ARTICLE
De nombreux travaux cliniques ont été consacrés
ces dernières années aux hémorragies digestives hautes
non secondaires à l'hypertension portale. Le but de cette revue
est d'analyser les plus intéressants et novateurs d'entre eux et
de mettre leurs résultats en perspective avec les données
déjà connues. Les hémorragies digestives ulcéreuses,
qui restent la cause la plus fréquente des hémorragies digestives
hautes, constitueront l'essentiel de cette revue que ce soit dans leurs
aspects thérapeutiques (traitement médical ou endoscopique),
épidémiologiques et pronostiques ou dans leurs modalités
de prise en charge. Les relations complexes entre hémorragie ulcéreuse,
prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens et infection par
Helicobacter pylori seront également évoquées
à la lumière de quelques travaux récents qui apportent,
eux aussi, un éclairage en partie nouveau. Nous évoquerons
enfin et plus rapidement les problèmes spécifiques que pose
la prise en charge endoscopique de deux causes plus rares d'hémorragie
digestive haute, toutefois parfois sévères, le syndrome
de Mallory-Weiss et l'ulcération de Dieulafoy.
Hémorragies ulcéreuses : aspects
thérapeutiques
Traitement antisécrétoire
Le traitement de référence de l'hémorragie ulcéreuse
est le traitement endoscopique, mais l'idée de tenter de le potentialiser
par l'administration d'antisécrétoires est ancienne. Plusieurs
travaux, notamment scandinaves, ayant exploré cette voie en utilisant
l'oméprazole avaient été encourageants mais pas complètement
convaincants car imparfaits. L'essai prospectif randomisé de l'équipe
de Hong Kong publié dans le New England Journal of Medicine
en 2000 ayant comparé le placebo à l'administration intraveineuse
d'oméprazole (80 mg en bolus suivi d'une perfusion de 8 mg/h pendant
72 heures) chez des patients traités par injections d'adrénaline
et thermocoagulation est en revanche très démonstratif [1].
L'étude a porté sur 240 malades d'âge moyen 65 ans
et les ulcères étaient pour moitié de siège
gastrique et pour moitié de localisation duodénale. Les
malades inclus présentaient soit une hémorragie active (n
= 122), le plus souvent à type de suintement diffus (n = 99), soit
un aspect de vaisseau visible non hémorragique (n = 118). La dose
moyenne d'adrénaline injectée était de 11 ml et le
nombre moyen d'applications de la sonde de thermocoagulation de 8. Ce
travail a montré dans le groupe traité par oméprazole
une réduction significative du risque de récidive hémorragique
à la fois en cas d'hémorragie active (5 % versus
17 %, p = 0,04) et de vaisseau visible non hémorragique (9 % versus
27 %, p = 0,02) (figure 1).
En revanche, il n'y avait pas de réduction du pourcentage de malades
opérés, ni du nombre de décès. Aucun effet
indésirable lié à l'utilisation des fortes doses
d'oméprazole n'était à déplorer. Ce travail
démontre de manière très claire que l'utilisation
d'oméprazole à fortes doses potentialise l'effet du traitement
endoscopique et permet d'obtenir des taux de récidive hémorragique
inférieurs à 10 % dans une population à haut risque
de récidive. Javid et al. [2] ont également montré
dans un essai randomisé réalisé chez 166 malades
qu'une réduction significative du risque de récidive hémorragique,
des besoins transfusionnels et de la durée d'hospitalisation pouvait
également être obtenue par l'oméprazole par voie orale
à la dose de 80 mg/j chez des patients traités par injections
[2] (figure 2). Des doses
élevées d'oméprazole permettent donc, en consolidant
l'effet hémostatique initialement obtenu par le traitement endoscopique,
de réduire significativement le risque de récidive hémorragique
précoce qui est facteur de surmortalité au cours de l'hémorragie
ulcéreuse.
Traitement endoscopique
* Injections et coagulation
Dans la discussion toujours d'actualité de la meilleure méthode
endoscopique à proposer en cas d'hémorragie ulcéreuse,
trois travaux récents ont apporté des éléments
de réponse. L'étude de Lin et al. [3] est la première
à avoir comparé, dans un essai prospectif randomisé,
l'effet hémostatique des injections d'adrénaline en fonction
de la quantité injectée. Cent cinquante-six patients ayant
une hémorragie active (n = 70) ou un aspect de vaisseau visible
non hémorragique étaient traités par des doses moyennes
d'adrénaline considérées soit comme habituelles (8
ml, IC à 95 % = 7,5-8,4 ml), soit comme importantes (16,5 ml, IC
à 95 % = 15,7-17,3 ml). Le traitement médical administré
consistait en une injection par voie intraveineuse de 40 mg d'oméprazole
toutes les 6 heures. La réduction du risque de récidive
hémorragique était significativement plus importante chez
les malades traités par les grandes quantités d'adrénaline
(15,4 % versus 30,8 %, p = 0,037). Toutefois, il n'y avait pas
de modification significative du nombre de malades opérés,
ni de la mortalité. Aucun effet indésirable n'était
noté dans aucun des deux groupes. Ce taux de récidive hémorragique
de 15 % observé après des injections d'adrénaline
réalisées isolément dans un essai ayant inclus un
fort pourcentage d'hémorragies actives (45 %) chez des malades
ne recevant pas un traitement médical optimal plaide clairement
en faveur de l'utilisation de grandes quantités d'adrénaline.
