ARTICLE
Auteur(s) : Guillemette Laval1, Nicolas Béziaud1,
Victoire Granger2, Aurélie Durand3, Karine
Liatard1, Christine Rebischung2
1CHU de Grenoble, Equipe Mobile de Soins
Palliatifs et Coordination en Soins de Support, BP
217, 38043 Grenoble Cedex 9, France
2CHU de Grenoble, Hôpital de Jour, Pôle
de Cancérologie, BP 217, 38043 Grenoble Cedex 9, France
3CHU de Grenoble, Service
d'Hépato-gastroentérologie, BP 217, 38043 Grenoble Cedex 9,
France
Les soins de support sont représentés par « l'ensemble des soins
et soutiens nécessaires aux personnes malades tout au long de la
maladie conjointement aux traitements onco-hématologiques
spécifiques lorsqu'il y en a » (DHOS 2005/101 –
www.sante.gouv.fr). A la prise en compte des symptômes
physiques s'ajoutent, celle de la souffrance psychosociale et
existentielle du patient ainsi que les soins et accompagnement de
fin de vie, si la maladie évolue malgré les traitements
anticancéreux. Les soins de support sont avant tout une
coordination avec nécessaire organisation des compétences de
recours, principalement : médecins (nutritionniste, psychiatre,
douleur et soins palliatifs), infirmier(e)s d'annonces,
psychologues, assistant(e)s social(e)s, kinésithérapeutes,
diététicien(ne)s…
L'approche globale du patient impose une bonne connaissance de
la maladie, des traitements anticancéreux utilisés et des
événements et symptômes intercurrents plus ou moins directement
liés au cancer et à son traitement. L'attitude préventive est
capitale et justifie de protocoles maintenant bien établis tels que
ceux concernant les nausées et vomissements chimio-induits et
l'utilisation à bon escient des facteurs de croissance.
Le risque important de dénutrition nécessite une collaboration
étroite avec les nutritionnistes et diététicien(ne)s ; la fréquence
des douleurs peut amener à solliciter des équipes spécialisées.
Dans tous les cas, une démarche évaluative est essentielle pour
aboutir à un traitement symptomatique efficace. Les aspects
psychologiques et éthiques sont présents tout au cours du suivi, la
question de la poursuite ou non d'une chimiothérapie palliative
s'impose lorsque le patient est en fin de vie. Le travail en
équipe facilitera les choix les plus adaptés dans une dynamique du
« prendre soin » et de l'accompagnement indissociable de l'approche
biomédicale.
Symptômes digestifs
Anorexie-dénutrition
Au 1er rang des troubles digestifs par sa fréquence,
l'anorexie n'est en rien spécifique d'une localisation tumorale
particulière. L'amaigrissement et la dénutrition qu'elle entraîne
sont associés à une augmentation de la morbidité, des toxicités
dues à la radiothérapie ou à la chimiothérapie, des infections
nosocomiales et à une altération de la qualité de vie. Ainsi, 65 %
des patients en Oncologie Digestive sont objectivement dénutris et
nécessitent une prise en charge spécifique [1].
L'absence actuelle de traitements validés susceptibles de
bloquer les substances endogènes circulantes anorexigènes liées au
cancer (cytokines pro-inflammatoires, glucagon, etc.) limite les
possibilités de prise en charge préventive. On insistera sur la
qualité de l'état buccodentaire (prévention et traitement des
bouches sèches ou douloureuses, des candidoses, etc.) (tableau 1) et au choix de plats peu odorants, en
petite quantité (prises plus fréquentes), du fait de l'exacerbation
de l'odorat et de l'impression rapide de satiété.
Les médicaments orexigènes les plus utilisés sont les
stéroïdes (prednisone orale ou équivalent, 0,5 à
1 mg/kg/j) en cure courte de 5 à 10 jours [2].
Des critères simples de dénutrition doivent ensuite être mieux
connus des oncologues tels que l'indice de masse corporelle
(poids/taille2) ≤ 18,5, une perte de poids ≥ 10 % en
6 mois [1], l'albuminémie (g/L) < 35 et la préalbumine
(mg/L) < 180 – CRP (mg/L) > 5 [3]. Le dépistage de
la dénutrition passe par la mesure de la perte de poids du patient,
laquelle doit entraîner une évaluation nutritionnelle par un
spécialiste (nutritionniste, diététicien) avec une mesure de
l'activité inflammatoire et une évaluation de la balance
énergétique (est-ce que les apports correspondent aux besoins du
patient ?) pour une prise en charge adaptée.
Les compléments nutritionnels oraux (CNO) doivent être proposés
selon des indications thérapeutiques précises : il faut réserver
les immunonutriments à l'indication validée (Oral IMPACT®,
3 briquettes/j pendant les 7 jours qui précèdent une
chirurgie carcinologique digestive), les CNO non enrichis pour les
autres patients en fonction de conseils diététiques. L'indication
d'une alimentation artificielle dépend du statut nutritionnel du
patient et du pronostic de la maladie. Elle se discute avec
l'oncologue et le nutritionniste et est à réserver aux patients
dont l'estimation de l'espérance de vie est à plus de 2 à
3 mois, sans quoi elle expose à plus de complications que de
bénéfices [4]. Cette estimation est toujours difficile, des
indicateurs pronostics tels que l'indice de Karnovsky ≤ 30%,
l'indice de masse corporelle < 19 et albuminémie ≤ 24 g/L,
permettent le calcul de scores assez précis [5]. La nutrition
entérale (NE) est la technique à privilégier par rapport à la
nutrition parentérale (NP), les principales complications
généralement avancées pour récuser la NE (diarrhée, pneumopathie
d'inhalation…) pouvant le plus souvent être évitées par le respect
d'une technique rigoureuse. De très nombreuses études
comparant la NE à la NP ont en effet montré sa supériorité en
termes de réduction de morbidité notamment infectieuse qui peut
s'expliquer par son effet bénéfique sur la trophicité intestinale
avec une réduction potentielle de la translocation bactérienne et
des défaillances multiviscérales, son effet stimulant sur le
système immunitaire ou encore la moindre incidence des
complications métaboliques [4].
