ARTICLE
Auteur(s) : Sophie Hervé
Département d’hépatogastroentérologie et de la nutrition, CHU
Charles Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen Cedex
Les données épidémiologiques concernant les hémorragies digestives
hautes (HDH) restent incomplètes mais se sont malgré tout précisées
ces dernières années. Le but de cet article est donc de faire la
synthèse de ces données en particulier concernant l’évolution de
l’incidence de cette pathologie, des facteurs de risques, des
étiologies et de la mortalité.
Incidence, sex ratio et âge moyen
En France, une étude multicentrique menée dans 4 départements
français en 1996 a permis d’évaluer pour la première fois
l’incidence globale des HDH à 143 cas pour 100 000
habitants par an dont 23/100 000 patients externes, 84/100 000
patients hospitalisés en urgence alors que 36/100 000 patients déjà
hospitalisés pour une autre pathologie développaient un épisode
hémorragique en cours d’hospitalisation. Cette étude a mis en
évidence une variation d’incidence entre la France et différents
pays européens. L’incidence globale pour 100 000
habitants par année variant de 172 en Ecosse à 62 aux Pays-Bas [1].
Une partie des différences pourrait s’expliquer par le mode de
recrutement des malades, le type de prise en charge et l’accès plus
ou moins facile à l’endoscopie dans certains pays. L’équipe de
Rouen a poursuivi son travail en reconduisant en 2000 une étude
similaire à celle réalisée en 1996 [2]. Les patients pris en charge
en externe et ceux présentant une HDH alors qu’ils étaient déjà
hospitalisés dans la structure de soin n’ayant pas été inclus en
2000 et les données concernant l’évolution de la population dans
les quatre départements étudiés n’étant pas disponibles, il n’a pas
été possible de calculer une réelle incidence et de la comparer à
celle de 1996. Cependant, sur une même période de six mois, une
diminution de 36 % (712 versus 453) du nombre de patients
admis pour une HDH dans les huit structures de soin étudiées a été
mise en évidence suggérant fortement une diminution d’incidence
entre ces deux périodes. L’étude de Van Leerdam et al., qui
comparait l’incidence des HDH dans la région d’Amsterdam entre
1993-1994 et 2000-2001, enregistre une diminution de 23 % de
l’incidence globale des HDH respectivement de 60,7/100 000 et
47,7/100 000 [3]. Dans l’étude grecque qui compare les
caractéristiques des patients hospitalisés pour une HDH en
1986-1987 et 2000-2001, le nombre de patients inclus pendant la
deuxième période était inférieur de 5 % [4]. Très récemment
dans un abstract, la même équipe a confirmé la diminution de
l’incidence des HDH en Grèce qui était de 162,9/100 000 en 1995 et
de 108,3/100 000 en 2005 [5]. Si les études prospectives comparant
les caractéristiques épidémiologiques des HDH sur deux périodes
consécutives sont rares, elles tendent à trouver une diminution de
l’incidence qui reste très variable d’un pays à un autre dans les
diverses publications. Ces différences sont probablement le fait de
l’hétérogénéité des études, des différences de prise en charge de
la pathologie dans les différents pays, de l’exhaustivité des
inclusions dans les études en particulier des patients pris en
charge en externe ou déjà hospitalisés.
Toutes les études notent une prédominance masculine, qu’il
s’agisse des études les plus anciennes ou les plus récentes avec un
ratio homme/femme compris entre 1,2 et 3,3 [1-6]. Il semble dans
certaines études que le ratio tende à se rapprocher de 1 dans les
classes d’âge les plus élevées [1, 7].
L’âge médian de l’ensemble des patients hospitalisés pour une
hémorragie digestive est globalement élevé. La répartition des
différentes classes d’âge dans les études de population les plus
récentes est détaillée dans le tableau
1. Seule celle de Thomopoulos et al., indiquait une
augmentation significative de l’âge des patients inclus (56,5 ±
16,9 versus 62,9 ± 17,5) [4]. L’incidence des HDH tend à augmenter
chez les patients très âgés. L’étude de Di Fiore et al. enregistre
un pourcentage de patients âgés de plus de 75 ans plus élevé
pendant la seconde période (30,5 % versus 26,8 %) [2].
Les deux autres études comparatives menées en Grèce et en
Angleterre confirment que le nombre d’admissions pour HDH a
augmenté ces dernières années dans les tranches d’âge les plus
élevées [4, 8].