Le travail de Laine et al. [4] a comparé un traitement
par injections de sérum salé isotonique à l'électrocoagulation
bipolaire. Les données de la littérature jusqu'ici disponibles
ont montré que les méthodes thermiques et les injections
avaient une efficacité hémostatique équivalente.
Dans un essai randomisé ayant inclus 100 malades présentant
soit une hémorragie active (n = 40), soit un aspect de vaisseau
visible non hémorragique (n = 60), les injections de grandes quantités
(30 ml) de sérum salé isotonique étaient comparées
à l'électrocoagulation bipolaire (20 W, 10 applications).
La nature du traitement médical conjointement administré
n'est pas précisée. L'hémostase initiale avait tendance
à être plus souvent obtenue par l'électrocoagulation
(96 % versus 76 %) et le risque d'échec du traitement (hémorragie
persistante ou récidivante) était significativement plus
élevé chez les malades traités par injections que
chez ceux traités par électrocoagulation bipolaire (29 %
versus 12 %, p = 0,04). Il y avait parallèlement une réduction
également significative des besoins transfusionnels chez les malades
traités par électrocoagulation bipolaire. En revanche, il
n'y avait pas de différence en termes de pourcentage de malades
opérés et de mortalité. Une analyse par sous-groupe
montrait en cas d'hémorragie initialement active un taux significativement
plus élevé d'échec de traitement après réalisation
d'injections qu'après la pratique d'une électrocoagulation
bipolaire (35 % versus 9 %, p = 0,05). En revanche, les taux de
récidive hémorragique, de respectivement 26 % et 14 %, n'étaient
pas significativement différents en cas de vaisseau visible non
hémorragique. Une analyse multivariée en régression
logistique mettait en évidence qu'un traitement par injections
(p = 0,02), le nombre de culots transfusés avant l'endoscopie (p
= 0,02) et la taille de l'ulcère (p = 0,03) étaient des
facteurs de risque d'échec du traitement. Il est vraisemblable
que le taux élevé d'échec de traitement observé
dans ce travail après injections soit consécutif au choix
discutable du sérum salé isotonique et à l'utilisation
d'un traitement médical qui n'a vraisemblablement pas été
optimal. La supériorité des méthodes thermiques sur
les injections n'apparaît donc pas clairement démontrée
par ce travail qui a de plus l'inconvénient d'associer les échecs
primaires du traitement endoscopique et les récidives hémorragiques
précoces, ce qui nuit à la lisibilité des résultats.
Pescatore et al. [5] ont évalué l'utilisation de
colle biologique en comparant, dans un essai prospectif randomisé
réalisé chez 135 malades ayant soit un ulcère hémorragique
(n = 15 en jet, n = 47 suintement diffus), soit un aspect de vaisseau
visible non hémorragique (n = 51) ou de caillot adhérent
(n = 22), l'injection d'adrénaline seule (n = 70) à celle
d'une association d'adrénaline et de colle de fibrine (n = 65).
Cette dernière était constituée d'un mélange
de fibrinogène, thrombine, facteur XIII et aprotinine, un agent
antifibrinolytique d'origine bovine. Le traitement antisécrétoire
consistait en l'administration d'un bolus de 80 mg d'oméprazole
suivi d'une perfusion de 40 mg d'oméprazole 3 fois par jour. Une
hémostase initiale était obtenue chez tous les malades et
les taux de récidive hémorragique n'étaient pas différents
chez les malades traités par l'adrénaline seule et chez
ceux traités par l'association adrénaline et colle biologique
(24,3 % versus 21,5 %). Il y avait une tendance à une meilleure
efficacité de la colle biologique en cas d'hémorragie active
à l'endoscopie initiale. Les pourcentages de malades opérés
et de décès n'étaient pas significativement différents
dans les deux groupes de patients. L'absence de bénéfice
et les risques potentiels de transmission d'agents infectieux comme de
réactions allergiques à l'aprotinine semblent condamner
cette association.
Si l'hémostase endoscopique est un traitement efficace de l'hémorragie
ulcéreuse, il est néanmoins important de s'intéresser
aux échecs possibles et donc aux limites de ce type de traitement.
