ARTICLE
Auteur(s) : Gilles Lesur
Fédération des Spécialités Digestives, hôpital Ambroise Paré,
92104 Boulogne Cedex
L’hémorragie digestive basse (HDB) est par définition et convention
en rapport avec le saignement d’une lésion située au-delà de
l’angle de Treitz. D’origine colique dans environ 90 % des cas
et alors le plus souvent diagnostiquées par la coloscopie, les HDB
sont dans 10 % des cas environ en rapport avec une lésion de
l’intestin grêle, souvent plus difficile à mettre en évidence. La
multiplicité des causes d’HDB et le caractère invasif de la
coloscopie font que la prise en charge des HDB est moins bien
codifiée que celle des hémorragies digestives hautes. Comme la
plupart des hémorragies digestives, l’évolution des HDB, au moins
d’origine colique, se fait le plus souvent vers l’arrêt spontané.
Certaines HDB, parce qu’elles persistent ou récidivent à court
terme, sont des HDB sévères et posent un problème diagnostique et
thérapeutique urgent et délicat. C’est surtout dans de telles
circonstances que l’on sera parfois amené à utiliser d’autres
méthodes diagnostiques que la coloscopie, au premier rang
desquelles l’imagerie, diagnostique parfois ou plus souvent
interventionnelle avec embolisation, voire plus rarement à discuter
une chirurgie d’exérèse.
Prise en charge initiale
Elle a pour objectif de répondre simultanément à plusieurs
questions : l’hémorragie est-elle abondante ? S’agit-il
bien d’une HDB ? L’hémorragie persiste-t-elle ? La réponse à
la première question est fournie par l’appréciation du
retentissement clinique (fréquence cardiaque, pression artérielle,
signes de choc hémorragique) et biologique (numération globulaire)
en sachant que la présentation initiale cataclysmique est rare,
seulement 10 % des HDB étant associées à un état de choc,
30 % à une hypotension orthostatique et environ la moitié à
une chute de l’hémoglobine [1]. En revanche, reconnaître une HDB et
notamment la différencier d’une hémorragie haute à présentation
atypique n’est pas toujours simple. En effet, le classique schéma
rectorragie = hémorragie basse et méléna = hémorragie haute est
souvent pris en défaut. D’un point de vue sémiologique,
l’hémorragie basse s’extériorise le plus souvent sous la forme
d’une rectorragie, c’est-à-dire par une émission de sang rouge vif
par l’anus et ce d’autant plus que la cause est située dans la
partie distale du côlon. Toutefois, une hémorragie haute abondante
peut se présenter sous forme de rectorragies massives de sang rouge
[1]. Le méléna, souvent lié à une cause haute d’hémorragie, est
également le symptôme le plus souvent présent en cas de lésion
hémorragique du grêle ou du côlon droit. Enfin, l’association de
sang noir et de sang rouge, ou plus souvent la présence de sang
mêlé, lie-de-vin (rouge violacé), peut rendre impossible la
reconnaissance clinique du siège présumé de l’hémorragie. Le
diagnostic différentiel des hémorragies hautes et basses par
l’interrogatoire a montré ses limites, y compris après comparaison
avec des échantillons de couleur, chez les malades mais également
chez les médecins [2]. La seule exception est l’émission franche de
sang rouge vif bien corrélé à la présence d’une lésion colique
distale. L’aspect de l’hémorragie à la phase toute initiale de
l’épisode est probablement l’élément le plus fiable quant à la
localisation de la lésion responsable [2].
Qu’est ce qu’une hémorragie basse sévère ?
Il n’y a pas de définition incontestable d’une HDB sévère. Deux
travaux récents montrent qu’un saignement extériorisé persistant
dans les premières heures après l’admission, un hématocrite
inférieur ou égal à 35 % et la persistance d’une instabilité
hémodynamique dans les premières heures sont des facteurs de
sévérité [3, 4](tableau 1)( Tableau 1 ).
