Olivier Bouché

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Un cancer épidermoïde superficiel de l’œsophage

Hépato-Gastro. Volume 13, Number 2, 133-8, Mars-Avril 2006, Cas clinique commenté

Author(s) : Olivier Bouché , Hépato-gastroentérologie, CHU Robert Debré, avenue du Général Koenig, 51092 Reims Cedex.

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ARTICLE

Auteur(s) : Olivier Bouché

Hépato-gastroentérologie, CHU Robert Debré, avenue du Général Koenig, 51092 Reims Cedex

Observation

Un homme de 59 ans consultait pour une odynophagie haute. Chez ce fumeur de pipe, on retenait dans les antécédents un cancer labial superficiel traité par radiothérapie de contact 6 ans auparavant, et un éthylisme sevré depuis 2 ans. L’état général était bon et le poids stable. L’examen clinique était sans particularité. L’endoscopie mettait en évidence une lésion granuleuse, discrètement surélevée, s’étendant sur environ 2 cm² entre 25 et 27 cm des arcades dentaires. L’examen des biopsies montrait un carcinome épidermoïde bien différencié in situ, mais le chorion n’était pas représenté. L’examen ORL, l’échographie sus-claviculaire, l’endoscopie trachéobronchique et la tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominale étaient normaux. La tumeur n’était pas visible sur le transit baryté œsophagien. Après avis cardiologique et pneumologique, l’anesthésiste ne trouvait pas de contre-indication à une anesthésie générale. L’échoendoscopie standard montrait au niveau du tiers moyen de l’œsophage un simple épaississement de la 2^e couche hypoéchogène, avec respect des autres couches ; aucune adénopathie n’était retrouvée. Cette lésion superficielle de type 0-IIa, selon la classification endoscopique japonaise, était donc classée usT1N0 en échoendoscopie.

Question 1 : Quel(s) autre(s) examen (s) demandez-vous avant de présenter le dossier de ce malade à votre réunion de concertation pluridisciplinaire ? (choix multiple)

1. Endoscopie pour coloration vitale au Lugol
2. Thoraco-laparoscopie
3. Dosage de marqueurs tumoraux
4. Tomographie par émission de positons (TEP)
5. Échoendoscopie avec une sonde haute fréquence (20-30 MHz)

Réponses : 1, 4, 5

Chez ce malade, il était important de préciser l’extension en surface et en profondeur, qui sont des éléments déterminants pour le choix thérapeutique.

De nombreuses études ont montré qu’une coloration vitale au lugol améliorait le diagnostic endoscopique du cancer de l’œsophage, en révélant des cancers superficiels et des dysplasies sévères méconnus par l’endoscopie simple, et en précisant l’extension en surface de cancer connu [1-3]. Bien que recommandée dans le bilan de tous les cancers épidermoïdes [4], cette coloration reste peu utilisée.

Le risque d’envahissement ganglionnaire est lié à l’infiltration pariétale et seules les tumeurs ne dépassant pas la muqueuse ont un risque d’atteinte ganglionnaire quasi nul ; ce risque devient croissant en fonction de l’infiltration tumorale dans la sous-muqueuse [5] (( figure 1 )). Seules les sondes de très haute fréquence (20-30 MHz), objectivant 9 couches en dédoublant la 2^e couche hypoéchogène en muqueuse et musculaire muqueuse, permettent de différencier dans plus de 60 % des cas les tumeurs limitées à la muqueuse des tumeurs infiltrant la sous-muqueuse [6-8].

Chez ce malade, le bilan locorégional devait donc se faire en 2 étapes [4] : a) une première échoendoscopie utilisant un transducteur standard indiquant la superficialité de la lésion sans envahissement ganglionnaire (usT1N0) ; b) puis, dans un 2^e temps, une échoendoscopie utilisant une sonde de haute fréquence afin d’essayer de savoir si la lésion était strictement muqueuse ou si elle infiltrait la sous-muqueuse.

La tomographie par émission de positons au [¹⁸F]-fluorodéoxyglucose (TEP) est recommandée en complément du scanner et de l’échoendoscopie, pour l’évaluation préthérapeutique des statuts ganglionnaire et métastatique des cancers de l’œsophage a priori considérés comme résécables [9, 10]. En permettant une meilleure prédiction préopératoire des tumeurs de stade IV, cet examen peut éviter certaines chirurgies inutiles [9]. Les résultats d’une étude belge ont montré que la TEP était moins performante que l’association échoendoscopie + TDM pour l’évaluation de la tumeur primitive et des adénopathies péritumorales, mais plus fiable pour la détection de métastases ganglionnaires à distance [11]. La séquence TEP couplée à la TDM puis échoendoscopie pourrait être la meilleure [12]. Le bilan par thoraco-laparoscopie a été prouvé fiable [13], mais cet examen invasif a été supplanté par la TEP. Aucun marqueur tumoral n’a démontré son utilité dans le bilan ou la surveillance [14].