L’ensemble des données récentes tend donc à montrer que si
l’incidence globale des admissions pour HDH diminue, l’incidence
spécifique dans le groupe des patients âgés de 75 ans et plus
augmente. Cette augmentation est essentiellement liée à
l’augmentation des HDH d’origine ulcéreuse chez ces patients.
L’augmentation de l’espérance de vie, la fréquence de l’infection à
Helicobacter pylori et de la consommation de gastrotoxiques dans
cette classe d’âge peuvent en partie expliquer cette évolution
récente [9].
Tableau 1 Répartition des différentes classes d’âge
dans les principales études.
|
Czernichow 2000[1]
|
Van Leerdam 2003[3]
|
Sanders 2004[6]
|
Thomopoulos 2004[4]
|
Di Fiore 2005[2]
|
|
< 60 ans
|
18 %
|
29 %
|
41,2 %
|
11,3 %
|
43,7 %
|
|
60-79
|
|
47 %
|
36,4 %
|
63,2 %
|
25,8 %
|
|
60-75
|
56 %
|
|
|
|
|
|
> 80
|
|
24 %
|
22,4 %
|
24,5 %
|
|
|
> 75
|
32 %
|
|
|
|
30,5 %
|
Facteurs de risques
L’estimation du risque de complications ulcéreuses sévères chez les
patients traités par AINS varie en fonction des études et
n’individualise que rarement le risque hémorragique. Dans une
méta-analyse qui s’appuyait sur des enquêtes de cohortes et des
enquêtes cas témoins, le risque relatif d’ulcère compliqué sous
AINS était de 3,8 (IC 95 % : 3,6-4,1) [10]. Dans une
autre méta-analyse, le risque relatif d’ulcère compliqué était
estimé à 5,4 dans les essais randomisés, à 3 dans les enquêtes
cas-témoins et seulement à 2,7 dans les études de cohortes [11]. Le
tableau 2 récapitule l’ensemble des
données concernant l’incidence des complications gastroduodénales
graves sous AINS pour 100 patients années dans les études
prospectives connues sous l’acronyme CLASS [12] et VIGOR [13] et
dans 3 études de cohortes [14-16]. Très récemment, Gallareni et al.
ont confirmé que les AINS, comparés à d’autres drogues, étaient
associés au risque le plus élevé d’hospitalisation pour HDH (OR
2,09, 1,7-2,56) [17]. Globalement, le risque de complications
ulcéreuses est multiplié par un facteur 3 à 4 chez les patients
sous AINS et celui des complications ulcéreuses fatales par un
facteur 7 à 8 [10]. Une autre étude observationnelle récente
réalisée en Espagne note également une augmentation du nombre de
décès liés à une hémorragie digestive chez les patients traités par
AINS [18]. Certains facteurs tels que l’âge [10], les antécédents
ulcéreux compliqués ou non [10], la consommation excessive
d’alcool, la spécialité d’AINS utilisée [10] la posologie [16],
l’association avec les corticoïdes, l’aspirine ou les
anticoagulants favorisent la survenue des HDH sous AINS. Par
contre, l’effet de la durée du traitement et de l’infection
associée par Helicobacter Pylori reste controversé [19].
Concernant les coxibs, l’analyse des études publiées permet de
conclure à une diminution globale de 50 % du risque
d’événements gastro-intestinaux graves mais non pas à une
disparition complète de ces effets secondaires [12, 13]. Les études
CLASS et VIGOR soulignaient que ces complications se retrouvent
surtout chez les patients âgés de 75 ans et plus, les patients
ayant un antécédent d’ulcère ou les patients sous aspirine. Dans ce
sous-groupe de patients, la probabilité de développer un ulcère
symptomatique était multipliée par 2 ou 3. D’autre part, un travail
récent venant de Hong-Kong n’a pas démontré que la prescription
d’un coxib versus un AINS classique associé à un IPP au décours de
la guérison d’un ulcère hémorragique diminuait le risque de
récidive [20]. Deux études observationnelles récentes dont le but
était d’étudier le risque d’hospitalisation pour hémorragie
digestive chez des patients à risque traités par AINS classiques ou
coxibs retrouvaient un RR ajusté moindre pour les coxibs que pour
les AINS classiques et une des études soulignait un risque
identique entre célécoxib et témoins non traités [15, 21]. On peut
donc admettre que si le risque de complications est diminué, il
n’est pas nul et ce d’autant que les patients sont âgés, ont un
passé de pathologie ulcéreuse ou sont sous aspirine. Quoi qu’il en
soit, le retrait récent du marché des deux molécules les plus
étudiées et les plus prescrites va limiter le nombre de
complications hémorragiques liées aux coxibs dans les années
futures.