Au stade terminal, outre l'alimentation artificielle, les
préparations orales hyperprotidiques et hypercaloriques ne sont
plus justifiées. Seules des mesures favorisant la convivialité et
le plaisir sont alors à mettre en œuvre, en association à une
hydratation suffisante.
Tableau 1 Soin de bouche et traitement
symptomatique en fonction de l'état buccal [27].
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Type de bouche
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Prise en charge
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- Bouche sèche
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Soins systématiques de base avec bicarbonate de sodium à 1,4
%.
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- Hyposialie, Asialie
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Faire boire, mettre à disposition : eau, eau gélifiée, yaourt,
boissons pétillantes, thé ou tisane froide. Pour stimuler les
sécrétions : glaçons, jus de fruits (agrumes), bonbons acidulés.
Brumisateur, corps gras sur les lèvres. - ± Salive artificielle
(Artisial® solution ou Aéquasyal® spray, etc.). En cas
d'impossibilité pour le patient lui-même, utilisation d'un doigtier
et d'une bande de gaz humide.
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- Bouche sale : Plaque dentaire, dépôts Gingivite
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- Soins systématiques de base avec bicarbonate de sodium à 1,4
%. - Mâcher de l'ananas frais ou en jus, boire du coca-cola. -
Brosser la langue, effectuer un détartrage.
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- Bouche mycosique : Plaques blanches adhérentes Perlèche Rougeurs,
irritations locales
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- Soins systématiques de base avec bicarbonate de sodium à 1,4
%. - Entretien et nettoyage de l'appareil dentaire minutieux. -
Antifongique systémique (Triflucan®, Mycostatine®, Loramyc®,
etc.)
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- Bouche malodorante
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- Traiter la cause : bouche sale, mycose, hémorragie.
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- Bouche hémorragique
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- Soins systématiques de base avec bicarbonate de sodium à 1,4
%. - Éviter les aliments chauds et durs. - Comprimer ou faire
mordre une compresse. - Badigeonnage avec Xylocaïne-adrénaline® 2 %
(hors AMM). - ± antihémorragique (Exacyl®, etc.).
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- Bouche douloureuse :
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- Soins systématiques de base avec bicarbonate de sodium à 1,4
% - Evaluer la douleur, antalgique de palier I, II ou III si
nécessaire ± anesthésiques locaux (Xylocaïne visqueuse®, Xylocaïne
spray 5 %®).
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Aphtes, mucites
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- Adapter les prothèses. - Bains de bouche alternant : Solumédrol®,
40 à 120 mg ± Xylocaïne® 2 %, 1 flacon dans 500 mL de
Bicarbonate® 1,4 % ; Ulcar® ou Keal®, 1 sachet dans une ampoule
d'eau stérile en gargarisme pendant 2 à 3 minutes puis avaler (hors
AMM). L'arrivée sur le marché d'une solution extemporanée de
phosphate de sodium et de phosphate de calcium (Caphasol®) indiquée
dans l'hyposalivation, la xérostomie, la prévention et le
traitement de la mucite devrait remplacer les préparations
magistrales.
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Herpès
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- Antiviral (Zovirax®, Zelitrex®, etc.).
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Infection d'ulcérations
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- Antibiothérapie systémique.
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Nausées et vomissements chimio-induits
Un des moyens de maintien de la qualité de vie du patient et de la
prévention de la dénutrition est le contrôle des nausées et
vomissements chimio-induits (NVCI) dont la fréquence et l'intensité
dépendent de l'agent anti-tumoral utilisé. Ces derniers sont
classés en 3 phases distinctes selon le moment de leur
survenue :
- – les NVCI anticipés qui surviennent dans les
24-48 heures précédant la chimiothérapie ;
- – les NVCI aigus qui surviennent pendant les 24
premières heures de la chimiothérapie ;
- – les NVCI retardés qui surviennent au-delà des 24
premières heures.
La fréquence et l'intensité des NVCI dépendent de l'agent anti
tumoral utilisé selon qu'il est plus ou moins émétisant (très
faiblement, faiblement, moyennement, et hautement) (tableau 2). A chaque niveau correspond un
protocole antiémétique répondant aux recommandations
internationales (tableau 2) [6, 7]. Pour
les NVCI anticipés, correspondant à une réponse conditionnée,
fonction du niveau d'anxiété du patient et de la sévérité des NVCI
vécus lors des précédentes cures, on insistera sur l'approche
psychologique et corporelle et l'utilisation de benzodiazépines, la
veille et le jour de la chimiothérapie. Pour les NVCI retardés des
chimiothérapies hautement émétisantes, on recommande l'association
dexaméthasone et aprépitant les deux jours suivant la fin de la
chimiothérapie ; pour les chimiothérapies moyennement émétisantes,
les sétrons peuvent être une alternative à la dexaméthasone [7].
A noter que les antidopaminergiques sont aussi utilisés pour
les chimiothérapies faiblement émétisantes avec principalement le
métoclopramide (Primpéran®, 30 mg/j), l'halopéridol (Haldol®,
3 à 15 mg/j), ou la chlorpromazine (Largactil®, 15 à
75 mg/j), cette dernière étant souvent utilisée avec succès
sur les NVCI rebelles par une administration continue au
pousse-seringue électrique (PSE). Les mesures
hygiéno-diététiques privilégiant les repas fractionnés (5 à
6/jour), sans odeurs fortes, peu gras, peu épicés et peu sucrés
sont importantes.
Tableau 2 Pouvoir émétisant des chimiothérapies* et
utilisation des antiémétiques [6, 7].
