ARTICLE
Auteur(s) : Xavier Roblin
Département d’Hépatogastroentérologie, CHU Grenoble
L’apparition des biothérapies (thérapies beaucoup plus ciblées)
apporte des espoirs importants dans la prise en charge des maladies
inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), même si
actuellement les principales données de ces classes thérapeutiques
sont rapportées au cours de la maladie de Crohn (MC). Ainsi,
actuellement seul, Remicade® depuis les résultats des
études ACT1 et 2 [1] a montré son efficacité dans la rectocolite
hémorragique (RCUH) et a l’AMM dans cette indication.Les principaux
changements portent sur des données importantes concernant les 3
anti-TNF ( (figure
1) ) au cours de la MC :
- – l’infliximab (Remicade®) qui a démontré son
efficacité depuis plusieurs années et qui nous apporte de nouvelles
preuves cliniques pour optimiser la prise en charge de nos patients
atteints de MC (aujourd’hui plus de 770 000 patients ont été
traités par Remicade® depuis 10 ans ce qui
correspond à plus de 2 450 000 patients année) ;
- – l’adalimumab (Humira®) pour lequel nous
attendons encore l’AMM et son intitulé au cours de la MC : au
moment de l’écriture de cet éditorial) ;
- – le certolizumab (Cimzia®).
Bien entendu, il est humain de vouloir comparer ces molécules pour
savoir si l’une d’entre elles est supérieure aux deux autres. Si
les essais pour chaque molécule sont tous multicentriques,
randomisés, en double aveugle contre placebo, les méthodologies
différent et les critères d’inclusion ne nous permettent pas bien
entendu de comparer les résultats. Les principaux mécanismes
d’effet de chacun sont mieux connus même s’il existe encore des
points inexpliqués au cours de la MC et ils sont résumés dans le
tableau suivant (tableau 1)( Tableau 1
).Les résultats de ces molécules sont en train de faire changer nos
dogmes dans la prise en charge des MICI. Auparavant, la
cicatrisation muqueuse n’était pas prise en compte dans les
critères d’efficacité des molécules et n’était pas un but absolu à
obtenir. De nombreux travaux ont prouvé l’importance de cette
cicatrisation muqueuse. Ainsi, M. Rutter et al. ont montré qu’une
activité inflammatoire histologique était un facteur de risque
indépendant d’oncogenèse au cours de la RCUH [2]. Au cours de
l’essai ACCENT 1, les auteurs [3] ont montré qu’en cas de
cicatrisation muqueuse, on retrouvait pour ce sous-groupe de
patients traités par Remicade®, une diminution du nombre
d’hospitalisations et de recours à la chirurgie. De plus,
l’obtention de la cicatrisation muqueuse diminuerait la
corticodépendance.Bien entendu, un des espoirs apportés par ces
biothérapies serait de modifier peut-être l’histoire naturelle de
la maladie. Les premiers résultats de l’attitude Top down (attitude
maximaliste d’emblée avec prescription de Remicade®) par
rapport à l’attitude Step up peuvent nous donner des espoirs [4, 5]
mais il est encore trop tôt pour conclure. Il est possible que
cette attitude soit à privilégier dans des sous-groupe à hauts
risques évolutifs comme l’a rapporté l’équipe de Mow et al [6]. En
revanche, toute molécule a son côté « obscur ». Les taux
d’infections sous anti-TNF sont plus élevés et notamment le risque
de tuberculose [7]. De plus, la crainte d’apparition de lymphomes
ou cancers à moyen ou long terme ne peut pas disparaître même si
les données de registres actuels sont plutôt rassurantes [8]. Il
faudra atteindre les résultats de registres en cours comme la
cohorte CESAME ou l’observatoire du groupe RATIO pour être plus
fixé à ce sujet avec cette classe thérapeutique. Parmi les
questions importantes concernant ces molécules, deux sont
actuellement discutées et des essais sont en cours pour y
répondre : doit-on associer obligatoirement des
immunosuppresseurs avec les anti-TNF ? Peut-être que non, ce
qui serait plus facile et moins risqué pour nos patients. Quelle
est la durée optimale de prescription de ces molécules : un
an, au long cours ?L’endoscopie, quant à elle, prend une place
de plus en plus importante dans la surveillance des MICI et dans la
prise en charge thérapeutique. L’apport de la chromoendoscopie [9]
est maintenant indiscutable et fait partie de nos pratiques
courantes. L’intérêt de la vidéo-capsule sera sans doute important
dans la MC. L’analyse de l’intestin grêle dans les colites
indéterminées paraît importante [10] ainsi que la recherche de
lésions grêliques au cours de MC connues. Malgré tout, il serait
intéressant de savoir si les données rapportées par la
vidéo-capsule changeront nos attitudes thérapeutiques en fonction
des résultats. La recherche d’une récidive anastomotique au cours
