jour. Sa résolution rapide est favorisée
par l’attitude chaleureuse des proches. Trouble transitoire, le
blues n’est pas considéré comme pathologique et n’est pas codé dans
les classifications nosographiques internationales. Il reste
néanmoins un petit événement très intrigant, posant aux chercheurs
et aux cliniciens bien des questions. Il est contemporain de
phénomènes très disparates, physiologiques et psychologiques (tels
la montée laiteuse, l’effondrement hormonal), et du moment où se
développe la préoccupation maternelle primaire [37], cet état
d’hypersensibilité qui permet à la mère de pressentir au mieux les
besoins de son nouveau-né. Ainsi, il existerait un aspect positif
du blues comme préparant la mère à sa tâche. Mais, s’il perdure,
s’il est sévère, il fait craindre une évolution vers une dépression
d’un seul tenant ou après un intervalle libre de quelques semaines
[12, 14, 36, 39].
Les psychoses aiguës du postpartum ou psychoses puerpérales
[6]
Les troubles psychiatriques aigus et sévères du postpartum sont les
moins fréquents mais les plus bruyants ; ils touchent 2 ‰ des
femmes accouchant [17]. Ils surviennent en règle la première
semaine, le premier mois du postpartum. Ils sont la cause des
hospitalisations des premières semaines. Leur fréquence est restée
remarquablement fixe au fil des décennies, comme insensible aux
progrès de la médecine, de l’obstétrique, à l’élévation du niveau
de vie et à l’amélioration du statut de la femme [13].
Sur le plan clinique, après une courte phase prodromique, ils
réalisent une bouffée délirante polymorphe avec des éléments
confusionnels, de grandes oscillations thymiques et une anxiété
extrême. Selon le symptôme dominant, délire ou trouble de l’humeur,
et surtout selon les préférences des écoles de psychiatrie de
chaque pays, ces états pathologiques sont répertoriés dans des
catégories nosographiques différentes.
L’école française s’est longtemps attachée à maintenir l’entité
« psychose puerpérale » au sein des bouffées délirantes
aiguës, avec leur pronostic immédiat bon mais incertain à moyen et
long terme, sans que la clinique lors de l’épisode aigu permette de
trancher. Les Américains ont rangé, dans leur Manuel de
classification des troubles mentaux (DSM), les psychoses aiguës du
postpartum (PPP) dans la catégorie des « troubles psychotiques
brefs » en spécifiant le début en postpartum strict. Les
Anglais ont mis en évidence le caractère très fréquemment thymique
des psychoses aiguës du postpartum avec le risque ultérieur de
rechute, en dehors ou non du contexte de la puerpéralité, rechute
nettement maniaque ou mélancolique qui permettra d’affirmer le
caractère thymique du trouble. L’avis actuel consensuel de la
communauté médicale s’est rallié à l’opinion anglaise pour
reconnaître que les PPP font partie majoritairement du spectre des
troubles de l’humeur.
La note confusionnelle est constante. La malade apparaît
perplexe, avec des illusions perceptives et des fausses
reconnaissances.
Le délire — il peut être au premier plan — nie presque toujours
la naissance, la filiation, le mariage et l’activité sexuelle. La
femme a la conviction que l’enfant n’est pas né, qu’il est mort,
qu’on lui a substitué un autre enfant, qu’il est anormal, changé de
sexe. Elle se sent épiée, soumise à des tests ou à des épreuves
dans une atmosphère bizarre de mystère. Elle a des sensations
corporelles étranges, incomprise d’un entourage complice de
manœuvres. Son angoisse est extrême, entretient l’insomnie. Son
agressivité envers l’enfant est parfois manifeste, même lorsqu’elle
semble apathique et indifférente.
