ARTICLE
La fibromyalgie et le syndrome de l'intestin irritable (SII) sont deux
syndromes fonctionnels particulièrement fréquents, souvent
coexistants chez un même patient. A la différence du SII,
la réalité clinique et les critères diagnostiques
de la fibromyalgie n'ont été validés que relativement
récemment. Il est possible que ces deux syndromes partagent des
mécanismes physiopathologiques communs, avec notamment des troubles
de la sensibilité. L'objectif de cette mise au point est de rappeler
les caractéristiques de la fibromyalgie et de comparer les mécanismes
physiopathologiques évoqués dans ces deux syndromes.
Fibromyalgie : diagnostic et cadre nosologique
(R. Juvin, A. Dumolard)
Avec des critères diagnostiques peu spécifiques, l'absence
de signes objectifs cliniques ou paracliniques et une physiopathologie
qui reste obscure, la réalité même de la fibromyalgie
reste controversée. Il s'agit d'un syndrome très fréquent
mais encore mal connu par la communauté. Paradoxalement, c'est
un peu sous la pression des malades, regroupés en associations
puissantes apportant de nombreuses informations, que le scepticisme médical
évolue. La fibromyalgie est un syndrome bien identifié depuis
le début du XXe siècle ; alors dénommée fibrosite
dans l'hypothèse d'une origine inflammatoire, ce n'est qu'à
partir des années 1970, avec la mise en évidence d'anomalies
à l'électroencéphalogramme, que les scientifiques
se sont véritablement intéressés à elle. En
1976, le terme de fibromyalgie est adopté mais ne fait pas l'unanimité
du fait de sa référence explicite au muscle ; il pourra
se voir préférer celui de syndrome polyalgique idiopathique
diffus [1]. En 1990, des critères de diagnostic ont été
établis par l'American College of Rheumatology [2], essentiellement
à des fins épidémiologiques.
Définition
La fibromyalgie est un syndrome caractérisé par : 1) des
douleurs diffuses, durables (plus de 3 mois) et non expliquées
par une autre étiologie de polyalgies, 2) associées très
fréquemment à des troubles du sommeil, une fatigue générale
et une fatigabilité musculaire, 3) des manifestations fonctionnelles
variées, 4) avec un examen clinique normal, en dehors de points
douloureux à la palpation.
Epidémiologie
Il s'agit d'une affection fréquente, avec une prévalence
de 2 % dans la population générale, 3,4 % chez les femmes,
0,5 % chez les hommes [3] et une nette prédominance féminine
(70 à 90 %). Elle concerne 2 à 5 % des consultations de
médecine générale, 10 à 25 % des consultations
de rhumatologie, ce qui la place au deuxième rang après
l'arthrose.
Sa prévalence augmente avec l'âge [3], elle est maximale
dans la tranche 60-79 ans où elle atteint 7 %. On a longtemps estimé
que la fibromyalgie concernait essentiellement la femme d'âge moyen,
avec des diagnostics d'arthrose portés trop facilement devant des
tableaux polyalgiques de la femme plus âgée.
Critères de l'American College of Rheumatology
(ACR) de 1990
Les critères de l'ACR (tableau
1) permettent de porter un diagnostic de fibromyalgie avec une spécificité
de 88 % et une sensibilité de 81 %. Ils ont en fait été
définis dans un but plus épidémiologique que clinique
et peuvent faire l'objet de critiques. Ils sont subjectifs, ne comportent
pas de critères d'exclusion, ne font pas référence
aux autres signes fonctionnels. D'autre part, la fibromyalgie correspond
à une diminution généralisée du seuil de la
douleur et n'est pas limitée aux seuls points définis par
l'ACR. Ces points peuvent être plus ou moins sensibles chez des
sujets normaux. Enfin, certains auteurs considèrent qu'un diagnostic
de fibromyalgie est possible avec moins de 11 points positifs à
l'examen.
Caractéristiques de la douleur
Le patient la perçoit comme musculaire, tendineuse ou articulaire.