Trois travaux provenant d'équipes expérimentées se
sont intéressés aux échecs du traitement endoscopique
en tentant d'en déterminer les facteurs prédictifs (tableau
1). Le travail prospectif de Wong et al. [6], qui émane
de l'équipe de Hong Kong, a inclus 1 144 malades traités
par voie endoscopique entre 1995 et 1998. Une analyse multivariée
en régression logistique à la recherche de facteurs de risque
indépendants d'échec du traitement endoscopique était
réalisée. Il s'agissait, dans 58 % des cas, d'ulcères
duodénaux, dans 37 % des cas d'ulcères gastriques et dans
5 % des cas d'ulcères anastomotiques. Tous les patients présentant
une hémorragie active, un aspect de vaisseau visible non hémorragique
ou de caillot adhérent étaient traités par injections
d'adrénaline et thermocoagulation. Une récidive hémorragique
survenait dans 8,2 % des cas, habituellement dans les 60 premières
heures. Dans 1,4 % des cas, un traitement endoscopique était impossible
en raison d'une hémorragie massive empêchant la visualisation
et le traitement, imposant un geste chirurgical d'hémostase immédiat.
Chez les malades traités par voie endoscopique, un succès
hémostatique immédiat était obtenu dans 98,6 % des
cas et l'hémostase était définitive dans 90,4 % des
cas. Quatorze patients allaient présenter une perforation digestive
dans les suites d'une thermocoagulation (dont 3 après un second
traitement endoscopique). La mortalité globale était de
5 % dans l'ensemble de la population et de 16,4 % en cas d'échec
de l'hémostase endoscopique. L'analyse multivariée mettait
en évidence qu'une hémoglobinémie inférieure
à 10 g/dl (p = 0,007), un ulcère de plus de 2 cm de diamètre
(p = 0,01), un état de choc hémorragique à l'admission
(p < 0,001), la présence de sang frais dans l'estomac (p <
0,001) et une hémorragie active à l'endoscopie initiale
(p = 0,025) étaient significativement associés à
un risque plus élevé d'échec du traitement endoscopique.
Le travail de l'équipe coréenne de Chung et al. [7]
s'est, lui, centré sur 143 hémorragies ulcéreuses
traitées soit par injections ou clips, soit par l'association clips
et injections. Une hémostase initiale était obtenue chez
139 malades (94,4 %) et cette hémostase allait être définitive
chez 130 malades (91 %). Une récidive hémorragique survenait
chez 36 patients (25,2 %) et 11 sujets allaient subir une intervention
chirurgicale (7,7 %). Un décès survenait chez 5 malades
(3,5 %). Une analyse univariée montrait que les facteurs endoscopiques
étaient déterminants dans la survenue d'une récidive
hémorragique avec un risque significativement plus élevé
en cas d'hémorragie en jet (p < 0,006), en présence d'un
ulcère de plus de 2 cm de diamètre (p < 0,017) et en
cas d'ulcère de siège gastrique (p < 0,026). Toutefois,
une analyse en régression logistique montrait que seule la présence
d'une hémorragie en jet était un facteur de risque indépendant
de récidive hémorragique (p < 0,003). Ces données
sont assez proches de celles rapportées par Thomopoulos et al.
[8] dans une série homogène de 427 malades traités
exclusivement par injections d'adrénaline. Un traitement endoscopique
était impossible dans 7,5 % des cas (n = 32) du fait d'une lésion
initialement inaccessible ou d'une hémorragie massive, mais environ
un tiers de ces malades était traité avec succès
dans les 12 heures suivantes. Une hémostase définitive était
obtenue chez 79,9 % des malades et 20,1 % des malades allaient être
opérés. La mortalité globale était de 6,1
% et celle des malades opérés de 10,5 %.
Le risque d'échec du traitement endoscopique était statistiquement
lié à la présence d'un état de choc initial
(OR 2,31 ; IC à 95 % = 1,33-6,97), d'une hémorragie en jet
(OR 2,45 ; IC à 95 % = 1,51-3,98), d'un ulcère de la face
postérieure du bulbe (OR 2,48 ; IC à 95 % = 1,37-7,01) ou
d'un ulcère anastomotique (OR 3,39 ; IC à 95 % = 1,37-7,29).
Ces trois travaux concordants démontrent une nouvelle fois l'importance
des facteurs endoscopiques (caractère actif du saignement, taille
et siège de l'ulcère) dans les risques d'échec du
traitement endoscopique et cela indépendamment de la méthode
endoscopique utilisée. En présence de tels facteurs de risque,
le traitement initial doit être optimal afin de réduire au
maximum le risque de récidive hémorragique facteur de surmortalité.
C'est en particulier le cas en présence d'une hémorragie
en jet, seul cas de figure où la supériorité en termes
d'effet hémostatique de l'association injections et méthodes
thermique a été clairement démontrée. Si l'on
ne dispose pas d'un tel équipement ou si son utilisation est impossible,
l'administration d'oméprazole à fortes doses selon le protocole
évoqué plus haut devrait constituer l'alternative une fois
l'hémostase initiale obtenue.
