Colorectal cancer screening: delay on the way to immunochemical tests is unacceptable

ARTICLE

hpg.2012.0693

Auteur(s) : Jean Faivre jean.faivre@chu-dijon.fr

Registre des cancers digestif ; Inserm U 866, Université de Bourgogne, CHU de Dijon, BP 87900, 21079 Dijon cedex, France

Il est bien établi que la recherche d’un saignement occulte dans les selles par un test au gaïac fait tous les 2 ans permet d’obtenir une diminution de 15 à 20 % de la mortalité par cancer colorectal à condition que la participation de la population soit d’au moins 50 % [1]. La diminution de mortalité est d’environ 1/3 chez les participants au dépistage. La plupart des études réalisées sur une base de population ont été faites avec le test Hemoccult^®. Les résultats de ces études ont conduit la Commission européenne elle-même à recommander la mise en place du dépistage du cancer colorectal par la recherche d’un saignement occulte dans les selles [2]. En raison de leurs limites (sensibilité médiocre, lecture non automatisée en partie subjective, non-spécificité de l’hémoglobine humaine, existence de tests similaires plus performants), les tests au gaïac ne représentent plus la stratégie de dépistage de choix.

Les tests au gaïac ne représentent plus la stratégie de dépistage de choix

Depuis quelques années, un intérêt particulier est porté aux tests immunologiques de recherche d’un saignement occulte dans les selles qui sont spécifiques de l’hémoglobine humaine. Il existe des tests qualitatifs qui ont des seuils prédéterminés de positivité, variables d’un test à l’autre. L’interprétation manuelle rend ces tests inadaptés au dépistage de masse. La lecture des tests quantitatifs est automatisée avec des automates permettant de déterminer la concentration d’hémoglobine par mL de tampon, de fixer le seuil de positivité et d’analyser un grand nombre de prélèvements. Ils sont donc plus faciles à interpréter, minimisant l’erreur humaine et permettant un contrôle de qualité. Il y a actuellement 3 tests sur le marché FOB-Gold^® (Beckman Coulter, USA), OC-Sensor^® (Eiken, Tokyo, Japon) et Magstream^® (Fujirebio, Tokyo, Japon). Ils ont un aspect similaire. Ils se présentent comme un tube en plastique contenant un tampon. Un bouchon se trouve à leur extrémité auquel est fixé un bâtonnet strié avec lequel on gratte et on pique la selle. Un opercule permet de contrôler la quantité de matières fécales conservée dans le tampon. Les résultats des 2 premiers tests qui utilisent la même technique de mesure sont aisément comparables en tenant compte de la quantité de selles dans le tampon. Par exemple, le seuil de 100 ng/mL avec le test OC-Sensor^® correspondant à un seuil de 117 ng/mL avec le test FOB-Gold^®. En revanche, le résultat du test Magstream^® n’est pas directement comptable. C’est un test semi-quantitatif qui ne doit être utilisé, selon le fabricant, qu’au seuil de 20 ng/mL. Les données comparant les performances de ces 3 tests sont encore très fragmentaires. Selon les premiers résultats, il ne semble pas exister de différences majeures entre eux. Des travaux ont attiré l’attention sur la faible stabilité de l’hémoglobine dans le tampon, notamment quand la température ambiante était élevée. Ceci a conduit les fabricants à modifier leur tampon. Les premiers résultats, qui doivent être confirmés, suggèrent que d’importantes améliorations ont été faites.

Deux études randomisées en Hollande [3, 4] et 2 études en France (5 et étude IGOR en cours de publication) où les participants réalisaient à la fois un test Hemoccult^® et un test immunologique permettent une comparaison directe avec le test Hemoccult^®. Les études hollandaises indiquent que la participation est plus élevée avec le test immunologique qu’avec le test Hemoccult^® respectivement 60 % vs 47 % et 62 % vs 50 %. C’est une donnée essentielle étant donné l’importance de la participation dans l’efficience d’un programme de dépistage. Dans les 4 études, les performances des tests immunologiques sont supérieures à celles de l’Hemoccult^®. Même si l’on fixe un taux de positivité identique à celui de l’Hemoccult^®, le taux de détection des cancers et des adénomes avancés est plus élevé qu’avec le test Hemoccult^® [5]. Si l’on accepte un taux de positivité un peu plus élevé (jusqu’à 4-5 %), on multiplie par 1,5 à 2 le taux de détection des cancers et par 3 à 4 celui des adénomes avancés au prix d’un nombre plus élevé de coloscopies. C’est la limite des tests immunologiques. Avec une acceptabilité de 50 %, un taux de positivité de 2 %, on estime que le test au gaïac nécessite 80 000 coloscopies par an en France sur un total d’environ 1 million. Avec un taux de positivité de 4 % le test immunologique sera à l’origine de 160 000 coloscopies. Les études pilotes suggèrent que le système de santé français peut facilement les absorber.