Dans l’un de ces travaux, un examen abdominal normal est également
un facteur de gravité, sans doute parce qu’il plaide plutôt en
faveur d’une hémorragie diverticulaire, en cause dans la majorité
des épisodes les plus sévères [4]. C’est donc surtout l’évolution
dans les premières heures qui va permettre de différencier une HDB
non sévère et spontanément interrompue (c’est le cas d’environ 80 à
90 % des HDB d’origine colique) d’une HDB sévère. On peut donc
considérer qu’une HDB est sévère soit parce qu’elle est massive
avec une hypovolémie symptomatique persistante, éventualité rare,
soit plus souvent parce qu’elle persiste dans les premières heures
suivant l’admission. La survenue de l’hémorragie sur un terrain
défavorable, sujets âgés et/ou déjà hospitalisés avec comorbidité,
constitue également un facteur de gravité comme de mauvais
pronostic [5-6].
Cette évaluation initiale doit être menée conjointement au
recueil des données cliniques susceptibles d’orienter le diagnostic
étiologique : âge, antécédents d’HDB, notion de diverticulose
colique, contexte de survenue de l’hémorragie, prise de
médicaments, etc. A l’issue de cette première étape et une fois
prises les mesures symptomatiques nécessaires (abord veineux, lutte
contre l’hypovolémie, la douleur), dans la grande majorité des cas,
l’hémorragie, en règle générale peu abondante, s’est interrompue
spontanément. Il faudra mettre à profit cette évolution pour faire
dans les 24 premières heures une coloscopie totale, en particulier
lorsque l’hémorragie a été abondante car le risque de récidive
hémorragique est alors élevé, au moins en cas d’hémorragie
diverticulaire [7]. Plusieurs travaux montrent que la réalisation
précoce de la coloscopie augmente les chances de poser un
diagnostic de certitude quant à la cause de l’épisode, toutefois
sans en modifier le pronostic [8-11]. Plus rarement, l’hémorragie
est sévère, c’est-à-dire avant tout persistante, cas de figure que
nous allons maintenant évoquer en détail.
Tableau 1 Facteurs de sévérité d’une hémorragie basse
en analyse multivariée.
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D’après [4]
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D’après [3]
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Fréquence cardiaque ≥ 100
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Hématocrite initial ≤ 35 %
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TAS ≤ 115 mm de Hg
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Présence signes vitaux une heure après arrivée
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Syncope
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Grandes quantités de sang au TR initial
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Abdomen souple
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Hémorragie extériorisée dans les 4 premières heures
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Prise d’aspirine
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Présence de plus de 2 pathologies associées
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Diagnostic d’une hémorragie digestive basse sévère
Dans un premier temps, il importe de ne pas méconnaître une cause
proctologique ou rectale basse et l’interrogatoire doit rechercher
un facteur traumatique, notamment chez le sujet âgé (manœuvres
endorectales plus souvent qu’ulcération thermométrique en voie de
disparition). Le toucher rectal est rarement contributif et il est
exceptionnel qu’une étiologie distale soit source d’une HDB sévère.
De même, une cause d’hémorragie digestive haute ne doit pas être
méconnue. En effet, l’émission de sang rouge par l’anus peut être
liée à une lésion digestive haute lorsque l’abondance du saignement
entraîne une accélération du temps de transit intestinal [12]. Il
s’agit toujours d’hémorragies massives le plus souvent en rapport
avec une hypertension portale ou un ulcère de la face postérieure
du bulbe avec rupture de l’artère gastroduodénale. Chez un patient
ayant un antécédent de cure chirurgicale d’anévrysme aortique, une
fistule aorto-duodénale doit être systématiquement évoquée ( (figure 1) ). La
simple mise en place d’une sonde nasogastrique ne permet pas
d’éliminer avec certitude un saignement actif d’origine
œsogastroduodénale. La recherche d’une cause haute par l’endoscopie
œsogastroduodénale est donc indispensable chez tous les malades
ayant une HDB sévère, en particulier en cas d’état de choc
hypovolémique et/ou de besoins transfusionnels élevés [1]. Cette
endoscopie peut être réalisée après la coloscopie si celle-ci n’est
pas contributive ou de principe avant la coloscopie (tableau 2)(
Tableau 2 ).