Il peut s'agir de contractures, de tension musculaire, de brûlures,
de paresthésies. La douleur n'est pas toujours décrite d'emblée
comme diffuse par le patient, qui peut avoir une plainte initiale axée
plus particulièrement sur une articulation ou une région.
Il existe souvent une prédominance rhizomélique (cervico-scapulaire,
lombo-fessière). Très fréquemment, les patients décrivent
des phénomènes de paresthésie et de gonflement subjectif
des mains et des pieds.
La douleur fluctue en intensité et en localisation. Elle est
majorée par certains facteurs : climatiques (froid, humidité,
variations climatiques), les efforts physiques excessifs et les gestes
répétitifs, l'inactivité, en particulier le maintien
prolongé d'une position, et enfin les facteurs de stress.
Signes associés quasi constants
Quatre symptômes sont fréquemment associés au syndrome
douloureux (tableau 2). Il existe
le plus souvent une raideur matinale, qui peut être assez prolongée,
pouvant évoquer un rhumatisme inflammatoire. Les troubles du sommeil
sont fréquents, avec difficultés d'endormissement, réveils
nocturnes et impression d'un sommeil non réparateur. La fatigue
générale est un des symptômes majeurs, souvent aussi
invalidante que les phénomènes douloureux. Elle prédomine
au réveil pour s'améliorer dans la journée et réapparaître
le soir. Plus la maladie est installée, plus la fatigue est marquée,
amenant parfois à un véritable épuisement. Comme
la douleur, elle est majorée par les facteurs climatiques, physiques
et de stress. Elle s'associe en général à une fatigabilité
musculaire, qui apparaît pour des efforts minimes, le maintien d'une
attitude, surtout au niveau de la ceinture scapulaire (position bras levés).
Chez les patients fibromyalgiques, l'indice de condition physique est
proche de celui des sujets témoins. Une étude récente
n'a pas montré de différences de caractéristiques
de force musculaire, dynamique et isométrique par rapport au groupe
témoin [4]. Par contre, pour une même charge de travail,
ces patients surestiment de façon significative leur niveau de
perception d'effort [5].
Autres signes associés
La fibromyalgie peut s'accompagner d'un cortège de signes fonctionnels
(tableau 3), variables d'un patient
à l'autre, qui peuvent amener le patient à consulter des
praticiens dans plusieurs disciplines : gastro-entérologie, neurologie,
gynécologie, ORL, cardiologie, etc. Les paresthésies des
extrémités, sans systématisation neurologique précise,
peuvent faire égarer le diagnostic vers des névralgies cervico-brachiales
ou des syndromes canalaires rebelles, en particulier un syndrome du défilé
avec une symptomatologie identique de fatigabilité lors des efforts
bras levés. Elles sont souvent associées à une sensation
subjective de gonflement des extrémités. Les patientes présentent
fréquemment des troubles fonctionnels digestifs (50 à 80
% des cas), des céphalées de tension ou des migraines, qui
ont la particularité d'être particulièrement résistantes
au traitement, et des antécédents anxio-dépressifs.
L'existence d'un syndrome sec ou d'un syndrome de Raynaud (15 à
30 % des patients) dans ce contexte peut orienter vers des maladies de
système, qui devront être recherchées dans le diagnostic
différentiel.
Examen clinique
Il est normal en dehors des points douloureux précédemment
décrits. Ces points doivent être douloureux, et non pas simplement
sensibles, entraînant une grimace ou un mouvement de retrait de
la part du patient. Il faut tester les points normalement indolores à
la pression : milieu du front, face postérieure de l'avant-bras,
à la jonction tiers moyen-tiers inférieur.
Ces points sont reproductibles chez un même patient, identiques
en intensité et en localisation d'une consultation à l'autre.
Il n'existe pas de parallélisme entre le nombre de points douloureux
et l'intensité de la douleur, et la diminution de la douleur n'est
pas corrélée à la diminution de sensibilité
des points.
