Encéphalopathie hépatique minime et risque d'accident de voiture

ARTICLE

Auteur(s) : Alexandre Pariente

Unité d'Hépatogastroentérologie Centre Hospitalier, 64046 Pau Cedex

L'encéphalopathie hépatique minime (EHm) (ex- « latente » ou « infraclinique ») a été définie par un consensus d'experts comme la coexistence, chez un malade atteint de cirrhose, en l'absence de signe d'encéphalopathie clinique, d'au moins deux tests psychomoteurs anormaux parmi les quatre suivants : test de connexion des nombres A et B, test nombres-symboles, Block design test [1] (figures 1-3).

L'EHm est à tort négligée par les cliniciens. En effet, sa présence majore le risque ultérieur d'encéphalopathie clinique, altêre sérieusement la qualité de la vie, gêne la vie professionnelle et peut probablement être améliorée.

L'encéphalopathie hépatique minime est à tort négligée par les cliniciens

Ainsi, le risque actuariel à trois ans de survenue d'une encéphalopathie clinique chez 110 malades atteints de cirrhose était de 56 % chez les malades ayant une EHm, significativement supérieur à celui (8 %) des malades qui n'en souffraient pas [2]. Dans un essai indien, l'altération de la qualité de la vie, jugée sur un questionnaire standard, était sévère et concernait tous ses aspects, sauf la communication orale et la prise des repas [3]. Chez les malades atteints d'EHm, dans une étude allemande, une incapacité au travail était observée chez la moitié des « cols bleus », et seulement 15 % des « cols blancs », une différence probablement liée à la relative conservation des capacités verbales [4]. Enfin, l'EHm est améliorable, par la correction de l'insuffisance hépatique – traitement de la cause ; transplantation –, mais aussi par le lactulose – et, probablement, par analogie avec l'EH patente, par les antibiotiques. Dans un essai randomisé contrôlé ouvert mené en Inde, l'administration, pendant un trimestre, de 50-60 mL de lactulose par jour réduisait significativement le nombre médian de tests psychomoteurs anormaux et améliorait la qualité de la vie [3], à la fois par rapport aux valeurs préthérapeutiques et par rapport au groupe témoin.

Ces dernières années, sont venus s'ajouter aux tests neurophysiologiques classiques (EEG quantitatif, potentiels évoqués), complexes et mal corrélés aux tests psychomoteurs, deux tests automatisés plus faciles à réaliser, reproductibles, et bien corrélés aux tests psychomoteurs.

Le Critical Flicker test (fréquence critique de scintillement) mesure la fréquence à laquelle une lumière scintillante est perçue comme continue (ce qui est analogue à la visualisation séparée des pales d'un ventilateur lorsque sa vitesse de rotation diminue progressivement à partir d'une vitesse élevée) [5]. Dans l'EHm, l'intermittence n'est perçue qu'à des fréquences plus basses et les malades atteints de cirrhose dont la fréquence de scintillement critique est inférieure à 38 Hz ont un risque accru d'encéphalopathie hépatique ultérieure [6].

L’Inhibitory Control Test (ICT) explore l'inhibition de réponse qui est l'ensemble des processus permettant l'arrêt ou le changement des actions qui ne sont plus nécessaires ou qui sont inappropriées [7]. C'est un mécanisme indispensable à l'adaptation permanente des comportements au sein d'un environnement en changement permanent, dont le siège a été localisé en imagerie fonctionnelle dans le cortex frontomédian, près de la circonvolution frontale inférieure [7].

L'ICT consiste à faire défiler, sur un écran, toutes les demi-secondes, une suite de lettres a, b,c, en ordre aléatoire, entre lesquelles sont irrégulièrement intercalées des lettres « cibles » x et y. Après un court apprentissage, on demande aux malades d'appuyer sur un bouton chaque fois qu'apparaît un x ou un y. Dans la seconde partie du test, la malade ne doit désigner la lettre y que si elle succède à une lettre x, et la lettre x que si elle succède à un y ; cette phase explore l'inhibition de réponse, quantifiée par le nombre de « leurres » désignés par erreur.

L'ICT a été préalablement validé chez 136 malades atteints de cirrhose dont 87 avaient une EHm, définie par au moins un test psychomoteur anormal (parmi les4 tests de référence vus plus haut) [8]. Au seuil de cinq « leurres », l'ICT avait une sensibilité de 88 %, une aire sous la courbe ROC de 0,90 et une excellente reproductibilité.

Des difficultés à conduire une automobile sont connues chez les malades ayant une EHm. Un test de conduite réalisé avec un moniteur montrait une altération significative des capacités de prise en main du véhicule, d'adaptabilité pendant la conduite, et de prudence alors que la manœuvre à l'arrêt était presque normale [9]. Dans un travail ultérieur, mené à l'aide d'un simulateur de conduite, les malades ayant une EHm avaient plus d'accidents, commettaient plus d'oublis (notamment quand on leur demandait une action double, comme d'actionner l'avertisseur en roulant, ou de serrer le frein à main en plus de l'arrêt à un stop), et surtout faisaient beaucoup plus d'erreurs de navigation (aptitude à suivre un chemin préétabli, malgré l'aide apportée par des panneaux de signalisation) [10].

