ARTICLE
Auteur(s) : Laurent
Siproudhis
Centre hospitalier régional et universitaire de Pontchaillou,
35033 Rennes cedex
L’incontinence fécale est un symptôme fréquent et un problème de
santé publique préoccupant parce qu’elle induit un handicap social
et familial important. Pour autant, les filières d’accès aux soins
sont mal définies et les offres de traitements font l’objet d’une
évaluation encore insuffisante.Les modalités thérapeutiques
reposent classiquement sur les règles hygiéno-diététiques visant à
améliorer les troubles du transit intestinaux et la qualité de
l’évacuation rectale [1, 2]. Les techniques de rééducation sont
souvent proposées mais la validité d’une telle approche est
actuellement discutée. Par rapport aux conseils hygiéno-diététiques
simples, les techniques de rééducation assistée (biofeedback) ne
permettent actuellement pas d’apporter la preuve scientifique d’un
bénéfice supplémentaire [3]. Les techniques chirurgicales reposent
pour les plus simples sur les techniques de réparation
sphinctérienne directe lorsqu’il existe un défect significatif du
sphincter anal externe (postopératoire ou postobstétrical) mais le
bénéfice fonctionnel immédiat ne se maintient pas durablement
puisque l’immense majorité des malades ont une continence
imparfaite, 5 à 10 ans après le geste initial [4, 5]. Certains
troubles de la continence sont peu accessibles à des gestes non
invasifs soit parce que le mécanisme pathogénique dominant est lié
à un défect ou à une insuffisance du sphincter anal interne soit
parce qu’il est principalement d’origine neuropathique. Les
techniques de substitution sphinctérienne (sphincter anal
artificiel, graciloplastie dynamisée) sont souvent réservées à des
formes d’incontinence sévères chez des personnes malades mais très
motivées quand on connaît la lourdeur chirurgicale des gestes et
l’importante morbidité qui y est associée. La neuromodulation des
racines sacrées consiste à assurer, par une approche directe, la
stimulation électrique d’une racine sacrée supportant une partie du
contingent sensitivomoteur du nerf pudendal (racine S3). Cette
technique impose une stimulation continue acquise au moyen d’un
boîtier implantable comparable à un pacemaker. À l’inverse des
méthodes évoquées plus haut, cette dernière est séduisante parce
qu’elle entre dans le cadre des thérapeutiques mini-invasives,
qu’elle repose sur un test diagnostique et que le niveau
d’amélioration est parfois spectaculaire chez ces malades [6, 7].
On n’en maîtrise pas encore parfaitement les indications. Cette
méthode est actuellement réservée aux seuls malades ayant une
intégrité sphinctérienne et on a peu de visibilité sur les
phénomènes d’épuisement d’effet à long terme. Dans une logique
mini-invasive similaire, l’injection de matériaux inertes et les
techniques de radiofréquence se présentent aujourd’hui comme deux
« challengers » thérapeutiques séduisants. Ils
élargissent encore une offre de soins qui fait souvent hésiter le
thérapeute et le malade entre une thérapeutique peu morbide mais
d’efficacité limitée (ou contestée) et une approche plus lourde à
supporter par le patient pour l’obtention d’une continence
correcte.
Radiofréquence
Mode d’action
L’objectif recherché par les méthodes d’électrocoagulation réside
dans la création d’une fibrose rétractile sous-muqueuse propice à
une amélioration du tonus et de la tension pariétale dans une zone
physiologique sphinctérienne. Cette stratégie a été proposée dans
le traitement endoscopique du reflux gastro-œsophagien. Dans
l’incontinence fécale liée à une insuffisance fonctionnelle de
repos du canal anal, la technique de radiofréquence délivre une
énergie tissulaire à l’extrémité de sonde aiguilles de 6 mm de
long dont seule l’extrémité est active : elle produit une
élévation de la température tissulaire contrôlée de 85° alors que
la base de l’aiguille est refroidie afin de ne pas exposer à un
escarre muqueux. Les zones d’impact sont contrôlées au moyen d’un
dispositif intracanalaire comparable à un anuscope (figure 1). Le nombre
d’impacts réalisés durant une séance varie de 16 à 32. Ceux-ci sont
délivrés dans la partie haute du canal anal et/ou dans la partie
moyenne. La technique est réalisable sous sédation anesthésique
légère et sous anesthésie locale ou tronculaire. Les suites
immédiates sont habituellement simples et les complications sont
rares (douleurs, escarres de coagulation, saignements) [8-10].
