Préconisations des aliénistes coloniaux
Traiter les troubles mentaux au niveau des systèmes de santé primaire	Il faut vivre dans la communauté (Cazenove)
Rendre les médicaments psychotropes accessibles	Très peu de médicaments disponibles à l'époque, seul le traitement moral est préconisé
Associer les communautés, les familles et les usagers	C'est la préconisation de l'Afrique occidentale française : offrir des structures de soins communautaires (proposé par Cazenove après sa visite à Gheel)
Eduquer le grand public	---
Associer la communauté des familles et les consommateurs	C'est ce qui se passe « naturellement » quand il n'y a pas d'asiles
Adopter des politiques, des programmes et une législation au niveau national	Un siècle après, toujours le même problème.
Développer les ressources humaines	Nécessité de former des psychiatres coloniaux (proposé en 1926 par Cazenove)
Etablir des liens avec d'autres secteurs	Travailler en lien avec les missionnaires
Surveiller la santé mentale des communautés	» Surveiller la coloniale et lutter préventivement contre les psychoses coloniales ». Ce qui est proposé pour les coloniaux : avoir une action prophylactique et bien les sélectionner.
Soutenir la recherche	Pas à l'ordre du jour à l'époque, sauf pour les maladies à causalité organique (syphilis, maladies parasitaires, etc).

Ce qui a changé en 71 ans, c'est que les pays de la zone sont devenus indépendants mais sont restés pauvres pour la plupart et que la mondialisation est en œuvre, accélérant les migrations. Les principes de la psychiatrie restent les mêmes, mais ils se sont adaptés. L'évolution reste très lente et pousse aujourd'hui à plus de modestie. Le fait que la prévalence des « troubles psychiques » soit importante dans le monde entier est un appel à un réexamen général du système d'aide, de soins et d'assistance sur un pied d'égalité entre les pays. C'est peut-être le seul champ médical où il y a tout à apprendre les uns et des autres. Notons pourtant que le retour au culturalisme conduit à l'ethnopsychiatrie, dont le champ géographique d'action s'est inversé : c'est la France dorénavant qui reçoit les migrants qu'il faut civiliser, éduquer et sélectionner. Le nombre de psychiatres étrangers travaillant dans les hôpitaux français est considérable. La colonisation à l'envers fait que, pour des raisons économiques, une nouvelle fois, les peuples d'Afrique, d'Asie et de l'Europe de l'Est émigrent vers l'« Eldorado occidental ». Intéressant renversement des perspectives par rapport aux années coloniales. L'ethnopsychiatrie n'est peut-être qu'une tentative de lutte contre la mondialisation des techniques de soins, des médications, de la compréhension de la psychiatrie.

Présenter et représenter l'enquête, les sites et leurs cultures

Le psychiatre occidental est un anthropologue de l'individu. Il scrute l'histoire des gens ; il renoue les ponts avec les ancêtres ; il redonne aux histoires de vie leur sens perdu ; il intègre le sujet dans sa culture. Il fait généralement deux impasses dans ses conceptions laïques et ethnocentrées :
– les croyances, sauf si elles sont trop prononcées et alors elles deviennent objet de la psychiatrie (délires mystiques) ;
– et l'économique, le symptôme passant bien entendu au-delà de la pauvreté.

L'enquête dont parle ce numéro de l'Information Psychiatriqueremet à l'honneur les croyances par le biais de l'anthropologie et l'économique par le biais de la sociologie et de l'épidémiologie. En 1995, pour avoir mené une des expériences les plus abouties du désaliénisme en France³, je suis chargé par le ministère des Affaires étrangères d'une enquête épidémiologique à Madagascar, aux Comores, à l'île Maurice et en France (métropole + Guadeloupe + Réunion). Cette enquête a pour objectif de mieux connaître en population générale, d'une part, les représentations de la folie, de la maladie mentale et de la dépression, d'autre part la prévalence des troubles mentaux.