* Intérêt du Doppler
Une autre façon d'aborder le problème des échecs
du traitement endoscopique est d'essayer de mettre en évidence
l'effet du traitement immédiatement après la réalisation
du geste. Il a déjà été suggéré
que l'utilisation du Doppler était susceptible de pallier la grande
variabilité liée à l'observateur de la classification
de Forrest. Une équipe allemande a ainsi pu montrer que la réalisation
d'un traitement endoscopique en fonction de la présence d'un signal
Doppler dans l'ulcère était associée à une
réduction significativement plus importante du risque de récidive
hémorragique que lorsque le traitement était réalisé
selon les stades de la classification de Forrest. Wong et al. [9]
ont tenté de savoir si la réalisation immédiatement
après le geste à visée hémostatique d'un Doppler
au niveau de l'ulcère traité permettait de prévoir
ou non l'échec du traitement endoscopique. Dans un essai prospectif
en double aveugle non randomisé réalisé chez 52 malades,
ils ont ainsi pu montrer que la persistance d'un signal Doppler après
le traitement endoscopique était associée à un risque
de récidive hémorragique significativement plus élevé
que lorsque ce signal disparaissait (100 % versus 11 %, p = 0,003).
Cette technique, qui apparaît comme extrêmement séduisante
et fiable, se heurte néanmoins aux problèmes de disponibilité
du matériel et de l'expérience de l'opérateur.
* Les clips hémostatiques
Les clips sont une méthode hémostatique ayant fait la
preuve de son efficacité dans certaines circonstances ponctuelles.
Son utilisation dans l'hémorragie ulcéreuse a jusqu'à
présent donné lieu à deux essais publiés,
l'un espagnol, l'autre coréen, qui n'ont pas permis de conclure
à la supériorité des clips, ni de l'association clips
et injections sur les injections. Deux essais publiés depuis, l'un
italien qui a comparé les clips à la thermocoagulation et
l'autre belge ayant comparé les clips aux injections, complètent
ces données sans toutefois permettre une conclusion définitive.
Le travail italien a comparé, dans un essai prospectif randomisé
réalisé chez 113 malades, la pose, à l'aide du système
rotatif, d'en moyenne 3 clips à la thermocoagulation (sonde 10
F, 25-30 Joules, 4 à 8 applications) [10]. Dans 35 % des cas, il
s'agissait d'une hémorragie active et la taille moyenne des ulcères
était de 11 mm de diamètre. Malgré un taux d'échec
initial élevé de respectivement 60 % en cas de thermocoagulation
et de 68 % en cas de pose de clips, le risque de récidive hémorragique
était significativement moins élevé en cas de pose
de clips (1,8 % versus 21 %, p < 0,05). De plus, les besoins
transfusionnels et la durée du séjour à l'hôpital
étaient significativement réduits en cas de pose de clips.
L'élimination des clips se faisait le plus souvent spontanément
dans les 8 semaines et sans lésion muqueuse. Pour ces auteurs,
ce travail démontre la supériorité des clips sur
la thermocoagulation. Toutefois, les résultats assez médiocres
de la thermocoagulation dans cette étude et la faible taille moyenne
des ulcères ont probablement participé à ces résultats.
Les résultats du travail belge de Gevers et al. [11] sont
très différents (figure
3). Dans cet essai randomisé ayant étudié 101
malades avec soit une hémorragie active (n = 46), soit un vaisseau
visible non hémorragique (n = 55), la pose de clips était
comparée aux injections d'une association d'adrénaline et
de polidocanol et à l'association injections et clips. Le taux
d'échec initial avait tendance à être plus élevé
dans le groupe des malades traités par clips (37 %) par rapport
aux malades traités par injections (15 %) ou par l'association
(25 %). Le taux d'échec global (échec initial + récidive
hémorragique) était significativement moins élevé
(p < 0,01) en cas de traitement par injections (6 %) ou d'association
clips et injections (25 %) qu'en cas de pose de clips (34 %). Cette différence
tient en grande partie aux difficultés de mise en place des clips
alors que l'essai avait été précédé
d'une formation spécifique à l'utilisation de ce type de
matériel. Ces deux travaux démontrent une nouvelle fois
que la pose de clips ne peut et ne doit pas être considérée
à l'heure actuelle comme un traitement de première intention
de l'hémorragie ulcéreuse car cette technique de maîtrise
délicate n'est pas supérieure aux autres.
* Que faire en cas de caillot adhérent
?
L'intérêt du traitement endoscopique en cas de caillot
adhérent est encore un sujet très discuté. Dans la
plupart des travaux, le risque de récidive hémorragique
chez ce type de malades est d'environ 20 %. Deux travaux récents
émanant de deux équipes américaines de référence
plaident très fortement en faveur du traitement endoscopique. Dans
le travail de Bleau et al. [12], 56 patients pris en charge dans
7 centres ayant un aspect de caillot adhérent résistant
à un lavage par 200 ml d'eau étaient traités soit
uniquement par voie médicale (oméprazole 20 mg matin et
soir par voie orale ou famotidine 20 mg par voie intraveineuse toutes
les 12 heures en cas d'impossibilité de la voie orale), soit par
ce même traitement médical associé à un traitement
endoscopique par injections premières d'adrénaline à
la base du caillot en 4 quadrants (4,5 ± 0,67 ml ; extrêmes
= 0-10), suivies d'un décollement du caillot puis d'une thermocoagulation
à 30 J avec réalisation d'au moins 3 applications. Les malades
des deux groupes (traitement endoscopique n = 21, traitement médical
n = 35) étaient comparables en termes d'âge, de siège
de l'ulcère, de prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS), de taille et d'aspect du caillot adhérent. Le risque de
récidive hémorragique était significativement diminué
chez les malades traités par voie endoscopique (4,8 % versus
34,3 %, p < 0,02). Après ablation du caillot, l'aspect endoscopique
était plus sévère 3 fois sur 4, avec dans 13 cas
un aspect de protubérance noire (n = 5), rouge (n = 4) ou transparente
(n = 4). Dans les autres cas, l'ulcère était propre après
le lavage. Une seule hémorragie déclenchée par le
traitement pouvait être contrôlée par voie endoscopique.
