Outpatient management for patients with upper GI bleeding

ARTICLE

hpg.2012.0690

Auteur(s) : Gilles Lesur gilles.lesur@apr.aphp.fr, Birane Beye

Fédération des spécialités digestives, CHU Ambroise Paré, 9 avenue Charles de Gaulle, 92104 Boulogne Cedex, France

Tirés à part : G. Lesur

Urgence toujours fréquente, l’hémorragie digestive haute a vu son pronostic s’améliorer avec une nette réduction de la mortalité, notamment en cas d’hémorragie ulcéreuse [1]. La stratégie de traitement s’est modifiée depuis la diffusion de méthodes hémostatiques modernes et la démonstration de l’intérêt des inhibiteurs de la pompe à protons qui potentialisent l’effet du traitement endoscopique [2]. Avant même que ces progrès soient significatifs, une prise en charge en ambulatoire de certaines hémorragies digestives ulcéreuses était proposée dès la fin des années 1990 pour les hémorragies où l’endoscopie montrait un ulcère Forrest III [3] (tableau 1). Dans ce travail, la durée d’hospitalisation recommandée dans les autres cas était comprise entre 3 et 4 jours. Cette attitude reposait sur l’étude de l’histoire naturelle des hémorragies digestives ulcéreuses qui montre que 90 % des récidives hémorragiques surviennent dans les 3 premiers jours [4]. D’autres données sont venues confirmer qu’une prise en charge en ambulatoire de certaines hémorragies digestives hautes était effectivement possible. La réduction constante du nombre des lits d’hospitalisation traditionnels rend nécessaire la réflexion sur ce sujet [5-9]. Après avoir positionné le problème, nous répondrons aux questions suivantes :

• 1). Peut-on prendre en charge en ambulatoire certains malades présentant une hémorragie digestive haute ?
• 2). Les scores peuvent-ils aider ?
• 3). Quelles sont les contraintes d’une telle prise en charge ?

Tableau 1 Prévalence et risques évolutifs en fonction des stades de la classification de Forrest et en l’absence de traitement endoscopique [2]

Position du problème

L’étude de l’histoire naturelle des hémorragies digestives hautes montre que, toutes causes confondues, environ 80 % des hémorragies s’arrêtent spontanément [4]. Les principales causes des hémorragies sont l’hémorragie ulcéreuse, les hémorragies de l’hypertension portale et les ulcérations/érosions d’origine médicamenteuse. Selon la cause de l’épisode hémorragique, un traitement hémostatique sera réalisé dans environ 30 % des cas en présence d’une hémorragie ulcéreuse, 60 % des cas en présence d’une hypertension portale alors qu’il n’est qu’exceptionnellement indiqué en cas d’hémorragie par lésion d’origine médicamenteuse [2, 4]. Ces chiffres témoignent indirectement de la plus grande gravité des hémorragies de l’hypertension portale. Une prise en charge en ambulatoire n’est donc pas adaptée aux hémorragies de l’hypertension portale, ce d’autant que le risque de récidive hémorragique précoce persiste pendant 5 jours. De plus, ces hémorragies surviennent par définition chez des sujets ayant une comorbidité. Or, la comorbidité est un facteur péjoratif du pronostic des hémorragies digestives et apparaît dans beaucoup de travaux comme un facteur indépendant de récidive hémorragique [2, 4].

Un traitement hémostatique sera réalisé dans environ 30 % des cas en présence d’une hémorragie ulcéreuse, 60 % des cas en présence d’une hypertension portale, alors qu’il n’est qu’exceptionnellement indiqué en cas d’hémorragie par lésion d’origine médicamenteuse

L’autre question qui découle directement de ce premier point est celle de savoir si une endoscopie est indispensable pour pouvoir envisager une prise en charge en ambulatoire. La tendance naturelle est de répondre oui à cette question. Mais si hémorragie digestive haute signifie presque toujours endoscopie haute, il peut exister des exceptions, par exemple le sujet très âgé, dément et/ou grabataire, chez qui l’endoscopie est toujours difficile, parfois impossible, voire délétère. À l’autre extrémité, on peut par exemple légitimement s’interroger s’il y a vraiment lieu de faire une endoscopie lorsqu’un syndrome de Malory-Weiss sans déglobulisation est très probable chez un sujet jeune sans comorbidité. Dans ce cas, l’endoscopie sert plus à rassurer le médecin qu’elle ne rend service au patient. Hormis ces cas extrêmes assez rares, il n’est toutefois pas raisonnable d’envisager une prise en charge en ambulatoire sans diagnostic endoscopique. En d’autres termes, une prise en charge en ambulatoire est plus facilement envisageable lorsque le malade arrive aux heures ouvrables. Une arrivée hors heures ouvrables ou lors d’un week-end impose le plus souvent une hospitalisation, quitte à ce qu’elle soit courte, ce qui doit permettre à l’endoscopie d’être réalisée, comme recommandée, dans les 24 premières heures [2].

