ARTICLE
Auteur(s) : Sophie Aufort2,
Romain
Altwegg1, Michel
Veyrac1
1Service d'hépato-gastroentérologie,
2Service de radiologie, CHRU de Montpellier,
Hôpital Saint-Eloi, 80, avenue Austin-Fliche, 34095
Montpellier, France
Take Home Messages
La vidéocapsule endoscopique (VCE) permet d'explorer la
quasi-totalité de l'intestin grêle, de façon non invasive et en
ambulatoire. Elle s'impose comme l'examen de première ligne à la
recherche d'anomalies de la muqueuse non explorées par les examens
endoscopiques usuels.
L'entéroscopie assistée au ballon ou spiralée permet de
compléter la VCE par la réalisation de biopsies, de gestes
thérapeutiques au niveau de l'intestin grêle ou de remplacer la VCE
en cas de contre-indications à sa réalisation, principalement
l'existence d'une sténose de l'intestin grêle.
L'entéroscanner permet une exploration fiable de l'intestin
grêle, à condition que les anses soient bien remplies, au mieux par
entéroclyse. Il est l'examen de choix en cas de suspicion de
lésion de l'intestin grêle, mais son essor a été ralenti du fait de
la mise en évidence récente du risque carcinogène induit par son
rayonnement, notamment chez des sujets jeunes et en cas de
nécessité de répéter les examens.
L'entéro-IRM s'impose comme l'examen de choix pour l'exploration
de l'intestin grêle chez les sujets atteints de maladie de Crohn,
du fait de son innocuité et de ses performances, notamment pour
distinguer les lésions très inflammatoires, accessibles à un
traitement médicamenteux, des lésions peu ou pas inflammatoires,
plutôt du ressort de la chirurgie.
Bien que l'intestin grêle (IG) soit pourvoyeur d'un nombre
important d'affections (infectieuse, inflammatoire, tumorale,
ischémique, auto-immune), son exploration reste limitée.
L'endoscopie classique est peu informative en dehors du duodénum et
de la dernière anse iléale. Le transit du grêle (TG),
considéré jusqu'à récemment comme l'examen d'imagerie de référence
de ce viscère, n'explore que la lumière digestive et ne donne que
des informations partielles et indirectes sur l'environnement
péridigestif. L'avènement récent de nouvelles techniques
(vidéocapsule, entéroscopie double ballon, échographie des parois
intestinales, entéroscanner, entéro-IRM) a modifié la prise en
charge des affections de l'IG. Cette mise au point s'efforcera de
préciser les modalités de réalisation des examens de l'IG et de les
situer dans des stratégies de prise en charge dans les différentes
situations cliniques.
Examens disponibles pour l'exploration de l'intestin
grêle
Examens endoscopiques
Vidéocapsule endoscopique
La vidéocapsule endoscopique (VCE) représente une évolution
importante dans l'exploration de l'IG, car elle permet de façon non
invasive une visualisation de la quasi-totalité de la muqueuse.
Technique
La VCE est constituée d'un cylindre de 11 mm de diamètre et de
26 mm de long, pour un poids de 3,7 g. Elle est formée
d'un dôme optique et de lentilles permettant un champ de vision de
140°, l'intestin étant illuminé d'une lumière blanche à travers ce
dôme par des diodes lumineuses (LED : white light emetting diode).
Les images sont captées par une caméra de 65 000 pixels
(CMOS : complementary metal oxide silicone) qui transmet le signal
à huit capteurs disposés sur l'abdomen du patient, à raison de deux
images par seconde, pour une durée moyenne d'enregistrement de huit
heures. La VCE d'usage unique est éliminée dans les selles en
24 à 72 heures, et elle est non récupérée.
Déroulement de l'examen
La VCE est avalée le matin avec un verre d'eau chez un patient à
jeun depuis 12 heures. Il est recommandé une préparation
de type coloscopie (2 L de PEG la veille) pour une bonne
visibilité de la paroi intestinale y compris de l'iléon terminal
[1]. Deux méta-analyses récentes et une étude prospective
randomisée [2] ont démontré une meilleure vision de la muqueuse
après une préparation de type coloscopie plutôt qu'une simple diète
hydrique la veille de l'examen. Il faut stopper tout
traitement martial per os au moins dix jours avant l'examen, et un
traitement par prokinétique de type érythromycine peut être proposé
chez les patients ayant une gastroparésie. Les boissons sont
autorisées deux heures après l'ingestion, et un repas léger quatre
heures après. L'équipement disposé sur l'abdomen est retiré huit
heures après l'ingestion, et les images sont téléchargées sur une
station de travail. L'ensemble des images transférées est ensuite
analysé par le gastroentérologue (figure 1), à raison de 1 à
25 images par seconde, avec possibilité d'enregistrer les images
pathologiques. Il existe des aides à l'interprétation des
images, comme le système Multi-view qui permet de diminuer le temps
de lecture (cependant la durée minimale de lecture reste d'environ
30 minutes), l’indicateur de signes rouges mais d'une
sensibilité inférieure à 50 % et le logiciel de localisation
souvent imprécis.
Le rapport bénéfice/risque de l'examen estimé sur les avantages
(examen non invasif, bien toléré, indolore permettant une vue de la
totalité de la muqueuse de l'IG en ambulatoire sans anesthésie) est
contrebalancé par les limites :
- – absence d'analyse histologique ou de geste
thérapeutique ;
- – temps de lecture long ;
- – nouvelle sémiologie endoscopique en cours
d'élaboration (figure
2).
La vidéocapsule est un examen non invasif, bien toléré,
indolore, réalisable en ambulatoire et sans anesthésie
Contre-indications
Les contre-indications de l'examen sont centrées sur le risque de
blocage de la capsule au cours de la traversée du grêle : au niveau
des sténoses, quelle que soit leur cause (maladie de Crohn [MC],
obstacle postchirurgical, antécédents de radiothérapie au niveau
abdominal, prise d'AINS). Il est nécessaire de vérifier
l'absence de syndrome occlusif récent et d'éliminer toute sténose
de l'IG par les examens radiologiques (entéroscanner en priorité).
Il peut être utile de réaliser une exploration préalable par
la capsule de calibration [3]. Il faut également éviter
l'examen en cas de diverticules œsophagiens, de troubles de la
déglutition et de la motilité intestinale. Toute imagerie par
résonance magnétique (IRM) sera différée jusqu'à élimination de la
capsule (champ magnétique). Classiquement, la grossesse et les
enfants de moins de neuf ans sont une contre-indication.
Le pacemaker n'est plus une contre-indication [4], la capsule
ne suscitant pas de perturbation de son fonctionnement.
Entéroscopie
Elle recouvre trois entités : l'entéroscopie peropératoire,
l'entéroscopie poussée et l'entéroscopie double ballon.
