Role of endoscopy in the detection of malignant and premalignant gastric lesions

ARTICLE

Auteur(s) : Dominique Lamarque

Unité d’hépatogastroentérologie, hôpital Hôtel-Dieu de Paris, 1, place du Parvis-de-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France

La fréquence et la gravité du cancer gastrique posent un problème de santé publique. Ce cancer est fréquent et de mauvais pronostic. Le taux de survie brut en France est de 20 % à cinq ans et de 8,7 % à dix ans, et il est responsable en France de 5 000 décès [1, 2]. Le stade au diagnostic est le facteur pronostique essentiel. Le taux de survie à cinq ans des cancers de stade précoces de stade I est de 80 %, et le risque de décès par cancer est plus de 40 fois plus élevé dans les stades IIIB et IV que dans le stade I [3, 4].

La diminution de l’incidence du cancer de 20 à 30 % ces dernières décennies et la difficulté de reconnaissance des lésions prénéoplasiques ne permettent pas d’envisager un dépistage de masse du cancer gastrique [2, 5].

Dépistage au cours d’une endoscopie haute

Méthodes de dépistage

Réalisation de biopsies systématiques de la muqueuse gastrique

Des méthodes de quantification de l’atrophie ont été développées par les anatomopathologistes [6-8], du fait d’une variabilité de son appréciation en fonction des observateurs [9, 10].

En pratique, la raréfaction des structures glandulaires sans infiltration lymphoplasmocytaire sévère est un aspect décrit avec une bonne reproductibilité par les anatomopathologistes. La classification de Sydney est la plus utilisée, mais les grades de sévérité restent difficiles à apprécier [11]. La distribution de l’atrophie gastrique dans l’estomac est multifocale, par foyer qui prédomine au début sur la petite courbure à l’angle duodénofundique [11]. La progression de l’atrophie a tendance à s’étendre vers le fundus [12].

La métaplasie intestinale est définie par le remplacement des cellules épithéliales gastriques par des cellules de morphologie intestinale. Il existe une classification de la métaplasie prenant en compte la densité des cellules de Paneth ou avec des cellules en bordure en brosse ou avec sécrétion de mucine [13]. La forme complète de la métaplasie intestinale tend à reproduire un aspect de glande intestinale. Il ne semble pas y avoir de lien entre le caractère complet et la métaplasie intestinale, et le développement de la dysplasie [8, 14].

La prévalence cumulée de l’atrophie antrale ou fundique au cours de la vie est de plus de 50 % chez les patients affectés par l’Helicobacter pylori dans les pays occidentaux [15]. La prévalence de la métaplasie intestinale est de 30 à 40 %. Le risque de cancer est lié à l’étendue de l’atrophie au corps gastrique [17-19]. Il a été estimé que 1 % des patients ayant une atrophie développent, chaque année, un cancer. Un peu moins de 10 % des sujets ayant une atrophie développeront un cancer d’après les études de suivi réalisées dans des populations occidentales de plus de 50 ans, suivi de 3 à 23 ans [20-23].

Concernant les métaplasies intestinales, le risque a été moins bien évalué, probablement du fait du caractère focal des métaplasies intestinales qui ne sont pas systématiquement retrouvées sur les prélèvements biopsiques à l’insu. Le risque de cancer attaché à la présence d’une métaplasie intestinale fundique n’a pas été évalué par des études prospectives [16, 24]. Il a été montré cependant que la prévalence de l’atrophie diffuse et de la métaplasie intestinale diminuait de 2,5 % par an depuis 35 ans, d’après un registre d’histopathologie néerlandais [25]. Une étude de cohorte réalisée à partir d’un registre histopathologique national aux Pays-Bas a observé 1 470 cas de cancer gastrique parmi une cohorte de 92 250 sujets ayant des lésions prénéoplasiques sur les biopsies gastriques réalisées entre 5 mois et 2,6 années auparavant [26]. La progression vers le cancer était la plus rapide chez les patients ayant initialement une dysplasie sévère. À un an, 24,9 % des patients avec dysplasie sévère développaient un cancer. L’incidence du cancer était beaucoup plus faible en cas de dysplasie modérée (2,1 %) ou de métaplasie intestinale (0,7 %). Dans ce groupe, le cancer apparaissait chez 1,8 % des patients après dix ans. Cette faible incidence globale recouvre probablement différents risques en fonction de la diffusion ou non de l’atrophie ou de la métaplasie dans le corps gastrique. Ce renseignement n’était pas disponible dans l’étude néerlandaise. Il est probable que seule l’extension de l’atrophie et de la métaplasie intestinale au corps gastrique induise un risque significatif.

Reconnaissance endoscopique des lésions prénéoplasiques de la muqueuse gastrique

Les cancers précoces sont associés à des modifications discrètes des reliefs qui sont mieux visualisés par la coloration par l’indigo carmin.

La description endoscopique des lésions prénéoplasiques gastrique par endoscopie a été développée au Japon. Elle nécessite un examen attentif de la superficie muqueuse à la recherche d’un accroissement de la densité en capillaire et veinules visibles qui est corrélé au degré d’atrophie [29-32]. Cet examen est facilité par l’usage d’optiques grossissantes. La métaplasie intestinale peut être mieux visualisée par l’utilisation du bleu de méthylène qui est absorbé par les cellules intestinales. L’aspect est celui de cryptes irrégulières ou tubulées ou de l’apparition de villosités [33]. La coloration par le bleu de méthylène est cependant une technique lourde et longue qui nécessite une préparation de la muqueuse avec un agent mucolytique.

