ARTICLE
Auteur(s) : Arnaud Bourreille
Institut des Maladies de l'Appareil Digestif, INSERM
U913, 1, place Alexis Ricordeau, Nantes F-44000, France
Les explorations radiologiques et endoscopiques de l'intestin
grêle ont connu un essor considérable ces dernières années.
L'intestin grêle, autrefois inaccessible à des investigations
fines peut maintenant être exploré par des approches multiples et
variées témoignant d'incroyables progrès techniques et d'un
engouement particulier pour l'exploration de cet organe.
Quels ont été selon vous les principaux progrès
de ces dix dernières années dans ce domaine ?
Les progrès technologiques endoscopiques et radiologiques ont
indiscutablement permis d'énormes avancées dans l'exploration du
grêle depuis une décennie, en particulier dans le domaine de
l'endoscopie capsulaire. Jusqu'à présent, l'intestin grêle était
resté une sorte de boîte noire quasiment non explorée par les
gastroentérologues.
Les techniques conventionnelles d'endoscopie permettaient
d'avoir une vision très limitée en longueur du jéjunum proximal ou
de l'iléon distal. L'entéroscopie poussée (EP) permet d'examiner
l'intestin grêle proximal en utilisant un endoscope long
(coloscope, coloscope pédiatrique ou entéroscope) introduit au-delà
de l'angle de Treitz à l'aide, parfois, d'un « overtube » pour
éviter la formation de boucles intra-gastriques. L'EP ne permet
cependant l'examen que des 50 à 150 premiers cm de
l'intestin grêle en aval du duodénum. Contrairement à l'EP,
l'entéroscopie per-opératoire permet théoriquement de visualiser
l'ensemble de l'intestin grêle, mais nécessite une assistance
manuelle du chirurgien ce qui en limite considérablement
l'utilisation en pratique quotidienne. Si l'EP ne permet pas la
visualisation de l'intestin grêle distal, elle permet néanmoins la
réalisation de biopsies, la réalisation de polypectomies et le
traitement des lésions hémorragiques. Les progrès
endoscopiques ont permis le développement de nouveaux entéroscopes
assistés par double ou simple ballon. L'entéroscopie double ballon
(EDB) décrite par Yamamoto et al. en 2001 est définie
comme l'examen endoluminal de l'intestin grêle à l'aide d'un
endoscope à double ballon. L'EDB permet l'intubation de l'intestin
grêle sur une plus grande longueur, voire dans sa totalité par «
plissage » de l'intestin sur un endoscope flexible muni d'un «
overtube ». L'EDB peut être effectuée par voie orale ou anale,
seule ou en combinaison pour réaliser un examen complet de
l'intestin grêle. La procédure est réalisée avec une sédation
consciente ou une anesthésie générale. L'EDB est un examen complexe
et ne devrait être effectuée que par des endoscopistes formés et
expérimentés. Dans le même ordre d'idées, d'autres techniques
d'entéroscopie assistée ont été récemment développées comme
l'entéroscopie simple ballon et l'entéroscopie spiralée, mais les
études publiées avec ces techniques sont encore peu nombreuses.
Ces deux techniques semblent offrir une simplification
du geste mais restent des procédures invasives.
L'entéroscopie double ballon est un examen complexe et ne
devrait être effectuée que par des endoscopistes formés
et expérimentés
Indéniablement, le progrès majeur de l'endoscopie est
l'avènement des techniques d'endoscopie capsulaire offrant
l'avantage de visualiser l'ensemble de l'intestin grêle en
ambulatoire sans sédation et sans risque infectieux
puisqu'utilisant des matériaux à usage unique. Cette technique a
véritablement été une révolution pour les gastroentérologues comme
en témoigne le nombre considérable d'études qui ont été menées dans
différentes indications auprès des populations adultes et
pédiatriques. Nous entrons dans une phase de maturité avec le
développement de nouveaux scores d'évaluation, notamment dans le
cadre des maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI).
La capsule de l'intestin grêle est un examen complémentaire
aux techniques d'endoscopies « classiques » car elle ne permet pas
d'obtenir un échantillonnage tissulaire ou de faire des gestes
thérapeutiques, mais son caractère simple et peu invasif la place
légitimement en première intention.
La capsule de l'intestin grêle est un examen
complémentaire aux techniques d'endoscopies « classiques », peu
invasif, qui se place en première intention
Parallèlement aux progrès de l'endoscopie, l'imagerie médicale a
fait également d'énormes progrès en résolution permettant une
visualisation de l'intestin grêle et de son environnement par des
techniques de tomodensitométrie et d'imagerie par résonance
magnétique couplées à une entéroclyse ou à une entérographie. Si
les premières ont l'avantage de la rapidité et de la résolution
spatiale, les secondes permettent d'éviter l'irradiation répétée
des patients et des personnels médicaux ou para-médicaux.
