Cystadénome du foie

ARTICLE

Le cystadénome du foie est une tumeur kystique rare. Il a tendance à récidiver après exérèse chirurgicale incomplète et possède un potentiel malin [1, 2]. Sa rareté expose à sa méconnaissance, d'autant que la généralisation des échographies conduit à la découverte de lésions de petite taille de diagnostic difficile [3]. Le but de cette mise au point est de préciser les caractéristiques épidémiologiques, anatomopathologiques, cliniques et d'imagerie médicale de cette tumeur, ainsi que les éléments du diagnostic différentiel.

Épidémiologie

Le cystadénome mucineux et le cystadénocarcinome mucineux du foie sont des tumeurs rares. Environ 200 cas de cystadénome [3-5] et une cinquantaine de cas de cystadénocarcinome ont été publiés [3, 6, 7]. Les cystadénomes sont des tumeurs cent à mille fois plus rares que le kyste biliaire du foie [2, 8]. Leur prévalence est comprise entre 1/10 000 et 1/100 000. Ils atteignent huit fois sur dix des femmes dont l'âge est presque toujours supérieur à 40 ans [9]. Un cas seulement a été rapporté chez l'enfant [8]. Il ne semble pas exister de lien avec la prise d'œstroprogestatif. Cependant, dans un cas de cystadénome du foie survenant chez une femme ayant pris une contraception orale au long cours, le nombre de récepteurs aux œstrogènes était augmenté dans la tumeur, alors qu'il était normal dans le foie non tumoral [10]. Un cas a été observé chez une malade atteinte de cirrhose alcoolique [3].

La pathogénie du cystadénome est inconnue ; la présence de canaux biliaires anormaux à proximité de la tumeur [9, 11] et/ou l'association à des anomalies du système porte suggèrent une origine congénitale [11]. L'existence d'un épithélium mucineux bordant la paroi est en faveur d'une origine épithéliale par analogie avec les cystadénomes ovariens. Expérimentalement, des cystadénomes biliaires ont pu être obtenus chez le rat wistar après administration de N-nitrosodiéthylamine et de phénobarbital [12].

Anatomopathologie

Les cystadénomes du foie sont des tumeurs habituellement volumineuses dont le diamètre varie de 7 à 25 cm au moment où elles sont découvertes [13]. Ce sont des masses multiloculaires à la coupe, séparées par de fines cloisons et renfermant un liquide mucineux [9]. L'examen histologique montre des logettes limitées par une couche unicellulaire de cellules cuboïdes ou en colonne, mucrosécrétantes, à contenu coloré par le PAS (acide périodique Schiff) et bleu alcian positif [14] et reposant sur une membrane basale [9, 15] (figure 1). Ces cellules sont monomorphes avec des noyaux ronds ou ovalaires, leur cytoplasme est clair ou parfois vacuolé. Par endroit, l'épithélium présente des formations polypoïdes ou papillaires. Sous cet épithélium, on trouve, dans près de 90 % des cas, un tissu mésenchymateux dense et cellulaire, rappelant le stroma ovarien [9, 15]. Ce stroma repose sur une couche fibreuse peu cellulaire, séparant le cystadénome du foie sain [13]. La plupart des cellules tumorales sont marquées par des anticorps dirigés contre la cytokératine, l'antigène de membrane épithélial et l'antigène carcino-embryonnaire. Le CA 19-9 peut être détecté dans les cellules tumorales biliaires et peut d'ailleurs être retrouvé à une concentration élevée dans le sérum [16]. L'existence d'une assise pluricellulaire et/ou d'anomalies nucléocytoplasmiques doit faire rechercher un cystadénocarcinome. Une variété de cystadénome séreux microkystique a été rapportée. Dans ce cas, il n'y a pas de stroma mésenchymateux. Les cystadénomes sont intra-hépatiques dans 80 % des cas et peuvent se développer aux dépens du lobe droit, du lobe gauche, ou des deux lobes. Dans 20 % des cas environ, ils siègent en partie ou en totalité dans les voies biliaires extra-hépatiques [17]. Un cas de cystadénome développé dans le ligament hépato-duodénal petit épiploon [18] et quelques cas de cystadénomes développés dans la vésicule biliaire ont été décrits [19]. Un cas de cystadénome biliaire associé à un cholangiocarcinome intra-hépatique et à une maladie fibro-polykystique a encore été décrit [20].

