ARTICLE
Auteur(s) : Tamara
Matysiak-Budnik1,2,3, Nadine
Cerf-Bensussan1,2, Christophe
Cellier1,2,4
1Inserm U793, Paris, France
2Université Paris Descartes, Faculté de Médecine René
Descartes, IFR 94, Paris, France
3APHP, hôpital Cochin-Hôtel Dieu, Paris, France
4APHP, hôpital Européen Georges Pompidou, Paris,
France
La maladie cœliaque (MC) est une entéropathie auto-immune induite
par la gliadine, l’antigène alimentaire dérivé du gluten, chez des
sujets génétiquement prédisposés. Classiquement, elle se manifeste
par une diarrhée chronique accompagnée d’un syndrome de
malabsorption et d’un amaigrissement mais les formes frustes, avec
des signes cliniques moins francs ou atypiques (dyspepsie ou
syndrome du côlon irritable, aphtose buccale, douleurs osseuses,
polyneuropathie) sont fréquentes. Le diagnostic de la MC est basé
sur l’examen anatomopathologique des biopsies duodénales montrant
une atrophie villositaire de degré variable avec une augmentation
du nombre des lymphocytes intraépithéliaux (LIE), et sur des tests
sérologiques témoignant de la présence d’anticorps sériques
spécifiques de MC, anti-gliadine, anti-endomysium et
anti-transglutaminase. L’amélioration clinique avec la
normalisation de l’histologie duodénale et des tests sérologiques
sous régime sans gluten (RSG) confirment le diagnostic. Le RSG
est en effet le seul traitement efficace et actuellement disponible
de la MC. Il repose sur un régime d’exclusion très contraignant
mais nécessaire pour prévenir les complications : maladies
auto-immunes, ostéoporose, infertilité et complications malignes
(lymphome de type T).De nombreuses études réalisées au cours des
dernières années, ont permis de mieux comprendre la pathogénie de
la MC [1, 2], de reconnaître la richesse de ses formes cliniques et
histologiques [3], et surtout de rendre compte de sa prévalence
beaucoup plus élevée que celle suggérée auparavant, atteignant
1 % en Europe ou aux États-Unis [4, 5]. L’introduction de
nouveaux tests diagnostiques, plus sensibles et plus spécifiques, a
apporté des outils performants de diagnostic, de dépistage et de
suivi de la MC.Alors que les critères diagnostiques de la MC et les
principes de son traitement sont bien codifiés [6], les modalités
et la fréquence du suivi post-diagnostique n’ont pas fait l’objet
d’un consensus. Le but de cette revue est de proposer une approche
clinique de la prise en charge initiale et du suivi des malades
cœliaques. Il s’agit d’une proposition basée sur des données de la
littérature et sur l’expérience personnelle des auteurs et non sur
des recommandations consensuelles, non existantes dans ce
domaine.La prise en charge d’un patient chez lequel la MC vient
d’être diagnostiquée, comprend la réalisation d’un bilan clinique
et biologique complet, l’instauration d’un RSG avec l’aide d’un
diététicien spécialisé, la mise en contact avec une association
locale de soutien aux malades cœliaques, l’instauration d’un suivi
régulier à long terme et l’organisation d’un dépistage sérologique
pour les apparentés ( (figure 1) ).
Bilan clinique et biologique complet
Le bilan initial de la MC vise à rechercher une malabsorption et
d’éventuelles complications comme l’ostéoporose et des maladies
auto-immunes associées. Il devrait être réalisé avant de commencer
le RSG chez tous les patients chez lesquels le diagnostic de la MC,
basé sur la présence d’une atrophie villositaire au niveau des
biopsies duodénales et la positivité d’anticorps circulants
spécifiques de la MC, vient d’être posé. Il comprend : un
examen physique avec évaluation du statut nutritionnel et
d’éventuels signes de complications ou des maladies autoimmunes
associées, des tests biologiques à la recherche de carences
(hémogramme, bilan ferrique, taux sérique de folates et de vitamine
B12, calcémie, phosphatémie, magnésémie, zinc sérique, taux
d’albumine sérique), dosage pondéral des immunoglobulines à la
recherche d’un déficit en IgA qui touche 4 % environ des
patients cœliaques, bilan hépatique (l’augmentation des
transaminases est retrouvée chez la moitié des patients cœliaques),
bilan thyroïdien (TSH, anticorps antithyroïde) et détection
d’auto-anticorps (antinucléaires, anti-tissus) à la recherche d’une
thyroïdite autoimmune ou d’autres maladies auto-immunes parfois
associées à la MC, et ostéodensitométrie osseuse pour détecter une
éventuelle ostéopénie ou ostéoporose.
