ARTICLE
Auteur(s) : Jérôme Filippi
Centre Hospitalier Universitaire de Nice, Pôle Digestif,
Service de Gastro-entérologie et de Nutrition
Clinique, Hôpital de l’Archet 2, 06202 Nice Cedex 03,
France
Université de Nice-Sophia-Antipolis, Faculté de Médecine,
Nice, F-06107, France
La maladie de Crohn (MC) et la rectocolite hémorragique (RCH)
sont caractérisées par une atteinte inflammatoire chronique du tube
digestif qui, selon son intensité et les traitements entrepris, va
être à l’origine de phases de « poussée » de la maladie alternant
avec des phases de rémission. Depuis de nombreuses années, la
stratégie de prise en charge de ces pathologies a reposé sur une
escalade thérapeutique, allant du traitement le moins agressif dans
les formes considérées comme peu sévères jusqu’au traitement le
plus agressif dans les formes sévères ou échappant au traitement
initié. Plus récemment, les données de la littérature ont démontré
un intérêt potentiel à débuter un traitement agressif d’emblée pour
permettre d’obtenir rapidement et durablement un meilleur contrôle
de la maladie. Le but de cette mise au point est de faire un
état des lieux sur les connaissances actuelles de prise en charge
des maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI), en
considérant les bénéfices et les risques attendus de chaque
attitude.
Traitement conventionnel des MICI : la stratégie
d’escalade thérapeutique, ou Step up
Dans la maladie de Crohn
L’approche classique est basée sur l’utilisation en première
intention du traitement ayant le moins d’effets secondaires
présumés. En cas d’échappement thérapeutique ou d’effet
indésirable, le clinicien passera alors à un traitement considéré
comme plus agressif. Ainsi, selon un schéma pyramidal, les patients
vont initialement recevoir un traitement par aminosalicylés
(mésalazine ou sulphasalazine) ou antibiotiques. En l’absence de
réponse ou en cas d’aggravation de la symptomatologie, un
traitement par corticothérapie orale est proposé (prednisolone ou
budésonide). Chez les patients résistant à cette deuxième ligne de
traitement ou dépendant d’une dose minimale efficace, un traitement
immunosuppresseur sera prescrit (azathioprine, 6 mercaptopurine ou
méthotrexate). Enfin, en cas de résistance ou d’intolérance à ces
traitements, un traitement par biothérapie (anti-TNFα) est
envisagé. En Europe, seuls l’infliximab et l’adalimumab ont obtenu
l’autorisation de mise sur le marché. En 2006, des experts
européens ont élaboré, au nom de l’European Crohn’s and Colitis
Organisation (ECCO), un consensus dédié à la prise en charge de la
MC [1].
Dans la rectocolite hémorragique
Une approche similaire est actuellement recommandée dans la RCH.
Contrairement à la MC, les dérivés aminosalicylés ont ici
clairement démontré leur efficacité et doivent donc garder une
place prépondérante dans la prise en charge des RCH peu sévères à
modérées. L’optimisation de cette thérapeutique a récemment été
actualisée dans le consensus européen ECCO sur la RCH, publié en
2008 par le Journal of Crohn’s and Colitis [2]. Concernant les
immunosuppresseurs, même si les études disponibles offrent des
résultats discordants [3, 4], leur utilisation est réservée aux
patients réfractaires ou dépendants de la corticothérapie. Chez les
patients ayant une RCH chronique active n’ayant pas répondu à la
corticothérapie et à un traitement immunosuppresseur, un traitement
par biothérapie peut être proposé. La seule molécule ayant à
l’heure actuelle l’AMM est l’infliximab (Rémicade®), dont
l’efficacité a bien été démontrée à la fois en traitement
d’induction et en traitement d’entretien [5]. Dans les formes
sévères de RCH, le traitement médical de référence reste à l’heure
actuelle la ciclosporine, plutôt à la dose de 2 mg/kg/j, dose
ayant l’avantage d’être aussi efficace que la dose classique de
4 mg/kg/j et d’avoir moins d’effets indésirables [6, 7]. Dans
le cas particulier de la colite aiguë grave, nous ne disposons pas
de donnée sur l’efficacité de l’infliximab comparativement à la
ciclosporine. Toutefois, un essai multicentrique européen coordonné
par le GETAID (essai CYSIF) est actuellement en cours, et apportera
la réponse à cette problématique. Enfin, la chirurgie garde une
place importante chez les patients présentant un mégacôlon toxique,
une perforation, un saignement incontrôlable ou une pathologie
évolutive malgré une prise en charge médicale optimale (il ne faut
pas perdre de vue que le plus important est de sauver la vie du
malade et si l’on peut, de sauver son côlon).