Les principales méthodes diagnostiques utilisables pour le
diagnostic d’une HDB sévère sont la rectosigmoïdoscopie, la
coloscopie, la tomodensitométrie abdominopelvienne avec injection
et l’artériographie mésentérique. La rectosigmoïdoscopie peut être
réalisée en urgence, sans anesthésie, chez un malade non à jeun et,
en cas d’hémorragie abondante, certains la réalisent sans lavement
évacuateur. Toutefois, son intérêt est limité par sa tolérance
habituellement médiocre dans ce contexte de l’urgence, le caractère
souvent imparfait de la préparation et par sa faible rentabilité de
l’ordre de 10 % [1]. De plus, ses risques dans de telles
conditions sont mal évalués et la découverte d’une lésion dans le
rectum ou le côlon gauche ne permet pas d’éliminer une lésion
hémorragique synchrone du côlon d’amont. Cette rectosigmoïdoscopie
en urgence sera donc le plus souvent suivie d’une coloscopie
totale. Toutes ces raisons font que cet examen, sauf cas
particulier, ne devrait plus être utilisé dans ce contexte. Et ce
d’autant que de nombreux travaux ont montré qu’une coloscopie
totale après préparation est réalisable précocement et en première
intention dans la prise en charge des HDB abondantes [1, 8-12].
Dans cette optique, l’objectif est à la fois diagnostique et
thérapeutique [13-15]. Toutefois, cette attitude ne peut être
envisagée que chez un malade hémodynamiquement stable. Les
différences de performance de la coloscopie dans ce contexte sont
liées aux délais variables de réalisation de la coloscopie, aux
critères de diagnostic positif retenus et à la définition des
complications. De plus, la sévérité des HDB n’apparaît pas toujours
clairement en tant que telle. Dans la plupart de ces travaux, la
préparation colique repose sur l’administration, si possible per
os, en 3 à 6 heures, de 3 à 6 litres de polyéthylène-glycol,
au mieux jusqu’à obtention d’un effluent rectal sans selles ni
caillot [12]. Ce type de préparation, souvent considérée à tort
comme agressive, est associée à un taux faible, voire nul, de
coloscopie incomplète [12]. Dans certains cas, on peut préférer une
administration à l’aide d’une sonde nasogastrique. En cas de
préparation insuffisante, on peut utiliser des pompes de lavage à
l’eau permettant un nettoyage permanent par le canal opérateur de
l’endoscope. Dans ces conditions, une coloscopie totale est
réalisable environ 9 fois sur 10. Indépendamment de la gravité de
l’hémorragie, la rentabilité diagnostique globale de la coloscopie
dans les 6 à 24 premières heures est comprise entre 42 % et
97 % et le taux de complications est le plus souvent faible.
Elle est d’autant plus élevée que la coloscopie est réalisée tôt ce
qui n’augmente pas la morbidité [1, 8]. Un geste d’hémostase
endoscopique est plus fréquemment réalisé lorsque la coloscopie est
précoce [13-15]. L’ensemble de ces résultats est vraisemblablement
transposable dans le sous-groupe des HDB sévères.
Les informations susceptibles d’être fournies par la coloscopie
sont nombreuses : caractère actif ou non de l’hémorragie,
cause du saignement, présence de signes endoscopiques de saignement
récent (vaisseau visible non hémorragique, caillot adhérent), sang
frais dans un segment du côlon, présence de sang dans le côlon et
absence de sang au niveau de l’iléon (tableau 3)( Tableau 3 ) (figures 2, 3). La
responsabilité d’une lésion colique objectivée en coloscopie est
certaine s’il existe un saignement actif ou des stigmates
d’hémorragie récente au niveau de cette lésion. Le risque de
récidive hémorragique est élevé en présence de signes endoscopiques
de saignement [16]. En revanche, en présence de sang frais au
contact d’une lésion qui a cessé de saigner ou en présence d’une
lésion ne saignant pas sans autre cause, notamment haute,
l’hémorragie est considérée comme probablement d’origine colique (
(figure 4) ). La
présence de sang dans un segment donné du côlon n’a qu’une valeur
localisatrice relative, une lésion colique basse pouvant en cas de
saignement abondant inonder l’ensemble du côlon. En cas de
saignement abondant, la présence de sang sur l’ensemble de la
muqueuse colique a peu de valeur informative. Si possible, la
coloscopie doit s’attacher à explorer les derniers centimètres de
l’iléon. La présence de sang dans le côlon en l’absence de sang
dans l’iléon est en faveur d’une cause colique et à l’inverse la
présence de sang provenant de l’iléon dans le côlon est en faveur
d’une cause intestinale ou haute d’hémorragie.