de la MC imposait un contrôle coloscopique avec les résultats selon
la classification de Rutgeerts [11]. Cette année, au congrès de
l’United European Gastroenterology Week (UEGW), une étude
rapportait l’intérêt de la vidéo-capsule en l’absence de
contre-indication dans cette indication [12].L’utilisation des
probiotiques n’a pas encore apporté tout ce que l’on pouvait
espérer au cours des MICI. Actuellement, seuls le traitement des
pouchites et leur prévention sont des indications indiscutables
[13]. Il est possible que le type et la dose de probiotiques soient
à optimiser afin de nous permettre d’obtenir plus de résultats.Les
immunosuppresseurs restent bien sûr l’une des pierres angulaires
dans la prise en charge des MICI. Le métabolisme de l’azathioprine
(AZA) et son intérêt dans la prescription de cette molécule restent
toujours sources de polémiques. Si nos collègues américains
proposent le génotypage de la thiopurine S–méthyltransférase (TPMT)
avant prescription d’AZA [14] et si la méta-analyse de Lichtenstein
[15] montre un seuil thérapeutique pour les 6-thioguanines
nucléotides (6-TGN, dérivés actifs de l’AZA), ces données ne sont
pas encore acceptées partout. De plus, ces dosages ne sont pas
remboursés en ville !Le but ultime de nos traitements est bien
entendu d’obtenir une amélioration de la qualité de vie de nos
patients. Il faut malgré tout rappeler l’attente de ces derniers
très bien résumée par B. Flourié et al. à partir de
l’observatoire OCEMIC1 :
« Les scores Time trade-off révèlent que, même si les patients
sont en rémission, l’expérience qu’ils ont de leur maladie et des
traitements les poussent à accepter d’échanger de nombreuses années
de vie dans leur état de santé actuelle pour obtenir un état de
santé parfait ». A méditer.
Références
1 Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG,
Reinisch W, Olson A, Johanns J, et al.
Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative
colitis. N Engl J Med 2005 ; 353 : 2462-7.
2 Rutter M, Saunders B, Wilkinson K,
Rumbles S, Schofield G, Kamm M, et al. Severity
of inflammation is a risk factor for colorectal neoplasia in
ulcerative colitis. Gastroenterology 2004 ; 126 :
451-9.
3 Hanauer SB, Feagan BG, Lichtenstein GR,
Mayer LF, Schreiber S, Colombel JF, et al.
ACCENT I Study Group. Maintenance infliximab for Crohn’s
disease : the ACCENT I randomised trial. Lancet 2002 ;
359 : 1541-9.
4 Hommes D, Baert F, van Assche G,
Vergauwe P, Tuynman H, de Vos M, et al.
Gastroenterology 2006 ; 130(suppl.2) : A108.
5 D’Haens G, Hommes D, Baert F, de Vos M,
Caenepeel F, van Assche G, et al. Gastroenterology
2006 ; 130(suppl.2) : A110.
6 Mow WS, Vasiliauskas EA, Lin YC,
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Association of antibody responses to microbial antigens and
complications of small bowel Crohn’s disease. Gastroenterology
2004 ; 126 : 414-24.
7 Colombel JF, Loftus Jr. EV, Tremaine WJ,
Egan LJ, Harmsen WS, Schleck CD, et al. The
safety profile of infliximab in patients with Crohn’s
disease : the Mayo clinic experience in 500 patients.
Gastroenterology 2004 ; 126 : 19-31.
8 Lichtenstein, et al. Gastroenterology 2006 ;
130(suppl 4) : A-71.
9 Kiesslich R, Burg J, Vieth M,
Gnaendiger J, Enders M, Delaney P, et al.
Confocal laser endoscopy for diagnosing intraepithelial neoplasias
and colorectal cancer in vivo. Gastroenterology 2004 ;
127 : 706-13.
10 Galter S, Gonzalez B, Montfort D,
Ricart E, Gonzalez D, Ayala E, et al.
Gastroenterology 2006 ; 130(suppl 2) : A478.
11 Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G,
Beyls J, Kerremans R, Hiele M. Predictability of the
postoperative course of Crohn’s disease. Gastroenterology
1990 ; 99 : 956-63.
12 Biancone L, Calabrese E, Bozzi R,
Pettruzziello C, Onali S, Geremia A, et al. Gut
2006 ; 55(suppl 5) : A71.
13 Mimura T, Rizzello F, Helwig U,
Poggioli G, Schreiber S, Talbot IC, et al. Once
daily high dose probiotic therapy (VSL#3) for maintaining remission
in recurrent or refractory pouchitis. Gut 2004 ; 53 :
108-14.
14 Lichtenstein GR, Abreu MT, Cohen R,
Tremaine W. American gastroenterological association institute
medical position statement on corticosteroids, immunomodulators,
and infliximab in inflammatory bowel disease. Gastroenterology
2006 ; 130 : 940-87.
15 Osterman MT, Kundu R, Lichtenstein GR,
Lewis J-D. Association of 6-thioguanine nucleotide levels and
inflammatory bowel disease activity : a meta-analysis.
Gastroenterology 2006 ; 130 : 1047-53.
1 Observatoire clinique et économique de la
maladie de Crohn.
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