Réponse au propos de J.‐C. Pascal sur le rapport Clery‐Melin, Kovess, Pascal

ARTICLE

Auteur(s) : Guy Baillon*

* Psychiatre honoraire des Hôpitaux, 15, avenue Rapp, 75007 Paris

Nous sommes un certain nombre à demander que la psychiatrie de secteur fasse l’objet d’une analyse historique et globale de son activité, et surtout sans « faire des moyennes », car elles sont « tromperies » ; elle mettra en évidence une très grande variété de résultats. En sort une donnée déjà utilisable : nous constatons qu’à côté d’un certain nombre d’échecs, il y a un grand nombre de résultats « excellents », j’ose l’affirmer. Il y a donc là un scandale : comment un rapport peut-il partir d’une donnée générale négative sur la sectorisation (qui est en fait de l’ordre de la rumeur) quand nous constatons que, dans l’ensemble de la France, existent nombre de « situations » où les équipes sont exsangues, et cela depuis des dizaines d’années : des équipes avec moins de 25 infirmiers ou un seul psychiatre pour réaliser l’ensemble des soins et de la prévention de 70 à 110 000 habitants ! Comment peut-on croire que ces équipes peuvent mener les soins de santé mentale d’un service public ? Ces équipes sont obligées de fermer leur CMP ou leur centre d’accueil pour se retirer sur le service hospitalier, et s’arrête là leur travail de secteur ! J’ose affirmer que certains parient pour le dépérissement des équipes car nous constatons que ces situations se pérennisent et qu’aucune administration, ni centrale, ni régionale, ni départementale, ni locale hospitalière ne se révolte et ne réagit. Il y a scandale politique et humain ! Dans le même temps, j’ose affirmer que je connais un grand nombre d’équipes dont le travail et les résultats sont très remarquables, allant plus loin que ce que les fondateurs du secteur avaient espéré. Ce contraste est une seconde occasion de scandale pour le public. Bon nombre d’équipes ont pu mener très loin la réalisation de cette politique en ayant pu et su profiter de toutes les opportunités pour s’épanouir ; et il n’y a pas de secret, quand on analyse leurs facteurs de réussite, ce résultat est le fait d’une double action : un sens clinique constamment au travail d’abord, la volonté de l’appuyer sur une qualité relationnelle solide et entretenue avec tous les partenaires (administrations, soignants, politiques locaux, usagers, syndicats) ensuite. Entre ces deux grands groupes de secteurs, il en existe un autre qui a été l’objet « d’accidents de parcours » souvent violents et dont les causes méritent d’être étudiées dans le détail. Mais nous soulignons que ce n’est pas à partir de ce constat partiel que peut être imposée à l’ensemble de la psychiatrie une transformation complète du système de santé psychiatrique car, même énoncée à pattes de velours, la « territorialisation » est catastrophique, elle accentue la déshumanisation des liens, qui est justement le mal qui a frappé ce tiers d’équipes « en échec ». Pour nous en convaincre, il suffit de se pencher sur les raisons de quelques-uns de ces échecs. Commençons par nous, les médecins-chefs, sommes-nous toujours brillants tout au long de notre carrière ? Savons-nous régler tous les « conflits » d’idées et d’orientation qui surviennent dans notre équipe ? J’en ai connu dans notre équipe de très graves et je peux dire que le désastre est passé tout près ; nous n’y avons échappé que parce que ces collègues avec lesquels j’étais en désaccord profond ont préféré quitter l’équipe au lieu de tenter l’épreuve de force avec moi ; je leur en sais gré ; sinon les outils de soin auraient été saccagés et les patients « maltraités ». Nous connaissons des équipes où les acteurs ne savent pas arrêter leurs conflits et se détruisent. Dans d’autres équipes, la guerre s’est soldée par une négociation partageant le dispositif de secteur en forteresses ayant chacune sa clientèle captive, sans que les soignants comprennent que les patients allant de l’une à l’autre sont déchirés dans cette discontinuité posée ici comme dogme du soin (et contradictoire à l’idée de la sectorisation). D’autres secteurs étant situés en « bout de France », voient se succéder des chefs, excellents, tous les 3 ans, chacun vient avec son bagage et… habille à sa façon le secteur… puis s’en va, mais l’équipe, que devient-elle dans ces contradictions successives et jamais parlées ? Dans nombre de secteurs, la succession des chefs se fait « très bien »… chaque chef changeant tout sans s’être impliqué dans le contrat tacite entre la population du secteur et l’équipe et en créant sans le vouloir des conflits avec un directeur, avec des élus... Cela n’est pas particulier aux chefs, je peux décliner des difficultés du même ordre avec les autres composantes d’une équipe de secteur. Certes le chef a de lourdes responsabilités, nous mettons là en évidence la carence de nos formations complémentaires à la clinique, nous n’avons bénéficié, ni d’une formation à la santé publique (qu’est-ce que le champ de la prévention ? qu’est-ce que créer un service public ?), ni d’une formation de négociateurs et d’animateurs de groupes. Combien d’entre nous ont été « cassés » par ces exigences pourtant indispensables ? Et justement à cause de cette carence, nous faisant courir après des compétences que nous n’avions pas encore acquises, le fait central de la psychiatrie de secteur nous échappe : cette pratique nous invite à décentrer totalement le soin par rapport à la psychiatrie classique comme par rapport à la psychiatrie libérale actuelle : notre nouvel objet c’est le soin du patient dans son contexte et avec ce contexte, avec sa famille, avec son environnement relationnel, son environnement humain, dans la vraie proximité, cela avant de contacter les structures de soin et les structures sociales.