Lorsque la coloscopie est non contributive ou impossible et
l’hémorragie abondante et persistante, l’artériographie digestive
avec cathétérisme global puis sélectif des artères mésentériques
inférieure et supérieure est l’examen de choix. On considère
généralement qu’un débit sanguin de 0,5 à 1 mL/min est
nécessaire pour que le saignement soit visible à l’artériographie.
Une revue de la littérature publiée en 1998 à partir de 14 essais
regroupant 764 malades avait estimé la sensibilité de
l’artériographie dans les HDB à environ 50 % [1]. Lorsque l’on
réserve cette méthode à des hémorragies certainement actives, la
sensibilité est d’environ 70 % [17]. Il s’agit d’une méthode
invasive à la morbidité non négligeable, d’environ 10 %. En
cas de positivité de l’artériographie, l’embolisation
supra-sélective permet l’arrêt initial de l’hémorragie dans environ
90 % des cas. Le risque d’ischémie colique post-embolisation
symptomatique avec ce type d’embolisation distale est le plus
souvent quasiment nul, mais parfois aussi plus élevé. En revanche,
il existe un risque de récidive hémorragique d’environ 15 %
qui peut imposer une chirurgie d’hémostase [1, 17-19]. Dans
certains cas, si la situation hémodynamique est correcte et donc
que l’artériographie a des risques d’être non contributive, on peut
préférer la réalisation d’une tomodensitométrie abdominopelvienne,
voire d’un entéroscanner en cas de suspicion d’une origine grêlique
du saignement. En effet, il a été rapporté que la scanographie
hélicoïdale dans les 24 premières heures chez des malades ayant une
HDB sans cause trouvée après une endoscopie haute et une coloscopie
sans préparation permettait plus d’une fois sur 2 de localiser le
saignement au niveau du côlon ou du grêle et dans 30 % des cas
de mettre en évidence la cause de l’hémorragie [20]. D’autres
données plus ponctuelles confirment l’intérêt de la
tomodensitométrie à la phase aiguë des HDB : elle peut faire
le diagnostic d’une tumeur de l’intestin grêle [21, 22] ou montrer
un saignement actif et son origine colique ou iléale [23, 24]. Elle
pourrait également participer au diagnostic d’angiodysplasie
colique au moins dans certaines formes radiologiquement décelables
et aider à sélectionner les patients pour lesquels l’artériographie
digestive va être contributive [25]. Les techniques
scintigraphiques sont d’intérêt limité dans ces situations urgentes
[26]. Dans la « vraie vie », la présentation clinique a
une influence majeure sur le choix de l’examen réalisé en première
intention [27]. Ainsi, un saignement persistant et une hypovolémie
débouchent le plus souvent d’emblée sur une exploration
artériographique. Il reste à mieux définir la place éventuelle du
scanner en urgence car pour l’instant aucun travail n’a comparé la
réalisation première d’un scanner à celle d’une artériographie
et/ou de la coloscopie dans les HDB sévères.
En cas d’hémorragie active et d’échec de l’embolisation, un
geste chirurgical doit être discuté, classiquement à partir de 4
culots globulaires en 24 heures ou au-delà de 10 culots au
total [1]. En cas d’hémorragie colique comme d’hémorragie
intestinale, il faut faire le maximum pour localiser le saignement,
idéalement en préopératoire, sinon en peropératoire. En effet, un
diagnostic topographique précis de l’HDB colique en préopératoire
diminue la mortalité et la morbidité postopératoires des
colectomies segmentaires et totales [1]. Dans cette optique, la
réalisation d’une coloscopie peropératoire peut être nécessaire.