Les troubles de l’humeur sont constants et variables à la fois,
des moments dépressifs alternant rapidement avec des phases
d’excitation euphorique et des conduites ludiques. Ces troubles de
l’humeur peuvent être aussi au premier plan, réalisant un tableau
d’état maniaque ou de mélancolie délirante. On peut se méfier de
phrases laconiques d’une jeune accouchée, telles que :
« Je gêne ma famille, j’encombre mon époux ». La patiente
peut affirmer avoir tué son bébé. Les hallucinations dirigées
contre elle sont accusatrices : « Tu vas l’infecter (le
bébé)… ». Elle se sent nuisible. Les interprétations
mélancoliques contaminent le comportement : l’enfant pleure si
elle s’approche du berceau, il ferme les yeux car il ne supporte
pas le regard mauvais de sa mère, s’il ne fait pas son rot ni une
selle en temps voulu, c’est qu’en le serrant dans les bras elle
entrave le fonctionnement du tube digestif, etc. Des visions
funèbres la hantent, mettant en scène des catastrophes dont elle se
sent responsable, mort ou maladie d’un proche.
Le danger est extrême : suicide, suicide à deux [1]. Le
réflexe médical est immédiat : l’enfant est écarté de cette
mère dangereuse, elle-même est hospitalisée afin de recevoir les
traitements nécessaires, les psychotropes et surtout
l’électroconvulsivothérapie sont efficaces.
Le pronostic immédiat est souvent bon. Néanmoins, les PPP
peuvent évoluer d’un seul tenant ou par récidive à court terme vers
un état mixte, un accès franchement mélancolique ou maniaque
(signant le diagnostic de trouble bipolaire). Le risque ultérieur
est celui de la rechute. Une évolution vers la chronicité est
possible. Il existe indéniablement des schizophrénies à début
puerpéral.
Se discute, dans ces cas de PPP, l’intérêt éventuel d’une
hospitalisation conjointe mère-bébé en milieu psychiatrique, afin
de ne pas séparer à un âge si vulnérable un nourrisson de sa mère
[28].
Il n’y a pas que la mère qui décompense au moment d’une
naissance. Certains pères se retrouvent hospitalisés en psychiatrie
en période de postpartum pour une éclosion délirante, avec doute
sur leur paternité et exprimant des préoccupations
homosexuelles.
Les dépressions postnatales
Les dépressions du postpartum sont de deux types :
- – les dépressions majeures d’allure mélancolique,
précoces, qui entrent dans le cadre des psychoses aiguës du
postpartum décrites ci-dessus ;
- – les dépressions postnatales (DPN) proprement
dites.
Elles ont été individualisées en 1968 par un psychiatre anglais,
B. Pitt [30], dont le travail a eu le mérite de préciser leur
sémiologie et leur évolution. Leur fréquence est grande :
10 à 15 % des femmes accouchant d’un enfant présenteront
une dépression postnatale mais, en même temps, elle n’est pas
supérieure ou de très peu à la prévalence et à l’incidence des
états dépressifs survenant en population non puerpérale [9,
29].
La DPN n’a pas ou que peu de particularités sémiologiques et
ressemble à n’importe quelle dépression survenant dans un autre
contexte. Tout au plus peut-on noter l’importance du ralentissement
psychomoteur si gênant pour le maternage. La spécificité de la DPN
tient à son contexte de survenue, c’est-à-dire celui de la
naissance où la mère et son bébé représentent une unité
indissociable.
Les mères dépressives sont psychiquement et émotionnellement
absentes et ne parviennent pas à s’engager dans l’interaction avec
leur bébé, que ce soit par le regard, la voix, le contact cutané.
Elles restent en retrait et/ou intrusives, silencieuses souvent, le
visage triste, sans sourire. Les soins sont délivrés d’une manière
terne qui prive l’enfant d’une expérience relationnelle et
affective. La présence fréquente de phobies d’impulsion pousse
davantage encore la mère à se décharger des soins sur l’entourage.
La mère dépressive se trouve en grande difficulté pour donner à son
enfant le sentiment de continuité psychique et de sécurité interne
dont il a besoin pour son développement [10, 31].
Mais dans les DPN modérées, les plus fréquentes, la dépression
maternelle n’est ni totale ni constante. Il existe une grande
variété de styles dans l’engagement d’une mère déprimée avec son
bébé, qui fait que le retentissement sur le bébé sera également
très varié. Certaines mères sont affligées par leur indisponibilité
et en ressentent une grande douleur morale. Elles savent bien que
leurs stimulations sont insuffisantes en nombre et en qualité.