La véritable explication des « échecs » de certaines équipes vient des « difficultés humaines » rencontrées pour réaliser des liens de bonne qualité dans l’équipe comme en dehors, ces liens tressent le tissu sur lequel s’établit le soin de secteur. Ils se construisent donc grâce à un accord établi entre les membres de l’équipe sur les démarches cliniques choisies et sur le travail à réaliser sur les liens de proximité de chaque patient. Nous avons rencontré là deux pièges dès le début de la psychiatrie de secteur : il fallait tracer le chemin allant de l’asile aux soins dans le secteur, pour cela il a fallu mener de front deux activités contradictoires : humaniser l’asile (consolider l’hôpital) et déployer progressivement ses soignants dans le secteur (donc diminuer les moyens de l’hospitalisation pour ouvrir de nouvelles formes de travail) : il s’agit là d’un double choix contradictoire, que l’école de Palo Alto dénonçait dès 1960 comme capable de provoquer des troubles psychiques, premier piège. Pour ce faire la stratégie concrète choisie a été de construire des « structures intermédiaires entre asile et secteur », second piège, car là a commencé cette dérive privilégiant l’organisationnel et lui laissant prendre toute la place sur la réflexion clinique nouvelle à mener pour mener les soins de secteur. Le décret du 14 mars 1986 en est une belle illustration : il n’est que la photographie datée de 1985 des innovations d’un certain nombre d’équipes (j’étais avec 40 autres dans cette commission autour de J.-F. Bauduret), il était prévu qu’il soit revisité tous les 3 ans ; il n’en a rien été ; et alors nous comprenons là clairement la nécessité, « déplacée » par le pouvoir, sur la demande de rapports successifs. Ce piège s’est confirmé dans l’esprit d’un certain nombre de soignants pensant que des « techniques » particulières (des spécialisations, pour être clairs) allaient faire mieux que le « travail généraliste de base » que proposait la psychiatrie de secteur. Le débat est grave car il a entraîné ces professionnels sur un autre terrain, celui de la psychiatrie internationale et universitaire qui ne sont pas impliquées par le secteur, donc par « le travail avec et dans l’entourage relationnel ». Il est difficile d’affirmer sans preuve, je ne puis le faire dans cet espace, alors je fais un passage à l’acte, je donne rendez-vous sur mon ancien secteur pour montrer que nous n’avons pas besoin de spécialisations pour soigner les adolescents schizophrènes et les personnes âgées par exemple, quand nous prenons le temps de commencer d’emblée, dès l’accueil, à impliquer l’entourage, et quand nous poursuivons une réflexion clinique avec l’ensemble de l’équipe de secteur et grâce à des remises en cause tout au long des années suivantes (et je sais que cela se continue avec mon successeur, car pendant 3 ans nous avons préparé cette succession). Je n’ose cette incidente personnelle que parce que je sais que cela se réalise aussi, de façon différente, mais solidement, dans de nombreuses équipes aujourd’hui.