Invalidité
Plusieurs études ont montré que les patients ressentent
la fibromyalgie comme une affection plus sévère que d'autres
maladies chroniques. Son retentissement émotionnel et psychologique
est également plus marqué. Si on la compare en particulier
avec la polyarthrite rhumatoïde, le niveau de douleur est égal
[6, 7] mais la qualité de vie est jugée moins bonne chez
les patients atteints de fibromyalgie que chez ceux atteints de polyarthrite
rhumatoïde [8]. Ces patients semblent avoir une bonne qualité
d'insertion sociale. En France, le taux d'arrêt de travail est évalué
à 15 %, le taux d'invalidité à 8 %, avec une consommation
médicale multipliée par 2 à 3 fois celle d'une population
témoin. Le problème est très différent aux
Etats-Unis où les problèmes d'indemnisation des fibromyalgies
ont pris une ampleur considérable, avec en particulier les fibromyalgies
post-traumatiques et 25 % des patients qui reçoivent une indemnisation
[9, 10].
Formes cliniques
Fibromyalgies concomitantes
La fibromyalgie peut coexister avec des maladies de système,
essentiellement la polyarthrite rhumatoïde, le lupus et le syndrome
de Gougerot. Des auteurs ont trouvé 16,7 % de fibromyalgies dans
une population de 60 lupus [11], 9,2 % dans une population de 108 maladies
de Behcet [12]. La fibromyalgie est associée, dans 30 % des cas,
aux maladies inflammatoires digestives [13], particulièrement la
maladie de Crohn (49 % de fibromyalgies associées). Elle évolue
indépendamment de ces affections et peut provoquer des douleurs
dans une polyarthrite rhumatoïde par ailleurs en rémission.
Il faut donc parfois être vigilant avant de conclure à l'inefficacité
d'un traitement de fond.
Fibromyalgie probable
Plusieurs auteurs considèrent comme probable le diagnostic de
fibromyalgie dès la présence de six points douloureux à
l'examen, dès lors que la symptomatologie fonctionnelle associée
est évocatrice.
Fibromyalgie régionale
Des auteurs ont étudié l'évolution à 6 ans
de syndromes douloureux régionaux du bras, qui constituent une
part importante des consultations de rhumatologie. Dans 44 % des cas,
les patients satisfont à 6 ans les critères de diagnostic
de l'ACR [14, 15].
Fibromyalgie chez l'homme
Elle est beaucoup moins fréquente et moins symptomatique, avec
en particulier des douleurs plus modérées et moins de points
douloureux à l'examen [16]. Les troubles psychologiques sont par
contre plus fréquents.
Fibromyalgie chez l'enfant
La prévalence de la fibromyalgie chez l'enfant est estimée
entre 1,2 et 6,2 % [17] et 28 % des patients ont vu leur maladie débuter
dans l'enfance ou l'adolescence. Contrairement aux adultes, chez qui,
nous le verrons, la chronicité est de règle, l'évolution
chez l'enfant est le plus souvent favorable, avec 73 % de rémissions
à 30 mois [18]. Certains auteurs ont décrit une association
avec le syndrome d'hyperlaxité articulaire [19].
Diagnostic différentiel
Certaines pathologies peuvent donner des tableaux cliniques proches
de la fibromyalgie, voire être associées à une fibromyalgie.
Le diagnostic différentiel le plus difficile est probablement celui
de la pelvispondylite rhumatismale (PSR) qui peut avoir une présentation
trompeuse, particulièrement chez la femme avec des tableaux de
polyenthésopathies. L'existence de rachialgies inflammatoires et
d'enthésopathies permet d'ailleurs de retenir le diagnostic de
PSR d'après les critères du Groupe européen des spondylarthropathies
(European Spondylarthropathy Study Group ou ESSG). Parmi les pathologies
infectieuses, l'hépatite C est la plus susceptible de donner des
tableaux proches de la fibromyalgie, le plus souvent par le biais d'une
cryoglobulinémie associée. Dans le cadre du diagnostic différentiel
avec les pathologies musculaires, rappelons que les myalgies non liées
à l'effort sont rarement le signe de maladies musculaires primitives.
Syndromes voisins
Syndrome de fatigue chronique (SFC)
Il débute le plus souvent brutalement après un tableau
pseudo-grippal, laissant une asthénie profonde. Il présente
de nombreuses similitudes avec la fibromyalgie au point qu'il pourrait
s'agir de deux formes de la même maladie. Un grand nombre de SFC
évoluent vers une fibromyalgie.
