Conduite à tenir chez les sujets ayant des anticorps dirigés contre le virus de l'hépatite C avec transaminases normales

ARTICLE

Chez un sujet possédant des anticorps dirigés contre le virus de l'hépatite C (VHC) mis en évidence par deux tests sérologiques Elisa de troisième génération et présentant une hypertransaminasémie, l'indication de ponction biopsie du foie est toujours posée afin de rechercher des signes histologiques d'hépatite chronique et d'initialiser le traitement par interféron alpha. Chez certains malades, plus rares, les transaminases sont normales de façon répétée, c'est-à-dire lors de trois dosages successifs en 6 mois au moins. Des études préliminaires ont montré que la biopsie mettait en évidence des lésions d'hépatite chronique dans une proportion notable des patients de ce type. La conduite à tenir lorsque les transaminases sont strictement normales n'est pas encore totalement codifiée. Toutefois, le test le plus discriminant pour prédire l'existence de lésions d'hépatite chronique semble être la présence de l'ARN du VHC évaluée par PCR dans le sérum. Les questions suivantes sont tout de même actuellement posées : 1) Existe-t-il des symptômes cliniques et/ou un examen biologique discriminant permettant de poser l'indication d'une ponction-biopsie hépatique ? 2) Les examens virologiques sont-ils utiles chez ces patients ? 3) Quelles sont les lésions histologiques observées ? 4) Y a-t-il une indication de traitement par l'interféron et quel en est le résultat ?

Les symptômes cliniques et les autres examens biologiques

Il ne semble pas exister de caractéristique épidémiologique et/ou clinique permettant de discriminer les patients ayant des anticorps anti-VHC et des transaminases normales de ceux ayant une hypertransaminasémie. Le mode de contamination ne semble pas différent ainsi que la durée du portage ou de l'infection et la gravité des signes cliniques en particulier de l'asthénie [1]. Parmi les examens biologiques, il n'existe pas non plus de test discriminant ; il n'a pas été constaté de différence statistiquement significative en ce qui concerne l'activité sérique des phosphatases alcalines ou de la gamma-glutamyl-transpeptidase, la concentration sérique de bilirubine et/ou d'albumine [1]. Il n'existe pas non plus de différence en ce qui concerne la prévalence respective des anticorps anti-tissus ou d'une cryoglobulinémie mixte. En revanche, la normalité de l'ALAT s'accompagne presque toujours d'une normalité de l'ASAT. Seul, récemment, le dosage de l'alpha glutathion S-transférase a été proposé comme marqueur sensible des lésions hépatiques car elle était augmentée dans une étude chez 11 des 19 patients (58 %) atteints d'hépatite chronique avec des transaminases normales [2] ; il n'existait toutefois pas de corrélation avec la virémie, ni avec le score de Knodell.