La prise en charge en ambulatoire est à réserver aux hémorragies non liées à une hypertension portale

Peut-on prendre en charge certaines hémorragies digestives hautes en ambulatoire ?

Le risque potentiel principal d’une prise en charge en ambulatoire est la survenue d’une récidive hémorragique hors d’une structure médicalisée. En cas d’hémorragie ulcéreuse, toutes les études montrent que les facteurs de risque de récidive hémorragique et/ou de mortalité sont :

• –. l’existence d’un état de choc initial,
• –. la présence d’une comorbidité,
• –. un taux d’hémoglobine bas,
• –. des besoins transfusionnels élevés,
• –. du sang rouge lors d’éventuels vomissements,
• –. voire lors d’une intubation naso-gastrique ou a fortiori au toucher rectal [1, 2, 4].

Toutefois, il est admis qu’en matière d’hémorragie digestive, les récidives se produisent généralement sur le même mode que l’épisode initial. En d’autres termes, une hémorragie abondante récidivera sur un mode abondant et à l’inverse une hémorragie non abondante récidivera le plus souvent sur un mode non abondant [4]. Ce risque de récidive hémorragique hors un centre spécialisé peut donc être minimisé si l’on prend garde d’exclure de toute prise en charge ambulatoire une hémorragie initialement abondante. Il y a là un bon sens auquel il ne faut en aucun cas déroger. En revanche, une gestion en ambulatoire est possible même après un traitement endoscopique à visée hémostatique si l’hémorragie n’a pas été abondante. Ainsi dans le travail de Brullet et al. [5], qui a comparé la sortie précoce à une hospitalisation chez 82 patients sans comorbidité ayant une hémorragie par ulcère de moins de 15 mm de diamètre sans hypovolémie, les taux de récidives hémorragiques étaient identiques dans les 2 groupes (5 %) sans intervention chirurgicale ultérieure ni décès. L’étude de la littérature donne d’autres informations intéressantes. Ainsi, dans le travail prospectif de Lai et al. [3] ayant inclus 57 patients âgés de moins de 60 ans sans signe hémodynamique, comorbidité ou signe endoscopique de saignement récent, la gestion en ambulatoire n’était associée à aucune récidive hémorragique ni chute significative de l’hémoglobinémie pendant la semaine suivant l’épisode hémorragique. De même, dans le travail de Cipolletta et al. [6] qui a comparé la prise en charge en ambulatoire à une hospitalisation classique chez 95 patients ayant une hémorragie à faible risque de récidive hémorragique, les taux de récidive hémorragique dans les 2 groupes étaient de respectivement 2,1 % et 2,2 %. L’économie de coût était substantielle puisque de l’ordre de 3 600 dollars. Enfin le travail de Almela et al. [7] confirme lui aussi, sur une population de 216 patients, qu’une stratégie en ambulatoire est sans risque majeur avec seulement 0,5 % de récidive hémorragique. Dans un intéressant travail publié en 2006, Gisbert et al. [8] ont montré que seulement 10 % des sujets étaient pris en charge en ambulatoire, alors que 34 % de leur population aurait pu l’être en utilisant des variables cliniques (pression artérielle, fréquence cardiaque) ou endoscopiques simples (Classification de Forrest) [8]. Le seul travail discordant est celui de Cooper et al. [9] qui montre une mortalité importante (6,3 %) dans le groupe des malades traités en ambulatoire qui représentait 40 % des malades. Ce pourcentage étonnamment élevé de prise en charge en ambulatoire explique probablement ce taux de mortalité inacceptable.