Les limites de la prise en charge
conventionnelle
La corticothérapie : le moins longtemps, le moins
souvent
L’efficacité de la corticothérapie pour obtenir une rémission
clinique n’est plus à démontrer [8]. Il est cependant
important de garder à l’esprit que son utilisation au long cours
est inutile pour maintenir la rémission [9] et qu’elle est
pourvoyeuse de nombreux effets secondaires. La corticothérapie
ne permet pas non plus d’obtenir une cicatrisation muqueuse
endoscopique, qui fait actuellement partie des objectifs
thérapeutiques à atteindre puisque cette cicatrisation est un
indicateur clé du bon contrôle de l’inflammation. En effet, dans
une étude du GETAID [10], le recours aux corticoïdes permettait
d’obtenir 90 % de réponse clinique, alors que l’amélioration
endoscopique n’était observée que chez 29 % des patients.
De ce fait, l’obtention d’un sevrage complet en corticoïdes
reste l’un des objectifs thérapeutiques fondamentaux à atteindre.
L’histoire naturelle de la maladie n’est pas
modifiée
Différentes études rétrospectives ont montré que la stratégie
classique d’escalade thérapeutique n’a pas modifié l’histoire
naturelle de la MC. Dans la série danoise, P. Munkholm et al.
démontraient que le pourcentage de patients présentant une maladie
chronique active restait stable aux alentours de 30 % [11]. Dans la
série française de l’hôpital Saint-Antoine, Cosnes et al. [12],
malgré un recours de plus en plus fréquent et de plus en plus
précoce à un traitement immunosuppresseur, démontraient que les
risques d’évolution vers une forme sténosante ou fistulisante ainsi
que celui du recours à la chirurgie n’avaient pas diminué.
Des données françaises récentes vont peut-être changer ce
dogme d’irréversibilité des dégâts anatomiques et inciter à aller
vers des stratégies thérapeutiques plus agressives. En effet, dans
une étude lilloise [13] s’étant intéressée à l’histoire naturelle
de la MC pédiatrique (à partir des données du registre EPIMAD),
l’analyse cas-témoins a démontré que la période entre le diagnostic
de la maladie et la première prescription d’azathioprine était plus
courte chez les malades non opérés que chez les malades opérés au
cours du suivi. En d’autres termes, la prescription précoce
d’azathioprine chez ces enfants diminuait le risque de chirurgie et
retardait la date de première résection chez les enfants
nécessitant une intervention. Ces résultats originaux doivent
maintenant être confirmés de manière prospective.
Modification des stratégies thérapeutiques :
les nouveaux concepts
Depuis quelques années, les avancées thérapeutiques ont modifié les
objectifs thérapeutiques, qui ne sont plus limités à la réponse ou
à la rémission clinique. Ainsi, l’obtention d’une cicatrisation
muqueuse, la prévention des complications et l’amélioration de la
qualité de vie sont souhaitables. Le but ultime, idéal, serait
de modifier l’histoire naturelle de la maladie. Un moyen d’y
parvenir repose vraisemblablement sur l’instauration précoce d’un
traitement agressif, si l’on considère qu’une maladie d’évolution
chronique active va inéluctablement conduire à des dégâts
anatomiques irréversibles. À l’heure actuelle, ces modifications de
stratégie thérapeutique n’ont été évaluées que dans la MC.
Il n’est donc en aucun cas envisageable d’extrapoler ces
données de la littérature à la RCH.