Entéroscopie peropératoire
L'entéroscopie peropératoire n'est actuellement utile que dans les
urgences hémorragiques mettant en jeu le pronostic vital, dans les
traitements endoscopiques peropératoires (en cas d'échec de
l'entéroscopie poussée et/ou double ballon) ou pour repérer des
lésions en peropératoire (Entéroscopie : recommandations de la SFED
mars 2007 ; http://www.sfed.org).
Elle est réalisable par voie haute ou basse, avec un abord par
laparotomie ou cœlioscopie, le chirurgien faisant progresser
l'endoscope tout au long de l'IG. Cette technique a une morbidité
non négligeable limitant ces indications.
Entéroscopie poussée
L'entéroscopie poussée est surtout utilisée par voie
haute, car l'exploration par voie basse ne semble pas plus
efficace qu'une iléocoloscopie standard [5]. Elle utilise des
endoscopes longs de 2,3 à 2,8 m en moyenne, permettant
d'examiner au maximum les trois ou quatre premières anses grêles
(150 cm maximum au-delà de l'angle de Treitz), la progression
de l'endoscope se faisant au sein d'un surtube semi-rigide.
Les indications de l'entéroscopie poussée sont les syndromes
de malabsorption, le contrôle des anomalies jéjunales et les
diarrhées inexpliquées chez les patients immunodéprimés
(Entéroscopie : recommandations de la SFED mars 2007 ;
http://www.sfed.org). Elle peut également être utile pour biopsier
des lésions repérées au préalable par la vidéocapsule. Cependant,
les indications et l'utilisation de l'entéroscopie poussée sont
limitées depuis l'avènement de la VCE et de l'entéroscopie double
ballon.
Entéroscopie double ballon
L'entéroscopie double ballon, développée initialement au Japon par
Yamamoto et al. [6], est constituée d'un entéroscope souple de
200 cm et d'un surtube flexible de 145 cm, avec un
ballonnet gonflable à l'extrémité de l'endoscope et du surtube
(figure 3).
Il existe deux modèles, un standard avec un canal opérateur de
2,2 mm et un thérapeutique avec un canal opérateur de
2,8 mm. L'examen peut être réalisé par voie haute ou basse, et
permet d'étudier toute la muqueuse de l'IG en utilisant les deux
voies combinées. En cas d'examen par voie basse, il faut prévoir
une préparation de type coloscopie standard la veille de l'examen.
Le principe est de raccourcir l'IG sur le surtube, via les
ballonnets gonflés et dégonflés à l'air par une pompe. Par le
gonflage et le dégonflage alternatif du ballon de l'entéroscope et
du surtube, l'IG va s'empiler sur lui-même (effet accordéon),
permettant un examen beaucoup plus distal que la longueur de
l'entéroscope (Entéroscopie à double ballon : recommandations de la
SFED mars 2006 ; http://www.sfed.org) [7]. L'examen dure en moyenne
60 à 90 minutes par voie haute et 90 à 110 minutes par
voie basse. Il nécessite l'aide d'une infirmière ou d'un
médecin pour mobiliser le surtube et la présence d'une scopie.
Le choix de la voie pourra être initialement guidé par les
résultats de la VCE. L'entéroscopie double ballon permet de
réaliser des prélèvements histologiques et des gestes
thérapeutiques (figure
4). Ses indications sont :
- – les saignements digestifs inexpliqués ;
- – la confirmation d'une MC suspectée ;
- – les complications de la maladie cœliaque ;
- – les polyposes familiales ;
- – la suspicion de tumeur du grêle.
Les complications graves de cet examen sont rares : une
perforation intestinale multiple chez un patient traité par
chimiothérapie pour un lymphome et deux pancréatites aiguës par
hyperpression duodénale. Il reste cependant un examen
globalement bien toléré, permettant de réaliser des biopsies et des
gestes thérapeutiques, mais invasif, long, nécessitant une
anesthésie générale et une scopie.
L'entéroscopie à double ballon permet des prélèvements
histologiques et des gestes thérapeutiques
Méthodes d'imagerie
Abdomen sans préparation
L'abdomen sans préparation (ASP) a été volontairement évincé de
cette mise au point. Le guide du bon usage des technologies
médicales, édité par la Haute Autorité de santé (HAS) [HAS. Que
reste-t-il de la radio d'abdomen sans préparation en pathologie
digestive ? Janvier 2009 ; http://www.has-sante.fr], réfute toute
indication à cet examen chez l'adulte en dehors de l'ingestion de
corps étranger ou de recherche de colectasie sur colite aiguë grave
dans les maladies inflammatoires du tube digestif.
Échographie digestive
L'exploration échographique comprend d'abord une évaluation globale
du tube digestif avec une sonde sectorielle de résolution standard
(3,5 à 5 MHz) puis avec une sonde linéaire haute résolution (7
à 12 MHz) sur les régions d'intérêt. On peut parfois compléter
l'examen par les voies endovaginale ou endorectale. L'échographie
transpariétale doit être réalisée longitudinalement et
transversalement, segment par segment. Le patient doit être à
jeun (trois à quatre heures) mais sans préparation spécifique. Pour
être complète, l'échographie doit explorer tous les segments
digestifs anatomiquement repérables (cadre colique, carrefour
iléocæcal, dernière anse, iléon, jéjunum), puis se focaliser sur
les zones suspectes et/ou douloureuses. Les segments digestifs
anormaux devront faire l'objet d'une analyse en haute fréquence,
avec la réalisation de coupes axiales et longitudinales afin de
bien évaluer la stratification de la paroi, son épaisseur et la
longueur de l'atteinte. La compression dosée est fondamentale
pour :
- – isoler les anses en comprimant le tube digestif et
repousser gaz et matières interposées ;
- – juger de la fixité et de la rigidité d'une lésion
;
- – diminuer au maximum la distance entre la sonde et la
structure digestive à explorer [8].
La paroi digestive normale apparaît comme une structure
feuilletée en échographie, composée de cinq couches successives
alternativement hypo- et hyperéchogènes (figure 5). L'épaisseur de
la paroi dépend du segment digestif et surtout de l'état de
distension du tube digestif. Dans tous les cas, elle ne dépasse pas
3-4 mm, sauf pour le côlon sigmoïde qui peut dépasser
5 mm. L'analyse de la vascularisation tissulaire de la paroi
digestive pathologique peut se faire de manière qualitative en
utilisant le doppler couleur ou de puissance. L'échographie avec
injection de produit de contraste échographique (ECUS) pourrait
améliorer les performances de l'échographie pour l'évaluation de
l'inflammation locale dans la MC et faciliter la différenciation
entre les sténoses inflammatoires actives et fibreuses [9].
Transit de l'intestin grêle
Il est effectué par entéroclyse ou par ingestion de produit de
contraste baryté afin d'obtenir une bonne réplétion des anses, avec
une opacification continue de la colonne opaque duodéno-cæcale.