Les pourcentages de malades opérés étaient de respectivement
11 % en cas de traitement médical et de 5 % en cas d'association
traitement endoscopique et traitement médical et la mortalité
nulle dans les deux groupes. La grande taille du caillot était
significativement associée à un risque plus élevé
de récidive hémorragique (p < 0,01). Le travail de Jensen
et al. [13], qui a étudié 32 malades considérés
comme à haut risque de récidive hémorragique et utilisé
l'électrocoagulation bipolaire et un traitement médical
dont la nature exacte n'est pas précisée, aboutit à
la même conclusion avec aucune récidive dans le groupe traité
par voie endoscopique et 35 % de récidive hémorragique dans
le groupe traité médicalement (p < 0,01). On notera que
les malades des deux groupes n'étaient pas strictement comparables,
avec en particulier un âge moyen plus élevé en cas
de traitement uniquement médical. La grande variabilité
liée à l'observateur de l'aspect dit de caillot adhérent
rend probablement compte du très fort taux de récidive hémorragique
observé dans ces études. Ce « sur-risque » et
l'extrême efficacité du traitement endoscopique des deux
études nord-américaines certainement liée à
la grande expertise de ces équipes expliquent le caractère
statistiquement significatif des différences observées.
De plus l'utilisation d'un traitement médical non optimal majore
vraisemblablement les risques de récidive hémorragique chez
les malades recevant uniquement ce traitement médical. On attend
donc avec grand intérêt les résultats de l'essai en
cours à Hong Kong qui vise à comparer, notamment chez les
malades présentant un aspect de caillot adhérent, le traitement
médical par bolus puis perfusion d'oméprazole au traitement
endoscopique. On notera enfin que le très récent travail
de Jung et al. [14] suggère à nouveau qu'un traitement
médical pourrait être aussi efficace qu'un traitement endoscopique
en cas d'hémorragies ulcéreuses spontanément interrompues,
ce qui a déjà été évoqué par
une équipe italienne en 1995. Ce que l'on connaît de la physiologie
de la lyse du caillot et de l'action du pH gastrique sur ce phénomène
rend tout à fait plausible ce résultat clinique. Il est
donc désormais clair que tout futur essai sur le traitement des
hémorragies ulcéreuses devra comporter un groupe de malades
traités par de fortes doses d'oméprazole, idéalement
selon le protocole utilisé par Lau et al. [1] le plus à
même d'entraîner une augmentation rapide et stable du pH gastrique.
Hémorragies ulcéreuses : aspects
épidémiologiques et pronostiques
Plusieurs travaux ont apporté des éléments nouveaux
en ce qui concerne l'épidémiologie et le pronostic des hémorragies
ulcéreuses. L'étude de Higham et al. [15], qui montre
une augmentation de l'incidence des hémorragies ulcéreuses
chez les sujets âgés, et celle de Hua-Xiang H et al.
[16] qui fait partie des nombreuses études récentes montrant
une réduction de l'incidence de la maladie ulcéreuse et
de ses complications hémorragiques peuvent apparaître comme
contradictoires. Les travaux de García Rodríguez et al.
[17] et de van Walraven et al. [18] suggèrent respectivement
que la prise de paracétamol à des doses supérieures
à 2 g/j et l'administration de sérotoninergiques pourraient
augmenter l'incidence des hémorragies digestives hautes. L'étude
multicentrique française de Bourienne et al. [19], qui montre
notamment que le pronostic des hémorragies ulcéreuses reste
sévère avec une mortalité de toujours 15 % malgré
la diffusion de plus en plus large des méthodes d'hémostase
endoscopique, est moins anecdotique. Ce travail a également montré
qu'un traitement hémostatique était réalisé
chez 84 % des malades ayant une hémorragie active, 73 % des malades
avec aspect de vaisseau visible non hémorragique et 64 % des malades
présentant un aspect de caillot adhérent. Dans cette étude,
les facteurs prédictifs de décès étaient le
terrain et la survenue d'une récidive hémorragique. Ce travail
suggère donc une fois encore que, si l'on veut améliorer
le pronostic des hémorragies ulcéreuses, tout doit être
fait d'emblée à la phase initiale pour réduire au
maximum le risque de récidive hémorragique. L'étude
de Czernichow et al. [20] réalisée dans quatre départements
de l'Ouest de la France a quant à elle permis d'évaluer
l'incidence des hémorragies digestives hautes à 143 000/an,
a montré que 36,6 % de ces épisodes étaient encore
à l'heure actuelle liés à la pathologie ulcéreuse
et que la mortalité, toutes causes confondues, était de
14,3 %.