Le risque d’hémorragie digestive d’origine ulcéreuse associée à
la prise d’aspirine à faible dose est maintenant bien démontré. Une
méta-analyse de 24 essais randomisés qui cumulait 33 622 patients
sous aspirine à des doses de 50 à 1 500 mg par jour pendant au
moins un an indiquait un risque d’hémorragie digestive de
2,47 %, soit un odds ratio à 1,68 (IC 95 % :
1,51-1,88). Le risque était de 2,30 % soit un OR à 1,59 (IC
95 % = 1,40-1,81) dans les huit essais dans lesquels les doses
d’aspirine étaient de 50 à 162,5 mg par jour [22].
Deux études, dont une récente, ont mis en évidence
l’augmentation du risque d’hémorragie digestive haute chez les
patients traités par sérotoninergique (OR : 3, IC 95 % =
2,1-4,4) [23]. Il existerait chez les patients traités par
sérotoninergiques un blocage de la recapture de sérotonine par les
plaquettes qui induit un trouble de l’hémostase primaire. Ce risque
serait essentiellement rencontré chez les patients âgés, ou ayant
des antécédents ulcéreux ou dans le cadre de coprescription avec
des AINS.
Il est bien démontré que l’infection par Helicobacter pylori est
un facteur indépendant de risque d’hémorragie digestive haute
d’origine ulcéreuse [24]. L’éradication de l’infection au décours
d’un épisode hémorragique diminue significativement le risque de
récidive hémorragique qui demeure de 10 % par an en cas de
non-éradication [25].
Tableau 2 Incidence des complications gastro-duodénales
ou gastro-intestinales graves chez les patients traités par AINS au
long cours.
|
Réf.
|
Type d’étude
|
Définition des complications
|
Incidence*
|
|
12
|
Groupe ibuprofène-diclofénac de l’étude CLASS :
|
Hémorragie-perforation-sténose gastro-duodénale
|
1,45
|
|
3 981 patients avec PR/ART (1 384 p-a)
|
|
|
|
13
|
Groupe naproxène de l’étude VIGOR :
|
Hémorragie-perforation-sténose gastro-duodénale
|
1,4
|
|
4 029 patients avec PR (2 640 p-a)
|
|
|
|
14
|
Étude de cohorte
|
Hémorragie gastro-intestinale nécessitant une hospitalisation
|
0,48
|
|
156 138 patients (107 305 p-a)
|
|
|
|
15
|
Étude de cohorte (> 65 ans)
|
Hémorragie gastro-duodénale nécessitant une hospitalisation
|
1,26
|
|
5 391 patients (1 353 p-a)
|
|
|
|
16
|
Étude de cohorte : 628 000 p-a
|
Hémorragie gastro-intestinale
|
0,46
|
Évolutions récentes des étiologies des hémorragies digestives
hautes
De nombreuses études récentes tendent à démontrer une diminution
globale de la maladie ulcéreuse gastroduodénale et de ses
complications hémorragiques [4, 26-28]. Xia et al. ont étudié les
modifications des caractéristiques de la pathologie ulcéreuse
gastroduodénale chez 917 patients en 1990, 1994 et 1998 et ont mis
en évidence une diminution globale de l’incidence des ulcères
– plus particulièrement des ulcères gastriques – ainsi
qu’une diminution significative d’ulcères gastriques hémorragiques
[38]. Wong et al retrouvent également une diminution globale de la
prévalence de la pathologie ulcéreuse entre 1996 et 2002
de 35,87 % à 18,8 % [27]. L’étude de Van Leerdman qui
confirme la diminution globale de l’incidence des hémorragies
digestives hautes retrouve après ajustement à l’âge une diminution
de 12 % de l’incidence des ulcères duodénaux hémorragiques
[3]. Si Highman et al. ne confirment pas cette diminution globale
des complications hémorragiques, leur étude souligne une diminution
de l’incidence de l’ulcère duodénal hémorragique chez les patients
de moins de 60 ans et inversement une augmentation très
significative de cette complication (respectivement 30 % et
41 %) chez les femmes et les hommes de plus de 74 ans
[8]. Ohman et al. décrivent également cette augmentation importante
de l’incidence chez les sujets âgés, associée à une diminution chez
les patients plus jeunes résultant en une relative stabilité de
l’incidence globale [29]. Les études comparatives récentes mettent
en évidence une augmentation du nombre de patients sous AINS qui
représentent environ 32 à 63 % des patients hospitalisées pour
hémorragies digestives hautes [2, 4, 29]. Cette augmentation étant
notamment très importante dans les classes d’âge les plus élevées.
