Hépatite B et grossesse

ARTICLE

Transmission périnatale

L'hépatite B est une maladie très contagieuse. Ses modes de transmissions (figure) sont verticaux (périnatales) et horizontaux (sanguine, sexuelles, intrafamiliales non sexuelles) [1, 2].

Depuis 1975, le dépistage systématique de l'AgHBs dans les dons du sang fait que sa transmission par des transfusions reste exceptionnelle en France. Le risque de transmission nosocomiale a lui aussi diminué. La toxicomanie et la transmission sexuelle restent encore des modes de transmission fréquents. La transmission intrafamiliale non sexuelle ou dans l'entourage proche (horizontale) est bien documentée [2, 3]. Elle passe probablement par l'intermédiaire de petites plaies, par le partage d'objets de toilette ou par une contamination à travers les muqueuses. En effet, le virus de l'hépatite B est présent dans le sang à des concentrations très élevées (10⁸-10¹⁰ particules virales/ml), il est retrouvé dans la plupart des secrétions, à des concentrations inférieures.

La transmission périnatale reste dans le monde un des modes de transmission le plus fréquent. Les mères méconnaissent le plus souvent leur statut vis-à-vis du virus de l'hépatite B, car le portage chronique de ce virus est le plus souvent asymptomatique. La contamination de l'enfant in utero est rare (5-15 %) [4], sauf en cas d'hépatite aiguë B au cours de la grossesse [5]. La contamination a le plus souvent lieu lors de l'accouchement. La transmission

périnatale est favorisée par une réplication virale importante (évaluée par la concentration de l'ADN du virus de l'hépatite B circulant dans le sang) [4]. Elle est aussi plus fréquente lorsque le travail est long et difficile, en cas de prématurité et lorsque des manœuvres obstétricales sont nécessaires. Dans toutes ces situations, le temps de contact entre le sang de la mère et celui du nouveau-né est prolongé.

Lorsque le nouveau-né est contaminé à la naissance, le risque de portage chronique du virus est de 90 %. On explique ce risque élevé par le fait que, à cet âge, le système immunitaire n'est pas suffisamment mature pour être capable de développer une immunité antivirale. Les données du tableau 2 montrent que l'âge au moment de la contamination est le facteur essentiel déterminant le risque de portage chronique du virus du fait de l'incapacité du système immunitaire à se débarrasser du virus de l'hépatite B.

Sérovaccination

En France, depuis février 1992, le dépistage de l'hépatite B par la recherche sanguine de l'AgHBs est obligatoire au sixième mois de la grossesse, dans le but de réaliser à la naissance de l'enfant une sérovaccination lorsque la mère est AgHBs⁺. Celle-ci doit avoir lieu le plus rapidement possible après la naissance. Les immunoglobulines spécifiques du virus B doivent être idéalement injectées par voie intra-musculaire dans les 2 heures qui suivent l'accouchement à la dose de 200 UI. La vaccination peut être réalisée dans le même temps et, de toutes façons, elle doit être faite dans les premiers jours après la naissance.

Les résultats de la sérovaccination sont excellents si celle-ci est réalisée correctement [6-10]. Les résultats des études de Taiwan sont repris dans le tableau 3. Globalement, lorsque la mère est porteuse de l'AgHBe, le risque de contamination périnatale de l'enfant passe de 90 % spontanément à 13 % après sérovaccination. Les facteurs expliquant l'échec de la sérovaccination sont liés à la fois au virus et à l'accouchement [6-8]. Les facteurs viraux sont une réplication virale importante chez la mère, 1,2 x 10⁹ geq/ml ou 150 Abbott pg/ml [11], l'existence d'une contamination in utero (exceptionnelle) et peut-être le génotype du virus B. Les facteurs liés à l'accouchement sont la durée du travail et les manœuvres obstétricales. Un facteur semble essentiel à l'efficacité : le délai le plus court possible entre la naissance et la sérovaccination.

Il n'est pas logique de proposer un accouchement par césarienne (qui a un risque propre à la contamination), puisque la sérovaccination est à notre disposition pour prévenir efficacement le portage chronique. L'intérêt d'un traitement antiviral chez la mère a été discuté, en particulier lorsque la mère a une très forte réplication virale [12]. Aucune étude contrôlée n'a été réalisée. Sa faisabilité sera probablement difficile du fait des risques liés à l'utilisation des antiviraux.

L'allaitement maternel n'est pas un facteur d'échec démontré de la sérovaccination. Il n'y a donc pas de raison de le contre-indiquer lorsque la sérovaccination a été réalisée correctement [13]. Dans une étude, la réalisation d'une amniocentèse n'était pas associée à un risque accru de transmission de l'AgHBs à l'enfant [14].

