ARTICLE
Auteur(s) : Paul Wiener*
*Psychiatre des Hôpitaux, 77I04, 51, rue Lacépède, 75005, Paris
E-mail : paul.wiener@free.fr
Rubrique dirigée par Thierry Trémine
En un quart de siècle, la psychiatrie de l’enfant a changé. Elle
a accédé à la place considérable qu’elle occupe aujourd’hui en
aidant les enfants en difficulté en tant qu’enfant plutôt qu’en
tant que malade. Sa mission préventive s’est affirmée. Notre
discipline dépend désormais un peu plus de la demande familiale et
institutionnelle réelle et un peu moins de la perception
administrative d’un besoin social. Elle subit les contrecoups
d’éventuelles déceptions. C’est très bien ainsi.
Je n’ai pas l’intention de dresser ici la liste de mes
frustrations ni d’établir le catalogue des effets pervers engendrés
par la misère de toutes ces années, mais simplement de présenter le
décalage entre un projet de référence (implicite) de notre mission
et la réalité de notre travail et, surtout, de dégager les lignes
de forces adaptatives ainsi constituées. Je rapporte des
informations disparates, parcellaires, sans aucune prétention à
l’exhaustivité, mais que j’espère significatives. Je m’excuse
d’enfoncer trop de portes ouvertes.
Faut-il rappeler l’évolution du cadre
socioculturel ?
La démographie explose en Seine-et-Marne, de nouveaux foyers
d’activité se créent ou se développent (Euro Disney, Aéroport de
Roissy), la population devient plus mobile, de plus en plus de
monde va travailler à Paris et dans la Petite Couronne grâce à la
carte d’orange et au RER. Le niveau socioculturel s’élève avec une
énorme augmentation de la demande envers les services publics et
libéraux. L’offre ne suit pas ni dans le domaine sanitaire (par ex.
la Seine-et-Marne a la démographie médicale la moins fournie en
généralistes en France), ni en matière d’éducation. Les immigrés
pâtissent, comme partout ailleurs, d’un retard relatif et ils se
trouvent de plus en plus isolés du reste de la population. On
constate la multiplication des conduites asociales et leur
extension à des communes traditionnellement sans problème d’ordre
public. La crise de l’hospitalisation psychiatrique des enfants et
des adolescents dans la région parisienne devient une insuffisance
chronique grave et perturbe l’ensemble du fonctionnement des
services sanitaires et médico-sociaux.
La filiation s’impose en lien familial principal [1]. Son
vecteur désormais issu de la personne (génétique, biologique et
sociale) de l’enfant pointe vers les parents et ne prend plus le
chemin inverse traditionnel. Ce qui s’observe et s’accompagne dans
nos consultations où familles de divorcées, monoparentales ou
recomposées prennent une place prépondérante avec multiplication
des conflits dévastateurs autour des enfants des couples mal
séparés. Mais comment éviter les écueils avec un régime juridique
de divorce si archaïque ?
Est-ce grâce au surinvestissement de l’enfant que la ségrégation
dont il était victime encore durant les années 1970 [2]
régresse ? L’enfant est mieux admis dans la vie quotidienne de
nos jours qu’il y a un quart de siècle. L’adolescent, par contre,
comme on le sait, cherche sa place encore plus qu’autrefois. Malgré
la nouvelle valorisation de l’enfance et de la jeunesse, les bons
paramètres à appliquer à l’élevage, à l’éducation, à l’entrée dans
la vie et à l’adaptation en général ne sont pas encore trouvés.
Flux et reflux de la liberté sexuelle se succèdent, comme on sait,
grâce à la contraception, liberté tempérée depuis 15 ans par
le sida. L’approche psychologique, et même psychiatrique, est
maintenant largement reconnue et on en redemande. Le politiquement
et socialement correct n’admet plus l’existence du fou. La maladie
mentale est davantage niée que réprouvée ou rejetée.
Présentation du secteur 77I04
Crée en 1977 et rattaché à l’Hôpital général de Coulommiers, le
secteur 77I04 s’étend alors, et pendant 23 ans, sur
5 000 km2 (moitié de la surface du
département, un quart de la région parisienne) :
330 000 habitants y sont installés à ses débuts, près de
450 000 au moment de sa division. Il n’existe pratiquement pas
de transports publics entre les villes du secteur. Le département
ne possède pas d’hôpital psychiatrique traditionnel. Le professeur
Roger Mises m’a conseillé à ma nomination en 1977 :
« Ne vous dispersez pas ». Mais que faire ?
Comment s’organiser pour s’adapter aux besoins locaux ?
L’option sectorielle de rester près de la population exige
précisément une grande dispersion. En définitive, notre équipe a
mis en place progressivement treize centres semi-autonomes (dont
quatre nouveaux, les autres complétés, étoffés ou réaménagés). La
pénurie se trouve ainsi équitablement répartie.
L’intitulé traditionnel « guidance infantile »
(actuellement guidance de l’enfant et de l’adolescent), affectionné
par nos centres, traduit notre souci de nous occuper aussi des
parents. On obtient de bons résultats à condition de prendre en
considération l’ensemble du triangle de l’action
thérapeutique : enfant, famille, institutions. Nous avons
adopté un fonctionnement aux rôles différenciés tout à fait
classique : Les médecins-consultants n’entreprennent pas de
thérapie, encore qu’ils acceptent parfois des adolescents ou
participent à un psychodrame ou à des thérapies familiales. Les
psychothérapeutes et les rééducateurs ne font pas de premières
consultations. Les liens avec les intervenants extérieurs passent,
en principe, par l’assistante sociale (AS) et les médecins (pendant
bien des années il n’y avait pas d’AS, ensuite longtemps une
seule). Toutefois les thérapeutes et les rééducateurs sont libres
d’établir eux-mêmes ces liens s’ils le souhaitent. Certains y
tiennent, d’autres n’en veulent pas.
