Achalasies œsophagiennes réfractaires

ARTICLE

Auteur(s) : Philippe Pouderoux, Stéphane Obled

Service d’Hépato-Gastroentérologie, Groupe Hospitalo-Universitaire Caremeau, CHU Nimes, 30 009 Nimes Cedex 9

L’achalasie est une maladie motrice primitive de l’œsophage dont l’incidence est de 0,5 à 1/100 000. Elle est définie par une absence de péristaltisme et une relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage absente ou incomplète. Son traitement est palliatif et repose sur la dilatation pneumatique du cardia ou la myotomie de Heller. La dilatation pneumatique est efficace sur les symptômes et la vidange œsophagienne, mais expose au risque de perforation et à des rechutes fréquentes. La myotomie de Heller est réputée avoir des résultats plus durables mais avec un risque important de reflux gastro-œsophagien (RGO) [1, 2]. La toxine botulique dont l’efficacité est transitoire est réservée aux patients à haut risque anesthésique.

La cardiomyotomie de Heller consiste en une incision antérieure de la musculeuse de la jonction gastro-œsophagienne. La voie ouverte thoracique a concurrencé la voie abdominale jusqu’à l’avènement de la vidéochirurgie qui s’est progressivement imposée comme la technique de référence avec la première myotomie par laparoscopie en 1991. Plusieurs techniques chirurgicales par vidéochirurgie sont actuellement possibles, la chirurgie ouverte étant réservée aux échecs de la voie mini-invasive : myotomie par thoracoscopie sans valve anti-reflux, myotomie par laparoscopie avec ou sans valve anti-reflux (valve antérieure ou postérieure).

Les échecs de la chirurgie sont rares, mais posent des problèmes de diagnostic et de traitement. Les différentes techniques chirurgicales possibles imposent l’obtention du compte rendu opératoire pour une prise en charge adaptée. Ce travail vise à faire le point sur les échecs de la chirurgie de l’achalasie et à tenter de proposer une conduite à tenir dans cette situation.

Fréquence des échecs de la myotomie

La définition de l’échec est variable d’une étude à l’autre mais reste avant tout clinique. Cette évaluation des symptômes est souvent discutable : questionnaire téléphonique, questionnaires variables d’une étude à l’autre, questionnaires validés ou non, pas d’évaluation par un observateur indépendant. Certains ne prennent en compte que les symptômes de la maladie tels que dysphagie, régurgitations alimentaires ou douleurs thoraciques, et négligent les manifestations de RGO. D’autres rapportent comme échecs uniquement ceux nécessitant un traitement complémentaire endoscopique ou chirurgical. Il est parfois difficile de distinguer les symptômes de RGO ou de ceux de l’achalasie : les brûlures rétrosternales et les régurgitations liquides ou alimentaires sont souvent rapportées avant (respectivement 13-32 % et 88-60 %) comme après la chirurgie (20-66 % et 25-77 %) [4, 10]. Les brûlures rétrosternales sont même rapportées comme étant le symptôme principal chez 11 % des patients en préopératoire et les douleurs thoraciques chez seulement 5 % [10]. L’évaluation de la réponse est donc parfois faite avec l’aide d’examens complémentaires : transit œsophagien baryté (minuté ou non), manométrie œsophagienne, et beaucoup plus rarement endoscopie et pH-métrie. Il existe en postopératoire comme en préopératoire une discordance entre symptôme et évaluation objective de la qualité de la vidange œsophagienne ou de la présence d’un RGO acide.

Les bons résultats de la chirurgie ont tendance à s’altérer avec le temps. Di Simone et al. [3] rapportent un délai moyen avant récidive des symptômes de 12,4 mois (3-30 mois) pour une myotomie incomplète et 18,8 mois (6-28 mois) pour une fibrose périœsophagienne cicatricielle. Le RGO peut être de survenue très tardive, évalué à 76,5 mois en moyenne mais pouvant aller jusqu’à plus de 10 ans après la chirurgie (21-128 mois) [3, 5]. D’autres rapportent des délais de rechute de la dysphagie plus courts, estimés à 4-6 mois en moyenne, mais avec des possibilités de rechute 1 an après le geste chirurgical [12].

L’expérience de l’opérateur et de l’institution dans la chirurgie de l’achalasie joue un rôle important dans la fréquence des échecs. Dans une récente étude de population dans la province canadienne de l’Ontario, il s’avérait que la fréquence des réinterventions après cardiomyotomie de première intention était de 16,4 %, 30,3 % et 37,5 % après respectivement 1, 5 et 10 ans, donc beaucoup plus élevé que celle rapportée par les centres experts, mais certes moins importante qu’en cas de traitement endoscopique (respectivement 36,8 %, 56,5 %, et 63,5 %). La réintervention était définie comme un traitement complémentaire comprenant dilatation pneumatique, myotomie ou œsophagectomie [2].