L'axe épidémiologique de l'enquête a été demandé par les collègues malgaches qui manquent de tout, de médicaments comme de psychothérapeutes, mais veulent faire reconnaître la santé mentale comme une priorité de santé publique. Même chose pour les collègues mauriciens, qui veulent faire évoluer l'hôpital psychiatrique colossal de Brown Séquard (un produit du colonialisme anglais), et par les Comoriens, qui n'ont pas de psychiatrie (mais ont eu le mercenaire Bob Denard). Les Réunionnais, « français de l'Océan indien », suivent. L'enquête se situant à l'époque dans le cadre d'un appel d'offres du ministère des Affaires étrangères, ce dernier met à disposition des chercheurs issus de ses structures (consulats, ambassades, délégations santé). L'enquête étant parrainée par le centre collaborateur de l'OMS de Paris, il s'agissait évidemment de coopération d'État à État. Malgré ce cadre, les volontaires de cette recherche ont dû faire leur place dans leur pays respectif pour la mise en place effective de l'enquête.
• À l'Ile Maurice, c'est un psychiatre francophone, formé en France avec le Pr Israël à Strasbourg, et s'intéressant donc à la psychothérapie analytique, qui s'engage. Les psychiatres mauriciens sont diplômés de plusieurs pays (Angleterre, Inde, Australie, Tchécoslovaquie) et les approches thérapeutiques sont très diverses, la majorité utilisant les thérapies brèves et la pharmacologie. L'accord officiel d'enquête sera obtenu après 2 ans de négociations avec les ministres de la Santé successifs.
• À Madagascar, le responsable de recherche le plus dynamique à l'époque est « malheureusement » neurologue et non psychiatre. Originaire des hauts plateaux (Antananarivo), il travaillait sur la côte (Mahajanga). Quand l'accord de recherche est signé, il est alors brutalement « déplacé » à Antananarivo. L'enquête ne put avoir lieu que lorsque deux sites furent acceptés par les autorités locales : Antananarivo et Mahajanga. Les rivalités sont historiquement et culturellement très fortes entre la côte et les hauts plateaux. (Pour exemple : En 1995, le palais de la Reine, mémoire du peuple malgache, a brûlé. Les gens des hauts plateaux ont alors accusé les côtiers). Les enjeux malgaches autour de cette enquête ont souvent été au-delà de l'imaginable : plusieurs centaines de questionnaires ont été séquestrés par un des responsables. La police et les huissiers sont intervenus, un procès a eu lieu. Nous avons failli rapatrier la sociologue envoyée sur place pour encadrer le travail de recueil de données, car elle subissait une forte pression psychologique. L'enquête s'est quand même faite, mais nous ne pouvons garantir qu'une partie des résultats.

• Aux Comores, nous eûmes à trouver les bons interlocuteurs (il n'y avait pas de psychiatre), à traverser la guerre entre les îles (sécession d'Anjouan) lors de notre première mission et le décès du président comorien lors de notre deuxième mission.

• À la Réunion, des difficultés ont été organisées par le responsable d'enquête lui-même, qui nous traitait couramment de « chien d'évaluateurs » ou de « néo-colonialistes » dans la presse locale. Après avoir quitté l'enquête de lui-même, il expliquera dans les journaux communistes réunionnais que nous l'avions évincé... Un comble !

C'est pourtant bien de cela qu'il s'agit : du colonialisme, avec toute son histoire, tragique souvent, bonne parfois. De l'amour/haine envers l'ancienne puissance coloniale. D'un paradoxe fondamental : il faut à la fois organiser « pour eux » et écouter la revendication d'indépendance. Nous sommes de facto mis en position de « blanc/vasa/zoreil », porteurs de toutes les ambivalences de l'inconscient collectif forgé lors des années coloniales, puis de l'indépendance. L'héritage colonial consiste essentiellement en l'érection d'hôpitaux psychiatriques sur le mode occidental, qui, comme partout ailleurs, concentrent une grosse partie des moyens et des personnels et génèrent les mêmes conséquences en termes de stigmatisation, d'internement, de réclusion, et frein à la mise en place d'une psychiatrie communautaire. Néanmoins, après avoir été mis en place et installés par le colonisateur, l'ex-colonisateur conseille maintenant de les supprimer, au profit de cette même psychiatrie communautaire. Cette autocritique peut faire sourire en Afrique, étant donné l'histoire...