Les équipes se sont montrées à la longue plutôt contentes de
cette organisation malgré les critiques inévitables. Le changement
de consultant, voire l’abandon du principe de la consultation
médicale, est possible si nécessaire (ce qui est réalisable dans
une équipe où les gens se font confiance). J’ai essayé avant mon
départ d’associer les psychologues aux consultations. Aucun n’a
accepté de devenir consultant exclusif dans un centre, même s’il
pouvait rester thérapeute dans un autre. Ceux ou celles qui ont été
tentés par des premières consultations les ont trouvées ardues et
n’ont pas voulu s’y engager régulièrement. Cependant le Centre créé
en 1999, le dernier en date, a renoncé, sous l’impulsion de son
médecin responsable, au principe du consultant exclusif. Il est
trop tôt pour tenter un bilan. Si le médecin accepte des thérapies,
il lui reste moins de temps pour les nouveaux. Les thérapeutes ne
consultent que s’ils ont de la place. Dans les centres ou les
médecins ne se réservent pas pour les consultations, compte tenu de
l’importance de la demande, les attentes risquent de s’allonger. La
médiation du consultant entre les réalités de la vie de l’enfant et
la prise en charge thérapeutique spécialisée, psychothérapie ou
rééducation, me paraît la bienvenue.
Le CMP a constitué pendant plus de 20 ans le lieu essentiel
de notre exercice. Le médecin responsable du centre est la seule
référence médicale institutionnelle vis-à-vis du public. Chaque
centre dispose de son papier en tête et de son ordonnancier
individualisés. Le médecin-chef, qui consulte dans deux centres,
n’apparaît pas comme référent dans les autres. Cette méthode de
gestion est adaptée à la dispersion des structures (à 25 km
les unes des autres pour la plupart, la distance d’un bout à
l’autre du secteur étant de 120 km). Le secteur a fonctionné
comme une sorte de fédération de centres. Son personnel est resté
étonnement stable.
L’assistante sociale était une denrée trop rare pour rester
fixée à l’accueil. Le médecin consultant est le premier à recevoir
les familles après réception par la secrétaire. Il présente en
synthèse tous les cas qui nécessitent l’intervention d’un autre
membre de l’équipe et continue seul à suivre les autres. Les
indications sont pesées et les enfants répartis par consensus. Le
médecin n’oblige personne à prendre un enfant. Tout le monde jouit
d’une large autonomie. On compte donc sur la conscience
professionnelle, ce qui ne marche pas toujours. Nos synthèses ont
été de plus en plus débordées au fur et à mesure que les demandes
se sont étoffées. Pendant les premières années, les gros centres
recevaient à peu près 60 demandes nouvelles par an, les petits
30. Actuellement les quatre grands centres du secteur nord issus de
la division s’acheminent chacun vers 200 nouvelles demandes.
Le temps médical n’a guère augmenté, au contraire, et il n’a donc
pas été possible de diviser les équipes et de multiplier les
synthèses. Elles sont de plus en plus encombrées et risquent de se
transformer en séances de dispatching. Je ne donne pas ici
de statistiques sur l’évolution quantitative de nos équipes. Ces
données numériques ont été publiées dans nos rapports annuels, et
plus récemment par des statistiques régionales.
Notre secteur a souffert longtemps d’un sous-équipement
dramatique, même par rapport aux autres secteurs de la région. Il
ne disposait jusqu’à ces dernières années qu’à peu près d’un
cinquième des moyens des secteurs parisiens. Ce qui ne signifie
évidemment pas que les secteurs de Paris soient suréquipés, mais
que notre secteur ne l’est pas suffisamment. La situation était, et
est encore plus grave qu’il ne paraît, car le service public se
trouve sur notre territoire en situation d’hégémonie : pas
d’implantation de CMPP, ni de centre universitaire. Pendant très
longtemps, pas de pédopsychiatre ni de psychologue ou de
psychorééducateur installé en ville. Même actuellement, on en
trouve peu. Tous les centres étaient débordés par des listes
d’attente copieuses dès 1982. Cet état de choses n’a jamais changé
en 20 ans : 326 enfants nouveaux ont été reçus en
1981 dans l’ensemble des centres sur le territoire de l’actuel
77I05, créé après la division de 1999 (le nord de
77I04 initial), 1137 en 2000. On a donc enregistré 350 %
d’augmentation de la demande en 19 ans, dont 22 % de 1999
à 2000. Le premier hôpital de jour s’est ouvert à Coulommiers
seulement en 1997.
À Meaux, il a commencé à fonctionner avec des effectifs réduits
et dans des locaux provisoires à la rentrée 2001. J’ai prévu des
hôpitaux de jour pratiquant dans leurs murs de la psychothérapie
intensive. Aux CMP, il est très difficile de dépasser deux séances
par semaine (quelques psychothérapeutes y arrivent). Mais les
confrères qui ont pris la responsabilité de ces institutions
nouvelles ont formé et réalisé un autre projet, le leur. Je croyais
ni possible ni souhaitable de les en empêcher. L’hôpital de jour de
Coulommiers est une grande réussite. Celui de Meaux vient seulement
d’intégrer ses locaux et de recevoir tous les enfants prévus.
J’ai entrepris après ma nomination une campagne permanente pour
la reconnaissance du sous-développement de la Seine-et-Marne. Vers
1987, c’était fait, mais sans conséquences tangibles pendant
longtemps. Nos effectifs squelettiques ne nous ont pas permis
d’aller travailler dans les institutions. Ce
« non-entrisme » n’a pas entraîné l’absence de toute
action institutionnelle dans notre secteur. Pendant les dix ou
douze premières années, j’ai organisé des réunions
inter-institutionnelles avec les dix-sept institutions
médico-sociales du secteur, réunions qui ont beaucoup fait pour
établir de bonnes relations de travail. Un rapport m’a été demandé
sur l’évolution et les perspectives de ces institutions en 1979 que
j’ai présenté à l’époque au Conseil général et à la DASS.
L’évolution de ces institutions au cours des vingt dernières années
mériterait une nouvelle étude.