Les facteurs prédictifs d’échec

Il n’y a pas de critère manométrique préopératoire consensuel prédictif du résultat de la chirurgie : les patients avec une pression basse du SIO (PSIO <10 mmHg) ou ceux porteurs d’une achalasie vigoureuse auraient les mêmes chances de succès pour certains [12], alors que pour d’autres une pression élevée du SIO en préopératoire serait prédictive de bons résultats (PSIO > 35 mmHg odds ratio 21,3 IC = 6,1-73,5 p = 0,0001) [11]. En postopératoire, la diminution de la longueur totale du SIO et de sa portion intra-abdominale serait prédictive d’un bon résultat sur la dysphagie [12], mais pas la pression basale du SIO ou l’amplitude de relaxation du SIO après chirurgie [11, 12]. Sharp et al. évoquent un meilleur résultat sur la dysphagie pour les patients ayant diminué leur pression du SIO de plus de 18 mmHg et chez ceux ayant une pression de base <18 mmHg sans fournir de valeur de significativité [16]. Ces paramètres ne peuvent pas être considérés comme prédictifs de réponse en raison du chevauchement important de leurs valeurs.

Le diamètre de l’œsophage est moindre qu’en préopératoire même en cas d’échec, et plus petit chez les bons répondeurs, avec un chevauchement important des valeurs ne permettant pas une bonne discrimination entre mauvais et bons répondeurs [12]. Ainsi le diamètre moyen de l’œsophage diminue de 50-55 mm à 25-40 mm après 1 mois et ne se modifie plus avec le temps [4, 5]. Il persiste une stase barytée chez près de la moitié des patients alors qu’elle est pratiquement constante en préopératoire [4]. Les achalasies évoluées avec dilatation majeure et œsophage sigmoïde auraient une moins bonne réponse à la chirurgie avec seulement de bons résultats fonctionnels pour la moitié [12, 17, 18], mais cette observation est discutée par d’autres [7]. L’apparition d’un diverticule épiphrénique peut être une cause d’échec de la chirurgie, nécessitant alors une diverticulectomie [19].

Pour certains, la dilatation pneumatique et l’injection de toxine botulique seraient des facteurs de complication opératoire (perforation) et de moins bons résultats fonctionnels. Portale et al. rapportent dans une série de 248 patients que l’injection de toxine (nombre de séances ≥ 2) seule ou associée à la dilatation pneumatique était un facteur de mauvaise réponse. Le contrôle de la dysphagie 5 ans après la chirurgie était obtenu chez 75 % des patients traités antérieurement par toxine botulique, contre 86 % de ceux traités par chirurgie première et 94 % de ceux traités préalablement par dilatation. Il n’y avait pas plus de complication peropératoire et la durée de la chirurgie était la même dans les 3 groupes [9]. Smith et al. [19] décrivent sur une série de plus de 200 patients significativement plus de complications peropératoires (perforation œsogastrique) et postopératoires (dysphagie sévère, complications respiratoires) chez les patients ayant été traités par dilatation ou toxine botulique (respectivement 9,7 % versus 3,6 % et 10,4 % versus 5,4 %). Les mêmes auteurs rapportent 19,5 % d’échecs dans le groupe traité par endoscopie préalable contre 10,1 % chez les patients traités par chirurgie première (p < 0,05). Pour Patti et al., la moitié des patients ayant répondu à la toxine avaient une chirurgie compliquée de perforation œsophagienne, alors que les non-répondeurs à la toxine et ceux traités par dilatation avaient un taux de perforation entre 0 et 5 %, identique aux résultats des patients non préalablement traités [7]. Seulement la moitié des patients répondeurs à la toxine avaient des résultats fonctionnels excellents ou bons contre 95-100 % de bons résultats pour les autres groupes [7]. Ces auteurs rapportent des sténoses post-myotomies uniquement chez des patients préalablement traités [20]. Bloomston et al. considèrent la chirurgie plus difficile et le taux de perforation plus important en cas de traitement endoscopique préalable [24]. Une dysphagie serait plus fréquente chez les patients traités par dilatation avant la chirurgie avec 1/3 de dysphagie persistante dans ce groupe [24]. Cependant la perforation chirurgicale réparée dans le même temps opératoire ne serait pas un facteur de mauvaise réponse à la myotomie. La plupart des auteurs ne signalent pas de différence avec les patients préalablement traités par voie endoscopique ou relatent une chirurgie subjectivement plus complexe avec des plans de dissection plus difficiles à identifier [7], sans augmentation de la durée de l’intervention [11, 15, 19-22]. La chirurgie serait plus difficile pour les patients répondeurs à la toxine botulique que pour les non-répondeurs [23]. L’analyse histologique du muscle œsophagien prélevé lors de la myotomie montrait qu’une fibrose modérée était présente chez 1/3 des patients. La fibrose n’était pas plus fréquente ou plus intense chez les patients préalablement traités par dilatation, toxine botulique ou la combinaison des deux [24]. Elle n’était pas prédictive des complications opératoires ou de la réponse clinique.