Les malades ayant une encéphalopathie minime avaient plus d'accidents… sur un simulateur de conduite

Dans le récent travail analysé ici, 167 malades atteints de cirrhose ont subi quatre tests psychométriques et l'ICT. Les deux tiers avaient une EHm définie par l'existence dedeux tests psychométriques anormaux ou d'un ICTsupérieur à 5 leurres : 97 avaient un ICT anormal (dont 32 avaient des tests psychométriques négatifs), et 91 une EHm diagnostiquée par les tests psychométriques (dont 26 avec un ICT normal) (test de concordance κ entre les deux méthodes de diagnostic : 0,29). Les antécédents d'accident et d'infraction survenus l'année précédente étaient cherchés par l'interrogatoire, mais aussi par les données provenant de la direction des transports des états de Virginie et du Wisconsin. Parmi les 18 malades ayant eu un accident l'année précédente (tous causés par le conducteur, dont 5 avec des blessures, aucun sous l'emprise de l'alcool), 16 avaient un ICT anormal (p < 0,004), alors que 10 n'avaient pas d'EHm si on se fiait aux tests psychométriques. Le risque d'accident passé était de 16 % chez les malades ayant un ICT anormal, contre 4 % en cas d’ ICT normal, ce qui est très supérieur au taux moyen d'accidents observés dans la population générale (environ 3 %). En revanche, le risque d'infraction (essentiellement des excès de vitesse) ne semblait pas supérieur, que les malades aient ou non une EHm.

Dans la partie prospective du travail, qui ne concernait plus que 109 malades, 11 eurent des accidents et 7 des infractions (figure 4). Parmi ces 18 malades, 15 avaient une EHm diagnostiquée par l'ICT, et 17 une EHm diagnostiquée par les tests psychométriques. Le risque d'accident/infraction était plus élevé chez les malades ayant une EHm diagnostiquée par l'ICT (15/66 ; 22 %) que chez ceux ayant un ICT normal (3/43 ; 7 %) (p < 0,03), alors que la différence n'atteignait pas le seuil de significativité chez les malades ayant une EHm diagnostiquée par les tests psychométriques (17/80 ; 21 %) et ceux n'en ayant pas (1/29 ; 4 %). En analyse multivariée, les variables prédictives d'accident/infraction ultérieures étaient un ICT anormal (OR 4,51 ; IC95 % : 1,12-19,39), un antécédent d'accident/infraction l'année passée (OR 2,96 ; IC95 % : 1,12-7,82), alors que l'âge était protecteur.

Même si les résultats de la partie prospective de l'étude sont discutables (nombre limité d'événements, regroupement des accidents et des infractions), on peut raisonnablement conclure que le risque d'accident est élevé en cas d'EHm, que l'interrogatoire sur les accidents et infractions devrait faire partie de l'examen des malades atteints de cirrhose, et que l'ICT semble un bon test de dépistage du risque d'accident, comme il est un bon test d'aptitude à la conduite. Enfin, « cerise sur le gâteau », le test est expliqué et gratuitement téléchargeable sur le site www.hecme.tv, ce qui devrait permettre la validation indépendante rapide de ses performances !

Références

2 Hartmann IJC, Groeneweg M, Quero JC, Beijeman SJ, de Man RA, Hop WCJ, et al. The prognostic significance of subclinical hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol 2000 ; 95 : 2029-34.

3 Prasad S, Dhiman RK, Duseja A, Chawla YK, Sharma A, Agarwal R. Lactulose improves cognitive functions and health-related quality of life in patients with cirrhosis who have minimal hepatic encephalopathy. Hepatology 2007 ; 45 : 549-59.

4 Shomerus H, Hamster W. Quality of life in cirrhotics with minimal hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis 2001 ; 16 : 37-41.

5 Kircheis G, Wettstein M, Timmermann L, Schnitzler A, Häussinger D. Critical flicker frequency for quantification of low-grade hepatic encephalopathy. Hepatology 2002 ; 35 : 357-66.

6 Romero-Gomez M, Córdoba J, Jover R, del Olmo JA, Ramírez M, Rey R, et al. Value of the critical flicker frequency in patients with minimal hepatic encephalopathy. Hepatology 2007 ; 45 : 879-85.

7 Robbins TW. Shifting and stopping: fronto-striatal substrates, neurochemical modulation and clinical implications. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2007 ; 362 : 917-32.

8 Bajaj JS, Hafeezullah M, Franco J, Varma RR, Hoffmann RG, Knox JF, et al. Inhibitory control test for the diagnosis of minimal hepatic encephalopathy. Gastroenterology 2008 ; 135 : 1591-600.

9 Wein C, Koch H, Popp B, Oehler G, Schauder P. Minimal hepatic encephalopathy impairs fitness to drive. Hepatology 2004 ; 39 : 739-45.

10 Bajaj JS, Hafeezullah M, Hoffmann RG, Varma RR, Franco J, Binion DG, et al. Navigation skill impairment: Another dimension of the driving difficulties in minimal hepatic encephalopathy. Hepatology 2008 ; 47 : 596-604.