Place de l’ostéodensitométrie dans le bilan de la MC
La déminéralisation osseuse est une complication fréquente de la
MC, retrouvée chez 50 % environ des patients cœliaques non
traités, qu’ils soient symptomatiques ou non. De nombreuses études,
qui ont montré une diminution de la densité osseuse chez les
enfants et les adultes cœliaques par rapport aux témoins [7-9] et
son retour à la normal sous RSG bien conduit [8, 10-13], une
augmentation du risque de fractures liées à l’ostéoporose [14], et
un risque d’ostéopénie sévère chez les patients cœliaques [15, 16],
justifient la réalisation systématique d’une ostéodensitométrie
chez tous les patients cœliaques au moment du diagnostic. Il
convient de noter, cependant, que les résultats d’une étude
récente, montrant une faible (≈10 %) prévalence d’ostéoporose
chez les patients cœliaques au diagnostic, ne sont pas en faveur de
cette approche [17]. L’incidence des fractures chez les patients
cœliaques n’est pas bien établie mais il semble raisonnable de
penser que la déminéralisation osseuse devrait augmenter le risque
de fractures chez ces patients, comme elle le fait dans la
population générale [18]. Par ailleurs, la mise en évidence d’une
ostéopénie est un argument important pour motiver le RSG, en
particulier chez les sujets jeunes et peu symptomatiques.
Instauration du traitement
Le but global du traitement dans la MC est de soulager les
symptômes, d’obtenir une régression des lésions muqueuses
intestinales, de corriger les anomalies biologiques en particulier
la malabsorption et ses conséquences, et de prévenir le risque des
complications néoplasiques à long terme notamment celui de lymphome
intestinal [19].
Régime sans gluten
Le traitement actuel de la MC repose sur un régime sans gluten à
vie. Ce régime permet dans la plupart des cas d’obtenir la guérison
clinique et la normalisation histologique et de prévenir les
complications. La non-observance du RSG s’accompagne en revanche
d’une augmentation de la morbidité et de la mortalité chez les
patients cœliaques par augmentation du risque des
complications : infertilité, anémie ferriprive, pathologies
osseuses et néoplasiques, en particulier risque de lymphome
intestinal [20-22]. Le taux de mortalité est augmenté chez les
patients cœliaques non traités [20, 23], mais il est proche de
celui de la population générale chez les patients traités.
Le RSG consiste à supprimer de l’alimentation tous les
ingrédients contenant l’une des céréales toxiques, le blé, le
seigle et l’orge, et à substituer d’autres céréales, en particulier
le riz et le maïs (tableau 1( Tableau 1
)). Il est admis que l’avoine n’est pas toxique pour 95 % des
patients cœliaques mais il existe néanmoins un petit sous-groupe
(5 %) de patients pour lesquels l’avoine peut être nocive. Par
sécurité, il semble donc raisonnable de conseiller aux malades
d’éliminer l’avoine de leur alimentation. Le RSG signifie une
élimination complète du gluten de l’alimentation car mêmes des
traces peuvent être toxiques. La dose quotidienne de gluten
« tolérable » n’est pas définie, elle varie sûrement d’un
patient à l’autre, mais elle est certainement très basse,
correspondant aux milligrammes de gluten (10 à 100 mg) par
jour, qui pourraient être consommés sans danger [24].