Rationnel
L’apparition des biothérapies dans les MICI a transformé la prise
en charge de nos patients. À côté de leur bénéfice clinique
maintenant bien démontré, l’infliximab a prouvé leur capacité à
induire une cicatrisation muqueuse [14, 15], paramètre qui n’était
jusqu’à présent que très peu utilisé en pratique clinique ou comme
critère de réponse dans les protocoles thérapeutiques. De ces
éléments a émergé le concept de la stratégie Top down, dont
l’intérêt est d’obtenir précocement dans le cours évolutif de la
maladie et rapidement une rémission sans corticothérapie, associée
à une cicatrisation muqueuse qui serait le garant d’une rémission
durable.
Les données cliniques
En rhumatologie, une approche stratégique de ce type a été évaluée
dans une étude multicentrique de grande envergure [16]. Ainsi, 508
patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde récemment
diagnostiquée ont été randomisés dans 4 bras, dont l’un
correspondant au schéma Top down avec mise en route précoce d’un
traitement par biothérapie. Les patients ayant bénéficié de ce
traitement précoce avaient une amélioration fonctionnelle
significativement plus rapide. À un an, ce bénéfice était conservé
et, fait très intéressant, associé à un indice de destruction
articulaire significativement amélioré, faisant ainsi espérer que
cette approche plus agressive pouvait infléchir le cours évolutif
de la maladie.
Dans le domaine des MICI, les études pédiatriques sont
particulièrement importantes lorsque l’on s’intéresse à une
éventuelle modification du cours évolutif de la maladie.
Les traitements immunosuppresseurs introduits précocement
(maladie diagnostiquée dans les 8 mois précédant l’inclusion)
ont démontré leur efficacité en termes d’épargne en corticoïdes
[17]. Le concept d’utilisation précoce de l’infliximab a
également été souligné dans l’étude REACH [18]. Cent douze patients
(6-17 ans) atteints de MC modérée à sévère, non contrôlée
malgré le recours à un traitement immunosuppresseur, ont reçu un
traitement d’attaque par infliximab à 5 mg/kg (schéma
classique S0, S2 et S6). Les patients répondeurs étaient
ensuite randomisés pour recevoir un traitement d’entretien toutes
les 8 (groupe 1) ou 12 semaines (groupe 2). À S10, 88 %
gardaient une réponse clinique. À un an, les patients du groupe 1
étaient respectivement en réponse clinique et en rémission dans 60
% et 56 % des cas, ce qui était significativement supérieur à ceux
du groupe 2 (24 % de rémission). Dans le groupe 1, 75 % étaient
également sevrés de toute corticothérapie à un an.
Chez les sujets adultes, D’Haens et al. [19] ont voulu étudier
le concept de « frapper fort » d’emblée pour modifier le cours
évolutif de la maladie. Ainsi, dans une étude européenne
multicentrique (18 centres en Belgique, Hollande et Allemagne), les
auteurs ont comparé deux stratégies thérapeutiques : une stratégie
dite Step up (traitement conventionnel débutant par la
corticothérapie) à une stratégie dite Top down (combinaison précoce
d’immunosuppresseurs : azathioprine et infliximab), chez des
patients atteints de MC de diagnostic récent, active (CDAI >
200) et naïfs de tout traitement. Cent trente-trois malades ont été
randomisés. Le critère principal de jugement était l’obtention
d’une rémission sans corticothérapie à S26 et S52, sans recours à
la chirurgie. À S26, 60 % des malades traités dans le bras Top down
étaient en rémission, contre seulement 35,9 % dans le bras Step up
(p = 0,006). Des résultats similaires étaient observés à un
an, avec des taux de respectivement 61,5 % et 42,2 % (p = 0,02).
Ces résultats encourageants n’étaient pas confirmés à
2 ans, ou la différence n’était plus significative. Parmi les
critiques que l’on pourrait formuler, le caractère ouvert de cet
essai et un maniement du traitement immunomodulateur « à la demande
», ce qui ne correspond plus aux recommandations actuelles.
