Savoir changer ? Quelques réflexions sur les projets de réformes

ARTICLE

Auteur(s) : Charles Alezrah*

* CHS Léon-Jean Grégory, route de Castelnau, 66300 Thuir. 

En préambule, il convient de préciser que la réforme du système de santé devient une urgente nécessité, pas seulement en raison de l’envolée des dépenses, mais surtout parce que le dispositif actuel apparaît de moins en moins adapté, ce qui se traduit par des manquements de plus en plus criants aux principes pourtant régulièrement réaffirmés d’accessibilité à des soins d’égale qualité pour tous et partout…

Des questions comme la réorganisation du tissu hospitalier et son fonctionnement, la place de la médecine libérale et, plus largement, des acteurs de soins exerçant en libéral (infirmiers, kinés et demain psychologues cliniciens…), leur implication dans des missions de service public, leur répartition géo-démographique, l’articulation avec l’hôpital… sont essentielles et ne peuvent être traitées indépendamment les unes des autres.

Pour avoir oublié que sa finalité était d’abord de dispenser des soins de qualité et d’avant-garde, l’hôpital est progressivement devenu un monstre sclérosé, miné par les rigidités, paralysé par la superposition des champs d’autorité et de compétences à mesure de l’accumulation de textes réglementaires multipliant les commissions et substituant à la logique fonctionnelle du service celle d’une transversalité jetant le plus grand flou sur les circuits de décision et de responsabilité.

Il ne peut y avoir de « bonne gouvernance » qui ne soit au service du soin. Il devient donc urgent de recentrer l’hôpital sur le soin et sur ceux qui en sont les garants : les soignants en général, et plus particulièrement les médecins. Toutes les mesures qui viseraient à définir l’organisation de l’hôpital et son application sur le terrain en maintenant le corps médical dans une certaine marginalité en matière de pouvoir décisionnel ne peuvent aboutir qu’à la poursuite de la dérive engagée depuis plus de 30 ans dans le sens d’une institution caricaturalement bureaucratique, incapable d’adaptation. La distance croissante entre les décisions « politiques » engageant l’établissement et les acteurs du soin ne peut conduire qu’à une démobilisation de chacun.

De ce point de vue, la constitution des équipes soignantes revêt une importance considérable et doit impliquer en premier lieu les responsables médicaux, de service, de pôle ou d’établissement... Cela sous-entend qu’aucune affectation d’aucune nature que ce soit dans un service de soin ne devrait se faire sans l’aval du responsable du service. Cela pose clairement la question du recrutement et de l’affectation des médecins. Ce recrutement pourrait se faire localement, par le président de la CME, responsable médical institutionnel, élu par ses pairs, après avis du chef de service concerné. Le maintien d’une commission nationale statutaire et de la nomination ministérielle restant d’une extrême importance, comme regard extérieur neutre, pour préserver une cohérence générale, limiter les dérives endogamiques, traiter les cas litigieux et ouvrir d’éventuelles voies de recours… Cela n’empêche pas le directeur de donner un avis sur les procédures de nomination, au même titre que le président de la CME pour le recrutement d’un directeur, le choix de l’institution restant formulé par le président de la CME pour les recrutements médicaux et par le président du Conseil d’administration pour celui des directeurs.

Dans le même ordre d’idée, la présidence d’un éventuel comité stratégique médico-administratif devrait revenir au président de la CME. Une telle réorganisation autour d’une nouvelle répartition entre médecins responsables pleinement de l’organisation des soins et directeurs chargés de la gestion administrative « au service du soin » suppose une réévaluation à intervalle régulier, par des pairs, dans une instance technique neutre (par exemple une commission régionale d’évaluation qui serait beaucoup plus libre de ses appréciations et moins « affective » que les CME ou les CA) des niveaux de compétence des acteurs en situation de responsabilité (chefs de service, chefs de pôles…).

Le reconnaissance d’une responsabilité et d’une autorité du chef de pôle sur la structure qu’il dirige est indispensable. Cela étant, le médecin n’a pas vocation à être gestionnaire. La gestion « administrative », comme les commandes, les suivis des comptes, doit être assurée par du personnel administratif détaché. Par contre, il est très important que le chef de pôle supervise cette gestion et fixe les choix en les hiérarchisant en fonction de la politique de soins.