Deux études japonaises [6, 7] dans lesquelles des populations asymptomatiques, à risque moyen, ont fait un test immunologique puis une coloscopie permettent de déterminer la sensibilité de ces tests. La sensibilité pour un cancer était respectivement de 66 % (test Magstream^® ; 1 prélèvement ; seuil 20 ng/mL) et de 81 % (test OC-Sensor^®, 2 prélèvements au moins 1 test positif, seuil 150 ng/mL). L’étude de la sensibilité du programme, qui repose sur le nombre de cancers d’intervalle découverts entre 2 tests de dépistage, permet aussi d’approcher la sensibilité du test [8, 9]. De ces données avec un taux de positivité inférieur à 5 %, on peut estimer la sensibilité du test immunologique entre 65 et 80 % et celle de l’Hemoccult^® d’environ 40 %.

Au total, des résultats convergents permettent de conclure que les tests immunologiques sont supérieurs au test Hemoccult^® à la fois pour leur acceptabilité et pour la détection des cancers et des adénomes avancés. Ils doivent devenir le test de référence pour le dépistage du cancer colorectal.

Quelles que soient les conditions d’utilisation, les tests immunologiques de recherche d’un saignement occulte dans les selles sont supérieurs au test Hemoccult®

Il reste à préciser les modalités pratiques de leur utilisation : nombre de prélèvements, seuil de positivité. Différentes stratégies ont été évaluées : 2 prélèvements suivis d’une coloscopie s’ils sont positifs tous les deux, 2 prélèvements suivis d’une coloscopie si au moins un des 2 est positif et 1 prélèvement suivi d’une coloscopie s’il est positif. Le nombre de prélèvements n’influence pas le taux de participation [10], en revanche, il a des conséquences sur le coût de la campagne, ce qui fait privilégier la stratégie à 1 prélèvement. Il est possible de choisir un seuil de positivité plus bas avec 1 prélèvement (c’est-à-dire la détection d’une quantité plus faible d’hémoglobine dans les selles) qu’avec deux prélèvements, ce qui permet d’obtenir le même taux de détection des cancers qu’avec deux prélèvements. Au Japon, la pratique de 2 tests avec au moins 1 test positif est utilisée avec un seuil de 150 ng/mL (test OC-Sensor^®).

Nous avons évalué cette façon de faire en France. Les résultats suggèrent que l’on peut proposer un seuil de positivité entre 150 et 200 ng/mL avec le test OC-Sensor^® et le seuil correspondant de 176 à 234 ng/mL avec le test FOB-Gold^®. Actuellement, la stratégie à 1 prélèvement est utilisée avec un succès en Italie au seuil de 100 ng/mL avec le test OC-Sensor^® et est proposée en Hollande avec un seuil de 50 à 75 ng/mL. Plusieurs études médico-économiques ont été réalisées au cours des deux dernières années. Elles concluent toutes à l’efficience des tests immunologiques qui se présentent comme des substituts au test Hemoccult^®. Elles apportent des arguments en faveur de la réalisation d’un seul prélèvement [11].

Il n’y a aucune bonne raison de retarder le passage aux tests immunologiques et le statut quo persistant est indéfendable

Quelles que soient les conditions d’utilisation, les tests immunologiques de recherche d’un saignement occulte dans les selles sont supérieurs au test Hemoccult^®. Ils sont mieux acceptés avec un taux de positivité inférieur à 5 % permettant de doubler le taux de détection des cancers et multiplient par 3 à 4 celui des adénomes. Du fait de leurs performances, le passage aux tests immunologiques conduira à une plus forte réduction de la mortalité par cancer colorectal et peut-être à une diminution de son incidence. Il n’y a aucune bonne raison de retarder le passage aux tests immunologiques et le statu quo persistant est indéfendable. La HAS avait dès 2008 recommandé le passage aux tests immunologiques et c’était une des priorités du Plan Cancer 2.