L’entéroscanner est une méthode très sensible pour le diagnostic de
tumeur du grêle, y compris en cas de lésion de petite taille mais
sa réalisation en urgence peut poser problème [28]. On ne dispose
d’aucune donnée sur la place de l’entéroscopie à double ballon en
urgence pour les diagnostics des HDB sévères d’origine intestinale.
Il est néanmoins vraisemblable qu’elle va s’imposer progressivement
dans cette indication comme dans les saignements chroniques
d’origine intestinale. Les principales causes d’HDB coliques sont
récapitulées dans le tableau 4( Tableau
4 ).
Tableau 2 Attitude pratique en présence d’une
hémorragie digestive basse sévère.
Tableau 3 Critères endoscopiques de diagnostic d’une
hémorragie colique.
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Hémorragie active
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Vaisseau visible non hémorragique
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Caillot adhérent
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Sang frais dans un segment localisé du côlon
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Ulcération diverticulaire avec sang frais à proximité
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Absence de sang frais dans l’iléon avec sang frais dans le
côlon
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Tableau 4 Principales causes coliques d’hémorragies
digestives basses.
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Diverticuloses coliques
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Angiodysplasies coliques
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Tumeurs bénignes et malignes primitives
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Polypectomies endoscopiques
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Colites inflammatoires, médicamenteuses, infectieuses
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Causes vasculaires : colite ischémique, rectite radique,
fistule aorto-colique
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Causes proctologiques : hémorroïdes internes, fissure anale,
ulcère solitaire du rectum, lésions traumatiques
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Tumeurs malignes secondaires
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Causes rares : ulcération de Dieulafoy, maladies systémiques,
fistule bilio-digestive, endométriose, varices coliques et
rectales, tumeurs et malformations vasculaires
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Traitement endoscopique des hémorragies basses sévères
De plus en plus de travaux montrent l’intérêt du traitement
endoscopique des HDB. La morbidité de ce type de traitement est
faible ou nul. La probabilité de pouvoir réaliser un traitement
endoscopique augmente en cas de réalisation précoce de la
coloscopie [1].
Les hémorragies diverticulaires, qui sont en cause dans environ
40 % des HDB, sont accessibles à un geste endoscopique,
notamment car le saignement provient habituellement d’un seul
diverticule [1]. Il n’a jamais été montré de manière incontestable
que les diverticules du côlon droit étaient plus souvent
responsables d’hémorragies, notamment graves, que ceux siégeant
dans le côlon gauche [29]. La présence à la coloscopie en urgence
de signes endoscopiques de saignement est seule susceptible
d’affirmer un lien de causalité certain entre l’épisode
hémorragique et la diverticulose colique. Dans le travail de Jensen
et al. [30] qui a étudié prospectivement 48 malades dans les
12 heures suivant l’admission, la coloscopie mettait en
évidence une hémorragie active, un aspect de vaisseau visible non
hémorragique ou de caillot adhérent dans respectivement 5, 2 et 3
cas, soit 20 % des cas. Aucune récidive hémorragique ne
survenait dans un délai moyen de 30 mois chez ces malades
traités par voie endoscopique. Un traitement hémostatique par voie
endoscopique n’est envisageable que si la certitude de l’origine
diverticulaire du saignement est acquise [30-32].
Les angiodysplasies digestives sont responsables de 3 % à
12 % des HDB [33]. Environ 15 % des angiodysplasies
digestives du côlon ou de l’intestin grêle sont révélées par une
HDB aiguë extériorisée, même si la présentation sous forme d’anémie
ferriprive est beaucoup plus fréquente [1]. Les HDB extériorisées
sont sévères dans 15 % des cas et surviennent parfois chez des
sujets jeunes suggérant qu’il existe des formes de physiopathologie
différente [1]. Le diagnostic est le plus souvent fait par la
coloscopie mais il est rare de constater un saignement actif au
moment de la coloscopie [1]. Une scanographie hélicoïdale avec
acquisition au temps artériel a récemment été proposée comme
méthode non invasive et spécifique de diagnostic mais la
sensibilité de la méthode n’est que de 70 % [25]. De plus,
cette méthode n’a pas été spécifiquement étudiée à la phase
hémorragique. L’hormonothérapie étant inefficace, le traitement de
référence des angiodysplasies hémorragiques est la coagulation au
plasma argon qui doit être débutée dès que possible afin d’éviter
les fréquentes récidives en l’absence de traitement [34-36]. Il en
est de même pour la rectite radique hémorragique [37].
