Un prolapsus peut en cacher un autre

ARTICLE

Observation 1

Sandrine P. a 22 ans lorsqu'elle consulte pour la première fois en janvier 1997. Cette jeune femme nullipare n'a aucun antécédent pathologique en dehors d'une constipation chronique ancienne peu gênante (1 selle par semaine). Elle se plaint depuis 4 mois d'une sensation de pesanteurs pelviennes positionnelles majorée par les efforts défécatoires. Il existe fréquemment une sensation d'évacuation incomplète et un syndrome rectal se traduisant par des fausses envies et des émissions de glaires. Elle note depuis un mois des pertes incontrôlées de mucus et de glaires ; il existe une incontinence totale pour les gaz.

L'examen clinique montre un anus court hypotonique, un périnée descendant, une dermite péri-anale modeste et un prolapsus rectal circonférentiel en poussée (figure 1).

Les données des explorations complémentaires apportent les arguments suivants :

­ La longueur manométrique du canal anal est de 20 mm, les pressions maximales de repos enregistrées à ce niveau sont de 20 mmHg et celles de la contraction volontaire de 60 mmHg. Le réflexe recto-anal inhibiteur est présent dès 10 ml de distension rectale, et il est d'emblée maximal en amplitude. Le volume maximal tolérable rectal est abaissé à 125 ml et il correspond à des troubles de la compliance rectale (31 mmHg).

­ L'endosonographie sphinctérienne est normale : le sphincter anal interne est bien visualisé, il est d'épaisseur normale (3 mm) et ne présente aucun défaut identifiable.

­ Lors de l'opacification radiologique et de l'étude dynamique de l'évacuation rectale (rectographie dynamique), le prolapsus rectal est confirmé : il naît environ à 8 cm de la marge anale et se développe principalement aux dépens de la face antérieure du rectum. Il existe une descente périnéale excessive (cap anal à 100 mm de la ligne pubococcygienne en poussée), mais également une descente inhabituelle des anses iléales dans un cul-de-sac de Douglas profond (figure 2). L'évacuation est obtenue de façon complète dans des délais normaux (moins d'une minute).

­ Le temps de transit colique, évalué par une mesure radiologique, est anormalement allongé avec une répartition assez homogène des pellets sur le cadre colique (côlon droit 48 h, côlon gauche 50 h, rectosigmoïde 14 h).

Commentaires 1

Le prolapsus du rectum s'accompagne le plus souvent d'un anus court ayant une hypotonie de repos et une contraction volontaire insuffisante en amplitude et en durée. Cette hypotonie de repos est plus marquée en cas de prolapsus extériorisé qu'en cas de prolapsus interne. Il existe souvent une corrélation inverse entre la pression de repos du canal anal et le score d'incontinence [1-6]. Cette hypotonie peut être secondaire à une neuropathie d'étirement du fait de la descente périnéale excessive observée, mais cette condition n'est pas suffisante puisqu'elle n'est observée que dans un quart des cas environ [5]. Il est possible qu'il existe des lésions anatomiques du sphincter anal interne soumis aux contraintes mécaniques du prolapsus : l'aspect endosonographique fin et irrégulier du sphincter anal interne le suggère.

L'hypothèse la plus vraisemblable est néanmoins celle d'une inhibition fonctionnelle de l'activité mécanique et électrique du sphincter anal interne. Il a effectivement pu être montré que le réflexe recto-anal inhibiteur était absent dans 52 % à 73 % des cas de prolapsus rectaux extériorisés [7, 8]. Cette constatation manométrique pourrait être le reflet d'une inhibition permanente de l'activité mécanique et électrique du sphincter anal interne. Elle résulterait soit de la stimulation rectale basse produite par la paroi rectale invaginée (réflexe recto-anal inhibiteur permanent), soit d'une activité phasique rectale accrue [7].

Les troubles antérieurs et postérieurs de la statique pelvienne sont fréquemment observés en cas de prolapsus du rectum parce qu'ils reposent sur une base pathogénique probablement commune : il existe néanmoins une importante carence bibliographique dans ce domaine [9, 10].

Les principaux troubles de la statique pelvienne postérieure observés sont une descente périnéale excessive au repos et/ou en poussée rencontrée dans la quasi-totalité des cas de prolapsus, une rectocèle ou une entérocèle [11]. Cette dernière entité est fréquente et probablement sous-estimée en cas de prolapsus rectal, le sac herniaire (cul-de-sac de Douglas et anses grêles) s'immisçant dans l'invagination rectale. Lorsque l'opacification de l'intestin grêle est réalisée, 44 % des prolapsus rectaux identifiés par défécographie s'accompagnent d'une entérocèle [10]. Cette association a une importance à la fois nosologique (l'entérocèle est-elle responsable du prolapsus ?) et thérapeutique, parce que l'absence de correction chirurgicale de l'entérocèle [12] expose le prolapsus rectal opéré à un risque élevé de récidive.