Syndrome douloureux myofacial
Il s'agit d'une affection douloureuse locorégionale chronique
affectant un ou plusieurs groupes musculaires. Il est caractérisé
par la mise en évidence de cordons indurés musculaires et
de douleurs déclenchées à la palpation de points
gâchettes. Là encore, il est susceptible d'évoluer
vers une authentique fibromyalgie.
Bilan complémentaire
Il repose sur la biologie qui doit rechercher une pathologie associée
et éliminer d'autres étiologies de syndrome polyalgique.
De principe, les examens réalisés seront : numération
formule sanguine, VS, CRP, électrophorèse des protéines,
calcémie, phosphorémie, kaliémie, transaminases,
CPK, aldolases et TSH. En fonction de la clinique, on pourra demander
des sérologies hépatite B et C, des facteurs rhumatoïdes,
les anticorps antinucléaires, et éventuellement d'autres
examens en fonction du contexte (sérologie VIH, sérologie
de maladie de Lyme, etc.).
Evolution
La fibromyalgie est une affection chronique, évoluant souvent
sous forme de poussées sur un fond douloureux permanent. Une étude
anglaise [21] montre que moins d'un patient sur dix est asymptomatique
après 4 ans d'évolution. Dans une étude américaine
[22], 100 % des patients gardent des symptômes à 10 ans,
mais avec deux tiers des patients améliorés. Une autre réalisée
chez 538 patients trouve une forte corrélation (r = 0,82) entre
l'évaluation à l'entrée et après 7 ans d'évolution
[23]. D'autres études sont plus optimistes, notamment une étude
australienne qui note 24 % des patients en rémission complète
à 2 ans [24].
Conclusion
La réalité de la fibromyalgie est aujourd'hui bien établie.
En l'absence d'étiologie et de pathogénie précises,
le traitement doit faire appel à une prise en charge pluridisciplinaire.
Un succès thérapeutique durable ne peut être obtenu
que moyennant la participation active du patient. Cette prise en charge,
à défaut le plus souvent d'une guérison, peut permettre
d'obtenir des améliorations conséquentes.
La meilleure compréhension des mécanismes de la douleur
et de la physiopathologie de l'affection laisse espérer une plus
grande efficacité thérapeutique.
Physiopathologie comparée de la fibromyalgie
et du syndrome de l'intestin irritable
(B. Bonaz)
Les manifestations fonctionnelles accompagnant la fibromyalgie sont
nombreuses et variées, mais très souvent elles intéressent
la sphère gastro-intestinale [25]. Les patients avec fibromyalgie
présentent un syndrome de l'intestin irritable (SII) dans 50 à
80 % des cas et jusqu'à 65 % des patients avec SII ont une fibromyalgie
[26]. L'étiologie et les mécanismes pathogéniques
de la fibromyalgie sont mal connus. Un désordre primitif localisé
au niveau du système nerveux central (SNC) est évoqué
[25, 27] et, par ailleurs, la régulation endocrine est considérablement
altérée durant la fibro myalgie [27], suggérant une
communauté physiopathologique de la fibromyalgie et du SII. En
effet, les patients atteints de fibromyalgie ont un trouble de la sensibilité
somatique dans le sens d'une hyperalgésie somatique [28] alors
que, dans le SII, il existe un état d'hypersensibilité viscérale
digestive et la sensibilité somatique est peu ou pas modifiée.
Cette hypersensibilité est peut-être le fait d'un trouble
du traitement du message nociceptif d'origine centrale, comme en témoigne
les anomalies d'activation cérébrale que nous avons observées
chez les patients ayant un SII, lors d'un enregistrement en IRM fonctionnelle
au cours d'une distension rectale [29]. Il existe très peu de données
concernant l'étude de la sensibilité viscérale au
cours de la fibromyalgie. Chang et al. [28] ont observé une hyperalgésie
somatique et viscérale chez des patients ayant une fibromyalgie
avec SII. La fibromyalgie est une affection multifactorielle mais le modèle
bio-psychosocial, décrit pour le SII, lui est également
applicable. Nous allons décrire successivement les différents
facteurs impliqués dans la physiopathologie de la fibromyalgie
[25, 27]. Bon nombre de ces facteurs sont également présents
au cours du SII.