Une endoscopie haute est presque toujours indispensable avant une décision de prise en charge en ambulatoire

L’ensemble de ces données accumulées a récemment abouti à la formulation de recommandations sur la prise en charge en ambulatoire des hémorragies digestives non liées à une hypertension portale. Dans les recommandations nord-américaines, il est dit que certains patients avec hémorragie ulcéreuse à risque faible de récidive hémorragique, ce risque étant évalué sur des critères cliniques et endoscopiques, peuvent éventuellement quitter l’hôpital après l’endoscopie [10]. Cette recommandation, qui n’apparaissait pas dans la mouture précédente de 2003, a été classée comme de niveau IA (fort niveau de preuve). Mais cette même recommandation a été classée comme modérément ou faiblement fondée sur des preuves par le récent consensus asiatique [11]. Cette différence est probablement liée à une plus grande fréquence des comorbidités chez les malades pris en charge en Asie avec dans ce type de population des décès non liés à l’épisode hémorragique dans environ 80 % des cas [1]. Les toutes récentes recommandations belges n’évoquent pas ce point et il n’y a pas, à l’heure actuelle, de recommandations françaises [12]. La population candidate à une prise en charge en ambulatoire, telle que déterminée dans les différents travaux, est donc maintenant clairement définie [5-10, 13] (tableau 2).

Tableau 2 Conditions de sélection des patients présentant une hémorragie digestive haute et susceptible d’être pris en charge en ambulatoire [5-10, 13]

Les scores peuvent-ils aider ?

L’utilisation de scores à visée pronostique peut apparaître comme une solution élégante pour décider du type de prise en charge en ambulatoire ou en hospitalisation [14, 15]. Les scores les plus diffusés sont le score de Rockall (tableau 3), qui comprend une partie clinique et une endoscopie, développé pour évaluer le risque de décès et celui de Blatchford (tableau 4), qui ne nécessite pas d’endoscopie visant à prévoir la nécessité d’une intervention thérapeutique toutefois sans préjuger de sa nature (endoscopie, transfusions, embolisation, chirurgie). Ces scores utilisent des items cliniques et biologiques simples (âge, état hémodynamique, présentation clinique, urée, comorbidité, hémoglobinémie). Ils ont parfois été contestés, notamment le score de Blatchford, car il prend en compte l’hémoglobinémie initiale dont on connaît les limites au tout début d’une hémorragie digestive. De plus, aucun de ces scores n’a été spécifiquement construit dans l’optique de répondre à la question de la prise en charge en ambulatoire. On notera également qu’une étude française de pratique a montré que ces scores n’étaient utilisés que rarement [16].

Les scores de Rockall et Blatchford peuvent aider à une décision de prise en charge en ambulatoire.

Tableau 3 Score de Rockall [14]

* PAS : pression artérielle systolique

** FC : fréquence cardiaque

Le calcul du score se fait attribution d’un nombre de points à chaque variable, le score total étant calculé par simple addition et varie entre 0 et 11.

Si le score clinique est 0 ou le score complet inférieur à 2 le risque de récidive hémorragique et de décès est faible.

Tableau 4 Score de Blatchford [14]

Le score est compris entre 0 et 23.

Un score < 3 est associé à une nécessité de traitement inférieur à 1 % des cas.

Mais surtout les résultats de la littérature concernant ces scores sont très contradictoires, empêchant d’avoir une vision claire de leur réel intérêt [17]. Dès la fin des années 1990, il a été suggéré qu’un score de Rockall inférieur ou égal à 2 identifiait correctement les patients à faible risque de récidive hémorragique et de décès (respectivement 4,3 % et 0,1 %) [15]. Stanley et al. [18] ont récemment montré chez 123 patients étudiés prospectivement qu’un score de Blatchford bas (score = 0) permettait dans 70 % des cas une prise en charge en ambulatoire sans risque spécifique. De plus, l’utilisation de ce score faisait chuter le pourcentage d’admissions de plus de 20 %. Un travail prospectif récent ayant comparé les 2 scores à partir d’une population de 1 087 patients a montré que le score de Blatchford était un moyen plus sensible de séparer les malades, chez qui l’endoscopie est nécessaire, des autres malades en reconnaissant 99,6 % de ces derniers contre 92 % pour le score de Rockall sans endoscopie [19]. Dans ce travail, un seuil de 0 prédisait le non-recours à l’endoscopie thérapeutique avec une sensibilité de 100 % (mais avec une spécificité de 6,3 %), alors que le score de Rockall avant endoscopie était incapable de prédire correctement cette absence de recours.