Diagnostic

Présentation

Les symptômes cliniques se résument habituellement à des douleurs abdominales, un inconfort digestif, une anorexie, des nausées et un gonflement de l'abdomen [2]. La topographie du cystadénome peut influencer la présentation clinique. La prévalence de l'ictère est d'environ 30 % dans les cystadénomes intra-hépatiques [11] et de plus de 80 % dans les cystadénomes développés dans les voies biliaires extra-hépatiques [17]. Chez les patients ayant un cystadénome de petite taille, la maladie est habituellement asymptomatique [3]. La prévalence des différents signes cliniques révélateurs de la tumeur, évaluée dans une revue anglo-saxonne de 53 cas de cystadénomes [11] et dans une revue française de 21 cas de cystadénome développé dans les voies biliaires extra-hépatiques [17] figure dans les tableaux 1 et 2. Les tests biologiques hépatiques sont en règle générale normaux [2], mais une élévation de l'activité sérique de la gammaGT et des phosphatases alcalines peut être observée dans 20 % des cas environ [11]. Les tests sérologiques de l'hydatidose sont bien sûr négatifs.

Mécanismes de l'ictère

Plusieurs mécanismes peuvent rendre compte de la survenue d'un ictère chez les malades atteints de cystadénome : compression du confluent biliaire supérieur ou de la voie biliaire principale par un cystadénome hépatique [2] ou exceptionnellement de la vésicule biliaire [19], protrusion d'un cystadénome hépatique dans les voies biliaires extra-hépatiques [9] pouvant simuler un kyste hydatique compliqué [21], développement en totalité de la tumeur dans les voies biliaires extra-hépatiques [17], communication avec les voies biliaires avec passage de bouchons mucineux dans ces mêmes voies (mucobilie) [3, 9, 22].

Imagerie

Le diagnostic de cystadénome du foie repose principalement sur l'échographie et l'examen tomodensitométrique du foie [3, 8]. L'échographie abdominale affirme le caractère kystique en montrant une masse anéchogène de grande taille, de contenu liquidien avec un renforcement postérieur [3, 8] et dont les contours sont réguliers. Il y a des échos internes correspondant aux cloisons irrégulières, délimitant des logettes de tailles variées, mais aussi aux formations papillaires développées à partir des parois [23] (figure 2). Cependant, le caractère multiloculaire peut manquer dans certaines tumeurs de petite taille et rendre le diagnostic très difficile, ce qui fut le cas chez 2 de nos 5 cas [3] et chez 4 cas récents d'une série de l'hôpital Beaujon [24]. L'échographie abdominale est plus sensible que l'examen tomodensitométrique pour apprécier la structure interne.

L'examen tomodensitométrique abdominal montre des masses de densité inférieure à 30 unités Hounsfield [2], avec des cloisons internes et des nodules muraux [25]. Le cystadénome typique a une paroi souvent épaisse (3 cas sur 5 dans notre série) [3], réhaussé après injection de produit de contraste et des septums qui, le plus souvent, se réhaussent après injection [3, 26, 27] (figure 3). Cependant, cet aspect manque dans les cystadénomes de petite taille, uniloculaires ; dans une série récente, seuls 2 des 4 cas de cystadénomes histologiquement documentés avaient une paroi réhaussée après injection de produit de contraste [24]. Dans les formes multiloculaires, des différences de densité d'une logette à l'autre peuvent être observées en raison d'une composition variable : mucine, liquide séreux, bile, matériel nécrotique ou purulent [6]. Des calcifications septales ou pariétales sont rares [3, 6, 27]. L'examen tomodensitométrique détermine, mieux que l'échographie, la taille, la topographie de la lésion et les rapports avec le parenchyme adjacent [28].