Ajoutez à cela le double langage et la double langue : le français souvent fédérateur et le malgache, 4 langues comoriennes, 2 langues mauriciennes (l'anglais et le créole) et les créoles réunionnais et guadeloupéen.

• En France, quand nous avons débattu de l'opportunité de cette recherche dans l'établissement où je travaille, l'Etablissement public de santé mentale Lille-Métropole, la question était évidemment : On veut bien connaître l'ampleur des troubles en Océan indien, mais qu'en est-il chez nous ? Que se passe-t-il ici (avec des moyens considérables, par rapport à là-bas) alors que nous sommes débordés par les troubles du comportement, l'alcool, les toxicomanies, les troubles chez les enfants. (Le nombre de personnes prises en charge par la psychiatrie a doublé en 8 ans). Quelle leçon pouvons-nous donc donner aux sociétés du sud, nous qui produisons tant de troubles et de demandes de soins ? Quelle est la production de notre système de soins en santé mentale ? Que répond-on à la population, et comment, et pourquoi ?

Il a donc fallu mettre en place des ponts méthodologiques et amicaux entre les sites d'enquête, les pays et les personnes, trouver des financements et formaliser des contrats courts, se donner la possibilité de traverser les frontières avec ce bout de culture commune qui nous unissait. Traverser aussi les frontières de la science, des sciences et des champs différents qui nourrissaient cette recherche.

³ La psychiatrie citoyenne mise en place avec les élus locaux, les travailleurs sociaux et les associations d'usagers de la banlieue est de Lille, validée site pilote de l'OMS pour la psychiatrie communautaire.

Intégrer la mondialisation culturelle en cours : métisser les savoirs et les méthodes

La France a été la mère de tous les asiles dans le monde, au nom de la liberté et des droits de l'homme et du citoyen. C'est au nom de ces mêmes droits que l'on prône aujourd'hui la fermeture des concentrations asilaires. Le mal est fait en termes de stigmatisation. Comment s'inspirer des lieux qui n'ont pas encore d'asile, pour permettre cette évolution fondamentale de l'humanité ? Si la politique de santé française, suivant en cela celle de l'OMS, propose de remettre « l'usager au centre du système de soins » [4], cela aura des répercussions évidentes sur la manière même de communiquer avec les autres États et d'envisager des recherches en santé mentale. Non plus une conception sécuritaire du soins, mais une conception de démocratie sanitaire en quelque sorte.

Pour cela, l'étude comparative des systèmes culturels et anthropologiques, des variations dans les appellations et les modes de prise en charge du problème suivant les cultures, est fondamentale. Nous n'avons rien gagné en étant riches en Occident, en termes de santé mentale. Les troubles mentaux restent massifs et nécessitent un système de soins très anthropologiquement situé. Dans l'Océan indien, pour sortir de la mendicité ou de la recherche de responsabilité vis-à-vis d'un ancien colonisateur, il faut pouvoir étudier en quoi le système de soins est plus ou moins aussi efficace que le nôtre, ce qui contraint tout le monde à une forte modestie.

Quelle que soit leur théorie de référence, les psychiatres n'ont cessé de se heurter à la mondialisation et de rechercher des invariants de par le monde. Kraepelin à Java, Freud puis Maed et Devereux à la recherche du complexe d'dipe. La schizophrénie hier, la drogue aujourd'hui, les dépressions demain.