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Médicaments
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Doses
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Chimiothérapie hautement émétisante (Risque NVCI > 90%)
Carmustine - Cisplatine - Cyclophosphamide (≥
1,500 mg/m2) - Darcarbazine - Dactinomycine -
Méchloréthamine - Streptozoticine
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Aprépitant (Emend ®)
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Voie orale : 125 mg à J1, une heure avant et 80 mg à J2
et J3
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Fosaprépitant (IVEmend®)
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Voie IV : 115 mg à J1 30 min avant et 80 mg per os à
J2 et J3
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Ondansétron (Zophren® ou générique)
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Voie orale : 16 mg à J1 une heure avant (suppositoire possible)
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Voie IV : 8 à 16 mg à J1 30 minutes avant
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Granisétron (Kitryl® ou générique)
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Voie orale : 2 mg à J1 une heure avant
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Voie IV : 3mg à J1 30 minutes avant
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Tropisétron (Navoban®)
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Voie orale : 5 mg à J1 une heure avant
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Dolasétron (Anzemet®)
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Voie orale : 200 mg à J1 une heure avant
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Corticoïdes : dexaméthasone (méthylprednisolone)
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Voie IV : 12 mg à J1 30 minutes avant puis 8 mg de J2 de
J4 selon NVCI
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Chimiothérapie moyennement émétisante (Risque NVCI entre 30 et
90 %) Carboplatine - Cyclophosphamide
(<1,500 mg/m2) - Cytarabine (1,000
mg/m2) - Daunorubicine - Doxorubicine - Epirubicine -
Idarubicine - Ifosfamide - Irinotecan – Oxaliplatine (Si
association Anthracycline + Cyclophosphamide : voir hautement
émétisant)
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Aprépitant (Emend ®)
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Voie orale : 125 mg à J1, une heure avant et 80 mg à J2
et J3
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Fosaprépitant (IVEmend®)
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Voie IV : 115 mg à J1 30 minutes avant et 80 mg per
os à J2 et J3
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Ondansetron (Zophren® ou générique)
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Granisetron (Kitryl® ou générique)
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Posologie moindre possible à adapter
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Tropisetron (Navoban®)
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Dolasetron (Anzemet®)
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Corticoïdes : dexaméthasone (méthylprednisolone)
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Voie IV : 12 mg à J1 30 minutes avant puis 8 mg à J2 à J4
selon NVCI
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Chimiothérapie faiblement émétisante (risque NVCI entre 10 et 30
%) Bortezomib – Cetuximab - Cytarabine
(1,000 mg/m2) – Docétaxel – Étoposide -
Fluro-uracine – Gemcitabine – Méthotrexate – Mitomycine –
Mitoxantrone – Paclitaxel – Pemetrexed – Topotécan –
Trastuzumab
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Corticoïdes seuls ou corticoïdes ± un sétron ou un
antidopaminergique si NVCI
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Chimiothérapie très faiblement émétisante (risque NVCI < 10
%) Bevacizumab – Bléomycine – Fludarabine – Rituximab –
Vinblastine – Vincristine - Vinorelbine
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Rien en phase aiguë ou retardée ± un sétron ou un
antidomaminergique si NVCI
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Syndrome occlusif
Le syndrome occlusif ayant été largement détaillé dans un précédent
article [8], considérons les recommandations actuelles après avoir
éliminé un iléus fonctionnel ou en avoir traité sa cause (troubles
métaboliques, affection satellite par foyer septique intra
péritonéal, fécalome, etc.). En dehors d'une endoprothèse ou d'une
chirurgie d'exérèse, en cas de lésion bien localisée et si l'état
général le permet, le traitement symptomatique de première
intention est l'association d'un stéroïde (Solumédrol®, 2 à
4 mg/kg/24 heures) et d'un antisécrétoire
anticholinergique (Scoburen®, 20 à 80 mg/8 heures).
En cas de vomissements, un antiémétique antidopaminergique
(halopéridol, chlorpromazine) est ajouté ; une sonde nasogastrique
ne sera posée que s'ils sont abondants. L'utilisation d'un dérivé
de la somatostatine, principalement l'octréotide (Sandostatine®,
600 μg/24 heures), bien qu'il n'ait pas l'AMM dans cette
indication, peut être utilisé soit d'emblée, lors d'épisodes
subocclusifs à répétition, soit en cas d'échec du premier
traitement [9]. Un relais par de la Sandostatine® LP (30 mg
une injection IM/mois) est possible si le syndrome occlusif se
chronicise. La gastrostomie de décharge doit être réservée aux
vomissements rebelles à ces propositions, sous réserve de sa
faisabilité et de l'accord du patient. Il va de soi que
l'alimentation artificielle parentérale est associée si le patient
ne présente pas rapidement de levée d'occlusion, sauf chez le
patient en toute fin de vie. De la même manière, le traitement
de la douleur est adapté. En aucun cas, dans l'occlusion maligne,
le traitement opioïde ne saurait être contre-indiqué sous prétexte
qu'il diminue la motricité intestinale.
Constipation induite par un traitement opioïde
La commercialisation d'un antagoniste morphinique périphérique, la
méthylnaltrexone (Relistor®), bloquant l'action intestinale de
l'opioïde sans en modifier l'action centrale antalgique devrait
faire évoluer les pratiques [10]. L'intérêt thérapeutique a été
démontré dans plusieurs études chez des patients en soins
palliatifs et souffrant d'une constipation induite par un opioïde
(CIO) malgré un traitement laxatif bien conduit, avec une reprise
du transit pour 50 % des patients dans les 4 heures suivant
l'injection, contre environ 15 % des patients sous placebo [11,
12]. La méthylnatrexone s'administre par voie sous-cutanée
toutes les 48 heures, voire toutes les 24 heures en cas
d'échec sur la reprise du transit après les premières
24 heures (maximum 1 injection/24 heures,
3 fois). Il n'y a pas, à l'heure actuelle, d'évaluation
sur son utilisation au long cours. Les recommandations
nationales de la Société française de soins palliatifs (SFAP) le
proposent après échec d'une mono- ou d'une bithérapie laxative
associée à des règles hygiéno-diététiques bien conduites (Arbre
décisionnel, tableau 3) [13]. Notons
également l'arrivée sur le marché français d'une association
d'oxycodone et de naloxone à libération prolongée per os
(Targinact®), permettant de limiter la constipation induite par
l'oxycodone [14]. Les seules données publiées à ce jour concernent
cependant uniquement la douleur chronique non cancéreuse et, en
oncologie, les doses d'opioïde fort utilisées dépassent souvent les
80 mg/24 heures d'oxycodone per os
(160 mg/24 heures d'équivalent morphine orale) permises
par la galénique du Targinact®.
