Troubles fonctionnels intestinaux : rôle de la flore, intérêt des probiotiques ?

ARTICLE

Auteur(s) : Thierry Piche

Fédération d’hépato-gastroentérologie et de nutrition clinique, hôpital de l’Archet, CHU, 06000 Nice 
E-mail : tpiche@fc.horus-medical.fr

Tableau 1. Mécanismes physiopathologiques identifiés au cours des TFI

Le rôle de la flore fécale dans la pathogénie des TFI est suggéré par de nombreux travaux. La flore fécale normale est composée d’une flore résidente dominante et d’une flore de passage, transitoire, d’origine exogène. Cet écosystème exerce une activité catabolique vis-à-vis de nombreux substrats d’origine exo ou endogène, favorise la production de gaz et d’acides gras à chaîne courte (AGCC) par la mise en jeu des fermentations coliques, participe au métabolisme de certaines vitamines et influence directement les cellules pariétales (épithéliales et/ou immunitaires) du tube digestif. Chez des malades atteints de TFI, il a été montré que la microflore était souvent altérée avec une augmentation du nombre de bactéries facultatives et une réduction du nombre de lactobacilles et de bifidobactéries [1]. Dans une autre étude, King et al. [2] ont observé une activation soutenue des fermentations coliques avec une augmentation de la production de gaz (méthane et hydrogène) chez des malades atteints de TFI. Une amélioration significative des symptômes fonctionnels et une réduction de la production excessive de gaz au niveau du côlon étaient observées chez ceux qui suivaient un régime alimentaire pauvre en éléments fermentescibles. Le travail de Lembo et al. [3] rappelle d’ailleurs que ce sont les ballonnements qui gênent le plus souvent les malades. Serra et al. [4] ont récemment montré que la perfusion duodénale de lipides majorait la rétention de gaz dans l’intestin et que cet effet était plus net chez les malades atteints de TFI. Enfin, l’état de certains malades est amélioré, au moins transitoirement, par des traitements antibiotiques de courte durée [5].
Les effets de la flore sur la motricité digestive ont été étudiés avec des résultats souvent contradictoires, ce qui rend compte des difficultés méthodologiques liées à la diversité des espèces bactériennes et à l’impossibilité d’implanter durablement une souche pour son évaluation chez l’hôte. En revanche, les effets moteurs des AGCC sont mieux documentés. Chez l’homme, seules les concentrations d’AGCC dans le côlon sont normalement élevées. Les AGCC exercent sur la motricité du côlon des effets stimulateurs à faibles concentrations et des effets inhibiteurs à fortes concentrations [6]. Bien que la présence d’AGCC ait été constatée dans le jéjunum ou l’iléon de patients atteints d’une pullulation bactérienne [7], aucun effet n’a été observé sur la motricité duodéno-jéjunale ou sur le temps de transit intestinal lorsque des AGCC étaient directement instillés dans le duodénum de volontaires sains [8]. Les AGCC présents dans le côlon exercent aussi des effets à distance sur la motricité œsophagienne et gastrique et participeraient au phénomène du frein iléo-colique [9, 10].
Dans des conditions physiologiques, seule la flore dominante a une influence sur l’hôte ; toute réduction du nombre de bactéries de la flore résidente est susceptible d’altérer « l’effet barrière » protecteur et de favoriser la prolifération de certaines espèces de la flore sous-dominante ou de passage, avec des conséquences le plus souvent néfastes. Au contraire, l’ingestion d’une quantité importante de certaines bactéries ou levures (les probiotiques) peut permettre de restaurer, en totalité ou partiellement, les fonctions protectrices de la flore dominante.
