ARTICLE
Auteur(s) : Christian Boustière, Paul
Castellani
Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Saint Joseph, Bd de
Louvain, 13825 Marseille
L’hémorragie par rupture de varices œsophagiennes ou gastriques est
une complication sévère de l’hypertension portale (HTP) chez le
cirrhotique, provoquant jusqu’à 30 % de décès à la phase
aiguë. De plus, le taux de récidive hémorragique est très élevé
atteignant 20 % à 2 mois et 70 % à 2 ans.Les
traitements pharmacologiques ou endoscopiques ont donc un double
but : l’arrêt du saignement en urgence et la prévention de la
récidive hémorragique.La meilleure connaissance de la
physiopathologie de l’HTP et surtout des facteurs de risque de
saignement doit permettre une prise en charge adaptée des patients
cirrhotiques. L’échoendoscopie (EES) grâce à la qualité de son
imagerie et à ses possibilités d’exploration hémodynamique, en
particulier du système veineux portal, pourrait devenir l’examen de
choix dans le diagnostic d’HTP et l’évaluation du risque
hémorragique.
Méthodes d’exploration de l’HTP
L’HTP est définie par l’augmentation de la différence de pression
entre la veine porte (VP) et les veines sus-hépatiques (VSH)
au-delà de 5 mmHg ou gradient veineux porto sus-hépatique
(GVPH). Les dérivations veineuses portosystémiques apparaissent à
partir d’un gradient veineux porto sus-hépatique > 10 et le
risque hémorragique est admis pour un gradient supérieur à
12 mmHg [1]. La mesure du gradient veineux porto sus-hépatique
est essentielle pour apprécier le risque hémorragique et nécessite
une prise de pression directe dans les veines sus-hépatiques et la
veine porte. La portographie transpariétale étant abandonnée, on
utilise actuellement une voie d’abord jugulaire interne pour
accéder au réseau sus-hépatique. Ce cathétérisme porto-sushépatique
transjugulaire permet, quelle que soit la coagulation,
l’opacification radiologique, la prise de pressions et la biopsie
du foie [2]. Le gradient veineux porto sus-hépatique est la
différence entre pression sus-hépatique bloquée (reflet de la
pression veine porte) et sus-hépatique libre (égale à la pression
veine cave inférieure). La mise en place d’un shunt
porto-sushépatique (TIPS pour transjugular intrahepatic
portosystemic stent shunt) également possible par cette voie après
avoir ponctionné la veine porte ( (figure 1) ).
Cette méthode invasive de prise de pressions est actuellement la
méthode de référence et va servir pour évaluer d’autres méthodes
non invasives telles que l’échographie Doppler avec mesure de flux
et vélocimétrie [3, 4].
D’autres méthodes colorimétriques, isotopiques ou utilisant des
capteurs de pression perendoscopique sont plus du domaine de la
recherche et réservées à quelques centres pilotes [5].
L’échoendoscopie a démontré ses capacités à faire le diagnostic
d’hypertension portale et à visualiser les principales veines du
système porte et les dérivations ou varices péridigestives [6, 7].
L’apparition de sondes électroniques associées à des échographes
équipées de Doppler pulsé (DP) et Doppler couleur (DC) autorise une
exploration anatomique et hémodynamique des vaisseaux du système
porte mais aussi des veines sus-hépatiques, des varices
œsogastriques et shunts veino-veineux ainsi que de la veine azygos
(Azy) qui est la principale voie de retour du sang dérivé par les
varices vers le cœur droit [8, 9]. Elle va ainsi apporter des
éléments d’imagerie directe des vaisseaux et un certain nombre
d’éléments chiffrés (diamètre, flux, vélocité et débit) qui
pourront être corrélés au gradient veineux porto sus-hépatique.
Échoendoscopie et bilan diagnostique de l’HTP
Exploration anatomique du système porte
La veine porte et ses principaux affluents, veines spléniques
(Vspl) et mésentériques supérieures (Vms), sont parfaitement
visualisées par échoendoscopie ( (figure 2) ). Le passage de
la sonde dans le duodénum est nécessaire pour étudier le tronc de
la veine porte et le confluent portal. Selon la technique utilisée,
radiale ou linéaire, l’examen sera conduit différemment avec plutôt
une voie transgastrique pour la veine splénique et une voie
transduodénale pour la veine mésentérique. Il est également
possible d’étudier la bifurcation portale dans le hile et aussi de
repérer des veines secondaires : veines gastro-duodénales ou
coronaires stomachiques.