Elles se forcent sans ressentir du plaisir. Le mouvement vers
l’enfant n’est pas spontané mais le désir est très authentique.
Pour le bébé c’est probablement mieux que rien. Pour certaines
mères, l’enfant est peut-être la seule personne qu’elles peuvent
encore aimer et cela se voit. D’autres mères sont en rage contre
leur bébé responsable de tous leurs maux. Le risque de mauvais
traitements existe bel et bien. Il faut être attentif aux propos de
mères dits sans humour, pleins de reproches envers le bébé :
« Il est méchant, il est rusé, il suffit que je m’allonge pour
qu’il pleure ».
La moitié des DPN guérira spontanément en quelques semaines à
6 mois. Mais pour un quart des femmes, elle persistera encore
un an plus tard [29].
Les DPN, si fréquentes, ne sont pas diagnostiquées ou le sont
avec retard. Pourquoi ces femmes, qui à cette époque de leur vie
rencontrent de manière régulière des professionnels de santé,
échappent-elles à la reconnaissance de leurs symptômes et ne
reçoivent-elles pas de soins ? Plusieurs ordres de faits
interviennent.
Les items somatiques (poids, fatigue, sommeil), habituels dans
une dépression, sont d’interprétation délicate en postpartum. La
plupart des femmes ne reconnaissent pas le caractère maladif,
dépressif de leurs symptômes. Elles éprouvent un sentiment de
honte, d’échec, elles vont rester silencieuses car elles craignent
d’être jugées incompétentes, de décevoir leur conjoint et redoutent
le label de « maladie mentale ». Enfin, au cours des
visites postnatales, les propres réticences des professionnels de
santé (non psy) à admettre l’idée d’une dépression postnatale
accentuent les difficultés diagnostiques [15].
Les DPN forment un groupe extrêmement hétérogène. Les recherches
actuelles se dirigent vers une étiologie multifactorielle, tant la
DPN semble profondément ancrée dans des facteurs
psycho-socio-culturels, biologiques et psycho-dynamiques, tous
susceptibles de la précipiter, de l’influencer, de l’aggraver, de
l’entretenir.
Il existe une hiérarchie dans ces facteurs de risque. Les
facteurs les plus étroitement corrélés au risque de DPN sont
l’existence de troubles psychiatriques antérieurs personnels ou
familiaux en rapport ou non avec la puerpéralité [7, 22].
La seconde corrélation forte quant au risque de dépression
puerpérale est l’existence de troubles psychiatriques chez le
partenaire et la qualité du soutien qu’il apporte à sa
compagne.
Les hommes souffrant de trouble bipolaire sont aussi à risque de
premier épisode ou de rechute maniaque ou mélancolique, mais dans
une dispersion temporelle différente de celle des femmes : ils
décompenseront au cours de la grossesse, rarement en postpartum
immédiat, et également plus tard dans l’année qui suit la
naissance.
Viennent ensuite tous les facteurs socio-familiaux et culturels,
quand ils concourent à un isolement, à l’adversité sociale.
En résumé, une dyade mère-enfant sans soutien conjugal, sans le
soutien d’une communauté culturelle, linguistique, religieuse est
en grand danger et fortement à risque de DPN [8, 9].
Une des données majeures des DPN est que, dans la plupart des
cas, leur diagnostic et leur traitement reviennent aux intervenants
de première intention auprès des mères. Ainsi, de nombreuses femmes
souffrant de DPN ne rencontreront pas de psychiatre. Comment aider
alors les professionnels de terrain, généraliste, sage femme,
puéricultrice, pédiatre, assistante sociale, à reconnaître une DPN,
à évaluer si la situation mérite une orientation spécialisée et
laquelle ? Ce fait soulève la question essentielle de la
formation de ces professionnels car l’on peut, sous certaines
conditions, empêcher une DPN d’apparaître ou bien la détecter
précocement et en prévenir les conséquences si néfastes : la
défaillance parentale avec son corollaire, la maltraitance, et son
retentissement délétère sur le développement de l’enfant [27,
33].