Les examens virologiques

Chez les patients à transaminases normales, la recherche de l'ARN du VHC dans le sérum par PCR qualitative a été positive dans 50 % à 65 % des cas selon les études [3-5]. Par la technique des ADN branchés (méthode de 1^re génération) avec un seuil de 3,5.10⁵ Eq génomes/ml, l'ARN du VHC est mis en évidence dans le sérum dans environ 60 % des cas [1]. La quantification de l'ARN du VHC dans le sérum a été moins étudiée. La concentration de virus circulant est habituellement faible, estimée en moyenne entre 3,5 et 6,9.10⁵ Eq génomes/ml dans une étude [1] par la technique des ADN branchés. Il ne semble pas que la charge virale, qui reste relativement faible, soit plus élevée en cas d'hypertransaminasémie modérée inférieure à 1,5 ou 2 N que lorsque les transaminases sont normales.
Un résultat positif de l'immunoblot ne permet pas de prédire la présence d'une hépatite chronique. Quand le résultat de l'immunoblot est indéterminé (une seule bande positive), la recherche de l'ARN du VHC par PCR dans le sérum est négative chez les sujets à transaminases normales [6]. La PCR dans le sérum est supérieure à l'immunoblot pour prédire l'infection à VHC [7]. Cependant, il semble exister un lien entre le nombre de bandes positives des immunoblots et la présence du virus en circulation. Les pourcentages de sujets virémiques dans une étude française étaient respectivement de 27 %, 60 % ou 93 % selon que 2, 3 ou 4 bandes étaient positives [6]. Enfin, comme l'a rapporté notre groupe, la détection des IgM dirigés contre la capside du VHC est bien corrélée à la présence d'une virémie [8].
Aucun génotype particulier n'a été rapporté chez ces patients. Dans les études américaines la prévalence respective des génotypes 1a et 1b était de 38 % et 33 % [1], alors que, dans les études japonaises, elle était de 0 % et 74 % [4, 9]. En France, les différences de génotypes sont liées à l'âge et au sexe [6]. Les sujets de moins de 40 ans sont infectés majoritairement par les génotypes 1a ou 3 et ceux de plus de 40 ans par les génotypes 1b ou 2a. Ces observations sont similaires à celles faites en cas d'hépatite chronique avec hypertransaminasémie.

Les lésions histologiques

La présence de lésions d'hépatite chronique a été rapportée dans 40 % ou 80 % des cas mais le foie est normal à la biopsie dans 10 % à 15 % des cas [1, 3, 4, 9]. Les lésions d'hépatite chronique sont le plus souvent modérées associant une nécrose périportale minime, une infiltration inflammatoire et une fibrose de l'espace porte et de la région périportale. Le score de Knodell est habituellement voisin de 5, mais avec des extrêmes allant de 1 et 13 [1]. Les lésions de fibrose sont de faible intensité ou absentes. Dans toutes les études, l'intensité des lésions est plus faible que celle observée chez les patients ayant une hypertransamina-sémie. De plus, l'intensité des lésions est plus grande lorsque la recherche de l'ARN du VHC par PCR est positive. Toutefois, lorsque la recherche de l'ARN du VHC par PCR est négative, si le foie est normal dans environ 30 % des cas, il existe des signes d'hépatite chronique chez près de 40 % des patients. Le score de Knodell se situe alors plutôt autour de 3 ou 4 [1]. Pour l'ensemble des patients, la différence du score porte principalement sur un moindre score de nécrose lobulaire mais aussi sur les trois autres paramètres, c'est-à-dire la nécrose péri-portale, l'inflammation portale et la fibrose.

Le traitement

L'effet de l'interféron alpha, chez les patients ayant une hépatite virale chronique C avec transaminases normales, n'a pour l'instant été évalué en France que dans une seule étude pilote [10] effectuée chez un nombre limité de malades : un effet de l'interféron était observé sur la virémie C chez certains d'entre eux, mais l'effectif était trop faible pour conclure à l'intérêt d'un tel traitement. Une seule étude contrôlée a été récemment publiée uniquement sous forme de résumé [11]. Elle incluait 30 patients ayant des transaminases normales à 3 dosages successifs dans une période de 6 mois et des signes histologiques d'hépatite chronique. La posologie de l'interféron était de 3 MUI SC 3 fois par semaine pendant 6 mois. Aucune différence statistiquement significative n'était observée à la fin de la période de traitement et à la fin de la période de surveillance ; de plus une réascension des transaminases était constatée chez 6 patients traités dont 3 durant le traitement et, chez 3 autres, 3 mois après l'arrêt du traitement, contre 1 dans le groupe témoin (p < 0,02). Cette étude contrôlée n'incite donc pas au traitement de ces patients mais, compte tenu du faible effectif, elle mérite d'être confirmée par une étude contrôlée et randomisée de plus grande ampleur. L'effectif nécessaire pour ce type d'étude est d'environ 174 patients.

CONCLUSION

REFERENCES