Régime des réunions
Relativement peu de réunions institutionnelles étaient prévues,
car chacune d’elles demandait de nombreux déplacements. Une
assemblée générale trimestrielle réunissait tout le monde. Nous
n’avions pratiquement pas de réunion catégorielle, en dehors de
celle, régulière, des secrétaires avec le cadre infirmier d’une
part et de l’ensemble des médecins avec le cadre infirmier,
l’assistante sociale et les secrétaires, qui formaient en même
temps les responsables administratifs, de l’autre. (Ce sont les
secrétaires qui ont fait fonctionner administrativement le 77I04
ancienne formule). Nous n’avions donc même pas de réunion médicale
en dehors des courtes rencontres pour établir le tableau de garde.
J’ai cherché à favoriser la cohésion du grand groupe. Ce système a
bien fonctionné pendant une vingtaine d’année, la cohésion de
l’équipe globale renforçait celle des équipes des centres et vice
versa.
Favoriser la réflexion et l’élaboration
En plus des synthèses, des réunions dites cliniques ont lieu
dans les centres où la majorité du personnel est à plein temps
(beaucoup partagent leur temps entre deux centres, ce qui ne
facilite pas l’investissement et l’organisation personnelle du
travail.) Des journées scientifiques internes sont organisées tous
les ans pour l’ensemble du secteur le dernier jeudi avant le
14 juillet. Les activités associatives, comme c’est le cas
partout, se sont explicitement fixées l’objectif adaptatif
d’intervenir en dehors du secteur. Nous n’avons pas eu le courage
de développer les enseignements prévus à l’origine, mais on a pu
organiser une vingtaine de journées d’études publiques
(habituellement plus de 300 participants). Notre association
1901, Seine-et-Marne Formation (Semafor),
préparait ces journées annuelles souvent en collaboration avec les
intervenants du département, médecins, enseignants, éducateurs,
infirmiers, etc. extérieurs au service. Nous faisions appel à des
exposants internes (deux) et externes (deux du département et deux
personnalités connues). J’ai cherché à éviter le style congrès
spectacle à la faveur d’un travail réel des équipes. Certaines ont
traité des thèmes d’actualité : la violence, la réduction du
temps scolaire, la fonction du père, l’écriture (au temps des
velléités de réforme de l’orthographe). Deux Maisons vertes
associatives fonctionnent également à Meaux à la satisfaction de
tous, animées par une autre association 1901 créées à l’initiative
des membres de notre secteur. Des activités pour adolescents sont
aussi organisées par ceux-ci.
De nombreux groupes de travail ont été mis en place à un moment
ou à un autre sur la base de volontariat, le plus souvent le soir
(thèmes psychanalytiques les plus divers dont psychodrame,
ethnopsychiatrie, thérapie familiale). Le travail le plus attrayant
se faisait évidemment à Paris dans les groupes que les gens
pouvaient fréquenter à titre personnel. Nous étions nombreux à
habiter à Paris, et même les autres s’y rendaient fréquemment. Le
maelstrom parisien, par sa force d’attraction, nous a empêché de
nous constituer en foyer autonome de formation et de recherche.
D’une adaptation à l’autre : adaptations
institutionnelles
Formuler des demandes auprès de l’hôpital et des organismes de
tutelles
Tout le monde le fait, je n’insiste pas. Comme dit Prévert, ne
pas se décourager, savoir attendre, on ne sait jamais quand et par
qui on sera remarqué. Ainsi un jeune député fraîchement débarqué
dans sa circonscription a entendu dans une réunion l’intervention
passionnée dont j’étais coutumier (pourquoi un enfant ayant des
difficultés psychiques n’a pas les mêmes droits aux traitements
qu’un enfant hémophile, pourquoi un enfant de la Seine-et-Marne ne
peut prétendre à la même prise en charge qu’un jeune
Parisien ?). Dix ans plus tard, il s’en est souvenu. Est-ce
grâce à son intervention que l’hôpital de jour de Coulommiers,
classé d’abord en dix-huitième priorité après l’étanchéité des
terrasses, a pu voir rapidement le jour ? Impliquer les élus
locaux est devenu plus difficile depuis le rattachement à l’hôpital
en 1985 et l’abandon par le Conseil général de son rôle
d’ordonnateur de dépenses.
L’hôpital de Coulommiers s’est considérablement développé. En
1977, n’existait que cinq ou six services médicaux. La femme du
directeur assurait toute seule aussi bien le secrétariat de la
direction que les affaires médicales et les recrutements. Quelques
années plus tard, le nombre des services se montait déjà à vingt.
L’administration s’est mise en place. Les conflits ont également
pris des proportions de plus en plus importantes, dégénérant
parfois en guerre ouverte avec un directeur et/ou un président de
CME hostiles à la psychiatrie. Tout le monde dans un hôpital
général a dû faire l’expérience des montagnes russes des relations
avec la direction et de la radicalisation périodique des rapports
avec les tutelles. Mouvements qui dépendent de la qualité des
administratifs, de leur intérêt pour la psychiatrie et, surtout, de
la situation budgétaire générale. L’hôpital général n’hésite pas, à
l’occasion, à plumer la psychiatrie infantile comme un poulet. J’ai
dû me métamorphoser en stratège et en tacticien. Tirons un trait
sur le passé, tout à fait révolu espérons-le. Heureusement, on
trouve aussi des directeurs soucieux des enfants. La création de
l’ARH-IF a sensiblement amélioré la situation. Danger
nouveau : depuis quelques années, j’ai remarqué une
bureaucratisation croissante du fonctionnement hospitalier.
Faire face
Nous devenons plus combatifs à la suite de deux traumatismes
institutionnels locaux : 24 postes ont été attribués par
le Ministère aux services de psychiatrie d’enfants et d’adolescents
du département, à la suite des démarches concertées des médecins
chefs de ces services. Ces postes ont été entièrement attribués à
la psychiatrie d’adulte et au médico-social par une directrice de
la DASS qui passait à l’acte plus vite que son ombre. Quelques
temps après, un million et demi de francs accordés à notre secteur
par la DASS ont été utilisés par l’hôpital de Coulommiers pour
combler une partie de son déficit. La même directrice calamiteuse
de la DASS n’a pas bronché et a désavoué ainsi implicitement ses
services. Quand on a fait l’amère expérience de ne jamais être
entendu même en ce qui concerne les détails d’une organisation
rationnelle, on cherche à se donner des moyens pour intervenir.