Tableau 3 Arbre décisionnel. Démarche
thérapeutique en cas de constipation sous opioïdes en soins
palliatifs [13]
Elles sont à distinguer des fausses diarrhées qui sont la
conséquence d'une constipation avec ou sans fécalome (TR
nécessaire) ; leurs principales étiologies restent les
antibiotiques, la chimiothérapie et la radiothérapie
abdomino-pelvienne. Le traitement est étiologique lorsque
possible, associé aux antidiarrhéiques et à un régime sans résidus
(pâtes, riz, semoule) avec ou sans réhydratation parentérale selon
les cas. Les antisécrétoires anticholinergiques (Scoburen®,
Scopolamine®), ou les dérivés de la somatostatine (Sandostatine®),
sont utilisés dans les formes rebelles [2].
L'ascite maligne
Liée à l'obstruction tumorale lymphatique et l'augmentation de la
perméabilité vasculaire à l'albumine, la stratégie thérapeutique
repose essentiellement sur les ponctions évacuatrices et plus
rarement du fait du risque septique, sur le drainage péritonéal en
continu chez le patient à l'espérance de vie limitée.
Les diurétiques (spironolactone 100 à 200 mg/j seul
ou associé au furosémide) sont à tester sur 2 ou
3 semaines, surtout si le patient présente une hypertension
portale associée (métastases hépatiques). Leur efficacité et
tolérance sont évaluées par la mesure quotidienne du poids et du
périmètre abdominal avec surveillance de la soif et de la
déshydratation, du ionogramme sanguin et de la fonction rénale
[15]. Lors d'échappement à la chimiothérapie systémique ou
intrapéritonéale, la possible utilisation d'immunomodulateurs
intrapéritonéaux pourrait représenter des perspectives nouvelles
pour un symptôme presque toujours réfractaire et très inconfortable
[16].
Le hoquet
Un hoquet chronique (> 48 heures), ou rebelle (>
1 mois) est très invalidant par son retentissement somatique
(anorexie, amaigrissement, trouble du sommeil, anxiété, dépression,
etc.). Un traitement étiologique ou, à défaut, symptomatique,
tentera de le stopper mais il n'y a pas de médicament spécifique de
ce symptôme.
En pratique, les inhibiteurs de la pompe à protons peuvent être
proposés de façon systématique, la diminution de l'acidité
gastrique permettant parfois un soulagement du patient. Sinon, en
dehors de certains hoquets par irritation vagale qui peuvent
bénéficier d'un traitement spécifique par ponction d'ascite ou
pleurale, il faut avoir recours aux neuroleptiques ou à un
myorelaxant, le baclofène (Lioresal®). Les corticoïdes
seraient moins efficaces ; certains proposent la gabapentine
(Neurontin®) en cas de hoquet réfractaire, ainsi que le midazolam
(Hypnovel®).
Autres symptômes
D'autant plus fréquents en stade avancé de la maladie, ils font
l'objet de traitements symptomatiques précis à défaut de
traitements étiologiques lorsqu'ils ne sont plus possibles [17].
Considérons principalement la douleur, la fatigue, les troubles
neuropsychiques et les troubles respiratoires.
Douleurs
La particularité de la douleur digestive est sa difficulté
d'évaluation liée au fait que les informations arrivant de la
périphérie se projettent non pas sur un mais sur plusieurs niveaux
métamériques juxtaposés, chacun recevant des afférences
nociceptives émanant de plusieurs viscères parfois distants, et au
faible nombre de fibres sensitives n'aidant pas à la discrimination
[18]. Les différents mécanismes générateurs de la douleur
peuvent également être associés chez un même patient (douleur
nociceptive, neuropathique, projetée, etc.) ce qui complique encore
le diagnostic étiologique. Cependant, une bonne compréhension de
ses mécanismes générateurs est à la base d'un traitement efficace.
L'évaluation s'attache à préciser le caractère, la topographie et
l'irradiation, l'intensité par une échelle de la douleur, les
horaires, les facteurs calmant et déclenchant et la durée tant du
fond douloureux que des recrudescences. Il faut apprécier son
ancienneté, l'influence des traitements appliqués. L'interrogatoire
doit également évaluer les retentissements de la douleur sur la vie
quotidienne qui conduisent à la souffrance globale expérimentée par
le patient.
Le paradigme de la douleur abdominale est la douleur due au
cancer du pancréas où l'on retrouve les pesanteurs des distensions
capsulaires, les douleurs spasmodiques de l'obstruction du canal de
Wirsung, les douleurs de colique hépatique par envahissement des
voies biliaires, les douleurs de spasme abdominal par iléus réflexe
ou par envahissement des parois intestinales, les douleurs
d'irritation diaphragmatique en barres sous-costales bloquant la
respiration et provoquant des hoquets, les douleurs neurogènes par
envahissement plexique, les douleurs projetées dorsales,
scapulaires et pariétales, les douleurs de contraction musculaire,
projetées ou par infiltration tumorale, les douleurs d'inflammation
péritonéale ± occlusion intestinale (carcinose péritonéale)
associées à une défense, et enfin les douleurs à type d'hématome
des carcinoses péritonéales [18].
L'arsenal thérapeutique dont nous disposons est très large (figure 1).
Le bon usage des opioïdes forts est bien codifié avec de
nombreux médicaments et formes galéniques maintenant disponibles
sur le marché (tableau 4) [19].