Facteurs étiologiques
Facteurs génétiques
La prévalence familiale de la fibromyalgie est de 26 %, alors
qu'elle est de 2 % dans la population générale. On trouve
28 % de fibromyalgie chez les enfants de mère fibromyalgique et
70 % chez les mères d'enfants fibromyalgiques. Aucun gène
de susceptibilité n'a encore été mis en évidence,
mais un lien avec le système HLA est supposé. Des auteurs
ont aussi montré un polymorphisme du gène codant pour le
récepteur à la sérotonine [30], neuromédiateur
impliqué dans la physiopathologie de la fibromyalgie. On rappelle
qu'au cours du SII, des facteurs génétiques ont également
été récemment évoqués [31] et des données
très récentes de la littérature ont retrouvé
un polymorphisme du gène codant pour le récepteur à
la sérotonine [32].
Facteurs déclenchants
Assez souvent, un événement précédant la
survenue des symptômes est retrouvé. Il peut s'agir d'un
traumatisme physique, essentiellement du rachis cervical [33], de traumatismes
psychiques, notamment des antécédents de sévices
dans l'enfance, de situations prolongées de stress, avec un rôle
important de l'environnement social, familial, conjugal, d'infections
virales ou bactériennes, en particulier la maladie de Lyme.
Facteurs d'entretien
Ils sont importants dans la pérennisation du syndrome, qu'ils
soient psychologiques, comportementaux ou socioprofessionnels, et devront
être pris en compte dans la prise en charge thérapeutique.
Origine centrale de la fibromyalgie
Plusieurs arguments plaident pour une origine centrale de la fibromyalgie.
En effet, la fibromyalgie s'inscrit dans un désordre psycho-neuro-endocrinien,
impliquant des structures variées du SNC et induisant une baisse
du seuil de la douleur [34]. Il existe en effet dans la fibromyalgie une
diminution généralisée du seuil douloureux. Ce seuil
est 2 à 3 fois plus bas que dans la population normale [35]. Cette
diminution concerne tout type de stimuli, mécanique, thermique
ou électrique, suggérant un trouble de la modulation centrale
de la douleur. Comme dans le cadre du SII, cette dysfonction du SNC peut
avoir pour origine une dysfonction endogène du système nociceptif,
avec un déficit des contrôles inhibiteurs, des anomalies
des neuromodulateurs ou une sensibilisation des nocicepteurs périphériques
[34].
Des lésions tissulaires ou une exposition répétée
à des stimuli périphériques douloureux, par le biais
d'un excès de neuropeptides des fibres C qui véhiculent
le message douloureux, induisent une modification de l'activité
du SNC dont on connaît les propriétés de neuroplasticité.
Au niveau de la moelle, cela se traduit par une activation des récepteurs
NMDA (récepteurs au glutamate), qui ont un rôle important
dans la modulation de la douleur au niveau médullaire. L'injection
intraveineuse de kétamine, qui est un antagoniste des récepteurs
NMDA, entraîne une réduction de 50 % de l'intensité
douloureuse dans la fibromyalgie [36]. A l'étage sus-jacent, des
auteurs ont montré une réduction des flux sanguins au niveau
du thalamus et du noyau caudé [37], structures impliquées
dans la régulation du message douloureux. Cette modification de
l'activité du SNC est à l'origine d'un état d'allodynie
ou d'hyperalgésie pouvant persister même après guérison
de la lésion tissulaire initiale. Cela rendrait compte des fibromyalgies
associées à certains rhumatismes inflammatoires, des fibromyalgies
post-traumatiques et de l'augmentation de la prévalence avec l'âge,
avec des stimuli douloureux répétés liés aux
lésions arthrosiques [3]. L'existence de troubles du sommeil au
cours de la fibromyalgie est également en faveur d'un dysfonctionnement
primitif central au cours de cette affection. Le sommeil lent profond
(SLP) a un rôle important dans les processus de récupération
physique et psychique. Il existe des arguments pour son implication dans
la fibromyalgie car, sur l'EEG, on voit des perturbations du SLP avec
intrusions d'ondes alpha rapides au milieu des ondes delta lentes, ce
qui explique les nombreuses phases d'éveil. Une privation en stade
4 de SLP, chez des volontaires sains, entraîne une symptomatologie
comparable à celle de la fibromyalgie [38]. Ces troubles du sommeil
ne sont néanmoins pas caractéristiques de la fibromyalgie
et peuvent s'observer dans d'autres circonstances.