À l’inverse, d’autres travaux plaident en faveur de l’intérêt du score de Rockall. Ainsi Tham et al. [20] ont montré, dans une étude rétrospective réalisée chez 102 sujets, qu’un score de Rockall sans endoscopie de 0 à 3 était un indice fiable permettant de réduire le recours à l’endoscopie initiale chez les patients à faible risque évolutif qui pouvaient alors être pris en charge en ambulatoire. Gralnek et al. [21] ont aussi montré que le score de Rockall complet (c’est-à-dire incluant une endoscopie) identifiait mieux les patients à bas risque que le Rockall pré-endoscopique et le Blatchford. Dans ce travail, la réalisation de l’endoscopie aux urgences a permis de prendre en charge en ambulatoire la moitié des hémorragies hautes. Toutefois, dans ce groupe de 56 malades, 2 allaient présenter une récidive hémorragique et 4 nécessiter une hospitalisation secondaire. Aucun cas de décès n’était à déplorer. Pendant cette période le nombre d’admissions pour hémorragie digestive était réduit de 20 %.

Probablement du fait de ces contradictions, Almela et al. [22] ont proposé en 2004 un nouveau score à partir d’une étude prospective de 581 cas d’hémorragies hautes incluant 3 items (terrain, hémodynamique, résultats de l’endoscopie) et spécifiquement construit autour de cette question de la prise en charge en ambulatoire (tableau 5). Semblant assez discriminant pour une évolution défavorable (sensibilité de 100 % et spécificité de 29 %) ou vers le décès (sensibilité de 78 % et spécificité de 38 %), ce travail aboutit à la conclusion qu’un score supérieur ou égal à 3 impose une hospitalisation. Ce score n’a jamais été validé de manière prospective.

Tableau 5 Score d’Almela et al. [22]

Par ailleurs, de nombreux travaux ont montré que la définition des malades à bas risque et son corolaire, la prise en charge en ambulatoire, étaient associés à des économies de coût de la prise en charge [6, 15, 16, 23].

Quels sont les contraintes d’une prise en charge en ambulatoire ?

Le principal risque est la survenue d’une récidive hémorragique en dehors d’une structure médicalisée. Même si la survenue d’une récidive hémorragique est un facteur pronostique essentiel dans les hémorragies chez des sujets hospitalisés, il n’est pas démontré que ce facteur soit aussi important en cas de récidive hémorragique survenant chez un malade pris en charge en ambulatoire. De plus, les patients traités en ambulatoire n’ont, par définition, pas de comorbidité ce qui réduit le risque d’évolution péjorative. En l’absence de comorbidité, une prise en charge en ambulatoire, y compris après traitement endoscopique, est possible [5]. Il faudra s’assurer que le malade a bien compris les enjeux de la prise en charge en ambulatoire, qu’il est correctement informé des risques de complication et de la stratégie que la survenue de ces complications imposerait. Comme dans d’autres maladies pour lesquelles la prise en charge ambulatoire est déjà acquise, il faudra s’assurer que le patient dispose d’un entourage apte à faire face à toute complication.

Pas d’ambulatoire chez des sujets ne pouvant pas reconsulter aisément et rapidement en cas de récidive hémorragique

Conclusion

Une prise en charge en ambulatoire des hémorragies digestives hautes non liées à l’hypertension portale est possible. Cette prise en charge doit être réservée aux hémorragies non abondantes à faible risque de récidive hémorragique chez des sujets sans comorbidité. L’utilisation des scores peut éventuellement aider à la décision de prise en charge en ambulatoire. Une endoscopie diagnostique qui permet de mieux évaluer le risque de récidive hémorragique est presque toujours indispensable. Les malades doivent être informés de la conduite à tenir en cas de récidive hémorragique et en état de pouvoir se rendre à nouveau en centre spécialisé.

Conflits d’intérêts: aucun

Take home messages

• •. Une prise en charge en ambulatoire des hémorragies digestives hautes non liées à une hypertension portale est possible.
• •. L’utilisation de scores, notamment de celui de Blatchford, peut aider à mieux reconnaître les candidats potentiels à une telle prise en charge.
• •. Une endoscopie diagnostique qui permet de mieux évaluer le risque de récidive hémorragique est presque toujours indispensable.
• •. Une prise en charge en ambulatoire doit être réservée aux patients sans comorbidité et aux hémorragies non abondantes, interrompues et à faible risque de récidive hémorragique.
• •. Les malades doivent être informés de la conduite à tenir en cas de récidive hémorragique et en état de pouvoir se rendre à nouveau en centre spécialisé.

Références

Les références importantes sont en gras.

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