Tous perçoivent bien le décalage entre les discours lénifiants concernant la « folie », la « maladie mentale » et la « dépression », et le potentiel d'exclusion inclus dans chacun de ces mots. Quand on vous traite de « fou », voire de « malade mental » aujourd'hui, on vous exclut du champ du sens et de la citoyenneté. Cette affirmation est si forte que, en même temps, il est nécessaire de mettre en place des processus mentaux d'anti-exclusion, l'exclusion de l'autre pouvant être la mienne aussi. Pourtant, le fantastique champ sémiotique et scientifique de la santé mentale, ces milliers de planificateurs, d'universitaires, de communications, de congrès, ne modifient que très peu les perceptions. C'est plus la presse féminine et la découverte des antidépresseurs qui ont créé un changement sémantique majeur. Mais certainement pas avec les outils conceptuels du champ de la psychiatrie. Ces nouvelles définitions de champ vont bouleverser la société et avoir des conséquences en termes politiques.
Le travail en commun mérite plus que des anathèmes et des frontières, délimitant des vérités toutes faites. Aux figures du psychiatre, agent de contrôle social, répond l'attitude prédatrice de l'anthropologue, descriptif de phénomènes médicaux séduisants, mais jamais évalués, et la superbe du discours circulaire sociologique qui, comme le discours psychiatrique, se délite dans les lieux communs du discours populaire ou politique.
Par rapport à un problème commun, dénommé différemment et intégrant les champs de discours cloisonnés, le travail de recherche et de coopération nécessite évidemment un dépassement des frontières et de soi-même⁴.

Chaque discipline doit suivre ses principes méthodologiques propres - mais se doit d'intégrer les questionnements de ses voisins. Car s'il y a plus d'une logique dans les approches sociologiques psychiatrique, anthropologiques et épidémiologiques de la folie et des troubles mentaux, il y en a certainement moins que deux.

Il faut donc se mettre d'accord sur les mots et sur la méthodologie. Cette dernière se doit d'être plurielle, métisse et imparfaite. Celle que nous avons utilisée pour cette enquête est commune à tous les sites et élaborée en commun (tableaux 2 et  3), elle se teinte d'approches multiples mais a su trouver sa cohérence propre. Elle a été élaborée par des psychiatres, des psychologues, des sociologues et des anthropologues. Elle a bénéficié pleinement du pluralisme culturel que nous a apporté l'anthropologie, qui, elle-même, s'est nourrie de l'universalisme de l'épidémiologie psychiatrique, très réductrice mais assez efficace. Toutefois, au bout du compte, la méthodologie est tout de même élaborée par une élite culturelle et économique, ayant accès aux concepts et à la novlangue universitaire et mondiale.

Tableau 2. Les invariants culturels et les préconisations, sur les 12 sites d'enquête

	Invariants	Préconisations
Définition	Les populations connaissent dans leur entourage un « fou », un « malade mental » ou un « dépressif » en tout lieu. Tous les actes violents sont attribués au « fou », et encore plus au « malade mental ». Les causes physiques sont attribuées comme étiologie à la « maladie mentale », le malheur ambiant comme cause à la « dépression ».	Insister sur l'importance du phénomène, informer et dissocier la violence de « folie » et « maladie mentale », mettre en œuvre une communication intelligente avec les journalistes, les usagers de la psychiatrie et des représentants de la société profane, syndicaliste, politique, religieuse et philosophique.
Responsabilité	Les populations pensent que : « fou » et « malade mental » ne sont pas responsables de leurs actes, ni de leur état. Il faut les soigner même s'ils ne le veulent pas. La famille du « fou » souffre, le « dépressif » aussi.	Centrer l'information sur les droits de l'homme et du citoyen plus que sur la stigmatisation, insister sur la nécessité de la participation aux soins des intéressés et sur le dialogue, plus que sur l'obligation de soins, mettre en place des médiations sociales et familiales, agir pour la diminution du fardeau familial.
Guérison	Les populations pensent que la guérison est possible partout pour le « dépressif ». On ne peut guérir seul.	Insister sur la guérison possible pour la population quel que soit le trouble. Message de solidarité : « on ne peut guérir seul ».
Exclusion	La majorité des personnes accepterait un fou, malade mental, dépressif dans sa famille si il est suivi ou soigné. La majorité des personnes accepterait un enfant (fou, malade mental ou dépressif). Partout les populations pensent que l'exclusion du monde du travail est importante.	Mettre en évidence la protection familiale, insister sur l'aide aux familles et la création de lieux non ségrégatifs, aider à intégrer les enfants dans les soins de santé primaire dans l'éducation adaptée mais non rejettante, lutter contre les préjugés, mettre en place des programmes d'intégration dans le monde du travail.
Recours aux soins	Le médecin généraliste et les relations sont partout des recours privilégiés.	Impliquer avant tout les généralistes dans l'offre de soins, les former et les aider à soigner, insister sur l'aide des relations, sur les soins profanes parfois aussi efficaces que les soins officiels.
Epidémiologie des troubles	Les troubles mentaux existent partout. Il existe un gradient de prévalence : troubles anxieux > troubles dépressifs > addictions > psychose. La gêne associée aux troubles est toujours plus importante pour les troubles dépressifs.	Développer l'information grand public sur les troubles mentaux et l'offre de soins, faire reconnaître la dépression comme une maladie moderne soignable et invalidante.
	La présence de troubles mentaux et les représentations sont dissociées.	Tout le monde est concerné : utiliser les décideurs dans la lutte contre le stigma (par exemple en leur faisant admettre qu'ils ont pu avoir un trouble mental un jour dans leur vie). Mettre en place des structures de solidarité pour les malades. Construire des programmes de santé mentale en commun avec des experts et des usagers étrangers aux pays.