Toutefois, deux éléments importants se sont dégagés de ce travail,
en faveur de la stratégie Top down : l’épargne en corticoïdes et le
pourcentage de cicatrisation muqueuse (73 % vs 30 % ; p = 0,003).
Ce dernier point doit cependant être pondéré par le fait que
l’évaluation endoscopique ne concernait qu’un sous-groupe de
patients et qu’elle n’était réalisée que tardivement (à
2 ans).
Cette cicatrisation muqueuse endoscopique est-elle vraiment un
objectif à atteindre ? Un travail multicentrique présenté au
congrès ECCO en 2008, qui prolonge l’étude précédente, semble aller
dans ce sens. En effet, les auteurs ont souhaité évaluer l’impact
clinique à 2 ans d’une cicatrisation muqueuse totale, selon le
score endoscopique simplifié (SES-CD). Ainsi, un SES-CD égal à 0
après une période de 2 ans était prédictif d’une évolution
clinique meilleure dans les 2 années suivantes, en termes de
rémission (68 % versus 35 % ; p = 0,004), de rémission sans
corticoïdes, de rémission sans corticoïdes et sans nouvelle
utilisation d’un anti-TNF α [20].
Le recours à un traitement maximal d’emblée n’est certainement
pas à proposer à tous les patients. En 2006, Lémann et al. [21] ont
bien montré que le recours à une biothérapie par infliximab, en
combinaison avec l’azathioprine chez des patients atteints de MC
cortico-dépendante, permettait d’obtenir un taux de rémission
significativement plus élevé que chez les patients traités par
azathioprine seule. Cette étude a également pu objectiver d’une
part, que les patients naïfs de tout traitement immunosuppresseur à
l’inclusion avaient un taux de rémission sans corticoïdes
significativement supérieur et d’autre part, que cet effet n’était
probablement que suspensif, avec une atténuation du bénéfice avec
le temps.
Tout l’intérêt d’un traitement maximal d’emblée serait donc de
cibler les patients naïfs de tout traitement immunomodulateur et de
partir sur un traitement d’entretien. Ces considérations ont
donc conduit à la réalisation d’un essai de grande envergure (essai
SONIC), dont les premiers résultats ont été présentés au congrès
européen de gastroentérologie (UEGW 2008) par J.-F. Colombel [22].
Les patients étaient âgés de plus de 21 ans, devaient
avoir une MC d’intensité modérée à sévère et ne devaient pas avoir
reçu au préalable de traitement immunosuppresseur ou de
biothérapie. De plus, les patients devaient avoir au moins
l’un des critères suivants : corticodépendance, nécessité de cures
répétées de corticothérapie dans l’année précédente, échecs du
budésonide, échec des 5-ASA. La randomisation en double
aveugle était faite en 3 bras : groupe 1 (monothérapie par
azathioprine 2,5 mg/kg/j), groupe 2 (monothérapie par
infliximab 5 mg/kg avec schéma d’attaque S0, S2 et S6, puis
traitement d’entretien toutes les 8 semaines) ou groupe 3
(bithérapie azathioprine et infliximab, selon les mêmes modalités).
Le critère principal d’évaluation était la rémission sans
corticoïdes à S26. Cinq cent huit patients ont pu être inclus dans
l’essai (170 dans le groupe 1, 169 dans le groupe 2 et 169 dans le
groupe 3). Le critère principal et la cicatrisation muqueuse
(également évaluée à S26) ont été obtenus respectivement chez 30,6
% et 16,5 % des patients du groupe 1, 44,4 % et 30,1 % des patients
du groupe 2 et 56,8 % et 43,9 % des patients du groupe 3 :
différences statistiquement significatives, sauf pour la
cicatrisation muqueuse entre les groupes 2 et 3 (figure 1).