L’insertion locale en est un, mais tout le monde n’a pas la
vocation de devenir édile. Sensibiliser les élus à la psychiatrie
en est un autre mais tous les élus ne sont pas accessibles. Exposer
les problèmes dans les journaux locaux s’est avéré très efficace
pour prévenir les dérives à temps.
Notre léthargie institutionnelle
Il ne s’agit pas de la léthargie hospitalière ou de celle des
tutelles qu’on a pu observer périodiquement mais d’une adaptation
par le bas de notre part. Je me souviens de l’intervention d’une
assistante sociale d’un grand secteur parisien lors d’une réunion
régionale tenue vers la fin des années 1990. Elle se plaignait
amèrement de la dureté des temps qui les empêchait de faire de
nouveaux projets. Je ne suis pas intervenu pour expliquer que nous
n’avons jamais pu faire de projets. Notre équipe a même
volontairement abandonné pendant un temps l’exercice de ses
facultés créatrices et d’innovation puisque, de toutes façons, rien
n’aboutissait. La DASS et l’hôpital nous demandaient à cette époque
des projets quinquennaux, l’un après l’autre, sans y donner la
moindre suite. La mise en place de l’Agence régionale
d’hospitalisation a changé les choses sur ce point. On ne nous
demandait plus de projet quinquennal (en dehors du SROSS). L’action
des tutelles est devenue tout de même plus cohérente.
Orientation théorique et composition des équipes
Nos méthodes n’ont pas foncièrement changé en un quart de
siècle. Nous pratiquons en dehors de la consultation surtout la
thérapie et la rééducation individuelle et, par moment, dans
quelques centres, le psychodrame, la thérapie familiale et la
rééducation en groupe. La prise en charge psychothérapique ou
rééducative en CMP n’a pas été sacrifiée aux activités
complémentaires. Je n’étais plus un débutant au moment de ma
nomination en Seine-et-Marne. L’équipe déjà en place non plus. On
disposait de solides références théoriques et cliniques dès le
départ, même si tout le monde ne se recommandait pas forcément de
la même école. Elles étaient d’inspiration psychanalytique,
éclectique, d’options et d’écoles variées. Nous bénéficions ainsi
d’une grande diversité grâce aux orientations individuelles et des
apports de notre œcuménisme théorique. La priorité donnée à la
psychothérapie inspirait le recrutement. J’ai accordé la priorité à
l’engagement de psychologues-psychothérapeutes, au détriment même
des médecins et il n’y pas eu d’infirmier et d’éducateur jusqu’à
l’ouverture de l’hôpital de jour, un cadre infirmier mis à part. Ma
formation initiale de psychologue et mon passé d’enseignant en
psychologie ont dû jouer [3]. Le résultat de cette politique de
recrutement préfigurait, sans doute, la composition future des
équipes du XXIe siècle imposée par le manque de
psychiatres. Je tenais aussi à engager de bons orthophonistes et
psychorééducateurs, malgré les résistances de certains
psychanalystes à l’égard de ces derniers. Nous avons à plusieurs
reprises tenté de nous assurer la collaboration d’artistes, sans
succès, jusqu’à la création du premier hôpital de jour. Les équipes
n’y étaient pas favorables. Une musicienne, tout de même engagée, a
bien commandé ses instruments mais ne les a quasiment jamais
utilisés. Elle cherchait, en réalité, à faire des
psychothérapies.
Étant donné notre éloignement de Paris, le recrutement a
toujours été difficile. La plupart de nos thérapeutes n’ont pas
reçu de formation régulière avant leur engagement. Les gens déjà
formés, surtout les hommes, arrivaient à se caser plus près de
Paris. Ils n’avaient aucune raison de s’imposer des heures de
transport pour venir chez nous. La plupart de nos thérapeutes
commençaient ainsi par la force des choses en autodidacte et se
formaient ensuite sur le tas. Du point de vue financier, travailler
chez nous n’était guère rentable pendant les premières années pour
les débutants car la supervision (à leur charge) et la formation
théorique (de leur choix), étaient, bien sûr, obligatoires, sans
parler de leur analyse personnelle largement entamée. Le tiers
temps de formation des psychologues, de ce point de vue, était le
bienvenu. Ce n’est que récemment que la supervision des débutants
par des membres chevronnés de nos équipes a pu sérieusement
s’engager. En ce qui concerne le tiers temps de formation, je
n’arrivais malheureusement pas à vraiment savoir ce que faisaient
les uns et les autres (sauf les nouveaux), ni à toujours faire
profiter le service de la formation reçue et des recherches
effectuées. Certains se donnaient beaucoup de mal, d’autres
souhaitaient surtout qu’on les laisse en paix. Et pourtant le
secteur est arrivé à disposer de praticiens et d’équipes
remarquables. Quatre psychorééducateurs, par exemple, malgré une
certaine résistance de ma part, se sont mués en psychothérapeutes
de toute première classe.
Option psychothérapique et évolution des équipes
L’inspiration psychanalytique de notre travail, explicite
pendant toutes ces années, a été affirmée sans ostentation. Les
options théoriques des uns et des autres ont néanmoins retenu
longtemps notre attention. Ensuite, abandonnant les théories, les
positions se sont polarisées autour des questions d’actualité, abus
sexuel, violence, et de l’attitude à tenir face à ces situations.
Cette évolution traduit localement l’affaiblissement général des
idéologies d’école, sensible dans l’ensemble du mouvement
psychanalytique français. Nos équipes pouvaient retrouver leur
cohérence, par exemple dans un des CMP, par des actions
communes : courrier pour dénoncer les violences dans un
collège,article dans un journal regrettant le retard de l’ouverture
de l’hôpital de jour. En vieillissant et en prenant de la
bouteille, sommes-nous devenus plus pragmatiques ?
L’élaboration clinique et théorique n’a jamais été négligée.
Prendre nos distances à l’égard des problèmes du jour
On vient de voir la sensibilité de nos équipes à l’actualité.