Tableau 3. Les variants culturels et les préconisations, sur les 12 sites d'enquête

	Variants	Préconisations
Définition	Les populations de l'Océan indien déclarent beaucoup plus connaître de « fou » et de « malade mental ». La population française déclare plus de « dépressifs ». Les mots pour définir la « folie », la « maladie mentale » et la « dépression » sont variables selon les pays. La population française considère plus que le « fou » et le « malade mental » souffrent. Les caractéristiques de la « dépression » sont nettes et cohérentes en France.	Faire reconnaître l'humanité dans la souffrance potentielle de celui qui est « fou » ou « malade mental ».
Exclusion	L'exclusion de la famille et de la société est moins forte dans les pays de l'Océan Indien qu'en France	Mettre en place des structures de solidarité pour les malades.
Recours aux soins	On connaît d'autres lieux que l'hôpital psychiatrique pour soigner le « fou » et le « malade mental » dans l'Océan Indien : les temples et églises. Pas en France, où l'on pense que l'individu doit être « interné » et médicamenté. Le recours magico-religieux est important dans les pays de l'Océan Indien Les recours sont multiples.	Accepter le religieux et le profane comme alternative et complément des soins bio-médicaux. Promouvoir les recours multiples : quels qu'ils soient, les résultats sont cumulatifs. La santé mentale c'est avant tout la solidarité et l'accompagnement.
Epidémiologie des troubles	Les prévalences sont très variables selon les pays. Il n'y a pas de groupe cible. Une légère augmentation des troubles chez les séparés/divorcés et les personnes à faible revenu, mais pas partout. Les prévalences varient en fonction des classes d'âge. Les personnes ayant un trouble ont plus le sentiment d'être malades à Madagascar et à l'Ile Maurice.	Faire plus particulièrement attention aux personnes seules, divorcées, séparées et à faible revenus, mais sans les surstigmatiser, car beaucoup n'ont pas de troubles. Pas de groupe cible particulier : éviter la discrimination vis-à-vis des pauvres.

La première traduction du questionnaire de recherche par l'Académie malgache a conduit à un texte parfaitement incompréhensible pour la majorité des Malgaches qui ne parle pas une langue académiquement correcte. Nous avons donc dû le faire traduire par un groupe de psychiatres et d'anthropologues, et le tester en population générale. Nous avons utilisé le mot « fou » sur le conseil des anthropologues - et heureusement car c'est le seul compris dans le monde entier. Le mot « malade mental » est parfois intraduisible, quant à celui de « dépression », s'il est clair pour les Occidentaux, il l'est moins ailleurs. Pourtant l'enquête montre qu'il gagne du terrain, c'est un concept clef de l'avenir.

⁴ L'OMS l'a bien compris qui a demandé aux États membres d'intégrer les soins donnés par les tradipraticiens dans le dispositif de soin général en santé mentale et les programmes nationaux.