L'échographie a fait également des progrès mais reste très
dépendante de l'opérateur et ne permet quasiment pas de visualiser
l'intestin grêle sur une grande longueur. Sa place dans les
hémorragies inexpliquées ou les bilans d'anémie est quasi nulle et
reste modeste dans les maladies inflammatoires.
Les techniques d'imagerie en coupes, notamment
par scanner, ont révolutionné la sémiologie radiologique
au niveau de l'intestin grêle. Des propos alarmistes
ont cependant freiné cette évolution eu égard aux risques
potentiels de cancérogenèse radio-induite. Pourriez-vous
nous donner votre opinion sur ce sujet et votre
pronostic pour l'évolution de cette technique
radiologique ?
Le scanner a, en quelque sorte, souffert de ses propres progrès.
La facilité d'accès aux machines, la rapidité des examens
permettant l'optimisation de l'utilisation des consoles, la qualité
exceptionnelle des images et leur stockage simplifié sur des
disques permettant leur lecture sur des ordinateurs sont autant de
raisons qui aboutissent à l'augmentation du nombre d'examens et à
leur répétition. Ceci est particulièrement vrai chez les patients
atteints de MICI pour qui le scanner est devenu, au fil du temps,
un examen de routine permettant de visualiser l'intestin dans son
ensemble, de mesurer l'étendue des lésions tout en ayant une
analyse satisfaisante de leur localisation et surtout de
diagnostiquer les complications extra-digestives de la maladie.
Ceci est encore amplifié par la tendance actuelle à vouloir
différencier les lésions dites inflammatoires accessibles, en
théorie, aux traitements médicaux des lésions fibreuses relevant
d'une prise en charge chirurgicale ou endoscopique. Ce dernier
point est tout à fait discutable et ne repose actuellement
pas sur des évaluations rigoureuses. Moyennant quoi, plusieurs
études ont démontré :
- – que nous faisions de plus en plus de scanners au fil
du temps ;
- – que l'irradiation cumulée était majoritairement due
aux scanners ;
- – qu'une proportion non négligeable de patients
subissait une irradiation au-delà de 75 mSv, seuil au dessus
duquel le risque carcinologique radio-induit deviendrait
significatif.
De là à dire que le scanner est ou sera responsable de nombreux
cancers chez les patients atteints de MICI est évidemment exagéré.
Cependant, ces études ont eu le grand mérite de rappeler aux
gastroentérologues des principes de bonnes pratiques cliniques en
évitant la répétition des examens. Il faut privilégier la
réalisation d'IRM plutôt que de scanners, notamment pour tous les
examens de surveillance, d'autant que l'IRM est un très bon examen
pour juger de la sévérité des lésions dans la maladie de Crohn
(MC). Cela a été démontré pour le côlon par l'équipe de Barcelone,
et pour l'intestin grêle par l'équipe de Beaujon.
Rappeler aux gastroentérologues les principes de bonnes
pratiques : éviter la répétition des examens, privilégier
la réalisation d'IRM plutôt que de scanners, notamment pour
tous les examens de surveillance
Une des indications de choix pour l'exploration
radiologique et endoscopique de l'intestin grêle est
le saignement digestif inexpliqué, c'est-à-dire après
gastroscopie et coloscopie normales. Pourriez-vous nous
rappeler la stratégie d'exploration actuellement retenue
?
Il existe plusieurs situations différentes. La première est
celle du patient hospitalisé pour une hémorragie abondante
extériorisée. Dans ce cas, la fuite peut être identifiée par une
technique radiologique (scanner) permettant de localiser le
territoire impliqué, d'identifier le ou les branches vasculaires
responsables, de faire un traitement endo-vasculaire et parfois
d'orienter le diagnostic étiologique, notamment en cas de cause
tumorale. Dans cette situation, l'exploration radiologique doit
être privilégiée en phase active de saignement, ceci étant à
moduler en fonction des disponibilités locales de chaque centre.