Les échecs liés à la technique chirurgicale

La voie thoracique aurait comme avantages de limiter le traumatisme des structures permettant la fixation du cardia au diaphragme. La myotomie par thoracotomie ou thoracoscopie ne s’étend pas à plus de 1 cm en aval de la jonction gastro-œsophagienne et ne comprend pas de fundoplicature. Cette technique dans certaines mains donne de bons ou très bons résultats chez 80 % des patients [25]. Pour d’autres, cette voie d’abord exposerait à la fois plus au risque de myotomie incomplète en raison d’un accès moins aisé au versant gastrique du cardia, et au risque de RGO en partie dû à l’absence de fundoplicature [7, 26, 27]. Dans une étude regroupant 30 patients traités par thoracoscopie et 30 par laparoscopie avec valve de Dor, la pH-métrie était pathologique chez 60 % des patients du premier groupe contre 10 % du second [26].

La laparoscopie permet de faire une myotomie large sur le versant gastrique avec en moyenne 1,5-2 cm. La plupart des auteurs proposent d’associer une valve anti-reflux habituellement incomplète postérieure 270° (Toupet) ou antérieure 120° (Dor). Les deux techniques semblent équivalentes bien qu’elles n’aient pas été formellement comparées. Dans un essai randomisé comparant la myotomie par laparoscopie avec ou sans valve de Dor, Richards et al. [28] montraient un RGO pathologique chez 50 % des patients traités par myotomie simple contre 9 % pour ceux traités avec valve anti-reflux. D’autres auteurs rapportent une pH-métrie pathologique dans l’année qui suit une laparomyotomie avec valve anti-reflux chez 6,9 %, 13 % et 33 % des patients [8, 9, 29].

Les centres experts relatent une diminution du nombre de perforations peropératoires et une amélioration de leurs résultats après acquisition d’une meilleure maîtrise de la technique chirurgicale laparoscopique [7, 11, 15, 16]. L’apprentissage pour l’acquisition de la technique chirurgicale a été estimé à 20 interventions [8], soit plus que la plupart des chirurgiens réaliseront dans leur carrière en raison de la rareté de la maladie. Il serait souhaitable que ces patients soient traités dans des centres référents dans lesquels existe une expérience d’équipe chirurgicale vis-à-vis de cette pathologie.

Méthodes d’exploration des échecs de la chirurgie

L’endoscopie n’est pas réalisée systématiquement dans l’évaluation des résultats excepté dans quelques études [4, 5, 9]. Elle permet de rechercher : un obstacle cardial et les signes associés (stase œsophagienne, œsophagite, candidose) ; des lésions muqueuses en rapport avec un RGO (œsophagite, sténose peptique et endobrachyœsophage) ; un exceptionnel cancer de l’œsophage. Elle ne peut cependant pas distinguer de manière évidente une myotomie incomplète d’une valve trop serrée ou mal positionnée.

Le TOGD apporte des informations essentielles. La réduction du calibre de l’œsophage ou sa normalisation, l’amélioration ou la normalisation de la vidange œsophagienne sont des éléments favorables, bien qu’une bonne réponse clinique soit possible en leur absence. En outre, il peut orienter sur la cause des symptômes : 1) large cardia incontinent orientant vers un RGO et éliminant une myotomie incomplète ; 2) rétrécissement cardial témoignant d’une myotomie incomplète, plus souvent sur le versant gastrique de la myotomie [12, 20] ; 3) empreinte œsophagienne ou gastrique sans sténose et ralentissement de la vidange œsophagienne évoquant une valve compressive ou mal positionnée [20] ; 4) un rétrécissement de la partie supérieure de la myotomie en cas de spasme du corps œsophagien ; 5) un pseudodiverticule. Une ectasie de l’œsophage distal ou un pseudodiverticule a été constaté jusque chez 2/3 des patients en cas de myotomie longue allant jusqu’à la veine pulmonaire inférieure sur le versant œsophagien en cas de chirurgie ouverte [4], mais beaucoup plus rarement par laparoscopie avec seulement 1 % de diverticules épiphréniques post-myotomie, mais avec un suivi postopératoire très court [19]. Ces diverticules peuvent être à l’origine de régurgitations. La tomo-densitométrie (TDM) et l’échoendoscopie n’ont pas fait l’objet de publications sur ce sujet à notre connaissance.