En théorie, le RSG paraît simple, mais en pratique, son
application est contraignante et constitue un véritable défit pour
les malades, car le gluten est présent dans de nombreuses
préparations alimentaires, leur suppression rend le suivi du régime
difficile, notamment par la perte de convivialité voire l’exclusion
sociale que ces règles diététiques peuvent entraîner, et par le
coût des produits de substitution. En plus, si la présence du
gluten est évidente dans le pain et les pâtes alimentaires, de
nombreux produits de l’industrie agroalimentaire (plats cuisinés,
glaces, chocolat ou diverses sauces) peuvent aussi en contenir. Le
malade cœliaque doit apprendre à lire les étiquettes des aliments
pour détecter la présence de traces de gluten. L’information et
l’éducation des malades adultes et de leur famille sont
indispensables. Il appartient au médecin de convaincre et de
motiver les patients sur la rigueur du RSG. Il est important
d’expliquer au patient, en utilisant un langage clair et
compréhensible et en évitant de le menacer ou de le terrifier,
l’importance d’une adhésion parfaite au RSG, même en l’absence de
symptômes, et les risques encourus au cas de non- ou mauvaise
observance du régime. Ensuite, le patient devrait être dirigé vers
une consultation diététique spécialisée qui joue un rôle primordial
dans la prise en charge de la MC. Un diététicien spécialisé dans la
MC évalue le statut et les habitudes alimentaires du patient,
explique les principes et les aspects pratiques du RSG tout en
essayant d’adapter ce régime au style de vie du patient. Il est
important de prendre en compte l’impact psychologique et émotionnel
que le diagnostic de la MC et l’imposition d’un RSG à vie peuvent
avoir. Le but des premières consultations, aussi bien médicales que
diététiques, n’est pas seulement d’informer et d’éduquer le
patient, mais également de le rassurer et de le convaincre qu’il
est possible de mener une vie active professionnelle et sociale
quasiment normale tout en suivant correctement le RSG. La
consultation diététique devrait avoir lieu au début du traitement,
2 à 3 mois après l’instauration du RSG pour vérifier une bonne
observance du régime et discuter les difficultés rencontrées par le
patient dans la mise en route du RSG, et ensuite à l’occasion du
premier bilan de suivi, 1 an après le diagnostic et l’instauration
du régime. Ensuite, la fréquence de cette consultation dépendra de
la réponse clinique et biologique au traitement. Elle sera
évidemment plus fréquente dans les cas de non-réponse et chez les
patients éprouvant des difficultés à suivre le RSG.
Un certificat confirmant le diagnostic de la MC doit être
délivré à chaque patient afin qu’il puisse bénéficier d’une prise
en charge partielle des produits sans gluten par la sécurité
sociale (cette mesure entrée en vigueur en 1996), à la hauteur de
45 euros/mois.
Le régime sans gluten est pauvre en fibres, il est donc
conseillé aux malades d’enrichir leur régime en riz complet, pommes
de terre et légumes entiers. Les patients devraient être également
encouragés à consommer des aliments riches en fer et en folates,
surtout si des carences sont présentes.
Tableau 1 A) Grains interdits et autorisés au
RSG ; B) Aliments autorisés au RSG.
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A
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Grains interdits au RSG
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Grains autorisés au RSG
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Orge
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Riz
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Blé
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Maïs
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Seigle
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Soja
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Son
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Sarrasin
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Couscous
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Manioc
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Blé dur
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Sorgho
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Blé kamut
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Tapioca
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Blé spelt
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Kasha
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Millet
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Avoinea
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B Aliments autorisés au RSG
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Pommes de terre
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Oeufs
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Laits, fromage, yaourts
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Viandes
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Charcuteries non panées
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Produits de la mer : poissons, crustacés
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Légumes verts
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Fruits frais
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aPeut être toxique pour certains patients.
Traitement de l’ostéopénie et de l’ostéoporose
Le principe du traitement des complications osseuses chez les
patients cœliaques est le RSG strict qui à lui seul permet
d’obtenir une normalisation de la minéralisation osseuse en 1 à 2
ans après l’introduction du régime. Plus tôt le RSG est instauré
dans l’évolution du déficit osseux au cours de la MC, plus rapide
et plus complète est la normalisation de la masse osseuse. Le
risque potentiel de fractures devrait être expliqué aux patients et
des conseils généraux concernant l’exercice physique,
l’interdiction du tabac et de l’excès d’alcool, devraient leur être
fournis. Des apports adéquats en calcium (1 500 mg/jour)
devraient être assurés, et en cas d’apports insuffisants, une
supplémentation en calcium devrait être instaurée. Le déficit en
vitamine D devrait être recherché et traité. Dans certains cas de
déminéralisation osseuse très sévère, comme chez une femme
ménopausée ou encore chez un sujet traité par corticothérapie, il
peut être nécessaire de réaliser un bilan phosphocalcique plus
complexe et de discuter un traitement complémentaire par des
biphosphonates. Dans tous les cas, l’importance capitale d’une
adhésion stricte au RSG doit être soulignée.