L’un des faits particulièrement marquant de ce travail a été la
mise en évidence d’une différence importante de réponse entre les
malades ayant une maladie et ceux ne présentant pas d’activité
biologique ou endoscopique. En effet, le critère principal était
atteint chez 27,6 % des patients du groupe 1, 47,5 % des patients
du groupe 2 et 63,5 % des patients du groupe 3 lorsque la CRP était
supérieure à 0,8 mg/dl, alors qu’il n’y avait pas de
différence significative entre les groupes lorsque la CRP était
inférieure à 0,8 mg/dL. De même, le critère principal
était atteint chez 30,4 % des patients du groupe 1, 50,5 % des
patients du groupe 2 et 61,3 % des patients du groupe 3 lorsqu’il
existait des lésions endoscopiques à l’inclusion, alors qu’il n’y
avait pas de différence significative entre les groupes chez les
patients indemnes de lésion muqueuse.
Bien que nous ne disposions pas de données de suivi après S26,
ces éléments tout à fait nouveaux laissent entrevoir un effet
bénéfique des stratégies agressives chez les patients dont la
maladie est biologiquement et/ou endoscopiquement active.
Stratégie Top down et MICI : y a-t-il un prix
à payer ?
Risque d’infection et de pathologie maligne
L’utilisation de plus en plus fréquente et de plus en plus précoce
de traitements agressifs (immunosuppresseurs, biothérapies) doit
être mise en balance avec le risque potentiellement augmenté de
complications infectieuses et malignes. Dans une méta-analyse de
Kandiel et al. [23], le risque de lymphome chez des patients
atteints de MICI et tous traités par azathioprine ou
6-mercaptopurine était multiplié par 4 (IC 95 % ; 2,07-7,51), avec
11 lymphomes observés pour 2,63 « attendus ». Toutefois, même chez
ces patients, le risque absolu de voir apparaître un lymphome reste
très faible et le bénéfice clinique de ces traitements reste
actuellement au premier plan. Ainsi, les auteurs de cette étude ont
estimé que le nombre de patients à traiter pour voir apparaître un
cas de lymphome serait de 4 357 dans la tranche d’âge
20-29 ans, et de 355 dans la tranche d’âge 70-79 ans.
L’alerte a véritablement été donnée en 2007 avec la publication
de 6 cas de lymphomes T hépatospléniques chez de jeunes patients
porteurs de MICI [24]. Les éléments marquants étaient, d’une
part, d’ordre thérapeutique, puisque tous les patients atteints
avaient reçu une bithérapie par infliximab et azathioprine, et,
d’autre part, d’ordre pronostique avec une issue le plus souvent
fatale (5 décès sur les 6 cas). À ce jour, un total de 17 cas a été
rapporté (14 sous infliximab et 3 sous adalimumab) [25].
Une méta-analyse récente de patients porteurs d’une polyarthrite
rhumatoïde et traités par infliximab objectivait une augmentation
du risque de pathologie maligne avec un odds ratio de 2,0 (IC 95 %
: 1,3 – 3,1) [26]. Il est intéressant de noter que ce risque
n’était significativement augmenté que dans le sous-groupe de
patients traités avec les doses d’infliximab les plus élevées (≥
6 mg/kg), avec un odds ratio de 4,3 (IC 95 % : 1,6-11,8). Dans
la MC, la méta-analyse de Peyrin-Biroulet et al. [27], qui évalue
des essais contrôlés randomisés ayant utilisé six molécules
anti-TNF α versus placebo, n’a pas mis en évidence de sur risque de
mortalité, de cancer ou d’infection sévère par rapport aux bras
contrôles. La principale limite de ces résultats est la durée
de suivi courte (un an au maximum), probablement insuffisante pour
détecter certains effets secondaires comme les cancers.
Concernant les données de registre, les données américaines
(registre TREAT) n’ont pas mis en évidence de corrélation entre
l’augmentation du risque de pathologies malignes ou d’infections
sévères et l’utilisation d’infliximab chez des patients porteurs de
maladie de Crohn [28]. Les différences de résultats observés
pourraient s’expliquer par la différence de population étudiée
(polyarthrite rhumatoïde versus MICI), de méthodologie (données
poolées à partir d’études contrôlées versus données
observationnelles issues de cohorte), ou tout simplement par le
hasard. Les données du registre européen devraient bientôt
être disponibles.