Suite de l’observation

Après coloration au lugol, on visualisait une zone non colorée à contours irréguliers, débordant la lésion connue, quasiment circonférentielle entre 24 et 29 cm des arcades dentaires ; les biopsies en zone iodo-négative correspondaient à des aspects de carcinome in situ ou micro-invasif. La TEP ne montrait pas de fixation. L’examen échoendoscopique avec une sonde de très haute fréquence 20 MHz suspectait une infiltration profonde de la sous-muqueuse avec respect de la musculeuse.

Question 2 : Quel traitement proposez-vous à ce malade classé usT1sm3N0 ? (1 réponse)

1. Mucosectomie endoscopique
2. Œsophagectomie chirurgicale
3. Œsophagectomie précédée de radiochimiothérapie néo-adjuvante
4. Œsophagectomie précédée de chimiothérapie néo-adjuvante
5. Association radiochimiothérapie exclusive

Réponse : 2

Chez ce malade opérable, l’œsophagectomie était le traitement à privilégier, compte tenu d’un risque d’envahissement ganglionnaire pouvant être estimé supérieur à 45 % [5] (( figure 1 )). Le traitement chirurgical permet une résection complète et une étude ganglionnaire exhaustive. Chez les malades opérables, la mucosectomie n’est recommandée que pour les cancers superficiels intramuqueux (usT1m), non ulcérés (type 0-I ou 0-II) et peu étendus (diamètre inférieur à 2 cm) [4]. Cette recommandation est basée sur les résultats d’une grande enquête rétrospective japonaise [5]. Certains auteurs japonais élargissaient l’indication de la mucosectomie aux tumeurs avec envahissement superficiel de la sous-muqueuse (T1sm1), compte tenu des résultats d’études non randomisées [15]. Dans les cas douteux, la résection muqueuse peut cependant être employée à titre diagnostique, pour confirmer histologiquement les données écho-endoscopiques [4].

L’utilité des radiochimiothérapies néo-adjuvantes n’est toujours pas prouvée. Les deux plus grands essais randomisés concluent à des taux de survie identiques entre chirurgie seule et chirurgie précédée de radiochimiothérapie [16, 17]. Dans un essai, le taux plus élevé de décès postopératoire après radiochimiothérapie a peut-être gommé un bénéfice potentiel sur la survie [16]. La prescription d’une radiochimiothérapie préopératoire n’est donc licite que dans le cadre d’essais prospectifs ; l’essai FFCD-EORTC 9901 est en cours. L’indication de la chimiothérapie préopératoire reste controversée compte tenu des résultats contradictoires des deux grands essais randomisés [18, 19]. L’étude du MRC a montré chez 802 malades inclus un bénéfice de survie significatif (médiane 16,8 vs 13,3 mois) dans le bras où la chirurgie avait été précédée d’une chimiothérapie par deux cures de 5- fluoro-uracile (5FU) continu et cisplatine [18]. Le bénéfice semblait plus important dans le sous-groupe des cancers glandulaires. En revanche, l’essai américain était négatif mais avec un effectif plus faible, une chimiothérapie plus intensive (trois cures) et seulement 60 % des malades réséqués [19]. La réalisation de 2 cures de chimiothérapie par 5FU-cisplatine est devenue une option à discuter pour les cancers T2, notamment glandulaires [4]. Pour les cancers localisés, la radiochimiothérapie exclusive n’est qu’une alternative à discuter chez les malades non opérables compte tenu de leur terrain, ou pour les cancers haut situés nécessitant une intervention mutilante (pharyngo-laryngectomie associée à l’œsophagectomie totale) [4]. En revanche, pour les cancers localement évolués, deux études randomisées sont en faveur d’une équivalence entre la radiochimiothérapie exclusive et la radiochimiothérapie d’induction suivie de chirurgie [20, 21].