La première étape de l’examen en échoendoscopie est l’examen
morphologique de la veine, parois et lumière, afin de vérifier son
trajet et ses rapports avec les organes adjacents (pancréas et
voies biliaires) et de mesurer le diamètre. Ainsi certaines études
avaient considéré qu’une augmentation du diamètre de la veine
porte > 13 mm était pathologique mais ce critère est
certainement trop imparfait pour déterminer l’existence d’une
hypertension portale. Il en est de même pour la mesure du diamètre
de la veine splénique ou de la veine mésentérique supérieure.
Exploration hémodynamique du système porte
L’utilisation du Doppler couleur ou pulsé sur les sondes
électroniques d’échoendoscopie permet d’obtenir des critères
hémodynamiques très précis pour la circulation portale. L’étude de
la veine porte en Doppler couleur permet de vérifier le flux,
normalement hépatopète, et donc de dépister un flux hépatofuge (
(figure 3) ).
Le Doppler pulsé va donner la vitesse de circulation ou vélocité
(cm/sec) et permet le calcul du débit (mL/min). La vélocité normale
de la veine porte est au moins égale à 20 cm/sec avec une
bonne reproductibilité des mesures. Ainsi il a été montré qu’un
flux lent permanent dans la veine porte avec une vitesse ralentie à
moins de 10 cm/sec était bien corrélé avec une élévation du
gradient veineux porto sus-hépatique et permet de définir un groupe
de mauvais pronostic. Cette mesure de vélocité ou débit peut
s’appliquer aux autres veines (veine splénique ou veine
mésentérique supérieure) mais sans implications pratiques
évidentes.
Étude des varices œsogastriques
L’ouverture de voies veineuses de dérivations fait apparaître un
réseau variqueux dont la traduction habituelle est la présence de
varices œsophagiennes (VO) ou gastriques (VG) facilement
diagnostiquées par l’endoscopie standard.
Cependant, l’endoscopie ne visualise que la partie la plus
superficielle du réseau variqueux (muqueux-sous-muqueux). A
l’inverse, l’échoendoscopie est capable d’apprécier avec précision
tout le système de dérivations en profondeur et d’apporter des
éléments essentiels pour évaluer les varices œsogastriques. On
décrit ainsi un réseau profond, musculo-séreux ou veines
péri-œsogastriques et un réseau adventitiel collatéral ou veines
para-œsogastriques ( (figure 4) ). Ces
différents réseaux sont reliés entre eux par des connexions
transmurales et en particulier par des veines perforantes,
véritable circuit nourricier qui alimente les veines sous-muqueuses
et muqueuses à partir des veines collatérales ( (figure 5) ).
L’analyse de ce réseau profond à hauteur de la jonction
œsogastrique est donc un temps essentiel de l’exploration par
échoendoscopie et viendra compléter les données de l’endoscopie
standard [10].
Échoendoscopie et évaluation du risque hémorragique
Étude de la veine azygos
L’échoendoscopie permet une étude aisée de la veine azygos, de son
diamètre et de son débit [11]. De nombreuses études ont corrélé le
débit sanguin de la veine azygos, au gradient veineux porto
sus-hépatique ( (figure
6) ). Ce débit paraît corrélé aux différents événements de
l’hypertension portale et en particulier les antécédents
d’hémorragies par rupture de varices œsophagiennes. Les
modifications du débit azygos permettent également d’évaluer
certains médicaments de l’hypertension portale (somatostatine,
bêtabloquants) pour juger leur efficacité et pour le suivi des
patients traités. Cette approche est moins invasive qu’une prise de
pression veineuse du gradient veineux porto sus-hépatique.
Cependant, des corrélations étroites entre les différents degrés de
l’hypertension portale et une approche pronostique du risque
hémorragique, restent encore à évaluer dans des études
prospectives.
Analyse des varices œsogastriques
Comme pour l’endoscopie standard, l’appréciation morphologique et
en particulier la taille des veines de dérivations sont corrélées
au risque hémorragique par rupture de varices œsophagiennes.
Plusieurs études ont démontré que le risque hémorragique était
significativement augmenté lorsque la taille des varices
péri-œsophagiennes était > 5 mm. Un autre facteur de risque
était la présence de veines pénétrantes tortueuses et de gros
calibre [12, 13].
Les shunts spontanés
Sous l’effet de l’hyperpression permanente dans le système porte,
un certain nombre de dérivations spontanées ou shunts vont se
développer. Parmi ceux-ci, il faut mentionner le rôle particulier
des shunts spontanés qui vont assurer un passage à haute pression
entre veine splénique et veine rénale gauche, ce qui entraîne une
augmentation de la pression dans les vaisseaux courts gastriques.