Résultats
L’évaluation d’une technique pourtant développée depuis au moins
4 ans fait encore défaut [8-10]. L’approche thérapeutique est
séduisante parce qu’elle s’adresse typiquement à des personnes
souffrant d’une incontinence passive pour laquelle les possibilités
thérapeutiques sont classiquement réduites. Le bénéfice
thérapeutique est jugé bon et stable dans le temps lorsqu’il
concerne l’évaluation monocentrique d’un faible effectif (n =
10) : près de 80 % des malades traités tirent un bénéfice
de plus de 50 % et le score d’incontinence varie d’un facteur
trois par rapport aux données préthérapeutiques [8-9]. Les
explorations physiologiques de la continence sont en revanche non
modifiées. Une étude collaborative multicentrique américaine
apporte des résultats moins optimistes après traitement d’un nombre
plus important de personnes (n = 50) [10] : le bénéfice est
jugé statistiquement significatif dans certaines dimensions
symptomatiques (envies impérieuses) et de qualité de vie
(composante sociale) mais l’amélioration symptomatique n’est pas
cliniquement pertinente et les scores symptomatiques d’incontinence
varient peu par rapport aux données préopératoires (diminution de
20 %) [10]. Outre les différences méthodologiques évidentes de
ces deux études, certaines données techniques peuvent expliquer la
différence d’efficacité observée entre les deux expériences,
notamment le nombre d’impacts et le positionnement des impacts par
rapport à la ligne pectinée [8-10].
Biopolymères
Mode d’action
Dans l’incontinence liée à une insuffisance du sphincter anal
interne, les méthodes rééducatives et la chirurgie conventionnelle
ne sont pas d’un secours efficace et les techniques de substitution
sphinctérienne ou de neuromodulation peuvent apparaître lourdes ou
inadaptées. L’implantation de matériaux inertes périanaux est une
méthode séduisante pour compenser l’hypotonie anale de repos chez
certains malades souffrant d’une incontinence fécale passive [11].
Les biomatériaux candidats à une telle approche sont nombreux
(téflon, graisse autologue, collagène hétérologue purifié,
zirconium et hydroxyapatite, acide hyaluronique) (tableau 1) : ils offrent une assez bonne
sécurité d’emploi mais peu d’entre eux ont fait l’objet d’une
évaluation dans l’incontinence fécale (figures 2 et 3). Les
techniques d’implantation sont simples et elles peuvent pour la
plupart être effectuées sous anesthésie locale et/ou en ambulatoire
(tableau 2) [11-13]. La procédure
ayant bénéficié d’une évaluation la plus large repose sur
l’injection d’implants périanaux de biosilicone [13]. Cette
technique est simple de réalisation, elle est facilement proposée
en ambulatoire sous anesthésie locale (tableau 2). Trois implants, conditionnés en
phase semi-liquide de 2,5 mL, sont positionnés à la partie
haute du canal anal dans l’espace intersphinctérien et/ou
sous-muqueux (figures 4
et 5). Ils peuvent faire l’objet d’une injection au sein
d’un défect sphinctérien préalablement identifié ou de façon
empirique au niveau de trois points cardinaux de façon à obtenir
une disposition homogène. La tolérance est excellente plus de 9
fois sur 10. Les principales complications peuvent être en rapport
avec des hématomes minimes au niveau des points de ponction ou des
douleurs lorsque les implants sont trop superficiels. Les
complications infectieuses sont exceptionnelles depuis que les
injections sont effectuées à partir d’un point de ponction
péri-anal et non endocanalaire.
Tableau 1 Gamme de biomatériaux inertes dont
l’utilisation est possible dans le traitement de l’incontinence.
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Teflon (Polytef™)
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Graisse autologue
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Collagène purifié de bœuf (Gax™)
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Collagène purifié de porc (Permacol™)
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Silicone (PTQ™)
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Oxyde de zirconium (Durasphère™)
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Hydroxyapatite (Coaptite™)
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Acide hyaluronique (Zuidex™)
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Polyacrylamide (Bulkamid™)
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Fibroblastes et myoblastes (cellules souches autologues)
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Tableau 2 Comparaison de deux méthodes d’injection
de biomatériaux inertes dans le traitement de l’incontinence fécale
passive (adaptée de [11]).
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Durasphère[12]
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Biosilicone[13]
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Ambulatoire
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Ambulatoire
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Pas d’anesthésie
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Anesthésie locale
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Pas d’antibioprophylaxie
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Antribioprophylaxie
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Injection directe transanale
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Injection périanale
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Sous-muqueuse
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Intersphinctérienne
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Matériel de sclérose hémorroïdaire
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Pistolet d’injection spécifique
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1 à 4 sites
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3 sites
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2 ml par site
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2,5 ml par site
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Résultats
Le bénéfice thérapeutique est jugé favorable à la fois sur les
symptômes et les dimensions de qualité de vie des malades.