La dérive qui s’opère dans l’analyse du travail de secteur « par le biais de moyennes » s’est renforcée dans chaque rapport ; celui-ci rassemble tout ce qui avait été glané par les précédents. Il croit pointer la raison du « prétendu » échec dans l’organisation insuffisante du schéma de travail de la sectorisation (il fait la même erreur que celle qui a été réalisée dans les modifications de la loi de 1938, chacun de ses « toilettages » a des résultats pires que ceux de cette loi). Il invoque donc l’organisationnel comme la recette miracle, alors que l’essentiel est dans l’approfondissement de la clinique, donc dans la formation des acteurs et la simplicité de leurs conditions de travail. Je ne résiste pas à la tentation de rappeler une phrase de Lucien Bonnafé, certes un peu dure, mais qui convient absolument au danger que nous courons avec la proposition d’un bassin-territoire de 3 à 8 équipes de secteur (c’est le chiffre du rapport), et une instance de « coordination », avec son superviseur, son CMP territorial, ses structures spécialisées territoriales, son observation de 72 heures territoriale,… Phrase rappelée lors d’une fête en sa mémoire à Corbeil le 15 décembre 2003 : « L’asile, ce ne sont pas les murs, c’est un système de relations humaines « superbement » organisé, pétrifié… ». Cette phrase mérite que l’on prenne le temps de la méditer… ce « système », nous l’avons sous les yeux dans ce rapport à l’état de projet. Puisse-t-il ne pas dépasser le stade du carton ! Avec cette énorme machine territoriale (que ce soit 200 ou 800 000 !) les liens humains se perdent dans cette « architecture logique », alors que tout se construit dans la psychiatrie de secteur par le travail de « proximité », là où la chaleur humaine, le réveil des liens, la « reconnaissance » humaine avec sa densité, son émotion, le placent sur le terrain de la personne qui souffre et des siens, des proches, et que ce travail se continue sur des années, des dizaine d’années, s’appuyant régulièrement sur l’évolution des générations qui se suivent, héritent, se déchirent, se reconnaissent… dans un travail clinique de continuité qui ne peut se mener que dans une équipe à l’échelle humaine, où la confiance règne, où l’on « n’évalue » pas sans cesse, où l’on n’est pas sous une hiérarchie qui ne connaît rien des liens humains locaux, qui seuls soignent !

Avec ce rapport plus précis donc plus dangereux que tous les précédents (qui le préparaient déjà) se manifeste clairement une politique émanant du pouvoir (et pas de tous les administratifs, nous en connaissons un certain nombre qui défendent les mêmes valeurs du service public, et de la Cité) donnant foi aux techniques « contre l’homme » ? C’est au contraire la clinique qui doit primer sur l’organisationnel en psychiatrie et permettre l’élaboration à mener, grâce à des innovations constantes de l’équipe dans le champ d’une psychiatrie basée sur une philosophie de l’homme compris, non comme un individu, mais comme une personne en liens constants et profonds avec ses proches et membre d’une Cité. En psychiatrie de secteur, la qualité du travail ne vient pas de la solidité des structures de soin, mais du souffle clinique et de la vision « politique », citoyenne, qui animent l’équipe.