Pour la prise en charge des accès douloureux paroxystiques (ADP)
d'apparition rapide, en trois à cinq minutes, et de durée courte,
la cinétique d'action du fentanyl est beaucoup plus adaptée (par
rapport à celle des autres opioïdes actuellement à notre
disposition par voie orale, morphine, oxycodone). Plusieurs
galéniques de fentanyl pour les ADP sont ainsi déjà commercialisées
(transmuqueux voies orale et sublinguale) ou en cours de
développement (transmuqueux voie nasale, comprimés solubles,
comprimés muco-adhésifs). L'administration d'un morphinique par
pompe type PCA permettant au patient de s'auto-administrer des
suppléments morphiniques en plus d'une dose de fond continue est
aussi intéressante. En revanche, si la morphine constitue le gold
standard chez le patient cancéreux douloureux, son efficacité est
relative pour l'antalgie des douleurs neuropathiques.
Les antidépresseurs imipraminiques (amitriptyline : Laroxyl®,
15-50 mg/j) et les antiépileptiques (gabapentine : Neurontin®,
1200-3600 mg/j ; prégabaline : Lyrica®, 150-600 mg/j)
constituent les traitements de référence bien que leur efficacité
reste partielle [20, 21]. L'habitude française tend à utiliser le
clonazépam (Rivotril®) mais il n'a jamais fait l'objet d'étude
contrôlée permettant de confirmer son efficacité et il n'est plus
recommandé.
Il ne faut pas négliger également l'importance des
coantalgiques. Les stéroïdes sont largement utilisés pour
leurs propriétés anti-inflammatoires et anti-œdémateuses
(phénomènes inflammatoires et compressifs, syndromes subocclusifs,
etc.). Les doses les plus adaptées aux situations rencontrées
varient de 1 à 4 mg/kg/j, en préférant des cures courtes
(< 10 jours) ou en recherchant la dose minimale efficace.
Les antispasmodiques anticholinergiques (butylbromure de
scopolamine, scopolamine, tiémonium) sont essentiellement utilisés
pour leur puissante action sur le tube digestif (occlusion…). Les
bisphosphonates (clodronate [Clastoban®],
pamidronate [Arédia®], zolédronate : [Zometa®], etc.) inhibent
l'activité ostéoclastique et, en réduisant la résorption osseuse,
contribueraient à l'antalgie des douleurs par métastases
osseuses.
Lorsque les thérapeutiques pharmacologiques antalgiques
s'avèrent inefficaces ou mal tolérées, il faut avoir recours à des
techniques d'analgésie interventionnelle radiologique
(infiltration, alcoolisation, cimentoplastie, radiofréquence) ou
anesthésique, type analgésie périmédullaire [22, 23].
Les douleurs solaires liées aux tumeurs pancréatiques et
gastriques envahissant le plexus sympathique font par exemple
partie des douleurs cancéreuses les plus invalidantes et difficiles
à traiter. Elles sont une très bonne indication à une neurolyse
cœliaque : 80 % des patients sont soulagés au long cours et une
réalisation précoce de la neurolyse, voire même anticipée, avant
une infiltration tumorale massive de l'espace rétropéritonéal
médian, améliore l'efficacité notamment par une meilleure diffusion
du produit neurolytique [22]. Ses effets secondaires (douleur,
diarrhée, hypotension orthostatique) sont limités lorsqu'elle est
réalisée par un « algoradiologue » interventionnel expérimenté.
La plainte douloureuse lorsqu'elle persiste au-delà d'une
approche large, concertée, avec un travail d'accompagnement vient
rappeler les limites du système médical tout autant que la crise
existentielle liée au cancer et particulièrement présente en fin de
vie. Face à l'intrication somato-psychique, E. Ferragut rappelle la
fonction capitale que peut jouer la douleur comme rempart contre
une souffrance psychique encore plus intolérable, non élaborée et
non verbalisée, la douleur ayant alors une réelle valeur
protectrice du sujet [24]. La médiation corporelle par la
relaxation peut faciliter chez certains patients la verbalisation
et ouvrir à une approche psychothérapique. Lorsque la douleur est
réfractaire et que la souffrance existentielle est majeure, la
question de la sédation peut se poser dans le cadre d'une réflexion
collégiale et consensuelle. Le clinicien s'en référera à la
loi Léonetti du 22 avril 2005 relative aux droits des
malades et à la fin de vie) ainsi qu'aux recommandations
2009 de la SFAP (www.sfap.org).
Tableau 4 Principaux opioïdes forts disponibles en
France [19].
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Spécialités
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Délai d'action
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Durée d'action
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Durée maximale de prescription
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Formes injectables à libération immédiate (LI) :
Chlorhydrate et sulfate de morphine injectable Amp 10 – 20 – 50 –
100 – 200 - 400 –500 mg Chlorhydrate d'oxycodone injectable
OXYNORM® amp 10 – 20 – 50 - 200 mg
|
IV : 5 minutes SC : 15 minutes
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4 heures
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Sans système actif pour perfusion : 7 jours
|
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Avec système actif (PSE, PCA) : 28 jours
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Formes orales à libération immédiate (LI) : Morphine
solution buvable, amp 10 et 20 mg Morphine solution buvable,
flacons préparés en officine (concentration adaptable) Sulfate de
morphine SEVREDOL® cp sécable 10 – 20 mg ACTISKENAN® gel 5 –
10 – 20 – 30 mg ORAMORPH® soluté en récipients unidoses, 10 –
30 – 100 mg/5 mL ORAMORPH® solution compte-gouttes
20 mg/ml (4 gouttes = 5 mg) Chlorhydrate d'oxycodone
OXYNORM® gel 5 – 10 – 20 mg OXYNORM ORO® cp orodispersible 5 –
10 – 20 mg
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30 min
|
4 heures
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28 jours
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Formes orales à libération prolongée (LP) : Sulfate de
morphine MOSCONTIN® cp 10 – 30 – 60 – 100 – 200 mg SKENAN® gel
10 – 30 – 60 – 100 – 200 mg Chlorhydrate d'oxycodone
OXYCONTIN® cp 5 – 10 – 20– 40 – 80 – 120 mg Chlorhydrate
d'hydromorphone SOPHIDONE® gel 4 – 8 – 16 – 24 mg
|
2 heures (1 heure pour l'Oxycontin®)
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12 heures
|
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Formes orales à libération prolongée (LP) : Sulfate de
morphine KAPANOL® gel 20 – 50 – 100 mg
|
2 heures
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24 heures
|
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Dispositif transmuqueux à libération immédiate (LI) :
Fentanyl ABSTRAL® cp orodispersible 100 – 200 – 300 – 400 – 600 –
800 mg ACTIQ® cp avec dispositif pour application buccale 200 – 400
– 600 – 800 – 1200 – 1600 μg EFFENTORA®* cp gingivaux 100 – 200 –
400 – 600 – 800 μg INSTANYL®* sol pour pulvérisation nasale 50 –
100 – 200 μg
|
Quelques minutes
|
Quelques minutes
|
Délivrance fractionnée 7 J
|
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Dispositif transdermique à libération prolongée (LP) :
Fentanyl DUROGESIC® patch 12 –25 – 50 – 75 – 100 μg/h FENTANYL
RATIOPHARM® patch 12 –25 – 50 – 75 – 100 μg/h MATRIFEN® patch 12
–25 – 50 – 75 – 100 μg/hFENTANYL Sandoz® Patch 12 – 25 – 50 – 75 –
100 μg/h
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12 heures
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72 heures
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Délivrance fractionnée 14 J
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Fatigue
Symptôme très fréquent subjectif et désagréable, la fatigue est le
plus souvent plurifactorielle : anémie, troubles métaboliques,
déshydratation et/ou dénutrition, et toutes causes liées à des
traitements, en particulier la chimiothérapie et la radiothérapie.