À l’échelle française, la cohorte CESAME a également fourni des
résultats intéressants. Cette étude prospective coordonnée par
L. Beaugerie [29] avait pour but de préciser le risque de
lymphome associé aux IS dans une population non sélectionnée de
patients suivis en France, en pratique libérale et hospitalière.
Ainsi, de 2004 à 2005, pas moins de 821 gastroentérologues ont
inclus 20 801 patients (12 418 MC, 7 626 RCH). À l’inclusion, 35 %
étaient traités par IS et/ou biothérapie. Dans le suivi de la
cohorte, 19 cas incidents de lymphomes ont été déclarés (18 cas de
lymphomes non hodgkiniens). Comparativement à l’incidence attendue,
le risque de lymphome était significativement augmenté chez les
patients atteints de MICI (OR = 2,07 [IC 95 % : 1,25-3,24]).
Le risque de LNH était également significativement augmenté
(OR = 2,33 [IC 95 % : 1,38-3,68]. La publication de ce travail
devrait voir le jour dans les mois à venir.
L’émergence des infections opportunistes est un problème auquel
les prescripteurs de traitements immunosuppresseurs et de
biothérapies sont confrontés depuis quelques années, ce qui a
conduit à des recommandations de prévention et de prise en charge
[30]. Un consensus élaboré par un panel d’experts européen sera
prochainement publié sous l’égide de l’ECCO.
Les facteurs de risque indépendants de survenue d’infections
opportunistes sont mal identifiés au cours des MICI. Toruner et al.
[31] ont donc réalisé une étude cas-contrôle rétrospective pour
identifier ces facteurs de risque. L’étude a été menée de 1988 à
2003 à la Mayo Clinic. Les cas ont été définis comme étant des
infections à germe habituellement non pathogène, sauf dans des
circonstances inhabituelles comme les MICI. Les cas ont été
sélectionnés à partir du fichier de patients atteints de MC ou de
RCH et ayant eu une infection bactériologiquement identifiée ou
cliniquement indiscutable. Tous les cas ont été appariés à deux
sujets contrôles de même âge, sexe, type de MICI, date de prise en
charge et lieu de résidence. Cent cas (59 % de MC, 37 % de RCH et 4
% de colite indéterminée) ont été identifiés et appariés à 200
sujets contrôles. Cent deux cas d’infections ont été identifiés
(VZV : n = 29, candidose : n = 26, HSV : n = 29, CMV : n = 12,
tuberculose : n = 3, histoplasmose : n = 2, autres : n = 4).
Les traitements par corticostéroïdes,
azathioprine/6-mercaptopurine et infliximab étaient indépendamment
associés à un risque élevé d’infection opportuniste avec des
valeurs d’odds ratio (IC95) respectives de 3,4
(1,8-6,2), 3,1 (1,7-5,5) et 4,4 (1,2-17,1). L’utilisation d’une
seule de ces molécules quelle qu’elle soit augmentait le risque
d’infection (OR [IC95] : 2,7 [1,5-4,8]) de façon moindre
qu’en cas d’association (OR [IC95] : 9,7 [3,3–28,2]) où
le risque de chaque médication semble se potentialiser.
L’association des corticostéroïdes à l’azathioprine augmentait le
risque d’infection opportuniste de chacune des deux molécules
prises individuellement, alors que l’infliximab n’augmentait pas le
risque lié à l’azathioprine seule. Les infections
opportunistes le plus souvent diagnostiquées étaient mycotiques
avec les corticostéroïdes, virales (Epstein-Barr virus et CMV) avec
l’azathioprine et bactériennes avec l’infliximab
(histoplasmose).
Questions pratiques posées par ce risque
Est-il licite de poursuivre au long cours
une association de traitements immunosuppresseurs ?