Traitements complémentaires
Il convient de compenser les carences, surtout au début du RSG. En
fonction des besoins, en plus du calcium et de la vitamine D, une
supplémentation en fer, folates, vitamine B12 ou vitamines
liposolubles (ADEK), peut être indiquée. De plus, au début du RSG,
il peut être utile d’instaurer un régime pauvre en lactose car
l’atrophie villositaire peut entraîner un déficit en lactase de la
bordure en brosse. En effet, l’ingestion de produits laitiers peut
aggraver les symptômes gastro-intestinaux en raison d’un déficit
secondaire en lactase chez les malades cœliaques non traités et
présentant des lésions intestinales diffuses. Toutefois, la
tolérance de ces produits est rapidement améliorée par le RSG sauf
s’il existe un déficit primitif en lactase associé. Ce régime peut
être abandonné, une fois la muqueuse duodénale restaurée.
Mise en contact avec une association de soutien aux malades
cœliaques
L’adhésion aux associations de malades doit être encouragée. En
France, il s’agit de l’Association française des intolérants au
gluten (AFDIAG) dont la vocation est de soutenir, informer et
défendre les malades cœliaques et les personnes atteintes d’une
dermatite herpétiforme, la forme cutanée de la MC. L’AFDIAG aide
les patients cœliaques à mieux connaître leur maladie et à suivre
le RSG grâce à la mise à jour de la liste des produits autorisés et
à la diffusion de recettes culinaires sans gluten. Elle offre aux
patients un soutien psychologique, indispensable en particulier
dans la phase initiale de la maladie et de la mise en place du RSG.
Elle est épaulée par le Groupe français d’études et de recherche
sur la maladie cœliaque (GERMC) qui réunit les spécialistes de la
MC en France (gastroentérologues adultes et pédiatres,
dermatologues, chercheurs, anatomopathologistes, biologistes et
diététiciens). On peut contacter l’AFDIAG par son site
internet : www.afdiag.org.
Instauration d’un suivi régulier
Après le diagnostic de la MC, la première visite de suivi devrait
être proposée dans les 2 à 3 mois suivant l’introduction du
RSG ( (figure 1)
). Son but est de rediscuter le RSG avec le patient et de le
motiver quant à la nécessité de poursuivre ce régime, d’évaluer le
statut clinique et de vérifier son amélioration, et de rechercher
d’éventuels signes cliniques de complications de la MC et des
maladies (auto-immunes) associées. Cette visite devrait être
complétée d’une consultation diététique dont le but est de
rediscuter les points pratiques du RSG, d’aborder les problèmes de
la vie quotidienne liés à ce régime et d’essayer d’apporter les
solutions à ces problèmes.
La deuxième visite de suivi sera programmée 1 an environ après
l’introduction du RSG. Cette visite est associée au premier bilan
de contrôle de l’efficacité du traitement. La période de
12 mois environ est dans la plupart des cas suffisante pour
obtenir une régression des anomalies histologiques, sérologiques et
des complications osseuses. Le bilan comprend un examen clinique,
une endoscopie avec biopsies duodénales destinées à l’examen
anatomopathologique, et le bilan biologique complet à la recherche
de signes biologiques de malabsorption et d’anticorps spécifiques
de la MC. Une ostéodensitométrie de contrôle devrait être réalisée
chez les patients qui ont présenté une déminéralisation osseuse au
diagnostic, elle n’est pas indiquée dans le cas d’une
ostéodensitométrie initiale normale.