Résultats de la sérovaccination

Les bénéfices de la sérovaccination ont été particulièrement étudiés par les équipes du Sud-Est asiatiques. Parmi 171 enfants de mère porteuse de l'AgHBe, pour lesquels le risque de contamination était particulièrement élevé, seulement 6 (3,5 %) se sont avérés porteurs de l'AgHBs à l'âge de 1 an malgré la sérovaccination. Cette cohorte d'enfants a été suivie pendant plus de 10 ans pour vérifier que la protection antivirale était prolongée malgré un contact quotidien avec le virus (risque majeur de transmission horizontale). À l'âge de 2 ans, 96 % des enfants avaient des anticorps anti-HBs et 67 % à l'âge de 10 ans. À l'âge de 10 ans, aucun enfant n'était porteur chronique de l'AgHBs, par contre 12 % avaient, en plus des anticorps anti-HBs, des anticorps anti-HBc, traduisant une contamination par le virus B suivie d'une guérison [15, 16].

CONCLUSION

La grossesse est un moment privilégié pour dépister l'hépatite virale B. Ce dépistage doit être suivi d'une séro-vaccination chez l'enfant, mais aussi d'un dépistage dans l'entourage familial de la mère (mari, autres enfants, frères et sœurs de la mère...). Il est important de vérifier à l'âge de 18 mois chez les enfants sérovaccinés à la naissance que l'AgHBs est absent, en raison du risque résiduel de contamination périnatale d'environ 5 % et parce que les anticorps anti-HBs sont présents.

En vaccinant tous les nourrissons à la naissance (sérovaccination chez les enfants de mère AgHBs), les équipes du Sud-Est asiatiques ont obtenu une diminution importante de la prévalence du cancer du foie chez les enfants (0,53/10⁵ à 0,13/10⁵ entre 1989 et 1993), parallèle à la diminution de la prévalence de l'AgHBs (10-12 % à 3-4 % entre 1989 et 1993).

REFERENCES

1. Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med 1997 ; 337 : 1733-452.

2. Hurie MB, Mast EE, Davis JP. Horizontal transmission of hepatitis B virus infection to United States-born children of Hmong refugees. Pediatrics 1992 ; 89 : 269-73.

3. Ngui SL, Andrews NJ, Underhill GS, Heptonstall J, Teo CG. Failed postnatal immunprophylaxis for hepatitis B : characteristics of maternal hepatitis B virus as risk factors. Clin Infect Dis 1998 ; 27 : 100-6.

4. Ghendon Y. Perinatal transmission of hepatitis B virus in high-incidence countries. J Virol Methods 1987 ; 17 : 69-79.

5. Tong M, Thursby M, Rakela J, McPeak C, Edwards V, Mosley J. Studies on the maternal-infant transmission of the viruses which cause acute hepatitis. Gastroenterology 1981 ; 80 : 999-1004.

6. Ingardia CJ, Kelley L, Steinfeld JD, Wax JR. Hepatitis B vaccination in pregnancy : factors influencing efficacy. Obstet Gynecol 1999 ; 93 : 983-6.

7. Huang KY, Lin SR. Nationwide vaccination : a success story in Taiwan. Vaccine 2000 : S35-8.

8. Roome A, Rak M, Hadler J, Connecticut department of public health Hartford. Follow-up of infants of hepatitis B- infected women after hepatitis B vaccination, Connecticut, 1994 to 1997. Pediatr Infect Dis J 2000 ; 19 : 573-5.

9. Harpaz R, McMahon BJ, Margolis HS, Shapiro CN, Havron D, Carpenter G, et al. Elimination of new chronic hepatitis B virus infections : results of the Alaska immunization program. J Inf Dis 2000 ; 181 : 413-8.

10. Mast EE, Mahoney FJ, Alter MJ, Margolis HS. Progress toward elimination of hepatitis B virus transmission in the United States. Vaccine 1998 ; 16 : S48-51.

11. Del Canho R, Grosheide PM, Mazel JA, Heijtink RA, Hop WC, Gerards LJ, et al. Ten-year neonatal hepatitis B vaccination program, The Netherlands, 1982-1992: protective efficacy and long-term immunogenicity. Vaccine 1997 ; 15 : 1624-30.

12. Van Nunen AB, de Man RA, Heijtink RA, Niesters HGM, Schalm SW. Lamuvidine in the last 4 weeks of pregnancy to prevent perinatal transmission in highly viremic chronic hepatitis B patients. J Hepatol 2000 ; 32 : 1040-2.

13. Soulie JC, Uzan M. L'allaitement accroît-il le risque de transmission de l'état de porteur chronique du virus de l'hépatite B ? Gastroenterol Clin Biol. 1997 ; 21 : 197-9.

14. Alexander J, Ramus R, Jackson G, Sercely B, Wendel G. Risk of hepatitis B transmission after amniocentesis in chronic hepatitis B carriers. Infect Dis Obstet Gynecol 1999 ; 7 : 283-6.

15. Huang LM, Chiang BL, Lee CY, Lee PI, Chi WK, Chang MH. Long-term response to hepatitis B vaccination and response to booster in children born to mothers with hepatitis B e antigen. Hepatology 1999 ; 29 : 954-9.

16. McMahon BJ, Bulkow L, Harpster A, Snowball M, Lanier A, Sacco F, et al. Screening for hepatocellular carcinoma in Alaska natives infected with chronic hepatitis B : a 16 year population-based study. Hepatology 2000 ; 32 : 842-6.