Les probiotiques sont des micro-organismes qui, lorsqu’ils sont ingérés vivants, sont capables d’exercer des effets bénéfiques sur l’hôte par une action sur l’écosystème intestinal. Ils permettent de véhiculer des principes actifs (enzymes, peptides immunomodulateurs, substances antibactériennes) jusqu’à leur site d’action dans le tractus digestif [11]. Sur leur site d’action, ils ont des effets directs luminaux (sur la microflore) et pariétaux (sur les entérocytes et les cellules immunitaires) ainsi que des effets indirects sur l’écosystème ou le système immunitaire local (GALT). Malgré de nombreux travaux expérimentaux, leurs mécanismes d’action restent encore largement méconnus. Les effets les mieux documentés concernent des actions immunomodulatrices, l’inhibition de la croissance de bactéries intracoliques, la synthèse de substances antibactériennes, la réduction du pH intracolique, l’inhibition de la production de toxines ou de l’adhésion de bactéries pathogènes, des effets sur les fonctions macrophagiques et l’élimination de toxines [12]. Chez l’homme, certains probiotiques ont montré leur efficacité pour prévenir la diarrhée du voyageur et la récidive des infections à Clostridium difficile et pour traiter les épisodes gastroentéritiques à rotavirus du nourrisson. L’effet bénéfique de certaines souches dans les maladies inflammatoires du tube digestif s’exercerait par la stimulation non spécifique du système immunitaire de l’hôte et par une augmentation de la phagocytose et de la production d’immunoglobuline de type A [13]. Enfin, certains probiotiques ont des effets anticarcinogènes assez bien documentés in vitro [14].
Au cours des TFI, l’utilisation des probiotiques constitue une approche intéressante qui devrait théoriquement concerner plusieurs mécanismes sous-tendant les symptômes fonctionnels (tableau 1). En effet, de nombreux travaux expérimentaux suggèrent que certaines souches peuvent influencer la motricité du tube digestif, la perméabilité intestinale, la production de gaz ou d’AGCC, ou encore moduler, dans une certaine mesure, la réponse inflammatoire digestive [15].
Malgré ces bases théoriques, l’efficacité des probiotiques au cours des TFI a fait l’objet de peu d’études bien conduites. Dans un essai contrôlé ancien, Maupas et al. [16] ont montré, chez des malades atteints de TFI, que Saccharomyces boulardii améliorait la diarrhée mais n’influençait pas les autres symptômes fonctionnels. Hentschel et al. [17] n’ont observé aucune amélioration symptomatique chez 126 malades atteints de dyspepsie non ulcéreuse qui recevaient un mélange de lactobacilles et d’Escherichia coli. Dans des essais randomisés récents, plusieurs auteurs [18, 19] ont observé une amélioration significative des douleurs abdominales et des flatulences chez des malades atteints de TFI qui recevaient Lactobacillus plantarum pendant 1 mois alors que d’autres n’ont observé aucune différence significative [20]. Dans un travail mené chez 25 malades atteints de TFI sélectionnés selon les critères de Rome, Lactobacillus casei GG ne modifiait pas significativement les concentrations d’hydrogène dans l’air expiré (qui sont le reflet indirect de l’activation des fermentations coliques) ni les symptômes fonctionnels [21]. Très récemment, Kim et al. [22] ont évalué l’effet du mélange VSL3 chez 25 malades randomisés atteints de TFI à prédominance diarrhéique. L’administration du mélange VSL3 pendant 8 semaines améliorait significativement les ballonnements mais non les autres symptômes ni les temps de transit gastro-intestinaux des malades.
Ces résultats contradictoires doivent être largement tempérés par le petit nombre de sujets inclus dans les études, alors que l’effet placebo est considérable au cours des TFI, et par des différences importantes dans la sélection des malades et des souches bactériennes évaluées. Alors que les traitements efficaces sont relativement limités au cours des TFI, il semble important de préciser le rôle des probiotiques dans des études qui devront nécessairement prendre en compte ces problèmes méthodologiques. Si l’effet des probiotiques sur la motricité digestive paraît limité, l’effet anti-inflammatoire pressenti qu’exercent certaines souches (directement ou par l’augmentation de la production d’AGCC) pourrait constituer une piste intéressante dans les TFI alors que l’existence d’une « inflammation colique de bas grade » semble se confirmer chez une grande majorité de malades [23]. À ce titre, le développement de probiotiques génétiquement modifiés synthétisant des cytokines thérapeutiques ainsi que l’obtention de souches qui auront une activité biologique ciblée et capable de produire des molécules anti-inflammatoires spécifiques laissent envisager de nouvelles perspectives thérapeutiques dans les TFI dont la prise en charge reste toujours un défi [24].

Références

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