Times and places for psychiatric dialogue: new sector practices

ARTICLE

Auteur(s) : Victor Souffir*

* ASM 13, Hôpital de Jour, 25, rue Charles Fourier, 75013 Paris

Communication au colloque annuel du département de psychiatrie générale de l’Association de santé mentale du 13^e arrondissement de Paris, 29 septembre 2001.

Deux modèles efficaces

Le regroupement de la consultation psychiatrique régulière et de la psychothérapie d’inspiration analytique peut paraître paradoxal mais, sous l’angle du lieu et du temps, ces deux modèles ont un dénominateur commun, le rendez-vous. A intervalles réguliers, déterminés d’un commun accord ou établis au fur et à mesure, les deux protagonistes se rencontrent dans un même lieu neutre, souvent à la même heure. C’est un tête-à-tête. Le mode d’échange est constant. Il passe par la parole et l’écoute et, selon le cas, a lieu un échange interprétatif ou une prescription médicamenteuse. Ce mode d’échange fait vite l’objet d’une convention tacite, implicite ; c’est la seule forme de contact entre ces personnes qui n’exposent qu’une partie limitée d’elles-mêmes et expriment ce qu’elles veulent, dans un rapport plus ou moins étroit aux troubles allégués.
Un investissement d’un type spécial se noue durablement et modèle cette relation, plus ou moins à l’insu des protagonistes : c’est un élément de ce que Freud a nommé transfert. Un aspect de l’histoire du patient s’y rejoue, sous le coup de la répétition ; des manifestations de l’inconscient plus ou moins discrètes affleurent et seront interprétées ou pas ; un style de relation d’objet plus ou moins stable s’en dégage et en principe évolue, et le tout est un processus d’élaboration psychique, qui produit plus ou moins des transformations du psychisme du patient. Dans cette relation, rien n’est aléatoire, le patient fait le choix d’une personne à laquelle il assigne une place dans sa vie. Il a choisi d’attendre pour souffrir moins, en acceptant que soit différée la résolution de ses troubles. C’est le choix d’un individu, en toute conscience - on pourrait dire un sujet - même si les implications de son trouble sont multiples, couple, famille, travail, enfants, etc. L’espoir d’un changement lointain est soutenu par l’idéalisation ambivalente du thérapeute, car le patient le situe comme porteur de capacités, d’un savoir ou de qualités qu’il ne se reconnaît pas à lui-même. Cette relation est illimitée dans le temps et dure tant que le patient y trouve un aliment à ses besoins, voire y trouve un intérêt personnel.
La permanence du lieu, la régularité du moment, l’aspect contractuel de l’échange permettent différents effets psychiques fort importants théorisés en psychanalyse sous le terme de « cadre ». Sécurisation narcissique, projection et traitement « par l’extérieur » de la problématique, degré de régression formelle possible. La parole et le silence ont une place essentielle comme véhicule du matériel psychique tandis que les mimiques et les comportements, même s’ils ont leur importance, ne sont pas directement ou régulièrement l’objet d’une élucidation. Quand il y a prescription, le médicament devient un élément de ce cadre et reçoit diverses projections.
La disposition d’esprit du thérapeute est réflexive, réceptrice, et l’objet de sa pensée est de moins en moins le symptôme et de plus en plus le monde interne du sujet qu’il écoute, dont il jauge inlassablement le fonctionnement mental, sous tous ses angles, au fur et à mesure du matériel nouveau apporté. La psychopathologie classique et la psychopathologie psychanalytique, l’une ou l’autre, servent de repère et de réassurance et souvent, avec le temps, passent au second plan, parce que l’histoire du sujet et l’histoire de la relation deviennent progressivement la trame principale de repérage. La limitation de la durée de la rencontre permet au thérapeute de supporter une relation parfois éprouvante pour maintes raisons possibles. Nous disposons là d’un premier modèle dont l’efficience est éprouvée.
Examinons maintenant ce qui se passe dans l’urgence, telle que ceux d’entre nous qui l’affrontent la décrivent et l’expliquent, dans L’Information Psychiatrique, sous la plume de De Clerck [4] et de Baldo et Bagayogo [3]. Que devient alors la rencontre psychiatrique ?
D’abord, le temps. Citons De Clerck : « Cette demande massive ne tolère aucun délai de réponse… Le contexte dramatique et explosif de ces situations de crise fait sauter le verrou des rendez-vous programmés longtemps à l’avance… Les patients veulent tout et tout de suite ».
Le lieu est aléatoire. Selon la configuration du secteur, selon les options des médecins, selon le jour et l’heure, la rencontre se fera aux urgences, à l’hôpital, dans un centre de crise ou au domicile.
La nature du besoin est différente. De Clerck écrit : « Le caractère intrinsèque de l’urgence psychiatrique (c’est qu’elle) recherche la dramatisation plutôt que l’apaisement, la décompression par l’agir plutôt que par la parole ». En effet, la symptomatologie est souvent exprimée dans le comportement mais aussi dans le somatique. C’est une symptomatologie intense, violence, cris, menace, délire. Ajoutons que 70 % des patients, après une nuit de sommeil et un traitement sédatif, se révèleront aller beaucoup mieux dès le lendemain. En effet, seulement 30 % des urgences psychiatriques correspondent à une décompensation de troubles psychiques connus antérieurement.