Hémorragies digestives : modalités
de prise en charge
Plusieurs travaux ont été consacrés aux modalités
de prise en charge des hémorragies digestives. L'objectif de l'étude
nationale néerlandaise de van Leerdam et al. [21] était
d'évaluer la pratique sur le terrain en présence d'une hémorragie
ulcéreuse. Ce travail a donné de très nombreuses
informations intéressantes parmi lesquelles on peut retenir, notamment,
la prééminence des injections sur les autres modalités
hémostatiques, la large utilisation des traitements pharmacologiques,
la fréquence élevée du recours à un second
traitement endoscopique (3 fois sur 4) en cas de récidive hémorragique.
Une enquête de ce type est actuellement en cours d'analyse en France.
L'utilisation de scores a souvent été proposée
dans le cadre des hémorragies ulcéreuses et le score de
Rockall, qui est parmi les plus utilisés, ne tient pas compte de
la cause de l'hémorragie (tableau
2). Le travail de Sanders et al. [22] a eu pour objet de comparer
la pertinence de ce score dans l'hémorragie ulcéreuse et
dans la rupture de varices œsophagiennes. Cette étude montre
assez clairement, à partir d'une population de 358 malades, que
le score de Rockall est un bon outil prédictif de récidive
hémorragique et de mortalité en cas de rupture de varices
œsophagiennes. En revanche, seul le score de Rockall initial (n'incluant
pas les données fournies par l'endoscopie) est utile dans la prédiction
du risque de décès chez les patients ayant une hémorragie
ulcéreuse alors que le score global est prédictif de récidive
hémorragique. En d'autres termes, le score de Rockall est probablement
plus adapté à l'hémorragie par rupture de varices
œsophagiennes qu'à l'hémorragie ulcéreuse. Rappelons
que le score de Baylor spécifiquement élaboré pour
l'hémorragie ulcéreuse a été validé
comme un outil fiable d'évaluation du risque de récidive
hémorragique et de décès. Le travail de Church et
al. [23] a étudié rétrospectivement l'intérêt
du score de Rockall chez 211 patients ayant des hémorragies ulcéreuses
traitées par injections. Parmi les 56 patients ayant un score de
8 ou plus, 29 % allaient présenter une récidive hémorragique
et 25 % d'entre eux décéder. En revanche, parmi les 155
patients ayant un score inférieur ou égal à 7, 12
% allaient présenter une récidive hémorragique et
10 % allaient décéder. Les différences entre ces
deux groupes étaient significatives pour le risque de récidive
hémorragique (p = 0,005) et de décès (p = 0,004).
Ce résultat n'est pas en contradiction avec celui du travail précédent
puisqu'il s'agit de deux populations de malades différentes. Le
score de Rockall pourrait donc trouver une certaine utilité dans
l'hémorragie ulcéreuse active ou avec vaisseau visible non
hémorragique traitée par injections hémostatiques.
Il peut également participer au choix de prendre en charge certaines
hémorragies ulcéreuses en ambulatoire comme l'ont suggéré
Dulai et al. [24] pour des malades ayant un score inférieur
ou égal à 2.
Ce dernier point, la prise en charge hors hospitalisation traditionnelle,
a donné lieu à deux travaux particulièrement novateurs.
Le travail de Cipolletta et al. [25] est une étude prospective
randomisée ayant comparé, chez des patients à faible
risque de récidive hémorragique, l'attitude consistant en
une hospitalisation classique (n = 47) à une prise en charge en
ambulatoire (n = 48). Les deux groupes de patients étaient comparables
en termes de données cliniques et endoscopiques. Tous les sujets
avaient une endoscopie diagnostique dans les 12 premières heures.