Notons aussi l'influence d'une douleur mal soulagée, de l'anxiété
ou d'un état dépressif et la part de l'immobilité et du
déconditionnement physique. A chaque étiologie, une
proposition. Parmi les traitements symptomatiques, retenons
l'importance des stéroïdes en cure courte de 5 à 10 jours
(0,5 à 1 mg/kg/jour de prednisone oral ou équivalent) et
un possible développement dans cette indication du modafinil
(Modiodal®), normalement réservé à la narcolepsie avec ou sans
cataplexie et aux hypersomnies idiopathiques et du méthylphénidate
(Ritaline®) indiqué dans les troubles déficitaires de l'attention
avec hyperactivité chez l'enfant de plus de 6 ans. Pour ce
dernier, on peut commencer, sur ordonnance sécurisée, par 10 à
20 mg per os, le matin, chez le patient adulte atteint de
cancer évolutif non terminal, (indice de performance de Karnovsky ≥
50%) se plaignant de fatigue quantifiée à 5 ou plus sur
10 à l'échelle numérique simple et sans traitement étiologique
possible [25]. Nous proposons par ailleurs aux patients des
mobilisations passives ou actives en fonction de leur état, des
exercices physiques adaptés, avec ou sans aide technique, pour
conserver une autonomie le plus longtemps possible (gestes de la
vie courante, exercices d'équilibre, marche…) des massages et
parfois des séances de relaxation. Soutien et accompagnement font
aussi partie des moyens à mettre en œuvre.
Troubles respiratoires
Les troubles respiratoires sont essentiellement représentés par la
dyspnée par métastases pulmonaires, lymphangite carcinomateuse ou
pleurésie maligne, à moins qu'il ne s'agisse d'une cause non
maligne (OAP et insuffisance cardiaque, pneumopathie ou anémie,
etc.), et par l'encombrement. Leurs traitements sont étiologiques
chaque fois que possible.
Outre les moyens non médicamenteux (positionnement, air frais…),
le traitement symptomatique repose sur l'association morphinique
(initiation ou ajustement obéissant aux mêmes règles que pour le
traitement de la douleur), benzodiazépine et oxygénothérapie [2].
Cette dernière, administrée par lunettes nasales (pas de masque à
haute concentration en toute fin de vie), ne sera maintenue que si
le patient est amélioré par celle-ci car elle entraîne aussi un
assèchement des muqueuses et peut générer une gêne supérieure au
bénéfice attendu [26].
L'encombrement oro-phagryngé responsable des râles agoniques
fait l'objet de traitements bien codifiés avec l'utilisation de la
scopolamine, soluté injectable sous-cutané ou IV (possible prise en
sublingual) ou par patch (Scopoderm). Rappelons que, sauf
exception, en toute fin de vie, la fibro-aspiration n'est pas
indiquée, de même que les aérosols fluidifiants et la
kinésithérapie à visée expectorante car le patient n'a pas la force
de cracher. Enfin, il est nécessaire de réduire les apports
hydriques parentéraux qui contribuent à la production des
sécrétions.
Symptômes neuropsychiques [27]
Pour les états confusionnels, surtout fréquents dans les cancers
évolués, la démarche évaluative et étiologique est capitale
permettant de corriger quand cela est possible les causes
iatrogènes (opiacés, psychotropes, sevrage en benzodiazépine etc.)
ou organiques (fécalome, globe vésical, sepsis, troubles
biochimiques, métastases cérébrales, etc.). D'une manière générale,
seule la confusion avec agitation justifiera d'un traitement
symptomatique le plus souvent par un neuroleptique ou par une
benzodiazépine si l'angoisse domine. L'halopéridol, peu sédatif,
est souvent efficace même à petite dose 0.5 à
1 mg/8 à 12 heures per os, en SC ou en IV. En cas
d'insuffisance, on utilisera le tiapride (Tiapridal® : 25,
50 ou 100 mg per os en SC ou IV toutes les 8 heures)
ou la cyamémazine (Tercian® : 25, 50 ou 100 per os en SC
ou IM toutes les 8 heures), l'un et l'autre moins sédatifs que
la lévomépromazine (Nozinan® : 12, 25, 50 mg per os, en
SC/8 heures ou en IM toutes les 8 heures).
La lozapine (Loxapac®) est très efficace en urgence à raison
de 25 à 50 mg per os, SC ou IV toutes les 8 heures.