La cause de l’urgence pour Baldo n’est pas l’aggravation du trouble mais le dépassement du seuil de tolérance du sujet et de l’entourage ou la rupture d’un soutien.
L’origine de l’urgence suscite ce propos de De Clerck : « les vicissitudes rencontrées par ces patients ne sont guère éloignées de celles que nous rencontrons tous dans nos existences ».
C’est dire que, dans ces situations, la lecture psychiatrique et psychopathologique habituelle des troubles, fondée sur la notion de structure psychique, est partiellement mise en défaut. Telle réaction paranoïaque ne signale pas une paranoïa, tel moment délirant n’est pas signe de psychose et, surtout, telle tentative de suicide n’est pas signe d’une dépression profonde.
Le porteur du trouble n’est pas seulement celui qui s’agite : les psychiatres de l’urgence soulignent tous qu’au-delà du patient, un groupe entier est en crise, couple, famille…
De ces conditions initiales, il s’instaure logiquement un autre type d’implication de la part du psychiatre, opposée en tous points à la précédente situation. La relation est ponctuelle, le plus souvent sous le sceau du renoncement au suivi ultérieur. Le psychiatre rencontré ne le sera qu’une fois ou très peu de fois dans le cadre de la post-urgence. Il doit répondre de façon adéquate dans les minutes, les heures qui suivent. Il doit rencontrer le patient plusieurs fois en quelques heures et parfois très longuement. Il doit rechercher avec lui un contact, direct, émotionnel, moins médiatisé par le langage que dans le modèle précédent. La disponibilité, la proximité, l’empathie, les paroles justes, sont les leviers de cette action. Le degré utilisable de régression formelle du patient est alors faible. La verbalisation, l’aveu d’un problème particulièrement lourd ou secret, « tenu jusque-là dans le silence et la culpabilité » [3], peuvent être momentanément libérateurs.
La détermination de l’urgence étant liée en partie au contexte, le psychiatre doit l’évaluer et répondre en cherchant tout de suite, avec l’entourage du patient, une alliance thérapeutique. Il misera beaucoup sur les capacités de cet entourage. Nous avons vu dans le modèle précédent l’importance de l’altérité fondamentale d’un thérapeute neutre et du déplacement durable des investissements du patient sur lui, au départ, étranger. Dans l’urgence, l’altérité n’est pas de mise mais plutôt la proximité. Ce qui soigne ici, ce que vise le psychiatre, c’est une meilleure adéquation et adaptation mutuelles du sujet et de l’environnement sur lequel il cherchera à exercer une action. Cette idée est bien rendue par la proposition peut-être provocante de De Clerck : « Le meilleur hôpital où traiter la crise du patient restera toujours le milieu familial et aucune infirmière ne pourra égaler le soutien de ce milieu familial ou de ces proches ».
Dans ce temps de l’urgence, l’élaboration psychique, caractéristique de la psychothérapie, avec ce qu’elle suppose de travail sur le refoulement ou le clivage, de secondarisation, de répétition, de confrontation à d’autres matériaux psychiques n’est pas de mise.
De Clerck suggère d’ailleurs au psychiatre de l’urgence le minimum de prétention théorique. Il écrit : « on doit se mettre au niveau de la plainte du patient... les intervenants ne doivent pas imposer au patient et à son contexte le cadre [...] conceptuel qui est le leur »
La dimension groupale est soulignée par De Clerck et Serge Kannas, qui ont une conception systémique de l’intervention. Serge Kannas [5] écrit : « L’utilisation du modèle systémique permet de replacer un symptôme psychiatrique à l’intersection de différents contextes, individuel, familial, micro ou macro-social. L’intervention est envisagée comme un régulateur (et donc un stabilisateur potentiel) des tensions entre ces différents contextes. Dans ce cadre, les solutions thérapeutiques ne sont plus uniquement individuelles, mais visent aussi le contexte, ce dernier devient une ressource et pas seulement un outil d’analyse, en proposant de résoudre la crise au moment où le potentiel de changement est à son maximum ». On perçoit ici l’idée d’un moment de changement optimum tandis que, dans l’autre modèle, le changement se fait le plus souvent insensiblement, en dehors de tout temps précis.
Le modèle de la psychiatrie de catastrophe est proche : immédiateté de l’action, intensité émotionnelle, verbalisation maximale, anonymat des thérapeutes envoyés par l’autorité sanitaire, réassurance et séparation rapide.
On pourrait montrer toute une série d’autres oppositions fondamentales entre ces deux modèles. Ce qui nous importe principalement, c’est que, tout opposés qu’ils soient, ils correspondent à des nécessités indiscutables, et qu’ils ont tous deux leur validité et leur efficience. Le psychisme humain se prête à toutes sortes d’actions, même les plus opposées.
Ils doivent être disponibles, je crois, dans tout dispositif de secteur, se relayer, se juxtaposer pour certains patients selon les moments et les aléas de leur évolution. Mais je crois aussi que nous devons prendre garde au mélange de ces modèles d’action qui risque de faire disparaître des pans d’un savoir péniblement acquis.