La dissociation des anses grêles distendues au palpateur
externe sous scopie est indispensable, afin d'examiner chaque anse,
une à une, et d'éviter les superpositions digestives.
Il s'agit cependant d'une méthode irradiante et invasive,
nécessitant une intubation naso-jéjunale sous contrôle scopique
parfois mal tolérée. Bien que la résolution spatiale des images
soit excellente, notamment pour le diagnostic des anomalies
superficielles, cette technique ne fournit que des informations
indirectes du versant extradigestif de la paroi. Cet examen a été
avantageusement remplacé par les techniques d'imagerie en coupes
dans toutes les situations cliniques (entéroscanner, entéro-IRM)
d'autant que les opérateurs expérimentés sont de plus en plus
rares. Ses indications résiduelles exceptionnelles pourraient
être la cartographie des lésions lors d'un bilan préopératoire
avant résection du grêle, les sténoses ou les trajets fistuleux
complexes où son caractère dynamique est utile, l'allergie à l'iode
injectée en intraveineux. Les contre-indications du TG sont la
suspicion de perforation digestive et l'occlusion complète.
Il ne devrait plus avoir qu'une place réduite dans le suivi
des patients aujourd'hui.
Scanner
Le scanner abdomino-pelvien doit être réalisé avec des protocoles
très distincts selon la situation clinique. Dans tous les cas, une
injection de produit de contraste iodé intraveineuse est effectuée
en l'absence de contre-indication.
En situation d'urgence ou de semi-urgence
Dans un contexte aigu (hémorragie aiguë instable, syndrome
occlusif), la distension optimale des anses grêles n'est pas
requise. Si on cherche un saignement actif, il faut réaliser un
scanner multiphasique comprenant un passage sans injection
(recherche d'une hyperdensité spontanée), un temps injecté avec
passage artériel (recherche de brèche vasculaire, de malformation
artérioveineuse ou de tumeur hypervasculaire), puis portal
(temps parenchymateux indispensable à toute exploration
scannographique abdomin-opelvienne). Lorsque le scanner est réalisé
en urgence pour la recherche de complications de MC (abcès,
occlusion), on se contentera d'un examen abdominopelvien standard
effectué au temps portal (60 secondes) après injection de
produit de contraste (2 mL/kg, débit ≥ 3 mL/s),
sans distension de la lumière digestive.
En l'absence d'urgence
Il faut préférer la technique de l'entéroscanner en réalisant la
distension de l'IG par absorption orale de produit de contraste
neutre (un litre d'eau ou de polyéthylène glycol [PEG]) [10] ou
mieux par entéroclyse. La première phase fluoroscopique de
l'entéroclyse consiste en la mise en place de la sonde au niveau ou
après l'angle de Treitz. Le malade est alors placé dans la
machine, la bonne position de l'extrémité de la sonde ayant été
vérifiée, puis, 1,5 à 2 L d'eau tiède sont administrés dans le
grêle par une pompe dont le débit est d'environ 150 à
200 mL/min. L'injection de produit de contraste débute lorsque
1,5 à 2 L sont passés, et l'acquisition démarre 60 à
70 secondes après le début d'injection (temps portal).
L'utilisation de médicaments paralysant le péristaltisme (glucagon)
permet une meilleure distension et évite les spasmes. Afin de
limiter l'irradiation, on ne réalise généralement qu'un seul
passage abdominopelvien en cas de MC. En revanche, lorsqu'on
cherche un saignement digestif inexpliqué, il faut réaliser en plus
une acquisition au temps artériel afin de faciliter ladétection
d'une malformation artérioveineuse ou d'une tumeur hypervasculaire.
Quelle que soit la technique utilisée, la lecture doit se faire sur
une station de travail permettant des reconstructions
multiplanaires.
L'examen optimal des anses grêles au scanner nécessite leur
distension au mieux par entéroclyse : c'est l'entéroscanner
Imagerie par résonance magnétique
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) de l'IG n'a été
développée qu'à partir des années 2000 en raison des nombreuses
contraintes techniques qui en limitaient sa faisabilité technique.
Le développement de séquences d'IRM rapides, d'antennes de
surface en réseau phasé, l'utilisation de la synchronisation
respiratoire, d'antipéristaltiques et surtout d'agents de contraste
oraux ont permis d'utiliser cette technique pour l'exploration du
grêle.
L'entéro-IRM est l'examen d'imagerie de choix dans l'exploration
de la MC lors du suivi thérapeutique et dans la recherche de
complications, du fait de son excellent contraste tissulaire, mais
surtout de son caractère non irradiant, fondamental lors du suivi
de patients souvent jeunes atteints de maladie chronique.
Les performances de l'entéro-IRM dans d'autres situations
cliniques (maladie cœliaque, recherche de tumeur) restent mal
connues. Le prérequis à la réalisation de cet examen est la
distension satisfaisante des anses grêles, car un collapsus des
anses pourrait simuler à tort un épaississement. Cette distension
peut être obtenue par entéroclyse ou bien mieux tolérée par
ingestion orale de produit de contraste. Les agents de
contraste oraux sont classés en fonction de leur action sur le
signal de la lumière digestive en pondération T1 et T2. Le PEG
présente comme l'eau un hyposignal T1 et un hypersignal T2.
Il a le net avantage d'être iso-osmotique et facile à
utiliser. En cas d'entéro-IRM sans entéroclyse, on en fait boire un
litre, 30 à 45 minutes avant l'examen. Le patient est
ensuite placé en machine, préférentiellement en procubitus. Un
examen complet comprend desséquences en pondération T2 (FSE T2,
HASTE), en pondération hybride T1/T2 (TRUE FISP, BTFE), puis en
pondération T1 avec saturation graisseuse et injection de
gadolinium (0,2 mL/kg) (figure 6). L'injection de
glucagon limite les artéfacts dus au péristaltisme intestinal.
Les rares limites à la réalisation de l'examen sont l'obésité
morbide et la claustrophobie.
Place respective des examens morphologiques
dans l'exploration des affections de l'intestin
grêle
Les principales situations rencontrées en pratique clinique sont le
saignement inexpliqué, la MC, la recherche de tumeur de l'IG et la
maladie cœliaque.
Conduite à tenir devant un saignement digestif
inexpliqué (extériorisé ou occulte)
Les causes des saignements digestifs inexpliqués originaires de
l'IG vont par fréquence décroissante des angiodysplasies (première
cause de saignements digestifs inexpliqués chez les sujets âgés) au
diverticule de Meckel. Leur survenue inopinée justifie une
recherche étiologique précise utilisant les différents moyens
d'investigations (figure
7) selon le degré d'urgence et de sévérité.
Les saignements digestifs inexpliqués recouvrent les saignements
extériorisés et les saignements occultes révélés par une anémie
ferriprive chronique ou récidivante, non expliqués par une
œsogastroduodénoscopie et une iléocoloscopie totale réalisées dans
des conditions satisfaisantes [1].