L’interprétation des résultats histologiques
Conformément aux critères diagnostiques, les lésions muqueuses
devraient régresser en réponse au RSG. Les données scientifiques
concernant le temps nécessaire à la régression de l’atrophie
villositaire dans la MC sont limitées. On considère généralement
que cette atrophie régresse en 6 à 12 mois, et donc le premier
contrôle histologique après 1 an de RSG semble justifié. Cependant,
le temps nécessaire à la repousse villositaire peut être plus long,
et peut notamment dépendre de l’intensité des lésions initiales. Il
faut donc admettre que la guérison peut être parfois plus lente et
prendre 12 à 24 mois ou plus. D’autre part, il convient de
noter que la disparition de l’atrophie sous un traitement bien
conduit ne signifie pas une normalisation totale de l’histologie
duodénale. En effet, chez la plupart des patients cœliaques
traités, on observe une légère augmentation des LIE. Il s’agit d’un
stigmate constant de la MC, qui se maintient même chez les patients
en rémission complète sous un RSG parfaitement bien suivi.
Valeur des tests sérologiques dans la MC
Les anticorps anti-gliadine, à cause de leur faible sensibilité et
spécificité, ne sont plus recommandés dans le diagnostic ni dans le
suivi de la MC. Les anticorps IgA anti-endomysium (anti-EM) et
anti-transglutaminase (anti-TG) ont une très bonne spécificité et
sensibilité et selon de nombreuses études, leur présence corrèle
bien avec le degré d’atrophie. Cependant, il convient de noter que,
d’une part, il existe des patients cœliaques séronégatifs, cette
séronégativité étant plus fréquemment constatée chez les fumeurs
[25], et d’autre part, certaines études ont montré une valeur
limitée des anti-EM et anti-TG dans le diagnostic de la MC [26,
27], en particulier dans les cas de lésions partielles ou minimes.
Les taux des IgA anti-EM et anti-TG reviennent la normale après 6 à
12 mois de RSG bien suivi. La normalisation des anti- EM quand
ils sont positifs avant le RSG est un indice fiable de bonne
observance du RSG. La persistance d’anticorps circulants anti-EM ou
anti-TG plaide fortement en faveur d’écarts au RSG [28]. Cependant,
l’absence d’anticorps n’exclut pas l’existence d’écarts mineurs et
d’autre part, la persistance d’anticorps, particulièrement
d’anti-EM, qui pourrait être liée à la persistance d’un clone T
devenu antigène-indépendant, est parfois rapportée chez de rares
patients au RSG bien suivi. Chez les patients diabétiques de type
1, les anti-EM et anti-TG peuvent rester positifs même en présence
d’un RSG bien suivi, et ne constituent donc pas un bon moyen pour
mesurer l’observance dans cette situation [29].
Les anticorps IgA anti-actine ont été récemment proposés pour
mesurer l’observance. Selon une étude récente, ils corrélaient bien
avec le degré d’atrophie et en plus, ils disparaissent plus
rapidement (après 5 mois environ) que les autres anticorps
sous un RSG [30]. Leur place dans le diagnostic et le suivi de la
MC reste à confirmer.
Enfin, chez les patients déficients en IgA (4 % environ de
tous les malades cœliaques), les tests sérologiques doivent être
basés sur la recherche des IgG anti-gliadine et des IgG
anti-endomysium qui sont moins sensibles et moins spécifiques que
leurs correspondants IgA.
Toutes ces données indiquent, que les tests sérologiques, même
s’ils constituent un outil très pratique (car non-invasif), et
puissant dans le diagnostic et le suivi de la MC, ne sont pas
dépourvus d’un risque de résultat faussement positif ou négatif, et
donc devraient être toujours interprétés avec prudence, en prenant
en compte tous les autres éléments cliniques et biologiques.
Au terme du premier bilan d’évaluation à 1 an, une bonne réponse
thérapeutique (et un bon suivi du régime) peut être constatée en
l’absence de symptômes (sous un RSG bien suivi, les symptômes
disparaissent rapidement, des jours voire des semaines après
l’introduction du régime) et de carences, en l’absence d’anticorps
sériques spécifiques de la MC, et surtout en l’absence d’atrophie
villositaire à l’examen anatomopathologique des biopsies
duodénales. Dans cette situation favorable, on peut proposer au
patient une visite de suivi annuelle, associée chaque fois à un
bilan biologique (recherche des carences) et sérologique. Chez les
patients qui restent toujours asymptomatiques, cette visite
annuelle peut être maintenue pendant les 5 premières années, et
ensuite, sa fréquence peut être diminuée à une visite tous les
5 ans. L’apparition des symptômes, impose toujours la
réalisation d’un bilan complet, biologique, endoscopique et
anatomopathologique ( (figure 1) ).
