La cœlio, dix ans après

Pierre-Louis Fagniez

Les médecins ont eux aussi une inclination particulière pour les interventions faites sous cœlioscopie. Lorsqu'ils revoient leurs malades dans les suites d'une cholécystectomie, d'une cure de reflux gastro-œsophagien ou d'une sigmoïdectomie pour diverticulite, ils apprécient le bénéfice de cette chiurgie moderne, susceptible même d'effacer d'éventuelles incertitudes sur l'indication opératoire. Ils savent que les urgences intrapéritonéales, comme les péritonites par perforation d'ulcère et les occlusions intestinales aiguës sur bride, sont de plus en plus traitées par cœlio, quitte à "convertir", c'est-à-dire à faire une laparotomie. Ils s'interrogent alors pour savoir où se situe la démarcation entre cœlioscopie dangereuse et laparotomie de sécurité. La réponse est différente selon qu'il s'agit d'une lésion bénigne ou maligne. Dans le premier cas, ce ne sont que des considérations techniques variant avec l'entraînement du chirurgien et le remaniement lésionnel du foyer opératoire : au moindre doute, la règle est de convertir en laparotomie pour s'assurer d'une chirurgie indiscutable. Dans le second cas, se pose la question non résolue à ce jour des risques propres à la cœlio lorsqu'elle s'adresse à des patients atteints de cancers. Les premières expériences ont été catastrophiques : 4 % d'essaimage tumoral sur les orifices et trajets de trocarts, transformant parfois en quelques mois un cancer de bon pronostic (stade A ou B de Dukes) en équivalent de carcinose péritonéale [2]. Bien étudié chez l'animal, cet essaimage a toutes les raisons de se reproduire au cours d'une cœlio, en raison du gaz carbonique sous tension qui pulvérise des cellules cancéreuses sur le moindre orifice pariétal de trocart. Et il est vain de compter sur une moindre déficience postopératoire de l'immunité sous cœlio pour compenser un événement jamais observé à de tels taux sur les incisions ou les trajets de drainage des opérations faites par laparotomie. Toujours inférieur à 1 %, l'essaimage en cours de laparotomie est beaucoup plus tardif et uniquement le fait de cancers évolués. Heureusement, les progrès accomplis par des chirurgiens très entraînés à ces opérations difficiles ont montré qu'il était possible, sous certaines conditions évitant l'hypertension intrapéritonéale et les manipulations tumorales, de ramener l'incidence de l'essaimage sous cœlioscopie à l'étiage classique. Et l'on attend avec impatience les résultats de deux essais randomisés pour savoir si, en dehors de tels essais, il deviendra licite de faire des colectomies pour cancer sous cœlio. Si oui, il aura fallu cette forte interrogation, pour appliquer à cette nouvelle chirurgie les règles exigibles pour valider une nouvelle thérapeutique. Les indications les plus reconnues (cholécystectomie pour lithiase et appendicectomie chez la jeune femme) ont certes été validées par quelques études de niveau de preuve satisfaisant, mais le mouvement était tel que des résultats inverses n'auraient pu le contrarier.