Dans les cas de saignements digestifs inexpliqués
extériorisés
Avec saignement massif et défaillance hémodynamique
L'examen de première intention est le scanner multiphasique afin de
localiser la topographie exacte du saignement sur l'IG, d'en
analyser la cause et d'orienter vers le traitement idéal.
L'artériographie mésentérique avec embolisation est une option
envisageable initialement afin de stopper une fuite active.
Cependant, elle peut nécessiter une résection chirurgicale
secondaire en raison du caractère ischémiant de l'embolisation,
même si elle est réalisée de façon très sélective.
La chirurgie première avec entéroscopie peropératoire peut
être une alternative guidée par un scanner ayant préalablement
repéré l'origine du saignement.
En cas de saignement non massif
L'indication de la VCE est validée en première intention par la HAS
(HAS 2006, exploration de la lumière du tube digestif par
vidéocapsule ingérée, http://www.has-sante.fr), avec une
sensibilité de 88 à 100 %, une valeur prédictive négative de 86 à
100 % et une spécificité de 48 à 97 % [1]. Une dizaine d'études et
deux méta-analyses ont montré la supériorité de la VCE sur
l'entéroscopie poussée dans cette indication [11] et sur différents
examens d'imagerie [12]. Entéroscopie double ballon et VCE ont des
résultats similaires [13]. Par son innocuité et sa tolérance, la
VCE est donc pour le patient l'examen de première intention (figure 8). Une bonne
visualisation de l'IG au cours de la VCE lui confère une bonne
valeur prédictive négative. Ainsi, lors d'une récidive de
saignement après un examen par VCE négatif, les études montrent que
celui-ci est visible par l'œsogastroduodénoscopie ou
l'iléocoloscopie totale dans 90 % des cas, du fait des
faux-négatifs des examens endoscopiques initiaux. En cas de
saignement actif ou répété avec une œsogastroduodénoscopie et
une iléocoloscopie négatives, la VCE doit être réalisée le plus
rapidement possible, dans les 10 à 14 jours maximum, son
rendement diminuant à distance de l'événement [14]. L'entéroscopie
sera réalisée en deuxième ligne, guidée par les résultats de la VCE
et permettra de réaliser desprélèvements ou des gestes
thérapeutiques [15]. Le choix de la voie haute ou basse de
l'entéroscopie est guidé par la topographie présumée de la lésion
en VCE.
Dans les saignements digestifs inexpliqués occultes
La VCE reste l'examen de référence en première intention après un
bilan endoscopique standard négatif (comportant biopsies gastriques
et duodénales), avec une sensibilité proche de 60 %, l'entéroscopie
ne venant qu'en deuxième intention. Les différentes études
indiquent la même sensibilité pour ces deux examens [16]. Si les
signes évoquent une tumeur, il faut préalablement réaliser un
entéroscanner ou une entéro-IRM pour ne pas méconnaître une sténose
(HAS 2006, exploration de la lumière du tube digestif par
vidéocapsule ingérée, http://www.has-sante.fr). L'entéroscanner
reste un examen de deuxième intention en cas de VCE négative, pour
visualiser des lésions sous-muqueuses ou un diverticule de Meckel.
Face à un saignement indéterminé del'intestin grêle, la
vidéocapsule estl'examen de première intention
Maladie de Crohn
La présentation non univoque de la MC sous-tend différentes
situations cliniques qui induisent une stratégie d'imagerie adaptée
à chaque circonstance comme proposé par la figure 9.
En cas de suspicion de maladie de Crohn
La VCE a une meilleure sensibilité pour le diagnostic des lésions
superficielles de la MC que le transit baryté par entéroclyse,
l'entéroscanner et l'entéro-IRM [4]. Elle permet de visualiser les
ulcères et les érosions, et l'hyperplasie nodulaire lymphoïde avec
une haute valeur prédictive positive en l'absence de prise d'AINS,
même si ces lésions ne sont pas spécifiques (figure 10). L'HAS a validé
l'utilisation de la VCE pour le diagnostic positif de MC chez les
patients ayant des troubles digestifs mineurs associés à un
syndrome inflammatoire pour lesquels l'œsogastroduodénoscopie avec
biopsies du deuxième duodénum et l'iléocoloscopie totale avec
biopsies iléales sont négatives, et après réalisation d'examens
morphologiques radiologiques normaux de l'IG (HAS 2006, exploration
de la lumière du tube digestif par vidéocapsule ingérée,
http://www.has-sante.fr). Le consensus de 2006 [1] préconise
la réalisation de la VCE après des examens endoscopiques standard
(comme les recommandations de l'HAS) chez les patients présentant
deux critères parmi :
- – douleurs abdominales et/ou diarrhée ;
- – syndrome inflammatoire ;
- – hypoalbuminémie ;
- – anémie ferriprive ;
- – manifestations extra-intestinales ;
- – augmentation des ASCA ;
- – antécédents familiaux.
Les nouvelles recommandations de l'OMED et d'ECCO, publiées en
2009, signalent la réalisation de la VCE si les examens
endoscopiques standard et les examens d'imagerie de l'IG sont
négatifs [4]. L'utilisation de la VCE en première intention doit
être proscrite en cas de syndrome subocclusif en raison du risque
de blocage. Elle doit être précédée d'examens morphologiques
radiologiques de l'IG (entéroscanner ou entéro-IRM), afin de ne pas
méconnaître une sténose asymptomatique. En cas de suspicion de MC,
le risque de rétention de la VCE est similaire à celui observé en
cas de saignements digestifs inexpliqués (1,8 à 5,8 %). En
revanche, il atteint 13 % en cas de MC avérée [4]. L'utilisation de
la capsule de calibration sans enregistrement “capsule patency M2A”
est intéressante, car elle se dissout après 40 heures en cas
de blocage, mais des cas d'occlusion aiguë ayant nécessité une
intervention chirurgicale ont été rapportés [3].
La vidéocapsule est plus sensible quetous les autres examens
pour ladétection des lésions superficielles de la maladie de Crohn
mais les faux-positifs sont fréquents
L'entéroscopie poussée ou surtout double ballon peut être utile
dans de rares cas pour compléter l'examen par VCE et réaliser des
prélèvements histologiques si besoin ou pour remplacer la VCE
lorsque celle-ci est contre-indiquée.
Le TG a, selon les séries, une sensibilité entre 93 et 100 %
pour la mise en évidence des lésions inflammatoires et des
obstructions intestinales. Sa spécificité pour affirmer qu'un TG
est normal est de 98 %, mais il tend à être supplanté.
L'imagerie en coupes par échographie peut compléter la VCE pour
la recherche de signes transpariétaux de la maladie (atteinte
transmurale, ulcérations, microabcès pariétaux) et de signes
péridigestifs (sclérolipomatose, aspect peigné de la graisse
mésentérique, adénomégalies inflammatoires, trajets fistuleux
borgnes ou interanses).