Il s'agissait, dans 80 % des cas, d'une hémorragie d'origine ulcéreuse,
au maximum de stade Forrest IIc. De plus, l'hémoglobinémie
était toujours supérieur à 8 g/dl, il n'y avait ni
troubles de la coagulation, ni pathologie associée grave et l'accessibilité
à l'hôpital était aisée et l'entourage familial
adéquat. Chez les malades hospitalisés, la durée
moyenne de l'hospitalisation était de 4 jours (extrêmes =
3-8). Une hospitalisation secondaire était nécessaire chez
un patient traité en ambulatoire (2,1 %). Un malade de chaque groupe
allait présenter une récidive hémorragique, soit
respectivement 2,1 % et 2,2 %. La récidive chez le malade hospitalisé
survenait à 48 heures et allait imposer un geste d'hémostase
endoscopique. L'économie de coût était significative
(340 versus 3 940 dollars, p = 0,001). L'hémorragie digestive
haute non sévère et non liée à une rupture
de varices peut donc bien être prise en charge en ambulatoire. L'hémorragie
digestive haute fait encore trop souvent peur alors que la plupart des
hémorragies digestives hautes non liées à l'hypertension
portale ne sont pas sévères. En permettant notamment d'évaluer
les risques de récidive hémorragique et de décès,
les scores peuvent aider à choisir la meilleure prise en charge
à proposer pour un patient donné. Toutefois, ces derniers
sont pas ou très peu utilisés en France. Plusieurs travaux
ont déjà montré qu'un certain nombre d'hémorragies
digestives hautes d'origine non variqueuse pouvait être traité
sans hospitalisation. Cette étude démontre à nouveau
et de manière prospective que la prise en charge des hémorragies
hautes non liées à l'hypertension portale sans hospitalisation
est faisable sans surmortalité et avec une morbidité équivalente
à celle d'une prise en charge en hospitalisation classique. Bien
entendu, il ne paraît pas actuellement possible de se passer de
l'endoscopie initiale pour proposer une telle attitude. On peut considérer
qu'environ 20 % des hémorragies digestives hautes non secondaires
à une hypertension portale présentent les critères
pouvant autoriser une prise en charge en ambulatoire [26].
Hémorragies ulcéreuses, AINS, aspirine
et Helicobacter pylori
Les relations entre l'infection par Helicobacter pylori (H. pylori)
et la prise d'AINS et d'aspirine sont complexes et encore imparfaitement
élucidées. En 1999, la révision de ce point précis
de la conférence de consensus avait abouti à la conclusion
que « le rôle de l'infection par H. pylori n'étant
pas établi, ni sa recherche systématique, ni son éradication
ne sont recommandées chez les malades appelés à être
traités par les AINS ». Depuis cette date, plusieurs travaux
importants ont été publiés et vont dans le sens d'une
approche sensiblement différente. L'équipe de Hong Kong
a publié en 2001 une grande étude ayant porté sur
la prévention des récidives d'hémorragie digestive
haute chez les patients infectés par H. pylori consommant
régulièrement de faibles doses d'aspirine ou du naproxène
[27]. Après cicatrisation des lésions, les patients recevaient
après randomisation soit un traitement par oméprazole 20
mg/j pendant 6 mois, soit un traitement d'éradication, suivi pendant
23 semaines de l'administration d'un placebo. Chez les sujets prenant
de l'aspirine, une nouvelle endoscopie haute était nécessaire
chez 5 malades et mettait en évidence 3 fois un ulcère hémorragique,
dans un cas chez un patient prenant simultanément un AINS non salicylé.
La probabilité de présenter une récidive d'hémorragie
digestive dans les 6 mois était de 1,9 % chez les patients ayant
reçu un traitement d'éradication et de 0,9 % en cas de traitement
par l'oméprazole. Chez les sujets prenant du naproxène,
une nouvelle endoscopie haute était nécessaire chez 18 malades
et montrait 14 fois un ulcère hémorragique. La probabilité
de survenue d'une récidive d'hémorragie digestive était
de 18,8 % chez les malades ayant reçu un traitement d'éradication
et de 4,4 % chez ceux traités par oméprazole (intervalle
de confiance à 95 % de la différence : 4,4-24,4, p = 0,005).
Ce travail montre que, chez les patients infectés par H. pylori
ayant un antécédent d'hémorragie digestive haute
et recevant au long cours de faibles doses d'aspirine, l'éradication
prévient aussi efficacement les récidives hémorragiques
qu'un traitement concomitant par l'oméprazole. En revanche, chez
les patients traités de manière prolongée par le
naproxène, la prise concomitante d'oméprazole est plus efficace
en termes de prévention des récidives hémorragiques
que l'éradication. En d'autres termes, la seule éradication
de H. pylori ne suffit pas à prévenir les récidives
d'hémorragies digestives hautes chez les consommateurs réguliers
d'AINS non salicylés. De plus, cette même équipe vient
de montrer que l'éradication de H. pylori diminue de manière
significative l'incidence des ulcères et donc des complications
chez les patients recevant au long cours des AINS [28] et que l'administration
de lansoprazole chez des patients ayant présenté une hémorragie
ulcéreuse sous salicylés diminue le risque de récidive
hémorragique indépendamment de l'éradication [29].
Parmi les autres très nombreux travaux consacrés à
H. pylori, on retiendra celui de Colin et al. [30] qui confirme
la faible sensibilité des tests invasifs dans le diagnostic de
l'infection à H. pylori en période hémorragique,
de Houghton et al. [31] qui suggère que le plasma humain
contiendrait un agent puissamment bactéricide contre H. pylori,
ce qui rendrait compte de cette faible sensibilité, de Chan et
al. [32] qui montre que seulement 4 % des hémorragies ulcéreuses
seraient non liées à une infection à H. pylori
ou à une prise d'AINS et enfin de Godil et al. [33] qui
montre que la prise d'AINS augmente le risque de récidive hémorragique
précoce en cas d'hémorragie ulcéreuse. Enfin, Sheu
et al. [34] ont montré, dans un essai randomisé réalisé
chez 175 patients présentant une hémorragie digestive ulcéreuse,
que l'éradication de H. pylori, en utilisant l'oméprazole
par voie intraveineuse, diminuait de manière significative le risque
de récidive hémorragique précoce par rapport aux
malades recevant de la ranitidine par voie veineuse (6 % versus
17 %, p < 0,05).