Les mouvements dépressifs (plutôt que de véritables états
dépressifs) avec tristesse, perte de l'estime de soi et
ralentissement psychomoteur existent en tant que symptômes de la
phase constitutive du processus d'adaptation à la maladie. Tout
comme l'anxiété, ils font partie du vécu normal d'une personne
menacée par la maladie grave. La présence et le soutien
apporté par les proches et les professionnels de la santé ainsi que
l'approche corporelle par le toucher, les massages et la relaxation
ne suffisent pas toujours, imposant alors l'usage d'anxiolytiques,
principalement les benzodiazépines, l'hydroxyzine (Atarax®) ou le
méprobronate (Equanil®) et d'antidépresseurs. Sur ce dernier point,
les auteurs soulignent l'intérêt des IRS (inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine) et des IRSNA (… et de la noradrénaline)
en 1re intention, à efficacité comparable aux
imipraminiques pour une meilleure tolérance [28]. Chez le patient
très angoissé, les neuroleptiques à propriété anxiolytique comme le
tiapride (Tiapridal®) ou la cyamémazine (Tercian®) peuvent aussi
être utilisés et sont particulièrement intéressants en ambulatoire.
Le midazolam (Hypnovel®) est souvent utilisé en milieu
hospitalier, notamment la nuit, en continu avec des posologies qui
dépendent principalement de l'intensité de l'angoisse mais aussi de
l'utilisation conjointe ou non d'autres psychotropes : le plus
souvent entre 0,25 à 1 mg/h de midazolam par voie SC ou
IV. La recherche d'une sédation fait l'objet de protocole
particulier : le lecteur pourra se référer aux recommandations
2009 de la SFAP (www.sfap.org).
Les facteurs de croissance
L'anémie et la neutropénie sont des facteurs limitant la tolérance
des traitements anticancéreux (chimiothérapie et radiothérapie).
Lorsqu'ils imposent une diminution de dose ou une interruption du
traitement, ils peuvent aussi remettre en cause son efficacité. Si
les chimiothérapies utilisées en oncologie digestive sont en
général mieux tolérées que celles reçues au cours des hémopathies,
des tumeurs pulmonaires ou gynécologiques, elles nécessitent tout
de même parfois le recours aux agents stimulant l'érythropoïèse
(ASE) et/ ou aux facteurs de croissance des lignées granulocytaires
(GCSF).
Les agents stimulant l'érythropoïèse disponibles sont les
époétines, alpha et bêta, la darbepoétine et, plus récemment,
l'époétine zêta. Mise à part cette dernière pour laquelle nous
n'avons pas encore suffisamment de recul, leurs efficacités sont
reconnues comme similaires [29]. Leurs principales
contre-indications sont l'HTA non contrôlée et les intolérances au
produit. L'attention des prescripteurs est attirée sur
l'augmentation du risque thromboembolique (RR = 1,6) induit par les
ASE en particulier lorsque le taux d'hémoglobine est supérieur à
12 g/dL [30].
En cours de traitement anticancéreux, l'utilisation des ASE doit
permettre d'atteindre un taux d'hémoglobine de 11 à
12 g/dl. Leur recours doit être pondéré en fonction des
symptômes liés à l'anémie, en particulier l'asthénie, et du rapport
bénéfices/risques, en particulier thromboembolique induit par ces
traitements. Leurs indications se discutent fréquemment au moment
d'une séquence thérapeutique associant chimioradiothérapie avec
sels de platine.
Le tableau 5 récapitule les
principales causes d'anémie à rechercher et à corriger avant
l'initiation du traitement ainsi que les modalités de surveillance
et d'adaptation des doses d'ASE en fonction de la variation du taux
d'hémoglobine et de réticulocytes. La supplémentation en fer
intraveineux améliore l'efficacité du traitement lors de son
initiation (objectif : ferritinémie entre 200 et
500 μg/L) ce qui ne semble pas être le cas de la
supplémentation orale [29-31].
En l'absence de traitement anticancéreux et dans le cadre de la
prise en charge purement palliative des patients, les ASE
améliorent la qualité de vie et diminuent les besoins
transfusionnels des patients anémiques (hémoglobine entre 9 et
11 g/dl). Leur utilisation a été proposée chez les patients
dont l'espérance de vie est estimée supérieure à 3 mois [32],
mais quelques études suggèrent une surmortalité chez ces patients
ce qui impose le strict respect de l'AMM et la non-prescription
d'ASE hors chimiothérapie.
Les facteurs de croissance des lignées granulocytaires
disponibles sont le filgastrim, le lenogastrim et le pegfilgastrim.
Ils sont indiqués pour diminuer la durée de la neutropénie et
l'incidence de la neutropénie fébrile (NF) induite par les
chimiothérapies cytotoxiques. Le risque de NF varie en
fonction de la chimiothérapie utilisée et de facteurs individuels
(âge > 65 ans, antécédent de NF, maladie de stade métastatique,
absence d'antibioprophylaxie ou d'usage de GCSF) [31].
L'usage des GCSF en prophylaxie primaire est formellement
indiqué lorsque le risque de NF est supérieur à 20 % [31, 33].
Parmi les chimiothérapies référencées dans le thésaurus de la
Fédération Francophone de Cancérologie Digestive (www.ffcd.fr),
seule l'association docétaxel cisplatine 5FU généralement utilisée
dans le traitement des adénocarcinomes gastriques métastatiques
correspond strictement à ce risque.
L'usage des GSCF se discute en prophylaxie primaire en cas de
risque de NF compris entre 10 et 20 % ; ils sont rarement
prescrits dans ce cadre en oncologie digestive. En prophylaxie
secondaire, les GCSF sont recommandés en cas d'antécédent de NF ou
de report de cure suite à une neutropénie de grade 3 ou 4.
Cependant, en oncologie digestive, en dehors de protocoles de
chimiothérapie où la dose intensité doit être respectée car elle
apporte un bénéfice au patient (chimiothérapie adjuvante du cancer
colique, chimiothérapie néo-adjuvante avant résection chirurgicale
de métastases hépatiques) la réduction des doses de chimiothérapie
est préférée à l'usage de ces molécules.
Lorsqu'ils sont utilisés, les GCSF doivent débuter au plus tôt
24 heures après la fin de la chimiothérapie.