La fibromyalgie : une affection psychiatrique ?
Plusieurs arguments vont dans ce sens. Il existe des antécédents
dépressifs chez deux tiers des patients et la prévalence
des antécédents familiaux de dépression est augmentée
de 15 à 20 % [39]. Il existe aussi une forte prévalence
de l'anxiété, présente dans 50 % des cas. Enfin,
la symptomatologie de la fibromyalgie et de la dépression se chevauche
(troubles du sommeil, fatigue). On peut en fait supposer que la fibromyalgie
et les troubles psychiatriques relèvent plus d'une co-morbidité.
Ainsi, les troubles psychiatriques dans la fibromyalgie ne sont ni constants,
ni stéréotypés (pas de profil psychologique manifeste)
et sont associés de manière indépendante à
la sévérité de la douleur [34]. Une étude
comparative entre fibromyalgie chez des sujets déprimés
et d'autres non déprimés n'a mis en évidence aucune
différence des paramètres de douleur. Chez les patients
ayant une fibromyalgie non déprimés, les répercussions
de cette affection sur leur vie quotidienne étaient moindres [40].
Tous les antidépresseurs ne sont pas efficaces dans la fibromyalgie
et à des posologies 5 à 6 fois moindres et avec un délai
plus court que dans la dépression. D'autre part, il n'y a pas de
corrélation entre l'évolution des symptômes psychiatriques
et de la douleur, l'efficacité des antidépresseurs est identique,
que les patients soient ou non déprimés.
Perturbations du système neuro-endocrinien
Comme le résume la figure
1, les perturbations du système neuro-endocrinien concernent essentiellement
l'hormone de croissance, l'axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien,
l'axe thyroïde-prolactine, la sérotonine [27]. Un déficit
en hormone de croissance est retrouvé dans 30 % des fibromyalgies.
Cette hormone est synthétisée pendant le sommeil lent profond,
et sa diminution est en fait une conséquence des troubles du sommeil.
Elle a un rôle dans l'homéostasie musculaire, ce qui pourrait
rendre compte en partie de certains symptômes tels que la fatigabilité
musculaire, la faible tolérance à l'exercice. Dans cette
sous-population déficitaire, des auteurs ont montré la bonne
efficacité d'un traitement par hormone de croissance. La sécrétion
d'hormone de croissance serait supprimée par une augmentation de
la libération de somatostatine sous l'action du neuromédiateur
du stress, le corticotropin-releasing factor (CRF) hypothalamique.
L'axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien (AHHS), impliqué
dans la réponse au stress, est perturbé dans la fibromyalgie,
avec en particulier une augmentation de la cortisolémie. Par ailleurs,
après injection de CRF, il existe une augmentation de la libération
d'ACTH hypophysaire mais pas de modification du cortisol plasmatique.