Peu de cas de cystadénomes ont été étudiés en imagerie par résonance magnétique [6]. Le signal observé en T1 et T2 est globalement analogue à celui d'un kyste biliaire simple. On observe un allongement important du T1 et du T2, responsable d'un hyposignal sur les séquences pondérées en T1 et d'un hypersignal fortement marqué sur les échos tardifs des séquences pondérées en T2. Les cloisons peuvent être retrouvées sous forme de bandes d'hyposignal à l'intérieur du "kyste" [13].

Les autres méthodes d'imagerie sont moins intéressantes pour le diagnostic. L'artériographie montre un déplacement des vaisseaux normaux par la tumeur qui est avasculaire. Cependant, une fine opacification de la paroi des nodules muraux peut se voir [23]. La cholangiographie rétrograde peut être utile pour établir le diagnostic de cystadénome des voies biliaires extra-hépatiques si elle montre une image attenante uniquement à l'une des parois cholédociennes et, surtout, l'absence de communication kystobiliaire [17].

Évolution et complications

L'évolution du cystadénome peut être compliquée d'infection bactérienne, de rupture, de compression du confluent biliaire supérieur, ou d'hémorragie intrakystique [2, 28]. Dans ce dernier cas, l'IRM peut être utile en montrant un niveau interne liquide-liquide en rapport avec le mélange de sang et de mucine, avec la séparation des sérosités incoagulées au niveau supérieur et des globules rouges et du sang coagulé au niveau inférieur [29]. Quelques cas de compression cave ou des veines sus-hépatiques, entraînant des œdèmes des membres inférieurs et/ou l'apparition d'une ascite d'hypertension portale, ont été rapportés [11, 28]. Un cas de cirrhose biliaire secondaire témoignant de la lenteur d'évolution de cette tumeur a été également signalé [30]. Nous en avons personnellement observé un autre cas au cours d'un cystadénocarcinome.

La complication principale est la transformation en cystadénocarcinome [2, 3]. Le cystadénocarcinome du foie se développe presque exclusivement sur un cystadénome pré-existant. Du point de vue histologique, l'épithélium malin est formé de plusieurs couches cellulaires avec des formations papillaires nombreuses (figures 4 et 5). L'aspect de malignité peut être visible dans toute la tumeur ou, plus souvent, affecter une partie du cystadénome [28]. La croissance tumorale peut être confinée aux lésions kystiques (type non invasif) ou s'étendre aux organes adjacents (type invasif), le pronostic de ces deux formes étant radicalement différent [7]. L'imagerie ne permet pas formellement de préciser le caractère bénin ou malin de ces tumeurs [2, 3] ; cependant la transformation maligne peut être suspectée par l'échographie et/ou la tomodensitométrie, lorsqu'elles mettent en évidence des nodules muraux de grande taille dans la lumière des logettes [26, 27] et des calcifications au niveau des cloisons [26] (figure 6). Le tissu néoplasique peut être retiré par une ponction échoguidée [31]. Le cystadénocarcinome s'étend progressivement au foie ; des métastases péritonéales [32] ou à distance sont possibles. L'examen cytologique du sédiment et le dosage de l'antigène carcino-embryonnaire dans le liquide intrakystique donnent à la ponction une sensibilité de 100 % et une spécificité de 94 % [33]. Cependant, celle-ci peut comporter un risque de dissémination néoplasique : de ce fait, certains estiment qu'elle doit être évitée.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du cystadénome et du cystadénocarcinome est, en fait, la discussion de la nature des formations kystiques intra-hépatiques (tableau 3) [3, 6]. L'accolement de plusieurs kystes biliaires simples peut rendre le diagnostic très difficile et a conduit, dans notre expérience, à une intervention chirurgicale inutile [3]. Dans ce cas, cependant, l'absence de nodules muraux, de projection papillaire et d'épaississement de la paroi peut aider au diagnostic. Le kyste biliaire peut, en cas de complications (surinfections, hémorragie), donner des aspects trompeurs, le pus ou les caillots prenant l'aspect de végétation [6]. L'existence d'une paroi fine et l'hypersignal caractéristique des kystes hémorragiques en IRM avec une lésion hyperintense en T1 et en T2 [34] permettent de reconnaître une forme compliquée de kyste biliaire. Cependant, le meilleur argument en faveur d'un kyste biliaire simple dans les cas difficiles serait l'existence d'autres kystes biliaires typiques associés [24].