L'entéroscanner et l'entéro-IRM permettent une exploration de
l'IG après distension des anses, pour réaliser une cartographie des
lésions. Ces examens étudient également les articulations
sacro-iliaques, les reins, les voies biliaires, qui sont le siège
de lésions classiquement associées à la MC [10].
Face à une maladie de Crohn connue
Lors du bilan d'une poussée
L'examen clinique, les examens biologiques standard et le CDAI
(Crohn's Disease Activity Index) permettent d'évaluer la sévérité
d'une poussée. L'iléocoloscopie totale, lorsqu'elle est réalisée
pendant une poussée, permet d'établir le CDEIS (Crohn's Disease
Endoscopic Index of Severity), indice de sévérité endoscopique
établi par le GETAID dans la MC iléocolique, avec quantification
des lésions au niveau des cinq segments iléocoliques [17].
Aucun examen d'imagerie n'est théoriquement nécessaire en cas de
poussée simple. Il peut cependant s'avérer utile afin de
localiser la zone atteinte et d'éliminer formellement un abcès
sous-jacent. Il faut absolument éviter les examens irradiants
dans cette situation clinique. L'échographie paraît être l'examen
de choix du fait de son innocuité et de sa facilité de réalisation
[18]. Les signes échographiques (figure 11) de MC typique
sont les suivants :
- – épaississement pariétal : concentrique, régulier,
symétrique. Il peut être dédifférencié (en fonction de
l'activité). Il paraît hypoéchogène avec une hyperhémie au
Doppler couleur ou énergie ;
- – ulcérations : foyers hyperéchogènes dans une paroi
hypoéchogène ;
- – fissures/fistules : il s'agit d'air bordé par un
trajet linéaire hypoéchogène transmural. Ce trajet peut être
borgne dans la graisse péri-digestive ou communiquant avec un
organe creux ;
- – anomalies de la graisse péridigestive :
sclérolipomatose (hyperéchogène, fixité des anses) ;
- – ganglions ;
- – complications associées : phlegmon, abcès, occlusion,
appendicite.
Cette analyse sémiologique en imagerie peut être réalisée
également en entéro-IRM. Cette technique est, en effet, le deuxième
examen non irradiant disponible à cette phase de la maladie avec
l'échographie.
Seuls des examens d'imagerie non invasifs et non irradiants
sont acceptables lors de poussées de la maladie (échographie et
entéro-IRM)
Lors du bilan des complications
La primauté revient aux examens d'imagerie en coupe.
L'échographie est un très bon examen de débrouillage dans le
bilan des complications avec une sensibilité supérieure à 65 % dans
le diagnostic des abcès, fistules et sténoses.
Face à un « abdomen aigu » (occlusion, masse abdominale avec
fièvre), le scanner abdominopelvien (figures 12 et 13) reste
l'examen de référence :
- – l'abcès (figure 12) apparaît sous
la forme d'une zone collectée à centre hypodense et rehaussée en
périphérie (coque) ;
- – en cas d'occlusion, le scanner s'efforcera de détecter
le niveau transitionnel et surtout la présence de signes de gravité
(pneumopéritoine). L'utilisation d'outils a posteriori
(reconstructions multiplanaires) (figure 13) améliore
sensiblement la compréhension des signes d'occlusion. L'IRM n'a pas
démontré ses performances dans cette situation, étant rarement
réalisable en urgence [19].
Le scanner reste l'examen de référence en cas d'abdomen
aigu
L'entéro-IRM (figure
6) a toute sa place dans le bilan des sténoses afin de
différencier sténoses inflammatoires et sténoses fibreuses. Elle
permet d'évaluer avec précision l'activité inflammatoire
intestinale (sensibilité entre 87 et 91 % et spécificité entre 71
et 72 %) [20]. Les signes pariétaux témoignant du caractère
inflammatoire des sténoses sont :
- – la prise de contraste de la paroi, plutôt en couches
;
- – l'hypersignal en T2 (notamment après saturation
graisseuse).
Des signes associés d'inflammation péridigestive sont également
très évocateurs (hypervascularisation mésentérique, volumineux
ganglions rehaussés, sclérolipomatose, fistules, abcès).
L'entéro-IRM permet de différencier sténose très
inflammatoire et sténose non ou peu inflammatoire
Dans le suivi de la maladie
La nécessité de l'exploration muqueuse par les examens
endoscopiques standard (œsogastroduodénoscopie et iléocoloscopie
totale) en dehors des poussées n'est pas codifiée, sauf pour la
surveillance de la dysplasie et du cancer dans la MC
(Recommandations de la SFED : surveillance endoscopique des
maladies inflammatoires chroniques de l'intestin,
http://www.sfed.org). Mais des essais thérapeutiques récents
(ACCENT 1 et 2, SONIC, STORI) ont montré l'importance de la
cicatrisation endoscopique muqueuse sur le pronostic de la maladie
et le risque de rechute. La cicatrisation muqueuse
endoscopique peut être évaluée par le CDEIS lors de
l'iléocoloscopie totale. Il n'y a actuellement pas de score
validé de sévérité dans l'exploration de l'IG par VCE, mais une
étude du GETAID en cours devrait y remédier.
Les recommandations de l'OMED et d'ECCO de 2009 valident
l'intérêt de la VCE dans l'évaluation de la cicatrisation muqueuse
endoscopique, après la prise en charge thérapeutique. Néanmoins,
étant donné que la MC est classiquement une maladie « transmurale
», la place des techniques d'imagerie en coupes pour démontrer la
cicatrisation pariétale est actuellement en cours d'étude.
Le suivi sous traitement ne nécessite normalement aucune
imagerie spécifique. Dans cette situation, seuls les examens
d'imagerie non irradiants restent acceptables.
Après chirurgie, la récidive endoscopique à un an est comprise
entre 73 et 93 %, et la sévérité des lésions est corrélée au risque
de rechute clinique. Les recommandations de l'OMED et d'ECCO
de 2009 conseillent la réalisation de la VCE en deuxième intention,
uniquement en cas d'iléocoloscopie totale impossible ou
contre-indiquée, car une étude multicentrique prospective a montré
une meilleure sensibilité de l'iléocoloscopie totale avec biopsies
[21].
Dans le bilan préopératoire
L'échographie n'est pas adaptée à cette situation clinique, car peu
reproductible et suboptimale dans la détection d'anomalies
multifocales et/ou très complexes (fistules notamment).
Le TG peut être utilisé pour la cartographie des lésions et le
bilan d'extension. Mais cet examen, malgré sa spécificité avec
entéroclyse, est supplanté par l'imagerie en coupes alliant dans un
même temps le bilan des parois digestives et de la graisse
péridigestive. En 2003, la Mayo Clinic effectuait 117
entéroscanners et 926 TG. En 2007, la fréquence des deux examens
s'était inversée (1 060 entéroscanners vs 318 TG), témoignant
de l'évolution des pratiques [22]. Bien que l'entéroscanner soit un
examen irradiant et agressif, son excellente résolution spatiale
permet un examen morphologique exhaustif de l'IG en
préopératoire.