La conséquence peut être le développement de varices gastriques
parfois isolées GOV (gastric esophageal varices type 1 et 2, selon
leur siège par rapport à la jonction œsogastrique) ou IVG (isolated
gastric varices) à haut risque hémorragique et particulièrement
difficiles à contrôler par un traitement endoscopique (ligature ou
surtout injection de colle). L’intérêt de l’échoendosocopie est de
dépister ce type de shunt bien visible dans la partie haute de
l’estomac avec des flux Doppler qui permettent d’authentifier le
passage de la veine splénique vers la veine rénale et de visualiser
les volumineuses veines para et périgastriques développées à partir
des vaisseaux courts [14, 15]( (figure 7) ).
Dépistage des thromboses portales
L’apparition d’une thrombose de la veine porte (TVP) est une
complication fréquente mais souvent méconnue par l’imagerie
standard en particulier si cette thrombose n’est que partielle.
Cependant, l’apparition d’une thrombose partielle de la veine porte
semble être un tournant évolutif de la maladie cirrhotique. La
prise en charge des complications telles que l’ascite et
l’hémorragie ou le carcinome hépato-cellulaire (CHC) nécessite une
évaluation précise du système porte, de sa liberté et de son flux.
Les techniques d’imagerie telles que le scanner, l’IRM ou
l’angiographie, ne permettent pas toujours d’apprécier la paroi des
vaisseaux, le sens du flux et d’autre part, nécessitent une
injection iodée parfois délétère en cas de fonction rénale altérée.
L’échographie Doppler percutanée peut être rendue difficile en cas
d’ascite avec une mauvaise visualisation du système porte.
L’échoendoscopie apparaît comme l’examen de référence pour le
dépistage de ces thromboses veineuses portale ( (figure 8) ) qu’elles
soient spontanées, de mécanisme complexes, liées à un flux lent,
turbulent ou à des traumatismes pariétaux veineux en rapport avec
l’hypertension portale, soit dues à l’apparition d’un carcinome
hépatocelullaire [16].
Échoendoscopie : rôle dans les traitements de l’HTP
Surveillance après traitement endoscopique
L’éradication des varices par ligature ou sclérose est en règle
générale le but recherché après traitement endoscopique de la
première hémorragie. Le contrôle endoscopique de l’affaissement ou
de la disparition des varices œsophagiennes est un critère
difficile à apprécier après de multiples traitements et il est
probablement insuffisant. Le problème essentiel est de savoir quand
arrêter ce traitement et de pouvoir prédire le risque de récidives
hémorragiques. L’échoendoscopie va apporter dans ce contexte des
renseignements sur le réseau variqueux profond permettant de
définir des facteurs prédictifs de récidive hémorragique :
présence de varices péri-œsophagiennes > 5 mm ou veines
perforantes persistantes [17]. Ces patients doivent alors être
considérés comme « mauvais répondeurs » et doivent faire
l’objet d’une surveillance régulière et probablement d’un
complément de traitement. De plus, il faudra vérifier au cours de
ce contrôle l’absence d’aggravation au niveau gastrique,
l’apparition de shunts spontanés ou une thrombose partielle de la
veine porte. Enfin, l’utilisation de mini-sondes perendoscopiques
[18, 19] représente une bonne solution technique pour ce type
d’examen sur des œsophages très remaniés et parfois fragilisés et
l’avantage supplémentaire de la simultanéité avec l’examen
endoscopique ( (figure
9) ).
Contrôle des TIPS
La surveillance habituelle des TIPS est faite par échographie
Doppler et fibroscopie œsogastroduodénale si l’indication est
l’hémorragie digestive. Cependant l’échographie, si elle peut
étudier la perméabilité de la prothèse, ne suffit pas à prédire un
bon fonctionnement hémodynamique de celle-ci. D’autre part, la
vision endoscopique seule n’est pas le reflet exact de la
circulation collatérale péri-œsophagienne. Le premier avantage de
l’échoendoscopie est de visualiser très nettement le réseau
sus-hépatique. Cela permet de vérifier aisément le versant
sus-hépatique de la prothèse afin de contrôler le bon
positionnement dans l’abouchement de la veine cave inférieure et de
dépister les principaux facteurs de dysfonctionnements :
prothèses trop courtes ou rétractées, trop longues barrant la
lumière cave ou simplement coudées ce qui est un facteur de
thrombose ( (figure
10) ). De plus, le TIPS est habituellement considéré comme
une solution de transition ou d’attente avant la transplantation
hépatique et il est donc primordial de pouvoir renseigner le
chirurgien sur la position exacte de la prothèse au niveau
sus-hépatique et portal pour prévenir les accidents lors du
clampage à ce niveau. L’échoendoscopie permet également une étude
Doppler précise grâce à la visualisation parfaite du shunt sur ces
2 versants qui, couplée aux mesures azygos, pourra renseigner sur
l’efficacité hémodynamique de la prothèse et dépister précocement
les dysfonctionnements [20].