Observation 2

Dans le contexte, l'option chirurgicale prise est celle d'une rectopexie au promontoire avec mise en place de bandelettes prothétiques, associée à une sigmoïdectomie et une douglassectomie. Cette option est préférée à celle d'une intervention de Delorme compte tenu du jeune âge de la patiente et de l'entérocèle associée. Il est expliquée à Sandrine que les résultats du geste chirurgical peuvent être incomplets et que certains symptômes peuvent persister (constipation, fausses envies). Le choix du chirurgien et de Sandrine est celui de voir réaliser ce geste sous cœlioscopie. Les suites sont parfaitement simples et Sandrine quitte le secteur d'hospitalisation au sixième jour postopératoire. La reprise de son activité estudiantine est possible dès le quinzième jour. Avec le recul de 4 mois dont on disposait le jour de la dernière consultation, Sandrine et son chirurgien étaient satisfaits : le transit était fait d'une selle par jour ou tous les deux jours ; le syndrome rectal, les fausses envies et les émissions de glaires avaient disparu. Il persistait encore une incontinence aux gaz, mais très nettement diminuée par rapport aux données préopératoires. Le tonus sphinctérien apparaissait meilleur à l'examen clinique et le prolapsus rectal n'avait pas récidivé.

Commentaires 2

Les gestes de rectopexie permettent de corriger durablement le prolapsus rectal avec une proportion de récidives de prolapsus complet inférieure à 10 %. La mortalité est quasi nulle, notamment dans les études récentes, et la morbidité relève principalement d'un iléus postopératoire prolongé (3 % à 13 %) et de complications infectieuses (3 % à 16 %).

L'efficacité fonctionnelle est nette en termes d'incontinence : l'amélioration ou la disparition de l'incontinence concerne plus de 2 patients sur 3 (l'incontinence disparaît complètement dans 30 % à 88 % des cas). En revanche, la correction des anomalies manométriques du canal anal est le plus souvent absente ou incomplète : dans une étude non contrôlée, elle apparaît un peu supérieure après un geste de rectopexie par suture simple quand elle est comparée aux rectopexies par interposition prothétique [3]. Le geste de rectopexie s'accompagne habituellement d'une amélioration des paramètres de compliance rectale [13-15], élément physiologique qui doit contribuer à la qualité de la continence postopératoire.

La prévalence des symptômes de constipation reste élevée après rectopexie au promontoire, et l'incidence d'une constipation de novo varie entre 17 % et 43 % après rectopexie simple. La gravité de la constipation impose parfois le recours à une colectomie segmentaire ou totale secondaire [16]. Sa prévalence et l'apparition d'une constipation de novo semblent plus élevées après rectopexie postérieure qu'après intervention de Ripstein (81 % versus 40 %, 38 % versus 0 % respectivement). La réalisation d'une colectomie segmentaire associée réduit l'incidence des symptômes de constipation postopératoire. Deux études ouvertes [17, 18] et deux études contrôlées [19, 20] suggèrent l'amélioration des symptômes dans 50 % à 80 % des cas après sigmoïdectomie associée, une prévalence de la constipation postopératoire de 8 % à 22 % des cas de sigmoïdectomie, contre 19 % à 88 % quand seul un geste de rectopexie simple est effectué, l'absence de constipation postopératoire de novo contre 29 % et 31 % lorsque le geste de sigmoïdectomie n'est pas effectué.

CONCLUSION

Le traitement chirurgical du prolapsus rectal permet indiscutablement d'améliorer certains symptômes (incontinence), mais, à l'inverse, d'autres plaintes peuvent être nettement aggravées (constipation, dychésie, syndrome rectal).

Ce sont les raisons pour lesquelles a) le patient concerné par cette chirurgie doit être informé de l'inconstance du résultat fonctionnel ; b) des explorations physiologiques (temps de transit colique et défécographie) doivent permettre de mieux orienter le choix opératoire. Il apparaît aujourd'hui indispensable de commencer ou de développer les travaux s'attachant tant à la quête étiopathogénique qu'à la comparaison et à l'amélioration des techniques chirurgicales.

REFERENCES

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