En pratique, le dépistage des lésions prénéoplasiques nécessite un examen détaillé et prolongé de la muqueuse gastrique qui est peu répandu dans la pratique occidentale [34]. La reconnaissance de ces minimes modifications passe par un apprentissage et un entraînement qui devront être diffusés parmi les endoscopistes [29, 30, 35]. La diffusion des optiques grossissantes devrait faciliter ce dépistage.

Différentes techniques de traitement de la lumière réfléchie par la muqueuse tendent à améliorer la visualisation du réseau capillaire. La visualisation des modifications discrètes de la muqueuse, avec une augmentation de la trame glandulaire et, à l’extrême, avec l’apparition d’un relief en forme de crête, est meilleure avec les endoscopes grossissants [36]. La technique narrow band imaging permet de mieux visualiser le réseau capillaire superficiel, ce qui permet de mieux détecter les lésions néoplasiques richement vascularisées [37-39]. Une autre technique, l’autofluorescence, utilise la réémission de la lumière par une substance fluorescente administrée par voie systémique [40-43]. L’intérêt de cette technique doit être évalué par des essais contrôlés.

Quelle est la population cible qui pourrait bénéficier d’un dépistage ?

Hormis ces populations à risque, la reconnaissance d’une population cible au dépistage paraît difficile. Une faible minorité des patients infectés développera un cancer, et la surveillance des patients ayant des lésions d’atrophie gastrique limitées à l’antre apparaît inutile. Pour les patients ayant une atrophie gastrique de la muqueuse étendue à l’antre et au fundus ou de lésion de métaplasie intestinale, aucune recommandation n’a été élaborée, faute de consensus sur l’évolution de ces lésions [21, 47-52]. Les données sur la population occidentale étaient jusqu’à récemment particulièrement rares. Une étude prospective italienne a montré que 8 % des patients avec atrophie du corps gastrique développent un adénocarcinome en 6,7 années de suivi [53]. Une surveillance de la muqueuse tous les trois ans a été suggérée [48]. L’étude de cohorte sus-citée, réalisée à partir d’un registre histopathologique national aux Pays-Bas, ne permet pas d’infirmer ce risque et cette fréquence de surveillance [26]. En revanche, cette surveillance confirme que la dysplasie de haut grade est à haut risque de dégénérescence et doit être recontrôlée à brève échéance (3 mois ?), de préférence après un traitement par IPP. En cas de confirmation, la résection chirurgicale ou endoscopique des lésions est recommandée, bien que certains auteurs recommandent une surveillance simple [21, 49, 54-56]. L’étude néerlandaise serait plutôt en faveur de cette surveillance, puisque l’augmentation du risque paraît se stabiliser avec le temps : de 25 % la première année, elle évolue de 5 % par an les deux années suivantes. Une surveillance annuelle serait théoriquement suffisante (tableau 1).

La sélection des patients susceptibles d’avoir des lésions prénéoplasiques par un test non invasif paraît encore difficile. L’intérêt de la pratique d’un test de sérologie de dépistage de H. pylori n’a pas été démontré. Les lésions précancéreuses de l’estomac apparaissent sur une muqueuse anciennement infectée par H. pylori. L’évolution de l’atrophie s’accompagne d’une disparition de la bactérie. La sensibilité de la sérologie H. pylori est diminuée chez les patients ayant une atrophie [57].

La baisse du rapport des pepsinogènes I et II a été associée à l’atrophie gastrique particulièrement du corps gastrique. Le pepsinogène I est issu des cellules du corps gastrique, en revanche le pepsinogène II est produit dans l’ensemble de la muqueuse gastrique. En cas d’atrophie gastrique, on observe une baisse préférentielle du pepsinogène I par rapport au pepsinogène II. La baisse du ratio du pepsinogène I/II a été décrite chez des patients ayant une atrophie gastrique [58-60]. Avec l’atrophie du corps gastrique, la gastrinémie a également tendance à augmenter du fait de l’hyperplasie des cellules G de l’antre. Les études évaluant la valeur diagnostique de la combinaison de la gastrinémie et du ratio des pepsinogènes ne sont pas encore disponibles [61].

Tableau 1 Rythme des gastroscopies avec biopsies étagées (antre et corps gastriques)

Conclusion : les bases du dépistage du cancer gastrique

En cas d’antécédents, le recours à l’endoscopie se discute en fonction de l’âge de diagnostic du cancer chez les apparentés. Si le cancer a été diagnostiqué avant 50 ans, il paraît prudent d’envisager d’emblée l’endoscopie avec biopsies antrales et fundiques pour dépister des lésions prénéoplasiques même en l’absence d’infection par H. pylori, car on décrit des mutations germinales responsables de cancers familiaux précoces et extrêmement sévères. Si le cancer a été diagnostiqué après 50 ans, la recherche de la bactérie par un test respiratoire et l’éradication doivent être d’emblée effectuées chez les sujets de moins de 40 ans. L’endoscopie systématique n’est pas justifiée. Chez les sujets de plus de 40 ans, il est préférable d’effectuer d’emblée une endoscopie avec biopsies gastriques antrales et fundiques qui permettront de diagnostiquer des lésions prénéoplasiques et de dépister H. pylori qui a tendance à disparaître avec l’évolution de la gastrite atrophique.

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