Le problème diagnostique le plus difficile est posé par le kyste hydatique lorsque la sérologie est négative (5 % à 15 % des cas), en particulier pour les kystes de type III (lésions kystiques contenant des septums) et les kystes de type IV (lésions hétérogènes à parois irrégulières). En effet, les deux lésions ont une paroi épaissie et contiennent souvent un matériel endokystique. Un décollement de membrane flottant à l'intérieur du kyste, de nombreuses calcifications pariétales, l'absence de réhaussement de la paroi et des cloisons, lors de l'injection d'un produit de contraste en tomodensitométrie, sont évocateurs de kyste hydatique [6].

Dans les formes uniloculaires, le diagnostic peut se poser avec le kyste cilié à localisation hépatique [35]. Il s'agit d'une lésion rare, bénigne, d'origine dysembryoplasique qui se présente sous la forme d'une lésion arrondie, hypoéchogène, et dont la particularité est d'être préférentiellement située dans le segment IV. Le diagnostic en est histologique, même si la ponction du liquide intrakystique peut orienter en montrant des cellules cylindriques ciliées au sein d'un matériel mucoïde [35].

Plus rarement, le diagnostic discuté est celui d'abcès hépatique, d'hématome intra-hépatique au cours de son évolution, d'échinococcose alvéolaire. Le diagnostic peut se poser avec certaines métastases hépatiques, en particulier les métastases de cystadénocarcinome d'origine ovarienne [36] ou pancréatique [28] indiscernables des cystadénocarcinomes hépatiques sur le plan clinique, biochimique, histologique et iconographique. Il peut être suspecté lorsqu'il existe plusieurs cystadénocarcinomes hépatiques ; un examen morphologique systématique des ovaires et du pancréas est nécessaire en cas de cystadénocarcinome hépatique. Plus rarement, le diagnostic se pose avec les métastases hépatiques de carcinoïde [37]. Seul l'examen histologique permet d'éliminer une exceptionnelle tumeur papillaire et kystique du foie [38]. Le diagnostic peut bénéficier, dans certains cas, de la ponction-aspiration percutanée du liquide avec recherche d'éléments caractéristiques de ces tumeurs, en particulier la mucine [28], et dosage du CA 19-9 dans le liquide kystique. En effet, la concentration intrakystique de CA 19-9 est cinq fois plus élevée en cas de cystadénome ou de cystadénocarcinome que dans le cas d'autres lésions bénignes où elle est toujours inférieure à 500 000 U/l [39]. La ponction est inutile lorsque l'imagerie est suffisante pour affirmer le diagnostic.

Traitement

Le traitement du cystadénome doit être la résection chirurgicale. La totalité de la tumeur doit être enlevée en raison du risque de récidive après exérèse partielle et du risque d'évolution vers un cystadénocarcinome [40]. De plus, peuvent coexister, au sein d'une même tumeur, des zones de cystadénome et des zones de cystadénocarcinome. Une excision totale, une résection hépatique emportant le kyste ou une énucléation sont généralement possibles [41]. Le pronostic de ces tumeurs enlevées en totalité est bon. Un cas de cystadénocarcinome a conduit à une transplantation hépatique [42] ; la malade est décédée deux mois après la transplantation d'une rupture d'un anévrisme de l'anastomose artérielle.

Remerciements :
Les auteurs remercient le Docteur J.-F. Fléjou qui leur a fourni les figures 1, 4 et 5, le Docteur G. Harry qui leur a fourni la figure 6 et Madame M. Cavicchi pour la préparation du manuscrit. 

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