Organisation d’un dépistage systématique chez les
apparentés
Une fois le diagnostic de la MC confirmée, il est recommandé de
proposer aux patients cœliaques un dépistage systématique de la MC
chez leurs apparentés. Cette attitude est justifiée, d’une part,
par le risque augmenté de complications de la MC à long terme,
telles que le lymphome, les maladies auto-immunes et la
déminéralisation osseuse, existant chez les patients ceoliaques
silencieux non-traités, et d’autre part, par la fréquence plus
élevée de la MC dans des familles de patients cœliaques. Le risque
de MC chez les apparentés au premier degré est de 10-20 % et
celui chez les apparentés au second degré est de 2-3 % (4) par
rapport à 1 % dans la population générale. Ce risque accru
justifie la réalisation d’un test de dépistage (sérologie) surtout
chez les apparentés au premier degré et pourrait également être
envisagé, en fonction du contexte (antécédents de symptômes
« suspects » dans le passé, présence de signes cliniques
de complications, etc.), chez les apparentés au second degré.
Que faire devant une MC « résistante » au
RSG ?
En l’absence d’une amélioration clinique, histologique ou
biologique après 6 à 12 mois de RSG, les principales causes de
la « non-réponse » au RSG qui devraient être envisagées
sont un diagnostic erroné, une mauvaise observance, la présence de
pathologies associées, et l’apparition des complications graves de
la MC, type lymphome intestinal ou sprue réfractaire (tableau 2)(
Tableau 2 ).
Diagnostic erroné
Chez un patient « cœliaque » ne répondant pas au RSG, il
faut toujours envisager la possibilité d’une erreur diagnostique.
Il convient d’exclure d’autres causes d’atrophie villositaire, dont
les principales sont listées dans le tableau 3( Tableau 3 ). La présence d’anticorps circulants
antigliadine, anti-EM ou anti-TG avant l’instauration du RSG, le
statut HLA QD2 ou DQ8 et une amélioration clinique et/ou
histologique initiale après l’introduction du RSG, plaident en
faveur de MC. L’augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux
(LIE) (> de 30/100 cellules épithéliales) est observée chez la
quasi-totalité des patients cœliaques, mais peut être également
observée dans d’autres maladies (tableau 3). Les patients ayant une
MC résistante au traitement devraient être adressés aux centres de
référence pour une prise en charge spécialisée.
Tableau 2 Causes de non-réponse au RSG.
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Diagnostic erroné (tableau 3)
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Mauvaise observance +++
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Maladies associées à la MC
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Lymphome intestinal
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Sprue réfractaire
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Tableau 3 Autres causes que MC d’atrophie villositaire
persistante (adapté de Daum et al, 2005).
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LIE augmentés
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– sprue collagènea
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– giardiase
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– sprue tropicale
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– diarrhée post-infectieuse
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– intolérance aux protéines (lait)
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LIE normaux
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– tuberculose
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– Sida
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– déficit immunitaire commun variable
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– maladie de Whipple
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– entérite post-radique
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– maladie de Crohn
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– gastoentérique à éosinophiles
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– maladie immuno-proliférative intestinale
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– entéropathie auto-immunea
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aPeuvent être associées à la MC.
Mauvaise observance
La mauvaise observance est probablement la cause la plus fréquente
de la non-réponse au RSG. Elle est rapportée chez 50 % environ
des patients cœliaques adultes [28]. L’élément principal dans cette
situation est de motiver le patient quant à l’importance du RSG et
de l’adresser à une consultation diététique.
Comment peut-on vérifier l’observance ?
Il existe trois moyens principaux pour vérifier l’observance :
- – faire une enquête alimentaire approfondie par un
diététicien expérimenté dans la MC et le RSG ;
- – mesurer le taux des anticorps sériques spécifiques de
la MC ;
- – réaliser un examen histologique des biopsies
duodénales, qui constitue toujours la référence dans l’évaluation
de l’observance.
Récemment, un rôle possible de la capsule endoscopique qui
permet d’observer les villosités, a été évoqué dans l’évaluation de
l’adhésion au RSG, mais sa place dans cette indication reste à
confirmer (31).