Nous ne devions pourtant pas, au cours du travail quotidien, nous
laisser éblouir par celle-ci. Les problèmes d’insertion scolaire ne
sont pas exclusivement le lot des immigrés. Les traumatismes subis
par les enfants ne résultent pas toujours de violences. Le souci de
ne pas devenir jouets des représentations sociales concerne
également le politiquement correct contemporain. Comment maintenir
fructueuse la balance et la tension entre réalité et fantasme avec
tout ce que cela implique de paradoxal ? Autrement formulé,
deux options à confronter s’opposent : « la réalité se
transforme quand elle est représentée » et « on ne peut
travailler que si les choses dans la réalité ont d’abord été
changées ».
La crise de l’hospitalisation d’urgence
Le goulot d’étranglement qu’a constitué et constitue encore la
crise de l’hospitalisation d’urgence n’a été reconnu que
progressivement, même par nous. Dans un premier temps, nous avons
pensé devoir simplement faire admettre nos limites à nos
partenaires et obtenir le respect des exigences de notre métier. De
nombreux affrontements ont ainsi eu lieu autrefois (il y a plus de
15 ans), avec l’Aide sociale à l’enfance (ASE) qui nous
demandait de faire hospitaliser sur l’heure les adolescents en
crise, sans les avoir fait suivre au préalable (l’ASE de cette
partie de la Seine-et-Marne a connu une longue période d’éclipse).
Elle s’est petit à petit rendue compte qu’on n’était pas en
position de lui donner satisfaction. Ultérieurement, l’ASE et les
institutions médico-sociales se sont contentées de demander une
psychothérapie, souvent pour résoudre leurs problèmes
institutionnels. Il s’agissait incontestablement d’un progrès
puisque l’enfant venait consulter un peu plus tôt. Mais on n’en
restait pas moins souvent en impasse étant donné que nos
propositions de prise en charge, éventuellement différentes,
n’étaient en général pas acceptées. Les responsables de l’ASE
supportaient mal qu’on n’adopte pas leur projet thérapeutique et se
sont alors adressés en ville pour obtenir satisfaction. Les échecs
ainsi encourus n’ont pas permis de dissiper les malentendus ni de
dégager de nouvelles formes plus rentables d’intervention. On
trouve, bien sûr, toujours quelque chose à reprocher au voisin.
Mais comment accepter, par exemple, que certains services éducatifs
ne se rendent plus dans les familles et se contentent de recevoir
les gens dans leur bureau à heure fixe en leur parlant, quand ils
viennent les voir (mais pas à nous), de thérapie
familiale ?
La crise de l’hospitalisation d’urgence a dégénéré en crise
générale de l’hospitalisation et de la prise en charge.
L’impossibilité d’hospitaliser un enfant ou un jeune dans un délai
raisonnable et prévisible enlève, en définitive, beaucoup de
crédibilité à notre démarche. Ainsi aucun contrat thérapeutique ne
peut être proposé aux anorexiques, comme on aimerait le faire,
contrat impliquant évidemment une hospitalisation en cas de
nécessité. La situation, malgré la création de quelques lits à
Paris et dans la Petite Couronne ne s’améliore guère.
Du bon usage de la pédiatrie
L’hospitalisation en pédiatrie accompagnée par nos soins s’est
prouvée acceptable dans les cas les plus simples comme formule de
remplacement de l’hospitalisation en psychiatrie. Cette possibilité
était un des avantages de notre appartenance à un hôpital général.
Tout le monde est d’accord pour éviter, quand c’est possible, la
« psychiatrisation ». L’admission en pédiatrie est la
meilleure solution pour les enfants en difficulté dans leur
famille. Évidemment les troubles de comportement ne sont absolument
pas tolérés en pédiatrie, d’autant moins que, dans ces services, ne
travaillent que des femmes. Ensemble, avec les pédiatres, nous
avons résisté à la pression et à la tentation de transformer leurs
services en lieux psychiatriques tout en accomplissant un bon
travail. La médiation des psychologues du service de pédiatrie de
Meaux était pour beaucoup dans la réussite de notre collaboration.
Dans un autre hôpital où exerçait, en pédiatrie, un psychologue
moins désireux de contacts avec nous, le travail était nettement
moins fructueux.
L’école
À peu près tous les membres de l’équipe entraient en relation
plus ou moins régulières avec les enseignants du primaire concernés
par les prises en charge. La collaboration avec les psychologues
scolaires pouvait être très fructueuse. On travaillait
régulièrement et très bien avec certains et beaucoup moins avec
d’autres. Les relations sont devenues problématiques avec ceux qui
se sont établis en ville comme psychothérapeutes et pouvaient
prendre en thérapie des enfants qu’ils avaient par ailleurs à
connaître dans les commissions.
La demande de l’école a toujours été bien trop importante pour
nos moyens. Nous n’avons pas pu assurer de présence dans les
établissements scolaires. Dans l’ancien secteur étendu 77I04, nous
aurions dû participer au fonctionnement de sept CCPE et de deux
commissions techniques de CDES, sans parler de l’enseignement
secondaire et des nombreuses réunions ponctuelles. Le regretté Dr
Gérard Angelmann a participé régulièrement pendant de longues
années au CCPE de Coulommiers. Nous étions toujours présents à la
CDES de Nord. Les autres commissions communiquaient leurs listes
avant chaque séance et nous intervenions à propos des enfants par
nous connus. L’orientation des enfants, comme partout ailleurs, a
été l’occasion de nombreux conflits. Nous tenions à laisser la
responsabilité des choix quant à la scolarité aux enseignants et
aux parents. Nos relations avec l’école se sont ensuite
dédramatisées. Ça fonctionne quand s’établissent des rapports entre
les personnes qui se connaissent et s’apprécient, que nos
interlocuteurs soient des instituteurs, des psychologues ou des
médecins scolaires.