Question 3 : Quel type de chirurgie recommandez-vous pour ce malade ? (1 réponse)

1. Voie transthoracique droite et anastomose thoracique (2 voies)
2. Voie transthoracique droite et anastomose cervicale (3 voies)
3. Voie transhiatale et anastomose cervicale (2 voies)
4. Exérèse avec curage ganglionnaire étendu abdominal, thoracique et cervical (3 champs)
5. Exérèse par laparo-thoracoscopie

Réponse : 2

Chez ce malade porteur d’un cancer du tiers moyen, la technique chirurgicale standard à recommander était l’œsophagectomie en bloc par voie transthoracique comportant une laparotomie et une thoracotomie droite, avec anastomose au sommet du thorax (Lewis-Santy, curage 2 champs) [4]. La voie transhiatale oblige à une dissection médiastinale à l’aveugle et à une anastomose cervicale plus à risque de fistule, mais avec un risque moindre de complications cardiorespiratoires [22]. Malgré une tendance favorable à la voie transthoracique, la survie à long terme n’est pas significativement différente dans les essais randomisés [22, 23]. Certaines équipes ont rapporté une diminution des récidives loco-régionales après curage étendu à trois champs (abdominal, thoracique et cervical), mais au prix d’une augmentation de la morbidité [24, 25]. Le seul essai randomisé disponible n’a pas observé de différence significative en termes de récidive ou de survie entre les deux types de curages [26]. L’utilité du curage cervical n’est donc pas démontrée, mais l’examen d’au moins 6 ganglions médiastinaux (recommandations de l’UICC 1997), voire d’au moins 15 ganglions d’après la Conférence de consensus de Munich de 1994 [27], est nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire. Des techniques de dissection microchirurgicale à l’aide d’un médiastinoscope [28] ou d’exérèse par laparoscopie et/ou thoracoscopie [29] ont été développées mais les données sont insuffisantes pour affirmer les avantages théoriques de ces techniques mini-invasives sur la chirurgie ouverte classique.

Suite de l’observation

Compte tenu de l’étendue de cette lésion superficielle (5 cm) et surtout de la probabilité d’extension sous-muqueuse profonde (usT1sm3), l’unité de concertation pluridisciplinaire a proposé une exérèse chirurgicale avec éventuelle radiochimiothérapie préopératoire dans le cadre de l’essai FFCD-EORTC 9901. Après information éclairée, le malade a refusé non seulement son inclusion dans l’essai mais aussi un traitement chirurgical ou par radiochimiothérapie exclusive ; il préférait expérimenter un nouveau traitement endoscopique dont il avait eu connaissance sur Internet. Après information sur les risques de perforation, de sténose et de traitement incomplet, il acceptait le principe d’une mucosectomie endoscopique. Après repérage par coloration au lugol, une mucosectomie circulaire était réalisée sur une hauteur de 5 cm. L’analyse histologique de la pièce de résection montrait une infiltration superficielle de la sous-muqueuse (pT1sm1). L’apparition rapide d’une dysphagie révélait une sténose justifiant une première séance de dilatation de 12 à 15 mm par ballon. L’analyse de biopsies effectuées au pôle supérieur montrait des lésions résiduelles de carcinome intra-épithélial. La dysphagie récidivait rapidement, justifiant des séances de dilatation itérative.

Question 4 : Quel traitement proposez-vous à ce malade porteur d’une lésion classée pT1sm1NxM0 R1 et qui refuse toujours le traitement chirurgical que vous lui aviez proposé ? (1 réponse)

1. Photothérapie dynamique
2. Endocuriethérapie
3. Radio-chimiothérapie
4. Radiothérapie
5. Mise en place d’une endoprothèse auto-expansive non couverte

Réponse : 3 ou 4

Compte tenu d’un risque d’envahissement ganglionnaire pouvant être estimé supérieur à 25 % [5], les traitements à visée locale n’étaient pas indiqués [4]. Ces traitements (photothérapie dynamique ou endocuriethérapie) sont en revanche une alternative à la mucosectomie pour les cancers superficiels intramuqueux étendus [30-32], mais avec l’inconvénient de l’absence d’analyse histologique. L’association radiochimiothérapie a été démontrée supérieure à la radiothérapie seule, mais dans une population avec prédominance de cancers localement avancés [33, 34]. Des auteurs ont confirmé dans un essai de phase II l’efficacité de l’association radiochimiothérapie dans les stades I non traitables par mucosectomie [35]. Dans une autre étude comparative non randomisée, la séquence mucosectomie puis radiochimiothérapie était au moins aussi efficace à long terme qu’une résection chirurgicale [36]. La radiothérapie seule est une option retenue par certains experts pour ces cancers localisés [4].

Dans une grande série, les mucosectomies sur plus de trois quarts de la circonférence étaient associées à un risque plus important de sténose [37]. La résection sur plus de 3 cm de hauteur augmentait la sévérité de ces sténoses. Cette complication était traitée efficacement par des séances itératives de dilatation endoscopique au ballonnet [37]. L’indication des endoprothèses n’est actuellement validée que pour les sténoses en situation palliative. De plus, les prothèses non couvertes sont pratiquement impossibles à retirer, compte tenu de leur intégration complète dans la paroi de l’œsophage.