Les personnalité pathologiques de type « état
limite »
Les psychiatres français ont plus particulièrement individualisé un
dysfonctionnement interactif premier, un trouble précoce de
l’attachement, en dehors de toute pathologie psychiatrique évidente
[19]. Quel est le partenaire responsable de ce dysfonctionnement
interactif ? Ce peut être le bébé qui, par son tempérament,
serait temporairement inapte à l’interaction, bébé prématuré,
malade ou futur autiste ?
Très souvent mais pas toujours, ces troubles se rencontrent chez
des femmes présentant des problématiques souvent intriquées de
carence affective, troubles de la personnalité type « état
limite » et conduites addictives. Ces femmes avaient pu
jusqu’alors donner l’apparence de la normalité. La présence d’un
bébé va être le révélateur de leur défaillance : les besoins
et fragilités du nourrisson sont mal perçus. Ces femmes supportent
mal les servitudes liées à sa présence. On observe très tôt des
anomalies des interactions marquées par le manque, l’excès,
l’incohérence des stimulations. La confrontation avec l’enfant réel
est douloureuse car frustrante de manière plus ou moins permanente.
Elles éprouvent d’intenses sentiments de culpabilité, difficiles à
confier parce que perçus comme contre nature et inavouables ;
elles s’enfoncent dans la dépression, tout en réagissant par des
manifestations de rejet ou d’agressivité envers leur bébé. Il est
évident que la dépression dans ce cas-là demande un abord
thérapeutique particulier.
Les patientes ayant une maladie mentale chronique
Un dernier groupe de femmes est constitué de patientes ayant une
maladie mentale chronique devenues enceintes.
Ce sujet est d’actualité puisque, grâce à la politique de
secteur et au traitement psychotrope, nombre de femmes
schizophrènes restent insérées dans la cité. Elles ont des
compagnons ou se marient plus fréquemment et ont des enfants. On
estime grossièrement à 5 000 le nombre d’enfants par an
naissant de mères psychotiques [20]. Cet événement, vécu hier comme
une catastrophe, est devenu un problème humain.
L’étude clinique des mères schizophrènes permet de repérer qu’un
investissement intense et réciproque pouvait exister entre la mère
et l’enfant [5]. On ne peut nier systématiquement le vécu d’une
grossesse, gommer la perception que la mère et l’enfant ont l’un de
l’autre et refuser l’existence du lien mère-enfant. On ne peut non
plus oublier que les enfants de mères psychotiques sont des enfants
à haut risque (OMS). Ce fait invite à une démarche de prévention
primaire, à la mise en place d’un dispositif de soins adaptés qui
comporte, dès la grossesse, l’évaluation du risque existant et
potentiel pour l’enfant en répondant, par exemple, aux questions
suivantes [25] : Y a-t-il un aspect actuel de la pathologie
psychique de la mère ou de son comportement qui représente une
menace pour la grossesse ou pour le fœtus : manque d’assiduité
aux visites prénatales, malnutrition, manque d’hygiène,
automédication anarchique. Y a-t-il des dangers pour le fœtus liés
aux traitements médicaux prescrits et, si c’est le cas, quelles
sont les éventuelles alternatives ? Si l’on redoute un
postpartum difficile, est-il nécessaire de planifier une éventuelle
hospitalisation pour la mère ? Si elle est hospitalisée, où
sera le bébé ? Les membres de la famille sont-ils
prêts ?
L’attitude de prévention primaire qui s’avère la plus opérante,
car à notre portée, face à un enfant à haut risque est d’aider la
mère à établir une relation suffisamment bonne avec son bébé.
Ainsi, la maternité chez une femme psychotique peut être à
l’origine d’une dégradation de son état psychique. Mais elle peut
être aussi, si la femme est soutenue et aidée, l’occasion d’un
réaménagement de la situation tandis que s’instaure une relation
mère-enfant positive et acceptable [38].
Conclusion
Le domaine de la périnatalité est très vaste et encore largement
inconnu. Les recherches à mener sont nombreuses, explorant le
domaine de la psychopathologie précoce chez le jeune enfant avant
l’apparition du langage et, chez l’adulte, le processus de la
parentalité et la défaillance parentale.
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