En cas de non-réponse au RSG, il convient d’abord de réadresser
le patient à la consultation diététique spécialisée, pour d’une
part, évaluer à l’aide d’un questionnaire alimentaire détaillé et
spécifique la vraie consommation de gluten, et d’autre part, pour
expliquer au patient comment adhérer au régime. La détermination du
patient joue un rôle important, les patients symptomatiques ont
tendance à mieux suivre leur régime que les patients silencieux,
les adolescents suivent habituellement très mal leur régime. Il
revient au médecin traitant ainsi qu’au gastroentérologue
d’expliquer aux malades tous les enjeux de ce traitement et les
risques qu’ils courent en consommant du gluten.
La combinaison de l’histoire diététique avec la mesure
d’anticorps circulants constitue un bon moyen de mesure de
l’observance.
Il n’en reste pas moins que le test le plus spécifique et le
plus sensible pour le suivi du régime est l’examen
anatomopathologique des biopsies duodénales, qui devrait être
proposé en cas de doute diagnostique et après avoir épuisé tous les
autres moyens non invasifs d’évaluation de l’observance.
Pathologies associées
En présence d’une diarrhée persistante sans atrophie, il convient
de rechercher les anomalies qui peuvent être associées à la MC,
comme la colite microscopique, l’insuffisance pancréatique
exocrine, le déficit secondaire en lactase, la pullulation
bactérienne, la colite inflammatoire, les troubles fonctionnels
intestinaux ou même l’incontinence anale [32].
Lymphome intestinal
La persistance ou l’aggravation des symptômes cliniques,
l’amaigrissement, l’apparition de fièvre, de douleurs abdominales,
de sueurs nocturnes, d’un rush cutané, ou d’un saignement digestif
occulte, et dans le bilan biologique, d’une augmentation de LDH et
de β-2 microglobuline et d’une hyperéosinophilie, devrait faire
penser à une complication rare mais redoutable de la MC, le
lymphome intestinal EATL (Enteropathy-associated T-cell lymphoma).
Dans la plupart des cas, il s’agit d’un lymphome de type T, dont le
traitement n’est pas codifié et le pronostic sombre. Dans ce cas,
il est urgent de procéder à un bilan d’imagerie complet (endoscopie
haute et basse, transit du grêle, TDM, vidéo-capsule, entéroscopie
à double ballon, PET-scan, ponction guidée, laparotomie
exploratrice) pour rechercher des lésions lymphomateuses
intestinales et obtenir du matériel pour l’examen
anatomopathologique. Le patient devrait être le plus tôt possible
adressé aux centres spécialisés pour la prise en charge.
Sprue réfractaire
Le dernier diagnostic à envisager dans le cas d’une MC ne répondant
pas au RSG, est celui d’une sprue réfractaire (SR). Il s’agit d’un
diagnostic d’exclusion, après que toutes les autres causes de la
non-réponse, listées ci-dessus, ont été écartées. La SR est définie
comme un syndrome de malabsorption sévère avec atrophie
villositaire, évocateur d’une MC mais résistant de manière
primitive ou secondaire à un RSG strict depuis plus de 6 mois
[33]. Le diagnostic de la SR est relativement simple quand il
s’agit d’une MC connue, avec un syndrome de malabsorption et une
atrophie villositaire régressant auparavant sous RSG. Dans d’autres
cas, il est important d’exclure toutes les autres causes de
malabsorption et de confirmer le diagnostic de MC en utilisant
notamment le génotypage (> 99 % de patients cœliaques
présentent des molécules HLA DQ2/DQ8), dont le résultat est doté
d’une très forte valeur prédictive négative. Deux types de SR
peuvent être distingués : le type I sans cellules T
aberrantes, et le type II associé à la présence des cellules T
aberrantes, qui peuvent être détectées par une étude
d’immuno-histochimie et par une analyse en cytométrie de flux,
caractérisées par l’absence de l’expression de marqueurs de
lymphocytes T de surface et souvent associé à une monoclonalité des
lymphocytes T. Ce deuxième type porte un risque
particulièrement important de transformation en lymphome T [21]. La
SR nécessite une prise en charge spécialisée et donc tous les
patients avec cette suspicion devraient être au plus vite adressés
aux centres spécialisés.
Références
1 Cerf-Bensussan N, Cellier C, Heyman M,
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