À propos du rapport Clery-Melin

Il s’appuie sur de nombreuses propositions de « bons sens » et pragmatiques, formulées avec une grande clarté. La non-reprise de la plupart d’entre elles par la profession serait difficilement compréhensible.
– Pour ce qui concerne la pratique de la psychothérapie et le remboursement des actes des psychologues cliniciens, il convient de suivre avec prudence le devenir de l’amendement Accoyer qui prévoit la réglementation de la psychothérapie, ce qui est très important, mais qui évoque également que les psychologues pourraient directement prescrire la psychothérapie… Le projet de remboursement des prises en charge par des psychologues pose par ailleurs la question de la reconnaissance comme profession de santé des psychologues cliniciens, la position des intéressés n’étant pas simple et loin d’être unanime sur ce point.
– On ne peut que souscrire à un numerus clausus d’installation en libéral et à des mesures d’incitation positives qui pourraient être développées pour rendre certains postes ou fonctions plus attractifs. Encore convient-il de préciser que ces mesures contractuelles viendraient en complément du statut hospitalier et ne pourraient nullement se substituer à lui.
– Il est très important de s’appuyer sur les propositions du rapport pour que la psychiatrie redevienne prioritaire lors de la prochaine réunion annuelle de la CNEM au début de l’année 2004 pour passer, par étapes, des 185 DES formés actuellement à 350 en 2010, ce qui devrait stabiliser les effectifs de psychiatres autour de 12 000 (cf. l’obstruction systématique sur ce plan de l’ancien directeur de la Direction générale de la santé).
– Il faut absolument soutenir sans réserve la proposition de limiter les écarts en matière d’encadrement médical entre 4 ETP minimum et 10 ETP maximum par secteur, avec possibilité de rémunération complémentaire pour les collègues exerçant dans des services où des postes sont vacants (pp. 23-24). Sur ce plan, il n’y a aucune place pour les positions démagogiques visant à « préserver » les quelques services dont les effectifs sont bien au-delà de la borne supérieure.
– La perspective de réaménager les dispositions relatives au contenu et à la communication du dossier devrait soulever l’unanimité. Les propositions de la Fnapsy qui avait évoqué un dossier en plusieurs parties, dont certaines non communicables, vont dans le même sens (cf. Mme Finkelstein, 4^es rencontres de la psychiatrie).
– L’actualisation de la loi du 27 juin 1990, qui reprend plusieurs mesures préconisées dans le rapport Piel-Roelandt, va dans le sens d’une adaptation de la législation aux réalités cliniques de terrain. La suppression du 2^e certificat d’HDT, la limitation de la durée des sorties d’essai, l’obligation de soins ambulatoires, la création d’une nouvelle disposition d’hospitalisation d’urgence, la période d’observation de « 72 heures » relèvent d’une cohérence d’ensemble. Elles facilitent l’accès aux soins pour les patients qui ne sont pas en état de le demander. Elles recentrent davantage sur le soin plutôt que sur une pseudo-liberté relevant du déni de toute spécificité psychopathologique... Il n’est pas inutile de rappeler que, dans la loi de 1990, il existait déjà une disposition prévoyant que le directeur d’un CHG avait 48 heures pour mettre en œuvre une éventuelle hospitalisation sous contrainte (AL332). La proposition des 72 heures vient simplement mettre sur un pied d’égalité les établissements de santé, quelle que soit leur nature, en laissant un temps d’observation sans préjuger du lieu où elle doit intervenir.
– L’ouverture de missions de service public aux établissement privés est hautement souhaitable, qu’il s’agisse d’hospitalisation à temps partiel ou d’hospitalisations sous contrainte. Cela pourrait limiter les risques « d’écrémage » des admissions et de spécialisation des établissements publics dans les hospitalisations sous contrainte Cette ouverture suppose les mêmes garanties pour les patients, notamment en termes de recours, de visite des CDHP.
– Les propositions d’articulation des différents territoires méritent une réflexion approfondie. Si le « secteur » traditionnel correspond bien à des soins de proximité, le regroupement de moyens et la réflexion en termes de politique de santé mariant transversalité et horizontalité supposent des bassins de population plus vastes. L’échelle 200 à 400 000 personnes correspond approximativement à l’idée de l’établissement public de santé mentale du rapport Demay, reprise et développée par la Conférence des présidents de CME de CHS de Michel Potencier.

Sur un plan général, l’occasion nous est donnée de participer à un profond changement de l’organisation des soins. Qu’il s’agisse du plan hôpital 2007 ou du rapport Clery-Melin, il n’est pas question d’être pour ou contre globalement mais bien d’argumenter, d’enrichir les points d’accord ou de marquer certaines limites en disant ce qui peut nous sembler inacceptable mais en proposant alors des alternatives ou des pistes nouvelles. Le chantier qui s’ouvre nous offre la possibilité d’agir plutôt que de subir Saurons-nous relever le défi ?