Mélanges et confusions

C’est pourquoi, j’en arrive à certaines propositions du rapport Piel-Roelandt. Dans cette psychiatrie ouverte, sans limite qu’ils nous proposent, tournant le dos à l’hôpital et aux institutions, les auteurs préconisent, comme premier élément du dispositif nouveau, pour tout secteur, avant même le CMP, « une équipe 24 h sur 24 de soins à domicile ». Cet élément que j’isole est vraiment significatif de l’esprit du rapport.
Il ne faudrait pas comprendre qu’il s’agit là d’une équipe d’intervention pour l’urgence ou la crise, comme celles dont je parlais à l’instant. Il s’agit d’un dispositif de soins réguliers, « d’équipes travaillant en soins ambulatoires et hospitalisation à domicile ». Dans un parti-pris d’aller vers le malade, de ne pas attendre la demande, cette équipe devrait permettre, selon les auteurs, « d’éviter la rupture avec l’environnement des personnes et de mieux intégrer aux soins la famille et les proches… d’assurer la continuité des soins et d’éviter les ruptures si fréquentes dans les prises en charge ».
C’est là un dispositif qui tend à modifier considérablement le lieu et la temporalité de la rencontre psychiatrique, donc, par conséquent sa nature. Les difficultés de certains traitements que nous reconnaissons bien relèvent-ils de la proximité comprise comme un déplacement facile, rapide à domicile ? Ne s’agit-il pas d’une simplification massive de cette chose très complexe qu’est le traitement psychique d’un individu, complexité que les rapporteurs relèvent très peu.
Le terme de proximité a plusieurs sens et donne lieu à des malentendus importants. Il me semble que les auteurs, dans la hâte qui est la leur, de révolutionner la psychiatrie, emportés par le mot d’ordre de proximité, écrasent l’un sur l’autre les deux modèles précédemment évoqués et sèment la confusion. Ce qui est bon pour l’urgence et la crise n’est pas bon pour d’autres parties de notre activité.
Si nous suivons ces collègues dans cette voie, nous perdrons des acquis essentiels sur deux points principaux.