L'exploration radiologique doit être privilégiée en
phase active de saignement
Lorsqu'à l'inverse le saignement digestif est peu abondant, la
capsule de l'intestin grêle prend toute sa place dans la stratégie
diagnostique après qu'une coloscopie et une endoscopie haute aient
été négatives. La capsule permet d'identifier des lésions
potentiellement responsables du saignement avec une grande
sensibilité et spécificité et une très bonne valeur prédictive
négative. Elle doit être faite très rapidement, au mieux au moment
de l'hémorragie pour augmenter son rendement diagnostique. Elle
permet grossièrement de différencier la partie proximale de la
partie distale de l'intestin grêle, ce qui a évidemment un intérêt
pour guider la voie d'introduction des endoscopies
interventionnelles. Le risque de rétention capsulaire est
faible en dehors de la suspicion de maladie tumorale reposant sur
l'analyse sémiologique des symptômes. Le problème lié à la
technique est l'impossibilité de réaliser un geste thérapeutique
sur les lésions visualisées. La capsule se conçoit donc dans une
stratégie thérapeutique reposant dans un second temps sur
l'entéroscopie assistée par ballon permettant le traitement des
lésions et éventuellement son analyse histologique.
L'une des situations les plus difficiles à ce jour
reste la suspicion de tumeur de l'intestin
grêle pouvant échapper à l'ensemble
des investigations. Nous avons vu que les données
obtenues par la capsule ne sont pas très
spécifiques. Quel schéma proposeriez-vous et quelles sont
les avancées que vous imaginez dans l'avenir
pour les investigations à conduire dans cette
situation ?
La capsule endoscopique est pénalisée dans ces indications pour
plusieurs raisons. La première est l'absence de spécificité de
l'aspect macroscopique des lésions. Il est difficile de
différencier une tumeur bénigne d'une tumeur maligne de l'intestin
grêle et a fortiori d'en préciser le type. Cette remarque est en
fait valable pour toute exploration endoscopique mais la capsule ne
permet pas, au contraire, de l'entéroscopie, d'obtenir de
prélèvements tissulaires permettant l'analyse histologique de la
lésion.
La vidéo-capsule permet difficilement de différencier une
tumeur bénigne d'une tumeur maligne de l'intestin grêle et a
fortiori d'en préciser le type
Par ailleurs, un certain nombre de lésions de l'intestin grêle
comme les tumeurs stromales (GIST) ou les tumeurs endocrines sont à
développement sous-muqueux. Les signes en vidéo-capsule sont
souvent indirects comme un bombement intra-luminal dont l'analyse
est difficile en l'absence d'insufflation. L'estimation de la
taille des lésions est également un facteur limitant. En effet, il
est très difficile d'estimer la taille des polypes en vidéo-capsule
en raison des effets grossissants et de l'absence de contrôle de la
distance du dispositif par rapport à la paroi intestinale.
La capsule permet la visualisation intra-luminale de la lésion
et méconnaît la partie transmurale et loco-régionale ce qui
implique la réalisation d'examens radiologiques complémentaires.
Enfin, un certain nombre de tumeurs sont suspectées sur des
symptômes occlusifs contre-indiquant la réalisation de la capsule
en première intention. Dans ce cas, il est préférable de réaliser
un scanner ou une IRM qui, eux-mêmes, guideront les examens
endoscopiques interventionnels ou la chirurgie.
La capsule permet la visualisation intra-luminale de la
lésion et méconnaît la partie transmurale et loco-régionale ce qui
implique la réalisation d'examens radiologiques
complémentaires
Inversement, la capsule par son côté peu invasif est indiquée
dans la surveillance de maladies à risque comme la polypose de
Peutz-Jeghers ou la maladie cœliaque pour dépister les lésions à
type de lymphomes ou d'adénocarcinomes. Comme pour les endoscopes
conventionnels, de nouveaux artifices technologiques et optiques
permettront :
- – d'augmenter le champ de visualisation de la capsule
;
- – le nombre d'images et leur qualité ;
- – d'estimer la distance de la capsule par rapport à la
paroi permettant une estimation de la taille des lésions
visualisées.
Ces progrès à venir devront amener à réévaluer la place de la
capsule dans différentes indications et notamment dans la
surveillance ou le dépistage des affections tumorales de l'intestin
grêle.
Vous avez récemment coordonné un travail important réalisé
sous l'égide de l'Organisation européenne
pour l'étude des maladies inflammatoires (ECCO)
et de l'Organisation d'endoscopie digestive
internationale (OMED) sur la place des explorations
endoscopiques au cours des maladies inflammatoires
chroniques intestinales. Pourriez-vous nous donner
les principales conclusions de ce consensus, notamment
en ce qui concerne les répercussions cliniques ?
Le consensus sur la place des explorations de l'intestin grêle au
cours des MICI a été une riche occasion de faire le point sur les
avancées technologiques de ces dernières années et sur les manques
inhérents à la « jeunesse » de ces nouvelles techniques
endoscopiques et radiologiques.