Le pegfilgrastim s'administre en une injection sous-cutanée
unique le lendemain de la chimiothérapie. Le filgrastim
(5 μg/kg/jour) et le lénograstim (150 μg/m2/jour) doivent
être renouvelés quotidiennement en injection sous-cutanée pendant
5 à 7 jours (jusqu'à dépassement du nadir). Il n'y a
pas d'adaptation de doses en cas d'insuffisance rénale ou
hépatique. Les principaux effets secondaires sont des douleurs
osseuses voire un syndrome pseudo-grippal.
Tableau 5 Utilisation des agents stimulant
l'érythropoïèse (ASE) en oncologie digestive [29, 30].
Sans revenir sur les problématiques multiples, psychologiques,
sociales et existentielles, liées au cancer et qui ont amené entre
autres à développer le dispositif d'annonce (Mesure 40 du Plan
Cancer 2003-2007 – www.plan-cancer.fr), nous nous interrogeons
sur la fréquence des patients décédant d'un cancer alors qu'ils
reçoivent encore ou ont reçu une chimiothérapie dans leur dernier
mois de vie. De récentes études montrent que les patients âgés
de moins de 45 ans ou encore ceux avec une bonne qualité de
vie, préfèrent poursuivre la chimiothérapie le plus longtemps
possible [34, 35]. Cependant, si le souci de lutter contre le
cancer, ou tout au moins d'en freiner l'évolution et d'améliorer la
qualité de vie du patient intervient, d'autres facteurs sont aussi
en cause. Notons l'insuffisance d'indicateurs pronostiques [5, 36]
mais aussi bien probablement, la peur. Nous pouvons, en effet, nous
interroger sur les peurs liées à l'annonce de l'arrêt de traitement
anticancéreux : peur du patient confronté à la réalité
incontournable de sa propre mortalité, et peur du clinicien ramené
à son impuissance face à la maladie, à la mort à venir et à
l'investissement que cela peut représenter pour lui dans sa
relation au patient [37]. Il semble qu'encore aujourd'hui, les
patients en phase avancée de leur maladie ne soient pas
suffisamment informés des possibilités de traitements
symptomatiques de confort comme alternatives à la chimiothérapie
lorsque la question du rapport bénéfices/risques se pose [35].
La rechute de la maladie cancéreuse comme l'inefficacité du
traitement bouleverse le patient avec, on le sait, un risque
d'effondrement psychique. En même temps, « Le pacte de soin » tel
que décrit par Paul Ricoeur dans le sens d'une information partagée
et de l'exigence d'une relation de confiance médecin/patient avec
une volonté réciproque de faire confiance et ce, dès le début de la
maladie, permet un certain compagnonnage entre Médecin et Patient
dans une fonction soutenante et contenante [38]. L'écoute est
capitale. Elle appartient à tous les professionnels engagés autour
du patient. Le psychologue, s'il peut intervenir directement
auprès du patient, l'aide à s'exprimer sur son vécu et à mettre des
mots sur ses émotions et ressentis de manière à ce que cela fasse
sens pour lui et qu'il puisse trouver un certain apaisement.
Ces accompagnements s'articulent aussi avec la rencontre et le
soutien des familles.
Enfin, la valeur symbolique d'une chimiothérapie est telle qu'il
peut être difficile de l'arrêter pour un patient et sa famille.
Les pionniers des soins palliatifs ont insisté sur le fait
qu'un patient peut à la fois envisager sa mort et en parler avec le
médecin tout en gardant l'espoir d'une guérison, ce pourquoi la
nécessité parfois de réaliser une « Fenêtre thérapeutique », arrêt
temporaire de la chimiothérapie avec possible reprise ultérieure
selon l'état général : cela protège le patient et le médecin dans
une phase où la relation de confiance est mis à mal. Cette
incertitude ainsi amenée peut être un facteur d'espoir nécessaire,
à ce moment-là, pour le patient [39]. Les réunions de
concertation pluridisciplinaire (RCP) « Soins de support - Soins
palliatifs », rassemblant les différentes spécialités et
disciplines médicales et les partenaires de soins engagés autour du
patient peuvent être nécessaires lors de choix difficiles [40].
Il est bien entendu que ces attitudes et ces choix rentrent dans
le cadre de la loi (code de déontologie médicale, loi 2002.
303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades
et à la qualité du système de soins, loi 2005 – 370 du
22 avril 2005 dite loi Leonetti, relative aux droits des
malades et à la fin de la vie…) s'accordent aux grands principes
d'éthique médicale tout particulièrement :
- – le principe de proportionnalité qui justifie d'une
thérapeutique uniquement si ses effets sont proportionnés au bien
qu'en tire le patient,
- – le principe de futilité, à savoir qu'une thérapeutique
est sans objet quand elle n'apporte aucun bénéfice au patient et
qu'il est alors justifié de l'arrêter,
- – le principe d'autonomie garantissant au patient
l'information nécessaire à la connaissance de sa situation médicale
pour un consentement éclairé ou un refus de traitement comme la loi
l'y autorise. Comme l'expliquent très bien Laude et al. à
propos de la loi Léonetti et son application en cancérologie [41],
on ne saurait assez insister face à un traitement possiblement
agressif, sur la nécessaire remise en question des traitements en
cours ou ceux techniquement possibles pour ne laisser au patient
dont la maladie évolue irrémédiablement que les soins lui apportant
un bénéfice immédiat.
Conclusion
L'ensemble des thérapeutiques destinées à la prévention et aux
traitements de symptômes gênants liés à la maladie cancéreuse et à
ses traitements représente une véritable dynamique de prise en
charge en équipe. Cela suppose l'acquisition de compétences à
travers des formations initiales et continues et impose la
réalisation de règles de bonnes pratiques et de recommandations.
Elles ne sauraient être toutes abordées dans ce présent article et
renvoient le lecteur aux guidelines et sociétés savantes
référentes. On ne saurait également assez insister sur le
savoir-faire et le savoir être de tout professionnel engagé autour
du patient atteint de cancer et de ses proches.
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