La famille

Piel et Roelandt écrivent que le déplacement de cette équipe à domicile permet d’éviter la rupture avec l’environnement, de mieux intégrer aux soins la famille et les proches… En mettant l’accent sur le soin à domicile, voire en le survalorisant au détriment d’un hôpital, dans leur esprit toujours mauvais, en négligeant le travail de consultation, Piel et Roelandt postulent que l’environnement familial est bon par nature, tel quel, qu’il est à tout moment étayant et ouvert et que l’équipe psychiatrique doit être d’emblée dans une alliance de fait avec la famille.
Faut-il oublier si vite ce que nous avons appris ces dernières décennies, c’est-à-dire l’implication plus ou moins directe de la famille dans la pathologie, les interactions inconscientes, les conflits, les problèmes essentiels de séparation psychique, d’incapacité à être seul. Souscrire à l’idée que la famille est le meilleur hôpital - une idée de la psychiatrie de crise - c’est négliger notre cumul d’expérience, à savoir que la famille n’est en soi ni bonne ni mauvaise. Des familles aident beaucoup à la maturation de l’enfant ou du jeune adulte et d’autres, paralysées par la difficulté ou l’ambivalence, sont pour lui un mauvais asile.
Les contenus psychiques de la crise, par exemple la fantasmatique incestueuse, la haine de la famille dans les psychoses, le dévoilement des besoins inconscients des parents, de leur ambivalence inconsciente, peuvent-ils être traités dans la proximité et sans délai, au domicile ?
Lors des crises psychiques, souvent accompagnées de violences, qui s’expriment dans une famille, bien souvent la disponibilité de cette famille a déjà été mise à l’épreuve depuis longtemps. La temporalité et le lieu ont leur place encore ici. Est-ce le bon moment, est-ce le bon lieu, dans l’embrasement des sentiments les plus contradictoires et ambivalents, de part et d’autre, de la solliciter encore plus ou même d’interpréter quelque chose des interactions ?
Il est d’observation courante, au contraire, que les patients et leur famille souhaitent une séparation momentanée et comptent en cela sur l’hôpital ou le centre de crise. Et si l’hospitalisation ne doit pas s’éterniser ni favoriser à l’excès le refroidissement et l’opacification du conflit, il est indéniable qu’elle soulage souvent la famille, rassure le malade, évite les passages à l’acte et permet l’oubli de ce qui a été traumatique. La collaboration de la famille sera plus utilement sollicitée plus tard, pour comprendre, au moment où chacun aura retrouvé sa capacité de penser, de prendre du recul et de rechercher un sens à ce qui a été vécu dans l’angoisse et l’incompréhension. Pour autant, notre neutralité n’est pas synonyme de non-assistance à personne en danger et il faut pouvoir se déplacer au domicile à bon escient.
Je crois qu’il y a actuellement une collusion entre l’Etat qui cherche à réduire, coûte que coûte, les installations hospitalières et une tendance des psychiatres à dévaloriser l’hospitalisation et ses potentialités au profit de cette action éparpillée, aux contours flous, dite de proximité, où l’identité du psychiatre se dilue sans profit pour les malades. A moins qu’à terme, à la présence du psychiatre, on entende substituer finalement des équipes infirmières, voire d’intervenants moins qualifiés auxquels seraient dévolus l’aide concrète des malades au domicile, sans perspective psychothérapique.