Possibilités de traitement échoguidée
La possibilité de réaliser des ponctions ciblées avec précision et
sécurité est l’un des atouts majeurs de l’échoendoscopie. Son
application est en général réservée au diagnostic des tumeurs
digestives mais un certain nombre de gestes interventionnels sont
maintenant bien codifiés (drainage de kyste ou abcès, alcoolisation
cœliaque). En revanche, peu de travaux concernent la ponction
échoguidée dans le cadre du traitement des varices profondes
œsogastriques. Peu d’études sont disponibles sur cette technique
mais récemment il a été montré qu’il était possible de réaliser une
oblitération de varices perforantes après ponction à l’aiguille
fine sous contrôle écho-Doppler en temps réel [21, 22] sans risque
hémorragique et avec une bonne efficacité. Il serait donc
intéressant de proposer cette méthode à des patients à haut risque
de récidives, chez lesquels on peut individualiser de larges
varices pénétrantes en particulier œsocardiales évidemment
inaccessibles à un traitement superficiel. Le choix du produit à
injecter reste à définir et l’utilisation de colles biologiques
type bucrylate ou Glubran® pourrait être une solution
plus efficace que les produits sclérosants.
Evaluation et suivi des traitements médicamenteux
Le traitement de référence pour prévenir les hémorragies digestives
par rupture de varices œsophagiennes est le propranolol,
bêtabloquant non sélectif capable de faire baisser la pression
portale chez des patients cirrhotiques. Cependant, et malgré une
utilisation large et ancienne de ce médicament, il n’y a pas à
l’heure actuelle de moyens simples et facilement reproductibles de
mesurer réellement son efficacité à l’échelon individuel.
L’échoendoscopie pourrait apporter un élément de réponse en
mesurant les différences des valeurs Doppler sur la veine porte et
la veine azygos. Ce, avant et après mise sous propranolol afin de
déterminer un seuil d’efficacité comme cela a été fait de manière
très empirique pour le pouls cardiaque (réduction de 25 %).
D’autres études pharmacodynamiques [23] ont pu vérifier les
modifications de ces mesures Doppler sous échoendoscopie et en
particulier la baisse du débit azygos sous l’effet de l’injection
de glypressine ou somatostatine, confirmant ainsi le bien fondé de
leur utilisation en phase aiguë.
En pratique
L’échoendoscopie est utile dans deux situations différentes selon
que le patient a déjà présenté une hémorragie par rupture de
varices ou non.
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Avant hémorragie
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Après hémorragie
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Hypertension portale complexe ou foie sain
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Récidives malgré traitement
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Bilan pré-greffe
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Varices gastriques ou ectopiques
|
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Suspicion de thrombose portale
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Indication ou surveillance de TIPS
|
Références
1 Huet PM, Pomier-Layrargues G. The hepatic venous
pressure gradient : Remixed and revisited. Hepatology
2004 ; 39 : 295-8.
2 Vanbiervliet G, Pomier-Layrargues G, Huet PM.
Diagnostic invasif de l’hypertention portale au cours des
hépatopathies chroniques. Gastroenterol Clin Biol 2005 ;
29 : 975-87.
3 Taourel P, Blanc P, Dauzat M, Chabre M,
Pradel J, Gallix B, et al. Doppler study of
mesenteric, hepatic, and portal circulation in alcoholic
cirrhosis : relationship between quantitative Doppler
measurements and the severity of portal hypertension and hepatic
failure. Hepatology 1998 ; 28 : 932-6.
4 Dib A, Konate G, Oberti F, Cales P.
Diagnostic non invasif de l’hypertension portale au cours de la
cirrhose. Gastroenterol Clin Biol 2005 ; 29 : 975-87.
5 Spahr L, Giostra E, Morard I, Mentha G,
Hadengue A. Perendoscopic variceal pressure measurement :
a reliable estimation of portal pressure in cirrhotic patients.
Gastroenterol Clin Biol 2006 ; 30 : 1012-8.
6 Caletti GC, Brocchi E, Ferrari A,
Fiorino S, Barbara L. Value of endoscopic ultrasonography
in the management of portal hypertension. Endoscopy 1992 ;
241 : 342-6.
7 Boustiere C, Dumas O, Jouffre C,
Letard JC, Patouillard B, Etaix JP, et al.
Endoscopic ultrasonography classification of gastric varices in
patients with cirrhosis. Comparison with endoscopic findings. J
Hepatol 1993 ; 19 : 68-72.