Les tests immunologiques sont mieux acceptés avec un taux de positivité inférieur à 5 % permettant de doubler le taux de détection des cancers et multiplient par 3 à 4 celui des adénomes

L’INCa vient de publier un rapport précisant les conditions de passage aux tests immunologiques [12]. Les résultats accumulés depuis 5 ans apportent les connaissances nécessaires pour la conduite d’une politique nationale. On peut recommander la réalisation d’un seul prélèvement avec un seuil de positivité proche de 100 ng/mL avec le test OC-Sensor^® ou 117 ng/mL (la valeur correspondante) avec le test FOB-Gold^®. Le test Magestream^® peut aussi être proposé au seuil de fabricant de 20 ng/mL. Le grand public doit être informé des progrès importants permettant d’améliorer de manière simple le dépistage du cancer colorectal. Mais la décision politique tarde. Aucune date n’est donnée pour le passage aux tests immunologiques. La communauté gastro-entérologique doit se mobiliser. Si cela est nécessaire, la Société nationale française de gastroentérologie devra faire une campagne de presse mobilisant les grands quotidiens, les agences de presse et la télévision, comme elle l’a fait pour obtenir la mise en place du dépistage du cancer colorectal.

La communauté gastro-entérologique doit se mobiliser

Conflits d’intérêts: aucun.

Références

Les références importantes apparaissent en gras

1. Hewiston P, Glasziou P, Irwig L, et al. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test hemoccult. Cochrane Database Syst Rev 2007 ; (1) : CD001216.

2. Council of the European Union. Council recommendations of 2 December 2003 on cancer screening. Official Journal of the European Union. 2003/878/EC, L327/34-38.

3. van Rossum LG, van Rijn AF, Laheij RJ, et al. Random comparison of guaiac and immunochemical fecal occult blood tests for colorectal cancer in a screening population. Gastroenterology 2008 ; 135 : 82-90..

4. Hol L, van Leerdam ME, van Ballegooijen M, et al. Screening for colorectal cancer: randomised trial comparing guaiac-based and immunochemical faecal occult blood testing and flexible sigmoidoscopy. Gut 2010 ; 59 : 62-8..

5. Guittet L, Bouvier V, Mariotte N, et al Comparison of a guaiac based and an immunochemical faecal occult blood test in screening for colorectal cancer in a general average risk population. Gut 2007 ; 56 : 210-4..

6. Morikawa T, Kato J, Yamaji Y, et al. A comparison of the immunochemical fecal occult blood test and total colonoscopy in the asymptomatic population. Gastroenterology 2005 ; 129 : 422-428.

7. Nakama H, Zhang B, Zhang X. Evaluation of the optimum cut-off point in immunochemical occult blood testing in screening for colorectal cancer. Eur J Cancer 2001 ; 37 : 398-401.

8. Zappa M, Castiglione G, Paci E, et al. Measuring interval cancers in population-based screening using different assays of fecal occult blood testing: the District of Florence experience. Int J Cancer 2001 ; 92 : 151-154.

9. Castiglione G, Visioli CB, Ciatto S, et al. Sensitivity of latex agglutination faecal occult blood test in the Florence District population-based colorectal cancer screening programme. Br J Cancer 2007 ; 96 : 1750-1754.

10. van Roon AH, Wilschut JA, Hol L, et al. Diagnostic yield improves with collection of 2 samples in fecal immunochemical test screening without affecting attendance. Clin Gastroenterol Hepatol 2011 ; 9 : 333-339.

11. Wilschut JA, Hol L, Dekker E, et al. Cost-effectiveness analysis of a quantitative immunochemical test for colorectal cancer screening. Gastroenterology 2011 ; 141 : 1648-55..

12. Institut National du Cancer. Synthèse relative aux modalités de migration vers l’utilisation des tests immunologiques de dépistage. Rapport 2011. www.e-cancer.fr/.