Cela est en faveur d'une désensibilisation des glandes surrénales
à l'ACTH. Il existe donc un mécanisme d'adaptation au niveau
des surrénales, qui sont stimulées de façon chronique,
dans le sens d'une diminution de l'expression du récepteur à
l'ACTH. La réactivité de cet axe au CRF chez les patients
avec fibromyalgie est équivalente à celle observée
chez des patients psychiatriques avec dépression anxieuse. Une
diminution de la fonction du récepteur aux glucocorticoïdes
(GR) pourrait expliquer l'échec au niveau du feedback des GR, incapables
de diminuer l'activité de l'AHHS en présence de cortisol
plasmatique. Les mêmes anomalies ont pu être reproduites chez
des rats exposés à des stress chroniques. Cela pourrait
rendre compte des fibromyalgies par exposition aux stress répétés
et de certaines fibromyalgies post-traumatiques. Il existe des coïncidences
entre la fibromyalgie et la thyroïdite d'Hashimoto. Le taux sanguin
d'hormones thyroïdiennes au cours de la fibromyalgie est, selon les
études, bas ou normal ; la TSH est par contre basse et sa sécrétion
est diminuée en réponse à la TRH. Il existe, par
ailleurs, une augmentation de la sécrétion de prolactine.
Les patients dépressifs ont un changement identique de l'axe hypothalamo-hypophysaire-thyroïdien.
L'augmentation de sécrétion de somatostatine expliquerait
la diminution de TSH.
La piste de la sérotonine est actuellement la plus étudiée.
La sérotonine est impliquée dans la régulation de
la douleur, a un rôle dans la régulation du sommeil à
ondes lentes et dans la genèse de certains désordres psychiatriques.
Dans la fibromyalgie, il existe une baisse des taux sériques de
sérotonine et de ses métabolites dans le LCR. Il existe
une corrélation négative entre le taux de sérotonine
et le nombre de points douloureux tendineux, le niveau de la douleur,
de la dépression et de l'anxiété. Ce neuromédiateur
pourrait ainsi faire le lien entre douleur, troubles du sommeil, troubles
psychiatriques et d'autres symptômes associés dont on sait
qu'ils ont aussi un mécanisme sérotoninergique (migraines,
intestin irritable, dysménorrhée,...). La fibromyalgie s'intègrerait
ainsi dans un groupe d'affections que l'on pourrait qualifier de troubles
neuro-somatiques. Des auteurs ont récemment montré un polymorphisme
de la région codant pour le gène de transport de la sérotonine,
certains génotypes étant plus fréquents dans la fibromyalgie.
La sérotonine a par ailleurs un rôle dans la régulation
de l'AHHS. Les noyaux du raphé, riches en sérotonine, envoient
des projections sur le noyau paraventriculaire de l'hypothalamus, principal
noyau contenant le CRF. La sérotonine stimule la libération
du CRF hypothalamique. Les taux de substance P sont élevés
dans le LCR des patients par rapport au groupe témoin. De même,
la nociceptine, qui a un effet anti-opioïde et analgésique,
est diminuée dans la fibromyalgie. Des troubles du système
nerveux autonome, en particulier une dysautonomie du système sympathique,
ont été mis en évidence au cours de la fibromyalgie
[41]. Ce type d'anomalie est également observé au cours
du SII. La fibromyalgie représente un désordre primitif
de la réponse au stress expliquant la sensibilité élevée
des patients atteints au stress.
Et la prédominance féminine ? La majorité des patients
ayant une fibromyalgie sont des femmes, mais très peu de travaux
ont été réalisés pour tenter d'expliquer cette
très nette prédominance dans l'affection. Le stress entraîne
une altération de l'axe hypothalamo-hypophysaire ovarien. Le CRF
est capable de supprimer la fonction gonadique en inhibant la libération
hypothalamique de LHRH. La prolactine inhibe la sécrétion
de LHRH, or la réponse de la prolactine est exagérée
sous l'action de la TRH dans la fibromyalgie. Il existe une recrudescence
de la fibromyalgie après la ménopause et certains tableaux
peuvent être déclenchés par un changement de statut
hormonal. D'autre part, les voies métaboliques de la sérotonine
ne sont pas identiques dans les deux sexes, avec une synthèse augmentée
de 50 % chez l'homme par rapport à la femme.
CONCLUSION
La fibromyalgie et le SII ont une physiopathologie proche. Une anomalie
centrale, notamment impliquant le CRF, est probable. Une application pharmacologique
pourrait être l'utilisation d'antagonistes sélectifs du CRF,
et notamment de son récepteur de type 1, comme cela a déjà
été fait avec succès dans la dépression.
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