L'entéro-IRM serait équivalente à l'entéroclyse conventionnelle
pour l'étude de la longueur de l'atteinte des sténoses
segmentaires. En revanche, la sensibilité de détection des fistules
(70 vs 17 %) et des abcès (78 vs 0 %), respectivement pour l'IRM et
le transit de l'IG [19], avantage nettement l'IRM.
Le transit de l'intestin grêle est actuellement complètement
supplanté par les techniques d'imagerie en coupes
Tumeurs de l'intestin grêle (dont les polyposes)
L'IG n'est le siège que d'environ 5 % des tumeurs du tube digestif.
Moins de 2 % des tumeurs de l'IG sont malignes [23], mais elles ont
un mauvais pronostic en raison des difficultés du diagnostic
initial. Les lésions tumorales de l'IG peuvent être
appréhendées selon leurs aspects anatomopathologiques ou leurs
présentations cliniques.
Stratégies d'exploration
On modélisera les stratégies d'exploration de l'IG en fonction du
mode d'entrée dans la maladie.
Hémorragie digestive
Les tumeurs de l'IG malignes et bénignes représentent 6,3 à 12,3 %
des saignements digestifs inexpliqués [1]. La VCE est réalisée
en première intention dans cette situation. Les tumeurs sont
visibles par la VCE sous la forme d'une masse, d'une compression
extrinsèque, ou d'une sténose de la lumière.
La différenciation entre une tumeur bénigne et une tumeur
maligne est très difficile en VCE. Ainsi, les recommandations de la
Conférence de consensus ont proposé, en 2006, des critères majeurs
ou mineurs de probabilité de tumeur maligne selon l'aspect
endoscopique (tableau 1) [1].
L'entéroscanner est l'examen radiologique de choix dans
l'exploration des tumeurs de l'IG avec une efficacité globale de 97
% [24]. Il est réalisé selon les modalités précédemment
décrites par entéroclyse et deux passages artériel et portal [25].
La lecture de l'entéroscanner doit être effectuée dans les
trois plans principaux de l'espace, notamment en cas de recherche
de polype. L'examen permet l'analyse sémiologique de la tumeur mais
aussi son bilan d'extension dans le même temps.
L'échographie abdominale n'est pas indiquée pour chercher une
tumeur de l'IG mais elle peut en permettre la découverte
fortuite.
Quelques équipes étudient l'entéro-IRM dans les tumeurs de l'IG
mais ses performances ne sont pas encore établies.
Tableau 1 Conférence internationale de consensus de
Paris, 2006. Critères endoscopiques de probabilité de tumeur
maligne du grêle lors d'une vidéocapsule endoscopique. Rapport de
la commission de la SFED.
|
Critères majeurs
|
Critères mineurs
|
|
Probabilité de la tumeur
|
Saignement
|
Rupture de la muqueuse
|
Surface irrégulière
|
Aspect polypoïde
|
Couleur
|
Temps de passage retardé (≥ 30 min)
|
Couleur blanchâtre
|
Invagination
|
|
Haute
|
++
|
++
|
++
|
++
|
++
|
++
|
++
|
++
|
|
Intermédiaire
|
±
|
+
|
+
|
+
|
|
|
Basse
|
–
|
–
|
–
|
±
|
–
|
–
|
–
|
–
|
Épisodes subocclusifs, syndromes occlusifs sur obstruction
tumorale directe ou invagination, localisations secondaires
et syndromes carcinoïdes
Ils nécessitent la réalisation d'un scanner en première intention.
En cas de syndrome occlusif inaugural, un scanner injecté sans
opacification permettra le diagnostic positif, étiologique et la
recherche de signes de gravité.
Découverte « fortuite »
Elle est possible devant des signes digestifs peu spécifiques. On
sait que le délai moyen de diagnostic de tumeur de l'IG devant
l'apparition de symptômes digestifs peu spécifiques est d'environ
trois ans pour les tumeurs bénignes et 18 mois pour les
tumeurs malignes.
Différents types de tumeurs
Adénocarcinomes
Ce sont les cancers les plus fréquents de l'IG, localisés le plus
souvent au niveau du jéjunum proximal (80 % d'entre eux) (figure 14), dans un
contexte de syndromes héréditaires de type polypose adénomateuse
familiale (PAF) (RR > 300), HNPCC
(RR > 100), Peutz-Jeghers (RR = 520) ou de
maladie cœliaque (RR = 60-80), ou de MC
(RR = 12). Plus fréquent chez l'homme, vers 60 ans,
le diagnostic se fait le plus souvent au stade métastatique.
Le diagnostic peut être difficile pour les adénocarcinomes de
l'iléon dans le contexte de MC, la lésion pouvant simuler une
poussée inflammatoire de la maladie ou une sténose fibreuse [26].
Leur aspect endoscopique est proche des adénocarcinomes coliques
réalisant des viroles sténosantes (figure 14).
Tumeurs stromales (gastrointestinal stromal tumor
ou GIST)
Ce sont les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tube
digestif, de répartition décroissante de l'estomac jusqu'au rectum
(figure 15).
Très longtemps asymptomatiques, elles peuvent se révéler de manière
aiguë par un syndrome subocclusif. L'aspect en endoscopie est celui
d'une tumeur sous-muqueuse, recouverte d'une muqueuse normale,
parfois ulcérée à son sommet. La tumeur se développant dans la
musculeuse, les biopsies sont souvent négatives, sauf parfois au
niveau de l'ulcération. C'est l'expression en surface de la
protéine c-KIT (récepteur de la tyrosine-kinase) qui en fait le
diagnostic formel et permet de cibler les populations éligibles au
traitement spécifique. La VCE permet de diagnostiquer des GIST
au niveau de l'IG de manière fortuite ou dans le cadre de
saignements digestifs inexpliqués en cas de GIST ulcérées.
L'entéroscopie est un examen de deuxième intention en cas de doute
diagnostique. C'est souvent lors d'un bilan scanographique que l'on
découvre fortuitement une GIST, qui se présente classiquement comme
une image bien homogène, bien vascularisée de topographie
sous-muqueuse « en iceberg ». Elle peut se nécroser lorsqu'elle
devient très grosse, et l'on a parfois du mal à distinguer une
nécrose tumorale d'une fistulisation au tube digestif (figure 16 A, B).
Tumeurs endocrines
Fréquentes sur l'iléon, elles requièrent une endoscopie montrant
une muqueuse normale, d'aspect blanchâtre ou jaunâtre, très
rarement ulcérée (figure
16 A, B). La preuve anatomopathologique est l'objectif
primordial, pour adapter le traitement à la différenciation
(Thésaurus cancérologie digestive 2007). L'entéroscanner permet une
analyse complète de la région tumorale et à distance dans le cadre
du bilan d'extension. Il devra comporter deux acquisitions,
une au temps artériel et l'autre au temps portal, les lésions étant
classiquement hypervasculaires ainsi que leurs métastases.