Hémorragies digestives : divers
L'érythromycine
Deux travaux très récemment publiés démontrent
que la perfusion de faibles doses d'érythromycine (3 mg/kg) immédiatement
avant l'endoscopie initiale pour hémorragie digestive haute améliore
les conditions de sa réalisation et réduit sa durée
ainsi que le nombre d'endoscopies ultérieures à visée
diagnostique [35, 36]. À cette dose, l'érythromycine a des
propriétés agonistes des récepteurs de la motiline,
ce qui explique l'effet de stimulation de la vidange gastrique. Il ne
semble pas y avoir d'inconvénient à son utilisation, et
en particulier pas d'exacerbation du péristaltisme digestif haut
et pas de gène à la réalisation des gestes d'hémostase.
Cet effet est obtenu en cas d'hémorragie ulcéreuse comme
en présence d'une rupture de varices œsophagiennes [36].
Le syndrome de Mallory-Weiss
Quatre essais rapportent des résultats intéressants dans
le syndrome de Mallory-Weiss. Deux essais non randomisés, l'un
taiwanais, l'autre japonais, montrent respectivement que les injections
d'adrénaline et la pose de clips sont des méthodes hémostatiques
efficaces et non morbides pouvant donc trouver des indications raisonnables
dans le syndrome de Mallory-Weiss hémorragique ou à haut
risque de récidive [37, 38]. Llach et al. [39] ont comparé,
dans un essai prospectif randomisé, l'injection d'adrénaline
et de polidocanol à l'absence de traitement endoscopique chez 63
patients ayant un syndrome de Mallory-Weiss hémorragique ou présentant
un aspect de vaisseau visible non hémorragique. Tous les malades
étaient traités par ranitidine administrée par voie
intraveineuse (50 mg/6 h). Le risque de récidive hémorragique
était significativement diminué en cas de traitement par
injections (25,8 % versus 6,2 %, p < 0,05) et la durée
de l'hospitalisation réduite. Aucune complication locale ou générale
n'était notée. Deux malades décédaient dans
le groupe non traité par voie endoscopique d'une cause non directement
liée à l'hémorragie digestive. Le travail prospectif
randomisé de Huang et al. [40] a comparé la pose
de clips (n = 18) aux injections d'adrénaline (n = 17) chez 35
patients ayant un syndrome de Mallory-Weiss avec hémorragie active,
dont un quart de malades en état de choc hémorragique. Une
hémostase initiale était obtenue chez tous les malades.
Un malade de chaque groupe a récidivé ; dans ces deux cas,
une nouvelle tentative du même traitement qu'initialement permettait
une hémostase définitive. Aucune complication ne survenait.
La ligature élastique apparaît également comme une
technique hémostatique potentiellement efficace dans le syndrome
de Mallory-Weiss [41].
Ulcérations de Dieulafoy
Deux travaux se sont intéressés à la prise en charge
des ulcérations de Dieulafoy. Un travail rétrospectif coréen
de Chung et al. [42] réalisé chez 24 patients a comparé
les méthodes mécaniques (clips n = 9, ligature élastique
n = 3) aux injections (n = 12). Les méthodes mécaniques
avaient tendance à être initialement plus efficaces (92 %
versus 75 %) avec un moindre recours à une chirurgie d'hémostase
(0 % versus 17 %). De plus, les taux de récidive hémorragique
étaient significativement moins élevés après
traitement par une méthode mécanique (8,3 %) qu'en cas d'hémostase
par injections (33,3 %, p < 0,05). Pour ces auteurs, les méthodes
mécaniques doivent être considérées comme le
traitement de première intention des ulcérations de Dieulafoy
hémorragiques. Quant au travail également rétrospectif
de Kasapidis et al. [43] réalisé à partir
de l'étude de 18 malades, il plaide en faveur de l'utilisation
première de la thermocoagulation avec ou sans injection d'adrénaline
du fait du risque plus élevé de récidive hémorragique
en cas de réalisation isolée d'injections.
Conclusion
L'hémorragie digestive haute non liée à l'hypertension
portale est toujours une pathologie fréquente et potentiellement
sévère. La prise en charge mixte endoscopique et médicale
a pour objectif de réduire au maximum le risque de récidive
hémorragique qui est un facteur de surmortalité. Dans cette
optique, il est maintenant prouvé que l'utilisation au cours de
l'hémorragie ulcéreuse d'un traitement antisécrétoire
à fortes doses permet de réduire ce risque de récidive
hémorragique à moins de 10 %. Il est également clair
que certaines de ces hémorragies chez certains malades peuvent
être prises en charge en dehors d'une hospitalisation traditionnelle.
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