Les variants, invariants et leurs conséquences dans les 12 sites d'enquête

La question générale est bien sûr : La science reste-t-elle bonne pour l'homme et en quelle mesure ? Et la question particulière : quelles sont les conséquences de cette enquête ?

Nous avons été étonnés des similitudes et des différences entre les représentations de la folie, de la maladie mentale et de la dépression. Nous avons pu dégager des variants et invariants entre les 12 sites (tableaux 2 et 3). Drôles de similitudes, drôles de concordances [6].

À partir de l'importance des troubles, des possibilités diverses et variées d'y remédier, du fait que les troubles décrits par l'épidémiologie n'interfèrent quasiment pas sur les représentations, ni ne jouent quasiment pas sur les processus de stigmatisation des personne souffrant de trouble mental, que les conceptions sont archaïques, mais que les troubles sont bien présents, quelles peuvent être les conséquences en termes de recherche ?

Conclusion

La fonction de décloisonnement a été fondamentale et prépondérante dans cette recherche. Elle a permis la dynamisation des équipes et l'implication des pouvoirs locaux. Il s'agit à présent de construire en commun des programmes de santé mentale et de mettre en place une coopération internationale qui tienne compte des particularités culturelles et qui soit réciproque. Il n'y a donc plus ni bonne, ni mauvaise psychiatrie, ni avancée, ni retardée, ni blanche, ni noire. La mondialisation a fait son œuvre. Riches et pauvres sont partout proportionnés mais pas dans les normes. L'aide affective, l'entourage social pêchent plus en France. Les médicaments manquent en Afrique. Le village planétaire se met en place. La civilisation a fait son œuvre : il n'y a apparemment plus de classes, plus de dominant. Reste la domination économique, le taux de mortalité plus ou moins fort, les inégalités, la pauvreté et une classe intellectuelle et possédante identique en tous lieux. L'indigène a fait progressivement place au fou et le mouvement d'enfermement, qui serait une attente logique des décideurs en Afrique, fait place à la volonté d'impliquer la communauté France. L'avance, si tant est qu'il y en ait encore une, se rétrécit petit à petit. Le magique et le religieux sont encore en œuvre pour maîtriser le malheur humain et ses avatars, la folie, c'est-à-dire pour tout ce qu'on ne comprend pas ou qu'on ne guérit pas vraiment. En France, la médicalisation est le discours dominant porté par la médecine et la science, mais pas le seul, loin de là.

Tous malades ? Oui possiblement dans le monde entier si l'on en croît les résultats de notre étude référée aux autres études internationales. Mais plus la situation économique est difficile, plus les vulnérables le sont.

Si l'indigène n'est plus protégé, le civilisé n'est plus protégé non plus. Dans des sociétés en restructuration sans limite, les adaptations se font grâce aux symptômes. Ils sont massifs aujourd'hui, et valent le coup qu'on y réfléchisse ensemble, Sud et Nord réunis, sans anathèmes, en tentant de faire la part entre la maladie et l'adaptation au malheur qui, notons le bien, produisent les mêmes symptômes psychiatriques ou pas.

Cette recherche contribue à écrire en tout cas une histoire qui devient de plus en plus commune aux pays et aux peuples du monde entier.

Références

1. Carothers J. Psychologie normale et pathologique de l'Africain : étude ethno-psychiatrique. Paris : Masson, 1954.

2. Collignon R. L'autre. Cliniques, cultures et sociétés 2002 ; 3 : 455-80.

3. Fanon F. Peau noire, masques blancs. Paris, Collection Points Seuil, 1971.

4. Plan Santé mentale, ministère de la Santé, novembre 2001, consultable sur le site www.sante.gouv.fr

5. Reboul R, Regis E. L'assistance des aliénés aux colonies. Paris, Masson, 1912.

6. Roelandt JL, Caria A, Anguis M, et al. Rapport d'enquête phase 1, EPSM Lille Métropole, 2001. Consultable sur le site www.epsm-lille-metropole.fr

 

Recommandations de l'OMS 2001