La manométrie œsophagienne apporte peu d’informations. La pression de base du SIO diminue à une valeur moyenne de 9 mmHg et reste stable dans le temps avec une relaxation présente dans 90-100 % des déglutitions, sans retour d’un péristaltisme normal, aussi bien chez les répondeurs que chez les non répondeurs [4, 5, 12]. On a vu que la pression et la longueur du SIO n’étaient pas discriminantes pour le diagnostic de myotomie incomplète. La pH-métrie permet d’authentifier un RGO acide souvent asymptomatique. A contrario, les brûlures rétrosternales sont souvent non corrélées à un RGO acide en pH-métrie [4, 16, 29]. Chez un patient avec symptômes évocateurs de RGO, celui-ci doit donc être confirmé avant de mettre en place un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) au long cours. Il n’y a actuellement pas de recommandation pour la détection systématique du RGO par endoscopie et/ou pH-métrie après la chirurgie.

Les causes d’échec

Symptômes d’obstruction persistants ou récidivants

L’œsophage sigmoïde est pour la plupart des équipes une cause d’échec à la myotomie avec 50 % de mauvais résultats [12, 17, 18]. Après avoir éliminé les autres causes d’échec par les explorations préopératoires, l’œsophagectomie peut être très rarement proposée [11, 32]. La plupart des auteurs s’accordent pour dire qu’elle est indiquée en seconde intention, après échec de la myotomie car celle-ci a un taux non négligeable de réussite et que l’œsophagectomie secondaire est grevée d’une mortalité de 5 %.

Les autres causes de dysphagie sont très rares : le carcinome épidermoïde, dont la fréquence rapportée dans la série de Csendes était 1/120 patients années, survenant 5-15 ans après la chirurgie ou 4,5 % après 20 ans d’évolution [5]. La dysphagie est tardive et le pronostic mauvais avec des tumeurs évoluées. L’adénocarcinome sur muqueuse de Barrett est exceptionnel, décrit chez 1 individu d’une cohorte de 129 patients suivis sur une longue durée [3]. La dysphagie peut témoigner d’une œsophagite ou d’une sténose peptique [10], cette dernière étant en général diagnostiquée par l’endoscopie, la radiologie pouvant être trompeuse et en imposer pour une récidive d’achalasie.

Tableau 1 Causes de dysphagie après myotomie chirurgicale.

RGO

Traitement des échecs

Traitements endoscopiques

La toxine botulique a été tentée de manière anecdotique avec de bons résultats à court terme chez 2 patients après échec du traitement chirurgical [33]. Patti et al. rapportent un faible taux de succès des dilatations pneumatiques avec 1 seul bon résultat chez 8 patients, mais 4 d’entre eux avaient une valve de Dor compressive, 3 une sténose cardiale après traitement endoscopique et seul 1 patient avait une myotomie courte [20]. Zaninoto et al. rapportent de bons résultats après plusieurs (2-6, médiane 3) séances de dilatation pneumatique au ballonnet Rigiflex 35-40 mm chez 6 des 7 patients avec dysphagie postopératoire [12]. Un travail plus récent de la même équipe [9] fait état de 68 % de bons résultats avec la dilatation pneumatique au ballonnet Rigiflex chez les patients non prétraités par toxine botulique contre 33 % en cas de traitement antérieur par toxine botulique (p > 0,05). Vela et al. rapportent un taux de succès de la dilatation plus faible chez les patients opérés que les non-opérés (67 % versus 86 %), avec une amélioration de la vidange œsophagienne beaucoup moins marquée (11 % versus 54 %). Les dilatations sont volontiers répétées (20 % avec une seule dilatation) [14]. Les mêmes constatations sont rapportées par Guardino et al. avec respectivement 74 % et 50 % de bons résultats cliniques et radiologiques après dilatation postopératoire contre 50 % et 10 % en cas de traitement endoscopique sans chirurgie préalable [34]. Les facteurs de bons résultats seraient un âge > 50 ans et une pression de SIO > 17 mmHg avant dilatation [34]. Zanninotto et al. proposent de ne pas dilater moins de 4 mois après la chirurgie, à une pression de moins de 6 PSI et moins de une minute. Le ballonnet Rigiflex 30 mm n’était pas efficace. Sur les 10 patients avec dysphagie persistante, les résultats de la dilatation étaient bons chez 5 patients, moyens chez 3 et mauvais chez 2 patients. La dilatation après myotomie de Heller n’augmente pas le risque de perforation [12, 14]. La dilatation pneumatique n’est pas efficace en cas de montage anti-reflux trop serré [20]. Les dilatations efficaces s’accompagnent d’une diminution de la longueur totale du sphincter et de sa portion intra-abdominale et non de sa pression [12].

Chirurgie

Conclusion

Références

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