Question 5 : Quel schéma de radiothérapie recommandez-vous ? (1 réponse)

1. Continu délivrant une dose de 50 Gy
2. Split course délivrant une dose de 50 Gy
3. Continu délivrant une dose de 64 Gy
4. Sur une semaine délivrant 25 Gy

Réponse : 1

Les résultats d’essais randomisés ont permis de recommander la radiothérapie selon un schéma continu étalé à des doses ne dépassant pas 50 Gy. Dans l’essai FNCLCC-FFCD 9305, il apparaissait qu’après irradiation en « split course », le contrôle local, la survie à 3 ans et la survie sans récidive étaient significativement diminués par rapport à l’étalement classique [38]. L’interruption de l’irradiation pourrait favoriser la repopulation tumorale ou l’émergence de clones radiorésistants. Une autre étude a démontré qu’une irradiation à haute dose (64 Gy) n’apportait pas de bénéfice par rapport à une dose standard de 50 Gy, avec même un effet délétère par augmentation des décès toxiques [39]. Les schémas de radiothérapie hypofractionnée (réponse 4), utilisés avant résection de cancers du rectum, doivent être réservés à des indications symptomatiques palliatives chez des malades avec faible espérance de vie à court terme.

Question 6 : Quel type de polychimiothérapie recommandez-vous pour ce malade ? (1 réponse)

1. Association irinotécan-cisplatine
2. Association 5FU-cisplatine
3. Association 5FU-oxaliplatine (FOLFOX)
4. Association paclitaxel-cisplatine

Réponse : 2

Hors essai thérapeutique, la seule polychimiothérapie concomitante à la radiothérapie recommandée reste l’association 5FU-cisplatine [4] selon le schéma dit « Herskovic » [33]. Le schéma modifié LV5FU2-cisplatine tous les 14 jours est une alternative dont la toxicité digestive a été démontrée comme moindre [40, 41]. Les résultats des essais de phase I et II évaluant de nouvelles molécules sont prometteurs pour les associations irinotécan-cisplatine [42, 43], 5FU-oxaliplatine [44] ou paclitaxel-cisplatine [45, 46]. Après une étude pilote [47], les résultats d’un essai de phase II français testant irinotécan-cisplatine sont en attente. Après une phase I préliminaire, un essai phase II-III randomisé FNCLCC-FFCD va comparer les radiochimiothérapies par 5FU-cisplatine et5FU-oxaliplatine (FOLFOX4). En attendant une éventuelle modification d’AMM, la prescription de ces molécules n’est licite que dans le cadre d’essais prospectifs.

Suite de l’observation

Après discussion, le malade a accepté d’être traité par une association de radiothérapie (50 Gy en 5 semaines) et de chimiothérapie (2 cures de 5FU-cisplatine). Une dysphagie a justifié quatre nouvelles séances de dilatation endoscopique ; les biopsies réalisées lors de ces endoscopies ne montraient pas de lésions suspectes.

Question 4 : Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) parmi les affirmations concernant l’évaluation puis la surveillance après radiochimiothérapie ? (choix multiple)

1. La négativité des biopsies endoscopiques permet d’affirmer que la réponse est complète
2. L’évaluation de la réponse à la radiochimiothérapie est une indication validée de la TEP
3. Un examen ORL annuel est justifié compte tenu de la fréquence des cancers métachrones
4. La surveillance œsophagienne est inutile car les mucosectomies de rattrapage ne sont pas réalisables sur les tissus irradiés.

Réponse : 3

La négativité des biopsies endoscopiques ne permettait pas d’affirmer que la réponse était complète. Dans l’étude de Brown et al., l’endoscopie était en défaut dans plus de la moitié des cas [48]. La capacité de la TEP à apprécier la réponse à un traitement par radiochimiothérapie n’a pas été démontrée [9, 10, 49-51]. En revanche, la mesure itérative de l’intensité de captation du traceur (SUV) par la tumeur pourrait avoir une valeur pronostique et prédire l’absence de réponse une à deux semaines après le début du traitement, permettant ainsi une modification rapide de la stratégie thérapeutique [51]. Après traitement à visée curative, un examen ORL annuel est recommandé [4] compte tenu de la fréquence des cancers métachrones [52, 53]. Bien que son utilité n’ait pas été prouvée, une surveillance œsophagienne peut aussi être proposée [4, 54]. En effet, des auteurs japonais ont démontré la faisabilité des mucosectomies de rattrapage en territoire irradié [35, 55].

Fin de l’observation

Deux ans après la radiochimiothérapie, le malade était vivant sans récidive et s’alimentait normalement ; un examen ORL de surveillance a dépisté un cancer superficiel de la langue dont la résection à visée curative a pu être réalisée.

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