La recherche de la lésion primitive est parfois difficile, car
les lésions sous-muqueuses sont petites, mais la présence d'une
mésentérite rétractile calcifiée et d'un volumineux ganglion en
regard de la tumeur en facilite le repérage (figure 16 A,B).
Lymphomes
Les lymphomes primitifs digestifs sont des lymphomes non
hodgkiniens, représentant 5 à 10 % de l'ensemble des lymphomes et
15 % des tumeurs du grêle. Leur fréquence est accrue en cas de
maladie cœliaque, de déficits immunitaires acquis (traitement
immunosuppresseur, sida) ou congénital. Ils sont le plus
souvent de phénotype B ou plus rarement T, de haut grade de
malignité. L'absence de réaction desmoplatique dans le lymphome de
l'IG explique la rareté des lymphomes obstructifs. L'atteinte peut
être de type polypoïde, ulcérée ou infiltrative. Polypoïde, elle
génère des invaginations. Ulcérée, elle prend l'aspect
de masse à développement extradigestif d'allure excavée et/ou
des tableaux de perforations digestives. Infiltrative, elle revêt
un aspect pseudoanévrismal du fait de la désorganisation des plans
musculaires de la paroi. Il en existe différents types
histologiques de diagnostic difficile, et l'aspect endoscopique
n'est pas prédictif du type de lymphome.
Polyposes familiales
Syndrome de Peutz-Jeghers
Maladie rare autosomique dominante associant une polypose digestive
hamartomateuse, notamment au niveau de l'IG (avec polypes
volumineux, parfois 6-7 cm), et une lentiginose
périorificielle, ce syndrome expose au risque mécanique d'occlusion
par invagination avec des interventions chirurgicales fréquentes,
et prédispose aux cancers digestifs (estomac, grêle, côlon et
pancréas) et extradigestifs (testicules, ovaires, utérus).
Les polypes sont le plus souvent présents au niveau de l'IG et
de l'estomac. Les recommandations de l'ESGE [5] préconisent la
réalisation de la VCE dès le diagnostic, puis régulièrement (tous
les deux à trois ans). Tous les polypes supérieurs à 5 mm
doivent être réséqués par entéroscopie, cet examen devant remplacer
la VCE en cas de syndrome occlusif.
Polypose adénomateuse familiale
Il n'y a pas actuellement d'indication à réaliser une surveillance
de l'IG dans la polypose adénomateuse familiale (PAF) [27].
Cependant, le rôle de la VCE est à définir devant l'augmentation de
la fréquence des polypes jéjunaux et iléaux (figure 17), en cas
d'atteinte duodénale sévère. Ainsi, Spiegelman classe en différents
stades la sévérité de l'atteinte duodénale selon le nombre de
polypes, leur taille, leur type histologique et leur degré de
dysplasie [27]. En cas de stades de Spiegelman III et IV, la
fréquence des polypes jéjunaux et iléaux sera plus importante, et
une surveillance régulière de ces polypes pourrait être utile.
Pour les autres polyposes (juvénile, syndrome de Cowden,
polypose hyperplasique), il n'y a, à ce jour, aucune recommandation
concernant l'imagerie endoscopique ou radiologique.
Il existe une grande complémentarité des explorations par
vidéocapsule et entéroscanner dans les bilans des saignements
digestifs inexpliqués et des tumeurs
Maladie cœliaque
L'œsogastroduodénoscopie contribue au diagnostic par l'atrophie
villositaire duodénale et par la restauration de la hauteur des
villosités, 6 à 12 mois après régime sans gluten. La VCE
est validée pour l'exploration morphologique de l'IG au cours de la
maladie cœliaque dans deux situations.
Au moment du diagnostic de maladie cœliaque
La VCE peut être une alternative à l'œsogastroduodénoscopie pour le
diagnostic d'atrophie villositaire constatant la perte des plis
jéjunaux, l'aspect fissuraire avec les encoches des plis, l'aspect
en mosaïque, l'aspect nodulaire du bulbe et les érosions
duodénales. La VCE a une sensibilité entre 70 et 90 %, une
spécificité de 90 %, une valeur prédictive positive proche de 95 %
et une valeur prédictive négative supérieure à 70 % dans cette
situation. Ainsi, la VCE est recommandée pour le diagnostic de
maladie cœliaque chez les patients présentant des anticorps
antiendomysium ou antitransglutaminase et ne pouvant réaliser une
œsogastroduodénoscopie avec biopsies [28].
Lors du suivi de la maladie cœliaque
L'utilisation de la VCE est également validée pour l'exploration
des patients ayant des symptômes malgré un régime sans gluten bien
suivi, à la recherche d'une complication : jéjunite ulcéreuse,
lymphome ou adénocarcinome de l'IG [5]. La sensibilité de la
VCE est supérieure dans cette indication aux examens d'imagerie
[29]. L'entéroscopie permet de réaliser dans un deuxième temps des
biopsies des lésions décelées par la VCE.
Bien que de rares équipes évaluent actuellement des aspects de
la maladie cœliaque et de ses complications en entéroscanner ou en
entéro-IRM [30], aucun examen d'imagerie n'est actuellement
préconisé dans le suivi. Si un adénocarcinome ou un lymphome sont
suspectés, le scanner reste, à ce jour, l'examen d'imagerie de
choix.
La vidéocapsule peut être utile en cas de suspicion de
maladie cœliaque ou à la recherche de ses complications
D'autres situations nécessitant l'exploration de l'IG par la VCE
sont parfois rencontrées, notamment la recherche des effets
secondaires des AINS, de la maladie de Rendu-Osler et de la maladie
du greffon contre l'hôte, mais elles sont encore en cours de
validation.
Conclusion
La multiplicité des explorations endoscopiques et d'imagerie pour
l'IG justifie une prise en charge complémentaire entre radiologues
et gastroentérologues. Chaque examen fournit des informations
différentes : l'endoscopie conserve son intérêt dans l'analyse de
la muqueuse ; l'imagerie est fondamentale pour toute masse et
l'analyse des parois. Les progrès technologiques permettant
des endoscopies sans anesthésie et de l'imagerie sans irradiation
ouvrent des perspectives (figures 7 et 9).
Références
1 Saurin JC, Maunoury V, Lapalus MG, Cellier C,
Delvaux M, Favre O, et al. International consensus
in Paris, 2006, on the indications and use of the endoscopic
vidéocapsule test. Report of the SFED Capsule Commission.
Gastroenterol Clin Biol 2007 ; 31 : 798-805.