L’amélioration des troubles de la continence se poursuit pendant
plusieurs semaines après l’injection initiale [11-13]. Il est
nécessaire d’obtenir un recul minimal de trois mois avant de
prendre d’autres options thérapeutiques : 40 à 67 % des
malades estiment avoir une amélioration de plus de 50 % de
leur trouble de la continence et plus de 9 fois sur 10, leur
qualité de vie est améliorée. Le bénéfice thérapeutique peut encore
être accru par un guidage endosonographique (figures 3 et 5) du
positionnement des implants (privilégiant les zones de défects) ou
en augmentant le nombre des implants posés (4 à 6). Les résultats
se maintiennent dans le temps sans dispersion ou dégradation des
implants [13]. Il n’est néanmoins pas certain que cette technique
supporte l’épreuve d’une évaluation contrôlée randomisée du fait de
la réponse sous placebo habituellement élevée des malades
incontinents.
Conclusion
Par définition, les nouvelles procédures thérapeutiques sont encore
insuffisamment évaluées. Dans le champ de la proctologie, les
méthodes en phase d’analyse poursuivent actuellement l’objectif
d’un ratio bénéfice/risque élevé à la différence de procédures
chirurgicales passées jugées aujourd’hui lourdes par la technicité,
le coût et la morbidité qu’elles induisent. Espérons que, dans de
nombreuses affections jugées invalidantes mais de bon pronostic,
ces approches tiendront leurs paris.
Références
1 Ehrenpreis ED, Chang D, Eichenwald E.
Pharmacotherapy for fecal incontinence : A review. Dis Colon
Rectum 2006 ; 49 : 1-9.
2 Lehur PA, Leroi AM. Incontinence anale de l’adulte.
Recommandations pour la pratique clinique. Gastroenterol Clin Biol
2000 ; 24 : 299-314.
3 Norton C, Chelvanayagam S, Wilson-Barnett J,
Redfern S, Kamm MA. Randomized controlled trial of
biofeedback for fecal incontinence. Gastroenterology 2003 ;
125 : 1320-9.
4 Karoui S, Leroi AM, Koning E, Menard JF,
Michot F, Denis P. Results of sphincteroplasty in 86
patients with anal incontinence. Dis Colon Rectum 2000 ;
43 : 813-20.
5 Bravo Gutierrez A, Madoff RD, Lowry AC,
Parker SC, Buie WD, Baxter NN. Long-term results of
anterior sphincteroplasty. Dis Colon Rectum 2004 ; 47 :
727-31.
6 Matzel KE, Kamm MA, Stosser M. Sacral spinal
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Lancet 2004 ; 17(363) : 1270-6.
7 Leroi AM, Parc Y, Lehur PA, Mion F,
Barth X, Rullier E, et al. Efficacy of sacral nerve
stimulation for fecal incontinence : results of a multicenter
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662-9.
8 Takahashi T, Garcia-Osogobio S, Valdovinos MA,
Mass W, Jimenez R, Jaurequi LA, et al.
Radio-frequency energy delivery to the anal canal for the treatment
of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2002 ; 45 :
915-22.
9 Takahashi T, Garcia-Osogobio S, Valdovinos MA,
Belmonte C, Barreto C, Velasco L. Extended two-year
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fecal incontinence (Secca procedure). Dis Colon Rectum 2003 ;
46 : 711-5.
10 Efron JE, Corman ML, Fleshman J,
Barnett J, Nagle D, Birnbaum E, et al. Safety
and effectiveness of temperature-controlled radio-frequency energy
delivery to the anal canal (Secca procedure) for the treatment of
fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2003 ; 46 :
1606-18.
11 Vaizey CJ, Kamm MA. Injectable bulking agents for
treating faecal incontinence. Br J Surgery 2005 ; 92 :
521-7.
12 Davis K, Kumar D, Poloniecki J. Preliminary
evaluation of an injectable anal sphincter bulking agent
(Durasphere) in the management of faecal incontinence. Aliment
Pharmacol Ther 2003 ; 18 : 237-43.
13 Tjandra JJ, Lim JF, Hiscock R,
Rajendra P. Injectable silicone biomaterial for fecal
incontinence caused by internal anal sphincter dysfunction is
effective. Dis Colon Rectum 2004 ; 47 : 2138-46.
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