La pénurie d’assistante sociale
Elle a été particulièrement pénible (pas d’assistante sociale du
tout pendant longtemps, ensuite une, puis deux pour onze ou douze
centres, au départ par manque de poste, puis par absence de
candidature). Nous étions obligés de faire appel aux assistantes
sociales polyvalentes ou à celles des autres institutions, même
dans des situations où l’intervention d’une assistante sociale
spécialisée en psychiatrie aurait été nécessaire. Ce n’était pas
toujours facile, car nos équipes ont connu autrefois, comme
partout, de conflits épiques avec des assistantes sociales
archaïques et interventionnistes. (Le thérapeute non prévenu qui
attend à son rendez-vous habituel l’enfant de l’ASE placé ailleurs
sans préavis).
Des appréhensions existaient, de toutes façons, de part et
d’autre. Les assistantes sociales des services sociaux semblaient
pendant un temps éprouver un besoin de respectabilité que la
collaboration avec les médecins était, on dirait, susceptible de
mettre en danger. Des exigences protocolaires implicites posées de
part et d’autres rendaient notre collaboration également difficile.
Les réunions proposées par le secteur polyvalent regroupent bien de
gens étrangers à la prise en charge, dont la présence semblait
uniquement justifiée par des raisons hiérarchiques inhérentes au
service social (« la grand messe »). Quelle place doit
être la nôtre parmi tant d’intervenants ? La situation s’est
améliorée depuis que nous disposons d’assistantes sociales
compétentes qui s’entendent bien avec leurs collègues. Une plus
grande disponibilité de notre part, impossible en raison de la
pénurie, aurait facilité également bien des choses. Actuellement,
on n’en est plus aux méfiances mutuelles quand on trouve des
correspondants compréhensifs.
Dilemme polyvalence-spécialisation
Nous sommes résolument pour la polyvalence du secteur
pédopsychiatrique, mais nous y étions également contraints par la
faiblesse de nos moyens. Le principe de la spécialisation peut se
défendre ailleurs. Nous avons résisté, avec l’ensemble des
collègues du département, à toute pression visant la spécialisation
(soins aux victimes d’abus sexuel ou de mauvais traitements, aux
autistes, aux dysphasiques, consultations spécialisées en
ethnopsychiatrie ou en psychosomatique). Petite enfance,
adolescence auraient pu constituer des exceptions en raison de la
nécessaire participation de la PMI, de la pédiatrie, pour la
première, de la psychiatrie d’adulte ou de la justice pour la
seconde. Les grandes dimensions de notre secteur ont rendu
l’intersectorialité impossible. Le travail quotidien avait déjà des
allures intersectorielles.
Faciliter les communications
Il ne devait plus rester beaucoup de services en 2002 dans la
région parisienne sans rattachement à l’internet, ni de
médecin-chef de service sans ordinateur portable. C’était pourtant
le cas du 77I05. Je fondais de grands espoirs, apparemment
prématurés, sur l’internet, surtout sur l’e-mail, pour établir des
relations plus proches et rapides avec les autres services du
département et de la région. L’internet aurait pu constituer un
puissant instrument au service de la formation de réseaux.
L’équipement de tous les secrétariats en ordinateur a seulement été
réalisé en 2000 et nous avons hérité de tous les vieux rossignols
de l’hôpital. En dehors du Windows 98 première version, Word
97 et Excel je n’ai pu obtenir, malgré tous mes efforts, aucun
autre logiciel. Le service informatique de l’hôpital nous a même
charitablement prévenu qu’il allait « virer » à leur
première visite les logiciels « sauvages » installés par
nos soins. Une occasion manquée, espérons-le provisoirement, pour
mieux s’adapter au dispositif départemental et régional. Certains
services administratifs ou techniques hospitaliers en sont encore
restés en 2001 aux temps heureux de jadis sans les
complications de la vie moderne. Les autres services de l’hôpital,
tous intra-muros, ont été tout de même mieux traités.
La division du méga-secteur
Elle a été obtenue en janvier 2000 après une lutte de
20 ans. Le 77I04 est toujours à Coulommiers, le 77I05 est
attaché à Meaux. Les deux nouveaux secteurs restent importants, le
77I04 par son étendue, le 77I05 par sa population et, dans les
deux, la proportion des enfants et des adolescents est élevée.
Morale : jamais rien n’est acquis. Même les réformes les plus
inévitables ne se font pas toutes seules. Le Conseil général de la
Seine-et-Marne a voté la division dans une motion vers 1985. Tout
le monde était convaincu de sa nécessité et, pourtant, elle ne se
faisait pas. Il fallait pousser tous les intervenants à l’action,
les harceler jusqu’à ce que la situation bascule. Personne ne
voulait prendre l’initiative, ni la DASS, ni les hôpitaux.
L’arrivée de l’ARH-IF a eu un effet anti-inertie incontestable. Le
bilan de la division est tout à fait positif. La gestion,
pratiquement impossible antérieurement, pose toujours des
problèmes, mais ils ne sont plus insurmontables (par exemple les
équipes techniques de l’hôpital n’ont plus à faire 70 mais
seulement 30 kilomètres pour réparer une prise ou déboucher un
WC). Les hôpitaux, de Coulommiers et de Meaux, ont adopté leurs
secteurs respectifs. Ni l’un ni l’autre ne considère plus son
service de pédopsychiatrie comme un orphelin dont il faut se
débarrasser au plus vite.
À l’occasion de la division, j’ai dû me battre pour la
sauvegarde des équipes qu’on risquait de démanteler. Une longue
expérience commune les a formées. Elles sont plus efficaces
maintenant et ont une valeur opérationnelle bien plus grande que ne
laisse espérer le nombre réduit d’agents qui les composent. Il
aurait été grandement dommage de les dissocier. Seule une équipe
cohérente et aguerrie, composée de gens compétents et motivés,
assure la valeur thérapeutique d’un service. La bonne tenue d’une
équipe dépend, bien sûr, beaucoup de son médecin responsable.