2 Rey JF, Repici A, Kuznetsov K, Boyko V,
Aabakken L. Optimal preparation for small-bowel examinations
with vidéocapsule endoscopy. Dig Liver Dis 2009 ; 41 :
486-9.
3 Delvaux M, Ben Soussan E, Laurent V,
Lerebours E, Gay G. Clinical evaluation of the use of the
M2A patency capsule system before a capsule endoscopy procedure, in
patients with known or suspected intestinal stenosis.
Endoscopy 2005 ; 37 : 801-7.
4 Bourreille A, Ignjatovic A, Aabakken L,
Loftus Jr EV, Eliakim R, Pennazio M,
et al. Role of small-bowel endoscopy in the management of
patients with inflammatory bowel disease: an international
OMED-ECCO consensus. World Organisation of Digestive Endoscopy
(OMED) and the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO).
Endoscopy 2009 ; 41 : 618-37.
5 Pohl J, Delvaux M, Ell C, Gay G,
May A, Mulder CJ, et al. European Society of
Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guidelines: flexible enteroscopy
for diagnosis and treatment of small-bowel diseases. ESGE Clinical
Guidelines Committee Endos 2008 ; 4 : 609-18.
6 Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y,
Higashizawa T, Miyata T, Iino S, et al. Total
enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method.
Gastrointest Endosc 2001 ; 53 : 216-20.
7 Heine GD, Hadithi M, Groenen MJ,
Kuipers EJ, Jacobs MA, Mulder CJ. Double-balloon
enteroscopy: indications, diagnostic yield, and complications in a
series of 275 patients with suspected small-bowel disease.
Endoscopy 2006 ; 38 : 42-8.
8 Puylaert JB. Ultrasound of acute GI tract conditions. Eur
Radiol 2001 ; 11 : 1867-77.
9 Kratzer W, von Tirpitz C, Mason R.
Contrast-enhanced power doppler sonography of the intestinal wall
in the differentiation of hypervascularized and hypovascularized
intestinal obstructions in patients with Crohn's disease. J
Ultrasound Med 2002 ; 21 : 149-57.
10 Wold PB, Fletcher JG, Johnson CD,
Sandborn WJ. Assessment of small-bowel Crohn disease:
non-invasive peroral CT enterography compared with other imaging
methods and endoscopy-feasibility study. Radiology 2003 ;
229 : 275-81.
11 Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI,
Fleischer DE, Hara AK, Heigh RI, et al. A
meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other
diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal
bleeding. Am J Gastroenterol 2005 ; 100 :
2407-18.
12 Maglinte DD, Sandrasegaran K, Chiorean M,
Dewitt J, McHenry L, Lappas JC. Radiologic
investigations complement and add diagnostic information to capsule
endoscopy of small-bowel diseases. Am J Roentgenol 2007 ;
189 : 306-12.
13 Chen X, Ran ZH, Tong JL. A meta-analysis of
the yield of capsule endoscopy compared to double-balloon
enteroscopy in patients with small bowel diseases. World J
Gastroenterol 2007 ; 13 : 4372-8.
14 Saurin JC, Delvaux M, Vahedi K,
Gaudin JL, Villarejo J, Florent C, et al.
Clinical impact of capsule endoscopy compared to push enteroscopy:
1-year follow-up study. Endoscopy 2005 ; 37 :
318-23.
15 Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E,
Abbiati C, Beccari G, Rossini FP, et al.
Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after
capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases.
Gastroenterology 2004 ; 126 : 643-53.
16 Apostolopoulos P, Liatsos C, Gralnek IM,
Giannakoulopoulou E, Alexandrakis G, Kalantzis C,
et al. The role of wireless capsule endoscopy in investigating
unexplained iron deficiency anemia after negative endoscopic
evaluation of the upper and lower gastrointestinal tract.
Endoscopy 2006 ; 38 : 1127-32.
17 Mary JY, Lemann M, Colombel JF,
Lerebours E, Soule JC, Gendre JP, et al.
Endoscopic remission and response in Crohn's disease an objective
definition using the CDEIS. Gut 2005 ; 54 : A54.
18 Pradel JA, David XR, Taourel P,
Djafari M, Veyrac M, Bruel J. Sonographic assesment
of the normal and abnormal bowel wall in nondiverticular ileitis
and colitis. Abdom Imaging 1997 ; 22 : 167-72.
19 Rieber A, Nussle K, Reinshagen M,
Brambs HJ, Gabelmann A. MRI of the abdomen with positive
oral contrast agents for the diagnosis of inflammatory small-bowel
disease. Abdom Imaging 2002 ; 27 : 394-9.
20 Miao YM, Koh DM, Amin Z. Ultrasound and
magnetic resonance imaging assessment of active bowel segments in
Crohn's disease. Clin Radiol 2002 ; 57 : 913-8.
21 Bourreille A, Jarry M, D'Halluin PN,
Ben-Soussan E, Maunoury V, Bulois P, et al.
Wireless capsule endoscopy versus ileocolonoscopy for the diagnosis
of postoperative recurrence of Crohn's disease: a prospective
study. Gut 2006 ; 55 : 978-83.
22 Hara AK, Swartz PG. CT enterography of Crohn's
disease. Abdom Imaging 2009 ; 34 : 289-95.
23 Bhutani MS, Gopalswamy N. A multicenter experience
in the United States with primary malignant tumors of the small
intestine. Am J Gastroenterol 1994 ; 89 : 460.
24 Boudiaf M, Jaff A, Soyer P, Bouhnik Y,
Hamzi L, Rymer R. Small-bowel diseases: prospective
evaluation of multi-detector row helical CT enteroclysis in 107
consecutive patients. Radiology 2004 ; 233 : 338-44.
25 Maglinte DD, Sandrasegaran K, Lappas JC, Chiorean M. CT
Enteroclysis. Radiology 2007 ; 245 : 661-71.
26 Michelassi F, Testa G, Pomidor WJ,
Lashner BA, Block GE. Adenocarcinoma complicating Crohn's
disease. Dis Colon Rectum 1993 ; 36 : 654-61.
27 Saurin JC, Napoleon B, Gay G, Ponchon T,
Arpurt JP, Boustiere C, et al. SFED Endoscopic
management of patients with familial adenomatous polyposis (FAP)
following a colectomy. Endoscopy 2005 ; 37 : 499-501.
28 Cellier C, Green PH, Collin P, Murray J.
ICCE. ICCE consensus for celiac disease. Endoscopy
2005 ; 37 : 1055-9.
29 Daum S, Wahnschaffe U, Glasenapp R,
Borchert M, Ullrich R, Zeitz M, et al. Capsule
endoscopy in refractory celiac disease. Endoscopy 2007 ;
39 : 455-8 ; (Erratum in : Endoscopy 2007 ; 39 :
672).
30 Masselli G, Picarelli A, Gualdi G. Celiac
disease: MR enterography and contrast enhanced MRI. Abdom Imaging
2009 ; (Epub ahead of print).
|
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