Les défenses

N’oublions pas une part essentielle de ce que la psychanalyse nous a fait découvrir du psychisme, à savoir les défenses. Chaque personne, chaque famille dispose de défenses qui préservent son équilibre. Défenses contre son inconscient, mais aussi défenses contre autrui, contre sa séduction, qu’elle soit sexuelle ou narcissique, contre son intrusion. Tout travail psychique, expression maintenant galvaudée, nécessite comme préalable que sera autorisé au patient, comme faisant partie du traitement, le déploiement de ses défenses et, à l’extrême, la fuite. Une relation de soins s’investit progressivement et doit autoriser des dégagements et des temps de latence. Les défenses des patients en grande difficulté sont rigidifiées, fragiles, cassantes. Leur élaboration progressive ne peut s’effectuer que si on ne bouscule pas le malade, si on ne pénètre pas trop ni trop vite ni trop fort dans son espace, si on acquiert sa confiance, son investissement du traitement dans un climat d’authenticité et, surtout, si on ne le considère pas comme automatiquement acquis au projet thérapeutique, lequel implique pour lui un saut dans l’inconnu.

Le rendez-vous de consultation permet au patient la maîtrise de la relation. Il autorise l’expression de l’ambivalence (oublis, retards, désorganisation de notre travail). Le rendez-vous et le temps qui sépare deux rendez-vous lui permettent de régler sa distance à nous, en tant que personne ou en tant qu’institution.

Les patients s’interrogent toujours sur nos intentions. Ils sont attentifs à notre système de réponses qui se révèle dès notre première intervention. Le choix se pose et leur appartient toujours de saisir ou de ne pas saisir ce que nous leur proposons. Leur hantise est d’être manipulés, utilisés par un inconnu, séduits et rejetés.

C’est dire qu’aller rapidement vers le patient fait s’effondrer la distance qui le protège et qui est surinvestie quand il va mal (ce qui explique l’arrêt fréquent des traitements en période de crise). On peut alors le contraindre à développer des résistances par la passivité ou encore lui donner un excès de bénéfices secondaires ou entrer dans une collusion insurmontable avec sa famille.

Se faire attendre, inquiéter par son absence est une relation à valence perverse que les psychotiques utilisent beaucoup. Cette conduite exprime leur lutte contre la séduction que nous exerçons sur eux.

Si nous perdons de vue que toute action psychique du patient a un sens, y compris le refus de venir, nous transformons la psychiatrie en assistance forcée. Nos connaissances mêmes se dissolvent dans l’activisme et la proximité. Assurer la continuité des soins ne consiste pas à poursuivre le malade, mais à le garder en mémoire, lui, son état psychique, sa conflictualité, ses intérêts, le style de ses interactions avec nous et surtout à être disponible pour reprendre inlassablement au niveau qu’il voudra, après une rupture ou une rechute.

En somme, je pense que le lieu et le temps de la rencontre psychiatrique sont déterminants pour l’action psychiatrique. Ils modèlent notre action sur le psychisme. Négliger ces repères essentiels dans une psychiatrie qui s’étend, se banalise et perd ses limites, c’est nous exposer à un rejet violent. C’est tôt ou tard nous fondre dans une régulation sociale et sécréter la même allergie que dans certaines zones, les services administratifs, la police, voire maintenant l’école. La psychiatrie, à mon sens, doit rester discrète, disponible plutôt que proche, respectueuse du malade et de sa famille, et ne pas dilapider le peu de neutralité qu’elle peut encore garder.

Références

1. Massé G. Rapport du 18 juin 1992.

2. Piel E, Roelandt JL. De la psychiatrie vers la santé mentale, Rapport de mission, ministère de l’Emploi et de la Solidarité 2001.

3. Bagayogo M, Baldo E. Le secteur dans l’urgence. L’Information Psychiatrique 1996 ; 72 : 429-36.

4. De Clerck M. Impasses et idéalité de la prise en charge des urgences psychiatriques. L’Information Psychiatrique 1996 ; 72 : 419-28.

5. Kannas S, Kovess V, Mauriac F, Pochard F, Robin M, Waddington A. Urgences psychiatriques : doit-on aller sur le lieu de leur émergence ? L’Information Psychiatrique 1996 ; 72 : 459. 10