Les hémorragies dans les suites d’une polypectomie compliquent
entre 1 à 6 % des polypectomies et représentent dans certains
travaux jusqu’à 6 % des causes d’HDB [38]. Les hémorragies
immédiates qui sont traitées au moment de leur survenue ne sont pas
sévères. De même, les hémorragies retardées sont généralement peu
sévères même si dans certains rares cas des transfusions, en
particulier chez le sujet âgé, une embolisation, voire une
colectomie d’hémostase sont nécessaires [39]. Le traitement des HDB
graves dans les suites d’une polypectomie est d’abord
endoscopique : injections d’adrénaline, pose de clips ou d’une
Endoloop® ou coagulation au plasma argon. Les clips sont
particulièrement bien adaptés aux hémorragies dans les suites d’une
mucosectomie. La supériorité de l’association de plusieurs méthodes
hémostatiques n’est pas démontrée. Les polypes coliques peuvent
être source d’HDB mais elles sont rarement sévères ( (figure 5) ).
Les HDB abondantes sont rares au cours des MICI mais plus
fréquentes en cas de maladie de Crohn qu’au cours de la rectocolite
hémorragique [40, 41]. Au cours de la maladie de Crohn, les HDB les
plus sévères sont habituellement d’origine colique. Une HDB sévère
peut être révélatrice de la maladie [1]. Si la cause de
l’hémorragie est localisée, un traitement endoscopique peut être
utilisé avec succès [1, 31, 41]. Récemment, l’infliximab a été
utilisé avec succès dans 2 cas d’HDB sévères au cours d’une maladie
de Crohn [42]. Les ulcérations du rectum, quelles que soient leurs
causes (traumatisme, constipation, ulcère solitaire) sont une cause
connue d’HDB abondante. En présence de signes endoscopiques de
saignement, le risque de récidive hémorragique est élevé [43]. Des
cas d’HDB sévères ont été rapportés en présence de varices coliques
ou rectales avec ou sans hypertension portale, de tumeurs
stromales, d’ulcération de Dieulafoy, qui siège dans 5 % des
cas au niveau du côlon, de diverticule isolé du côlon droit,
d’envahissement colique d’une tumeur hépatique ou rénale, de
tuberculose intestinale, de lymphome colique, d’hémangiome
caverneux du côlon [44-46].
Les colites ischémiques postopératoires
Elles sont une cause fréquente d’HDB sévère chez des sujets
hospitalisés [5, 47]. L’hémorragie est associée à des douleurs
abdominales et à de la diarrhée. Elles surviennent chez des malades
vasculaires et notamment en cas d’intervention en urgence, de
clampage aortique de longue durée et d’artériopathie digestive [1].
La coloscopie, toujours prudente, montre souvent dès le sigmoïde
des ulcérations longitudinales parfois confluentes ou à l’emporte
pièce, voire un aspect noir ou grisâtre du côlon avec hématomes en
faveur d’une ischémie sévère ( (figure 6) ). La
scanographie abdominopelvienne pouvait être une méthode non
invasive, sensible et relativement spécifique pour le diagnostic de
colite ischémique grave [48]. Toutefois, hormis la présence d’air
dans la paroi colique toujours associée à une nécrose transmurale
du côlon, aucun aspect scanographique ne semble être prédictif
d’une évolution défavorable. On peut rapprocher de ces colites
ischémiques, les exceptionnelles fistules aorto-coliques ou
aorto-entériques qu’il importe d’évoquer systématiquement lorsque
les antécédents et/ou le terrain rendent ce diagnostic plausible
[49, 50].