Bénéficier des relations nationales et régionales à défaut
d’une impossible collaboration départementale
La superficie de la Seine-et-Marne est énorme et sa topologie
monstrueuse, ce qui constitue un obstacle insurmontable à
l’engagement de relations suivies entre secteurs. Pour aller à
Melun (80 km), siège de la DASS, souvent je devais passer par
Paris. Au Sud, au Nord et à l’Est, vous arrivez dans la région
parisienne et vous la quittez par la Seine-et-Marne. Il serait
temps de supprimer les départements dans la région parisienne. Tant
que le Conseil départemental de santé mentale fonctionnait, on
arrivait à se rencontrer entre collègues. La collaboration
institutionnelle avec les services de psychiatrie d’adultes était
également assurée cahin-caha. Mais ensuite, cette collaboration
s’est restreinte sur le plan local ponctuel, ce qui n’est
certainement pas satisfaisant. Malgré de très bons rapports et
estime mutuels avec les collègues psychiatres d’enfants,
l’isolement sur notre île déserte dans l’océan psychiatrique de la
région parisienne devenait pesant. À partir de 1982 et pendant
longtemps, l’Association des psychiatres d’intersecteur (API),
groupement national, dont je suis membre fondateur avec mon ami
Jacques Constant, a servi de lieu d’échanges principal avec les
confrères. La création des ARH a largement régionalisé les
problèmes et aussi leurs solutions (ou leur absence de solution).
La mise en place progressive de l’Association des psychiatres
publics d’enfants et d’adolescents de l’Ile-de-France, à partir de
1996, a permis de poser le cadre d’échanges régionaux. Grâce à
l’intérêt et à la compréhension de tous, nous avons pu largement
surmonter les rivalités entre Paris et la périphérie, éviter de
transformer nos journées annuelles organisées en commun avec
l’ARH-IF en mur de lamentation. Cinq années de discussions,
d’échanges de vue et de travail en groupes d’étude avec la chargée
de mission de la psychiatrie de l’ARH-IF ont permis de compléter
les vues de la tutelle régionale sur la psychiatrie
infanto-juvénile, de clarifier la place de celle-ci dans le
dispositif et de rapprocher les positions respectives. Nous avons
pu ainsi nous constituer en un interlocuteur écouté, sinon suivi.
Je tiens à rendre hommage à tous ceux, collègues, membres des
équipes, d’associations de parents et administratifs qui ont
sacrifié leurs loisirs et leurs soirées pour le bien des
enfants.
Les inégalités de dotation entre les départements de la région
parisienne ne sont toujours pas corrigées
La correction des inégalités entre les secteurs était impossible
en raison de la politique de transfert pratiquée par le Ministère
au détriment de la région parisienne. Celle-ci devait céder tous
les ans une partie de ses ressources à des régions plus pauvres. Or
la région a ses propres pauvres qui n’étaient pas dotés au titre de
ce mouvement de répartition inter-régionale. Les habitants de
Seine-et-Marne se trouvent désavantagés, non seulement par rapport
à la région parisienne, mais aussi comparés à ceux de la plupart
des départements du pays. La rééquilibration aurait dû se faire,
compte tenu des inégalités entre les départements d’une seule et
même région, directement entre les départements de l’ensemble du
pays. À défaut, l’Ile-de-France, une fois son écot payé, devait
aussi penser à ses propres départements sous-développés. Les
surplus étant de plus en plus rares, les pauvres de notre région
dite riche risquaient de le rester encore pendant longtemps. Le
Gouvernement aurait été bien inspiré de considérer les besoins des
départements démunis de l’Ile-de-France, avant de procéder à la
redistribution inter-régionale. Il serait normal que les pauvres de
l’Ile-de-France soient servis par leur région avant les pauvres des
autres régions. Aujourd’hui, cette péréquation injuste n’existe
plus. Une occasion est offerte ainsi pour mieux doter les
départements toujours aussi pauvres d’Ile-de-France.
D’une adaptation à l’autre : adaptations par la
clinique
Pénurie de psychiatres
Elle est récente. Comme dans bien des services, elle est aussi
devenue un problème majeur chez nous. Pendant longtemps, nous ne
manquions pas de candidats. Je ne pouvais que me féliciter de la
qualité de nos médecins. Deux PH remarquables, nommés à titre
provisoire, ont dû autrefois quitter le service faute d’ancienneté.
Ces dernières années, alors que la charge de travail ne cesse de
s’alourdir, quatre centres, normalement desservis par deux
psychiatres à mi-temps, se sont retrouvés avec un seul faute de
candidats. Est-ce qu’on a pu s’adapter à cette nouvelle
pénurie ? Évidemment non. Ni les médecins, ni les secrétaires,
personne ne peut plus travailler à son propre rythme. Un médecin a
quitté le service pour cette raison. Les autres se débrouillent
comme ils peuvent. Les équipes s’usent et leurs membres les plus
anciens, qui ont connu des temps un peu meilleurs, se lassent. Il
en résulte des conflits et, dans certains centres particulièrement
exposés, une véritable désorganisation s’annonce.
Faire face à l’accroissement de la demande
Actuellement tout se complique du fait de l’aggravation de la
pénurie du personnel. Dans notre secteur, l’apport en personnel
nouveau n’équilibre même pas l’accroissement démographique. Nos
équipes n’arrivent évidemment pas à faire face à la demande.
Faut-il faire attendre les familles avant la première consultation
ou après pour la prise en charge ? C’est souvent la première
solution qui est retenue. Dans ce cas, les familles qui doivent
attendre parfois un an ne sont ni vues ni connues. J’ai opté pour
la seconde solution. Les familles attendent tout de même plus
qu’autrefois, mais nous faisons des efforts pour les recevoir. On
peut être efficace lors de la première consultation, établir un
transfert porteur. Ensuite, nous sommes bien obligés de les faire
attendre pour une seconde consultation ou pour une prise en charge
en thérapie ou en rééducation. Les pertes peuvent être importantes,
mais au moins elles sont visibles et repérées. Les familles sont
connues, les décrochages ne passent pas inaperçus. Le service
public ne peut pas, dans un secteur comme le nôtre où il est à peu
près le seul à les accueillir, abandonner sans recours les familles
qui ont besoin d’aide. La consultation espacée, dite thérapeutique
(G. Lucas) [5], ne convient peut-être pas à tout le monde, mais
c’est une méthode utilisable dans de nombreux cas. Compte tenu de
la multitude de nos centres et de leur relative autonomie, les
pratiques peuvent être assez différentes de l’un à l’autre. La
prise en charge spécialisée, polyvalente des familles et des
enfants en ambulatoire reste toutefois le pivot du travail. Tout le
monde connaît des secteurs de pédopsychiatrie où ce n’est plus le
cas.