L’incidence globale des ulcères hémorragiques tend donc à
diminuer dans les classes d’âge les plus jeunes. La généralisation
de l’éradication de l’Helicobacter pylori chez les patients
dyspeptiques ou aux antécédents d’ulcère et la prescription des
antisécrétoires associés aux AINS peut en partie expliquer cette
tendance. Ceci n’est pas constant chez les patients âgés plus
fréquemment infectés par l’Helicobacter pylori et plus exposés à la
multiplication du risque lié aux coprescriptions de
gastrotoxiques.
Les hémorragies digestives par rupture de varices représentent 3
à 23 % des causes d’hémorragies digestives hautes. L’âge moyen
des patients est inférieur à celui des hémorragies digestives non
liées à l’hypertension portale et le sex ratio homme/femme plus
élevé [30]. Le pourcentage important de ruptures de varices
œsophagiennes dans les études épidémiologiques françaises
concernant les HDH est probablement lié au nombre important
d’hépatopathies chroniques d’origine alcoolique dans les
départements étudiés [1, 2, 30]. Les études prospectives comparant
les différentes étiologies des HDH entre deux périodes ne relèvent
pas de diminution de la fréquence des ruptures de varices [2, 3],
une étude retrouve même une augmentation significative de cette
étiologie [4]. L’importance de l’infection virale C et l’absence de
diminution de l’incidence des cirrhoses d’origine alcoolique
expliquent probablement la fréquence de cette complication.
Mortalité
La plupart des études les plus récentes mettent en évidence une
réduction globale de la mortalité des HDH. Elle reste cependant
très variable d’un centre à un autre allant de 3,1 % à
14 % [2-4] et est plus importante chez les patients les plus
âgés du fait des comorbidités. L’absence d’amélioration de la
mortalité dans l’étude de Van Leerdam et al. peut s’expliquer par
l’inclusion des patients déjà hospitalisés pour une autre
pathologie et présentant une hémorragie digestive haute, qui sont
des patients plus âgés et polypathologiques souvent exclus des
autres études épidémiologiques [3]. L’amélioration globale de la
mortalité pourrait s’expliquer à la fois par une diminution de la
mortalité des HDH non liée à l’hypertension portale grâce au
développement des techniques endoscopiques d’hémostases, aux
nouveaux traitements médicamenteux et à l’optimisation de la prise
en charge de ces patients [31]. Cependant, l’étude prospective
multicentrique de l’équipe de Rennes indiquait un pronostic
toujours sévère des hémorragies digestives ulcéreuses à l’ère de
l’hémostase endoscopique avec une mortalité globale de 14 %
[32]. En revanche, la diminution de la mortalité est plus évidente
chez les patients cirrhotiques grâce à l’optimisation des
traitements endoscopiques et pharmacologiques de la rupture de
varices associée notamment à la généralisation de
l’antibioprohylaxie instaurée lors de l’épisode hémorragique.
L’étude rétrospective de Carbonell et al. [33] publiée en 2004 qui
compare la mortalité hospitalière annuelle par rupture de varices
œsophagiennes chez 319 patients entre 1980 et 2000
confirme ces données (figure 1).
Conclusion
L’ensemble des travaux récents démontrent qu’une prise en charge
initiale optimale de l’hémorragie et des comorbidités associées
dans des centres experts pourrait permettre d’améliorer le
pronostic des HDH. D’autre part, une bonne diffusion des
recommandations concernant la prévention des complications
ulcéreuses sous AINS, la limitation des coprescriptions de
gastrotoxiques et d’anticoagulants chez les sujets âgés qui sont
les sujets les plus à risque restent le moyen de prévention le plus
efficace des HDH d’origine ulcéreuse. Enfin, les HDH liées à
l’hypertension portale ont vu leur pronostic s’améliorer ces
dernières années et doivent également bénéficier d’une prise en
charge rapide et optimale pour éviter les récidives hémorragiques
précoces et les complications rénales ou infectieuses
potentiellement mortelles.
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