8 Letard JC, Boustiere C, Jouffre C,
Barthelemy C, Veyret C, Audigier JC. Reversal of
portal blood flow in cirrhosis. Clinical, endoscopic and ultrasound
endoscopic correlations in 72 patients. Gastroenterol Clin Biol
1993 ; 17 : 578-83.
9 Lee YT, Chan FK, Ching JY, Lai CW,
Leung VK, Chung SC, et al. Diagnosis of
gastroesophageal varices and portal collateral venous abnormalities
by endosonography in cirrhotic patients. Endoscopy 2002 ;
34 : 91-8.
10 Burtin P, Cales P, Oberti F, Joundy N,
Person B, Carpentier S, Boyer J. Endoscopic
ultrasonographic signs of portal hypertension in cirrhosis.
Gastrointest Endosc 1996 ; 44 : 257-61.
11 Lee YT, Sung JJ, Yung MY, Yu AL,
Chung SC. Use of color Doppler EUS in assessing azygos blood
flow for patients with portal hypertension. Gastrointest Endosc
1999 ; 50 : 47-52.
12 Leung VK, Sung JJ, Ahuja AT, et al. Large
paraesophageal varices on endosonography predict recurrence of
esophageal varices and rebleeding. Gastroenterology 1997 ;
112 : 1811-6.
13 Sato T, Yamazaki K, Toyota J, Karino Y,
Ohmura T, Akaike J, et al. Perforating veins in
recurrent esophageal varices evaluated by endoscopic color Doppler
ultrasonography with a galactose-based contrast agent. J
Gastroenterol 2004 ; 39 : 422-8.
14 Kakutani H, Hino S, Ikeda K, Mashiko T,
Sumiyama K, Uchiyama Y, et al. Use of the curved
linear-array echo endoscope to identify gastrorenal shunts in
patients with gastric fundal varices. Endoscopy 2004 ;
36 : 710-4.
15 Hino S, Kakutani H, Ikeda K, Uchiyama Y,
Sumiyama K, Kuramochi A, et al. Hemodynamic
assessment of the left gastric vein in patients with esophageal
varices with color Doppler EUS : factors affecting development
of esophageal varices. Gastrointest Endosc 2002 ; 55 :
512-7.
16 Castellani P, Carrere C, Debono E,
Constant T, Giovannini M, Le Treut YP, et al.
Duplex Doppler endosonography : a new “gold standard” for the
diagnosis of portal vein thrombosis. Gastrointest Endosc
2000 ; 51 : 45-55.
17 Irisawa A, Saito A, Obara K, Shibukawa G,
Takagi T, Shishido H, et al. Endoscopic recurrence
of esophageal varices is associated with the specific EUS
abnormalities : severe periesophageal collateral veins and
large perforating veins. Gastrointest Endosc 2001 ; 53 :
77-84.
18 Schiano TD, Adrain AL, Vega KJ, Liu JB,
Black M, Miller LS. High-resolution endoluminal
sonography assessment of the hematocystic spots of esophageal
varices. Gastrointest Endosc 1999 ; 49 : 424-7.
19 Konishi Y, Nakamura T, Kida H, Seno H,
Okazaki K, Chiba T. Catheter US probe EUS evaluation of
gastric cardia and perigastric vascular structures to predict
esophageal variceal recurrence. Gastrointest Endosc 2002 ;
55(2) : 197-203 ; (Feb).
20 Castellani P, Moulin G, Bartoli JM,
Constant T, Debono E, Bernardini D, et al.
Interest of colour Doppler EUS in transjugular intrahepatic
portosystemic shunt (TIPS) survey. Hepatology 1998 ;
28(4) : 658-62.
21 Lahoti S, Catalano MF, Alcocer E,
Hogan WJ, Geenen JE. Obliteration of esophageal varices
using EUS-guided sclerotherapy with color Doppler. Gastrointest
Endosc 2000 ; 51 : 331-3.
22 Andrade de Paulo G, Ardengh JC, Nakao FS,
Ferrari AP. Treatment of esophageal varices : a
randomized controlled trial comparing endoscopic sclerotherapy and
EUS-guided sclerotherapy of esophageal collateral veins.
Gastrointest Endosc 2006 ; 63 : 396-402.
23 Nishida H, Giostra E, Spahr L, Mentha G,
Mitamura K, Hadengue A. Validation of color Doppler EUS
for azygos blood flow measurement in patients with cirrhosis :
application to the acute hemodynamic effects of somatostatin,
octreotide, or placebo. Gastrointest Endosc 2001 ; 54 :
24-30.
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