Maniement du transfert par le médecin consultant
Aucun problème particulier concernant le transfert ne se pose
avec les familles que le médecin continue à suivre en consultation.
Par contre, dans la mesure du possible, tant que les circonstances
l’ont autorisé, je ne gardais pas longtemps en consultation des
indications de thérapie ou de rééducation pour éviter d’établir le
transfert. De nos jours, il vaut souvent mieux l’accepter. On peut,
d’ailleurs, à ce titre, questionner notre pratique de médecin
consultant. La thérapie ou la rééducation demande, dans notre
pratique, un changement d’objet relationnel. Si le consultant
continue à suivre l’enfant après la première consultation, ce qui
est en principe le cas quand tous les membres de l’équipe reçoivent
des nouveaux, ce problème ne se pose pas. Toutefois, personne ne
peut garder tous ses premiers consultants, ne serait-ce qu’en
raison du décalage entre demande manifeste et réelle. Espérons que
les contradictions inhérentes à nos méthodes, comme les paradoxes,
soient créatives.
Diminuer les pressions sociales sur les familles
La pression est plus grande actuellement qu’autrefois sur les
familles pour les faire consulter. Envoyer voir un
« psychologue » est entré aussi dans les mœurs des
intervenants. Cependant le libre choix de consulter ou non doit
être respecté. Chacun sait que l’issue des prises en charge
imposées est rarement positive. Exemple typique : ces jeunes
qui attendent la comparution en audience devant un tribunal. Ils
nous présentent une sorte de pseudo-dépression et ils disparaissent
dès l’acquittement. Moins de pression sur les familles
diminue-t-elle la pression de la demande sur nous ? Dans ce
sens, notre prise de position en faveur du libre arbitre des
familles n’est peut-être pas entièrement désintéressée. Mais,
malgré notre attachement au libre choix des familles, quand, et
fort heureusement c’est exceptionnel, on rencontre des enfants
potentiellement sains abîmés par leurs conditions de vie ou par la
pathologie de leurs parents, il nous est difficile de ne pas se
joindre à ceux qui cherchent à amener la famille à accepter la
prise en charge.
La consultation aux âges de plus en plus précoces
C’est une des tendances bénéfiques observées ces dernières
années. Les mérites en reviennent largement aux services de la
petite enfance, PMI, crèches, qui ont su saisir et mettre en
pratique les opportunités offertes par l’évolution socioculturelle.
L’autisme, par exemple, est ainsi mieux vu et reconnu. Cependant,
les bonnes conditions pour la prise en charge des autistes et des
psychotiques sont loin d’être réunies. La psychothérapie et
l’éducation spécialisée, indispensables toutes les deux, sont la
plupart du temps impossible à mettre en œuvre simultanément. Il
faut aussi s’occuper de la famille. Actuellement manquent les
institutions et les thérapeutes compétents et motivés. Pour
s’occuper d’autistes, il faudrait aussi assurer un confort minimum
à tous les intervenants. On ne peut espérer obtenir de bons
résultats dans l’urgence, l’angoisse et la surcharge. Comment
soutenir le travail en réseau particulièrement nécessaire dans ces
cas vu le manque de disponibilité des uns et des autres ?
Le service a fonctionné. Il n’y a pas eu de rupture de nos
engagements vis-à-vis de la population, ni abandon de notre
mission. Cependant l’exercice de ce métier de pédopsychiatre de
secteur publique est devenu périlleux. À n’importe quel moment, une
implosion par manque de médecins peut survenir. Alors il va falloir
restreindre en catastrophe le périmètre des activités, redéfinir le
mode d’emploi et changer les manières de procéder. J’ai écrit et
publié ces quelques pages pour inciter les collègues à se concerter
encore davantage (ils le font déjà), afin d’opérer à froid tant
qu’il est encore temps. Dans quel sens faut-il orienter l’évolution
de nos structures ? L’adaptation aux besoins locaux devrait,
en tout cas, primer sur les idées qu’on peut se faire du dispositif
idéal. Je serais plus intransigeant sur les méthodes. Comment ne
pas procéder exclusivement en fonction des impératifs
économiques ? Ainsi je crois que la psychothérapie n’est pas
un luxe, même si actuellement il est difficile d’en faire
bénéficier tous ceux qui en ont besoin. Rester disponible est
primordial dans tous les cas.
Quant à ma personne, j’ai amené mes équipes au seuil de la terre
promise, à savoir, le nouveau secteur aménagé après la division. Je
n’ai pas pu m’y établir en raison de mon âge. Pour me consoler,
quelques membres généreux de mon équipe ont même évoqué Moïse. Pas
plus que lui, je ne peux savoir si la terre promise tiendrait ses
promesses. Gardons l’espoir…
Références
1. Marcelli
D. Nouvelles familles, nouveaux enfants, nouvelles pathologies.
L’Information Psychiatrique 2001 ; 77 : 407.
2. Wiener P. Introduction à la
psychopathologie de l’enfant. Bulletin de Psychologie
1972-1973 ; 12-13 ; 729-30.
3. Wiener P. La place du
psychologue dans l’équipe psychiatrique. L’Information
Psychiatrique 1969 45 : 933-56. 4
4. Wiener P. La place du
psychologue dans l’équipe psychiatrique, plus de vingt ans après
une première évaluation. Bulletin de Psychologie 1996 :
XLIX : 190-94. 5
5. Lucas G. Comment des
psychanalystes et leurs collaborateurs de diverses disciplines
travaillent avec des enfants et leurs parents. In :
Psychiatrie de l’enfant : quels patients, quels
traitements ? PUF, 2002.
Kes, de Ken Loach (1969). Photo : Les
Cahiers du Cinéma.
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