Le consensus a été divisé en plusieurs parties reposant sur le
type de maladie.
Chez les patients suspects de MC, nous avons rappelé la place
primordiale des explorations endoscopiques conventionnelles,
c'est-à-dire de la coloscopie et de l'endoscopie
œso-gastroduodénale qui permettent de faire un diagnostic dans la
grande majorité des cas sans autre exploration. La situation
est plus délicate lorsque ces examens sont normaux ou incomplets.
Dans ce cas, la capsule a un excellent rendement diagnostique et
une très bonne sensibilité. Sa spécificité est insuffisante car il
n'existe pas de critères diagnostiques validés, les lésions
visibles sont indiscernables de celles induites par la prise d'AINS
ou d'autres affections. La capsule ne permet pas d'apprécier
l'atteinte transmurale de la MC. En pratique, il a été recommandé
de faire, avant la capsule, une imagerie de l'intestin grêle soit
par scanner soit par IRM avec entérographie ou entéroclyse en
fonction des disponibilités locales et bien entendu après avoir
fait une iléocoloscopie. Chez ces patients, la place de
l'entéroscopie est plus délicate à préciser. Il est recommandé
de ne la faire qu'après la réalisation d'une iléo-coloscopie et des
examens radiologiques si la stratégie peut être modifiée par
l'obtention de prélèvements tissulaires.
Chez les patients atteints de MC connue, il est recommandé de ne
faire une capsule qu'en cas de symptômes inexpliqués et après la
réalisation d'un scanner ou d'une IRM avec entérographie ou
entéroclyse. Ces examens non seulement peuvent expliquer les
symptômes mais peuvent aussi dépister une sténose contre-indiquant
la capsule. La capsule peut être utilisée pour dépister une
récidive endoscopique post-opératoire lorsque l'iléocoloscopie ne
permet pas d'atteindre et d'explorer l'iléon sus-anastomotique.
L'entéroscopie assistée ne devrait être faite qu'en cas de
nécessité d'obtenir des biopsies et pour faire des gestes
thérapeutiques comme les dilatations.
Chez les patients atteints de maladie de Crohn connue, il est
recommandé de ne faire une capsule qu'en cas de symptômes
inexpliqués et après la réalisation d'un scanner ou d'une
IRM
Chez les patients atteints de MICI inclassée, la capsule est le
meilleur examen pour voir des lésions compatibles avec le
diagnostic de MC mais sa valeur prédictive négative est faible.
Chez les patients atteints de rectocolite hémorragique (RCH), les
auteurs ont rappelé que la capsule n'était pas nécessaire au
diagnostic. Elle pourrait être utile pour des symptômes inexpliqués
et en tout cas, ne préjuge pas de l'évolution après la réalisation
d'une anastomose iléo-anale.
Enfin, le consensus a rappelé que le principal risque de la
capsule est sa rétention dans une sténose. Chez les patients
suspects de MC, ce risque est similaire à celui de la population
explorée pour une anémie. Inversement, il est significativement
plus élevé chez les patients ayant une MC certaine.
Le dépistage d'une sténose repose avant tout sur une analyse
précise des symptômes du patient, sur les résultats des
explorations radiologiques qui sont parfois mises en défaut et sur
l'utilisation possible d'une capsule factice bio-dégradable. En cas
de rétention capsulaire, l'entéroscopie assistée peut être utile
pour enlever la capsule bloquée.
Le principal risque de la capsule est sa rétention dans une
sténose
L'une des limites de la capsule endoscopique
dans l'exploration du grêle au cours
de la maladie de Crohn est l'absence de score
disponible pour le diagnostic et l'évaluation
de la sévérité. Vous êtes, au sein du GETAID,
l'investigateur principal d'une étude dans ce domaine,
pourriez-vous nous donner quelques éléments de réponse ? Quels
sont, selon vous, les progrès à attendre de ces
différentes techniques ?
Il est encore malheureusement un peu tôt pour donner des résultats
de cette étude qui est en cours. Ceci étant dit, les premières
années de développement de la capsule ont permis de démontrer la
sûreté de cette technique et son incroyable potentiel notamment
dans les MICI. La difficulté est secondaire à la
non-spécificité des lésions et la nécessité absolue de définir des
critères de diagnostic et des index de mesure de la sévérité des
lésions. Ce dernier point devient de plus en plus important
compte tenu des nouveaux objectifs de cicatrisation
qu'autorisent les traitements et qui vont influencer notre prise en
charge des patients.
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