Récemment, l’analyse post hoc des principaux essais randomisés
contre placebo sur l’infliximab sur la MC (essais ACCENT 1 et 2) et
la RCH (essais ACT 1 et 2) a montré que les taux de réponse et de
rémission clinique, de fermeture des fistules et d’hospitalisation
étaient similaires à un an chez les sujets recevant ou non un
immunosuppresseur en plus de l’infliximab [32]. De même,
l’adjonction d’un immunosuppresseur à l’adalimumab n’apporte pas de
bénéfice clinique dans la MC luminale [33]. Enfin, l’équipe de
Louvain [34] a démontré que chez des patients porteurs d’une MC
stable depuis 6 mois sous bithérapie immunosuppressive
(thiopurine ou méthotrexate plus infliximab) et suivis pendant deux
ans, il n’y avait pas de bénéfice clinique à poursuivre la
bithérapie comparativement aux patients poursuivant une
monothérapie par infliximab, puisque les taux de perte de réponse
étaient similaires (respectivement 60 % versus 55 %).
Les données de la littérature actuelle vont donc dans le sens
d’un traitement par monothérapie, après 6 mois d’un traitement
combiné. La question du choix de la monothérapie reste pour
l’instant débattue.
Est-il possible d’interrompre un traitement
par anti-TNF α ?
Cette question, essentielle chez des patients en rémission durable
sous biothérapie, ne pouvait être clairement tranchée, faute de
preuve scientifique. Très récemment, les résultats d’une étude du
GETAID pilotée par E. Louis (non encore publiée) ont été présentés
en congrès européen [35]. L’objectif était d’évaluer le risque de
rechute après l’arrêt de l’infliximab chez des patients atteints de
MC en rémission sous bithérapie (infliximab et immunosuppresseurs),
mais également de déterminer les facteurs prédictifs de rechute. À
un an, 57 % des malades restaient en rémission (93 % à 3 mois,
78 % à 6 mois, 64 % à 9 mois). L’analyse multivariée
permettait d’isoler 4 facteurs prédictifs de rechute : une
hémoglobinémie inférieure à 14,5 g/dL, une infliximabémie basse,
une CRP supérieure à 5 mg/L et un CDEIS élevé. L’autre fait
intéressant était que chez les patients ayant rechuté et ayant
bénéficié à nouveau d’un traitement par infliximab, une rémission
était obtenue dans 36 cas sur 37 évaluables, à la quatrième semaine
de retraitement.
Conclusion
Quelle conduite à tenir proposer à nos patients en 2009 ?
Il n’y a bien sûr pas de recette miracle, mais chaque décision
thérapeutique doit être prise en connaissant les indications
validées de traitement, mais également en connaissant les risques
encourus avec la classe thérapeutique que l’on souhaite utiliser.
Une très belle revue de la littérature, réalisée par un panel
d’experts, fait le point sur les différentes options thérapeutiques
actuellement disponibles pour obtenir une rémission et propose
plusieurs algorithmes thérapeutiques selon l’intensité de la
maladie et le type de MICI [36]. Même si l’équipe de L. Beaugerie a
pu identifier des facteurs prédictifs d’une évolution sévère (âge
inférieur à 40 ans, manifestations anopérinéales, nécessité
d’une corticothérapie lors de la première poussée), la fréquence à
laquelle ils sont observés en pratique clinique limite leur
utilisation pratique comme facteurs décisionnels dans de telles
stratégies. Ainsi, la difficulté actuelle repose sur l’absence de
marqueurs clairement prédictifs d’une évolution péjorative.
L’avenir verra peut-être apparaître des scores composites basés sur
l’utilisation de marqueurs génétiques, sérologiques et pourquoi pas
d’indices de destruction intestinale, qui nous permettront de
proposer à nos patients des traitements « à la carte », avec
stratégie maximale d’emblée chez des patients à haut risque
d’évolution péjorative.
L’attitude Top down, bien que séduisante compte tenu des
résultats à court terme d’induction de réponse et de maintien de la
rémission, ne peut actuellement être recommandée en routine, et
nécessite une évaluation prospective à plus large échelle et
surtout à plus long terme. Plus qu’un simple gastro-entérologue, le
MICIste doit maintenant élargir son champ de connaissances et être
capable d’appréhender le risque iatrogénique (infectieux,
hématologique, oncologique…) ce qui rend notre sur-spécialité à la
fois si riche, complexe, et passionnante.
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