Les hémorragies de cause intestinale
Environ 10 % des HDB sont en rapport avec une lésion du grêle
[1](tableau 5)( Tableau 5 ). L’évolution
de l’hémorragie ne se fait vers l’arrêt spontané que dans environ
30 % des cas [51]. L’artériographie, l’embolisation voire un
geste chirurgical avec endoscopies peropératoires peuvent être
nécessaires en cas d’hémorragie abondante [1]. Les lésions le plus
souvent en cause sont les angiodysplasies et les tumeurs malignes
primitives, notamment stromales, ou secondaires du grêle [51]. Les
ulcérations notamment au cours de la maladie de Crohn ou d’origine
médicamenteuse et le diverticule de Meckel sont des causes
classiques [1]. D’autres causes exceptionnelles ont été
rapportées : diverticulose jéjunale ou iléale, ulcération de
Dieulafoy, qui siège dans 1 % des cas dans le jéjunum ou
l’iléon, varices iléales, ulcération jéjunale à cytomégalovirus,
tumeur métastatique ou vasculaire du grêle [1]. Les causes
intestinales nécessitent souvent de multiples explorations à visée
diagnostique et des transfusions répétées [51]. En dehors des
hémorragies graves qu’il est parfois nécessaire d’opérer, le
diagnostic étiologique peut être aidé par l’entéroscanner,
l’entéroscopie à double ballon et la vidéo-capsule [52].
Tableau 5 Principales causes grêliques d’hémorragies
digestives basses.
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Angiodysplasies
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Tumeurs malignes (lymphomes, carcinoïdes, adénocarcinomes,
métastases), stromales et bénignes
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Ulcérations du grêle (AINS, MICI, Zollinger-Ellison)
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Diverticules de Meckel, duodénal, jéjunal, iléal
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Causes rares : fistules aorto-entériques, ulcérations de
Dieulafoy, varices intestinales, maladies systémiques, tumeurs
vasculaires, maladies systémiques
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Pronostic
La mortalité des HDB communautaires d’origine colique toutes
gravités confondues est d’environ 5 % et liée à la comorbidité
plus qu’à l’épisode hémorragique [1, 15]. Cette mortalité augmente
avec l’âge et est plus élevée en cas d’hémorragie survenue chez un
malade hospitalisé où elle atteint parfois 60 % [5, 6, 47]. Le
pourcentage de malades opérés est au maximum d’environ 10 %
[1]. Le pronostic des HDB sévères est moins bon avec 20 %
d’évolution défavorable (décès, décompensation d’une tare
préexistante, hospitalisation prolongée) [3]. En l’absence de
traitement radical et pour les hémorragies diverticulaires, le
risque de récidive hémorragique est de 10 % à 2 ans et de
25 % à 4 ans [15, 53]. Le risque de récidive hémorragique
est plus élevé chez les sujets âgés sans doute avant tout car ils
sont moins souvent traités de manière radicale [6]. L’utilisation
d’un score pronostique incluant l’âge, le terrain, les tests de
coagulation et les besoins transfusionnels a parfois été proposé
[15]. Il pourrait aider à la prise en charge thérapeutique et
également à une décision de sortie précoce lorsque les risques
évolutifs paraissent faibles, en particulier en cas d’HDB peu
abondante et d’absence de signes endoscopiques de saignement.
Conclusion
L’HDB sévère est une hémorragie qui persiste, éventualité rare mais
qui pose de nombreux problèmes non encore résolus. Si l’état
hémodynamique du patient le rend possible, il faut réaliser en
urgence une coloscopie après préparation colique qui permet
d’établir le diagnostic de certitude de la cause de l’hémorragie et
éventuellement d’effectuer un geste hémostatique dont l’efficacité
peut être durable. Dans le cas contraire ou en cas d’échec de la
coloscopie, l’artériographie, éventuellement précédée d’une
tomodensitométrie, permet le plus souvent de déterminer la cause
et/ou le siège de l’hémorragie et si nécessaire un geste
d’embolisation à visée hémostatique. Une intervention chirurgicale
peut être imposée par une hémorragie grave persistante non
diagnostiquée par les méthodes précédentes.
Références
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