Prise en charge nutritionnelle du patient cancéreux

ARTICLE

Chez le patient cancéreux la dénutrition est fréquente et associée à un mauvais pronostic à court terme [1, 2]. Sa prévalence varie entre 3 % et 80 % [3-7], 61 % dans un travail récent de Bachmann et al. [8] chez des patients hospitalisés en service de cancérologie médicale. Cette importante variation rend en fait compte de l'extrême hétérogénéité méthodologique des études disponibles. Plusieurs facteurs expliquent ces différences :

- L'hétérogénéité des populations étudiées, quant à la localisation, au type et au stade de la tumeur, qui risque de masquer l'intérêt d'une évaluation et/ou d'un support nutritionnels chez un (ou plusieurs) sous-groupe(s) de patients. Cela a été suggéré dans un travail de l'ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) incluant 3 047 patients présentant 11 types différents de tumeurs ; les patients présentant un sous-type peu aggressif de maladie de Hodgkin ou les patientes ayant un cancer du sein étaient moins dénutris (31 % à 41 %) que ceux ayant une maladie de Hodkin plus sévère, un cancer colique ou prostatique (48 % à 61 %) ou encore un cancer gastrique ou pancréatique (dénutris dans 83 % à 87 % des cas) [2]. La prévalence de la dénutrition apparaît aussi plus importante chez les patients ayant une tumeur ORL ou œsophagienne [9, 10], et il semble exister une relation entre le stade évolutif et l'importance de l'amaigrissement [11]. Enfin, l'état nutritionnel d'un patient (cancéreux ou non) s'altère souvent en cours d'hospitalisation, en particulier en cas de statut nutritionnel déjà précaire à l'admission [12].

- La taille des groupes étudiés : les effectifs sont souvent faibles diminuant ainsi la probabilité de mettre en évidence des différences statistiquement significatives.

- Le biais de recrutement : celui-ci est vraisemblable dans la majorité des études. Publiées par des équipes hospitalières spécialisées dans la prise en charge des patients cancéreux, ces études inclues probablement des patients ayant des formes plus graves ou plus avancées, ce qui rend difficile l'extrapolation des résultats à l'ensemble des patients cancéreux. Cela a été suggéré par Edington et al. [13] qui, dans une population générale suivie en ambulatoire par 25 médecins généralistes, ont observé une dénutrition chez 10,3 % des patients, statistiquement non différente de celle d'un groupe témoin (7,9 %, 228 malades ayant une pathologie chronique). A l'inverse, dans d'autres études, les patients les plus sévèrement dénutris ont été exclus diminuant ainsi la probabilité de montrer un effet bénéfique d'un support nutritionnel.

- La variabilité des protocoles thérapeutiques utilisés d'une étude à l'autre, voire au sein d'un même étude, ne permet souvent pas de mesurer l'influence des traitements (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, corticothérapie, etc.) sur le statut nutritionnel. Ceux-ci modifient cependant l'état nutritionnel en interférant directement avec le métabolisme intermédiaire ou en diminuant les apports oraux (anorexie, troubles du goût, nausées et vomissements, diarrhées).

- Enfin, l'absence d'indicateur spécifique de la dénutrition chez le cancéreux ajoute à la difficulté d'interprétation des résultats. La plupart des études ont utilisé la perte de poids ou la vitesse de la perte pondérale, les paramètres protéiques biochimiques, plus rarement la mesure de la masse corporelle totale, maigre ou grasse ; ces marqueurs ne reflètent cependant pas seulement l'état nutritionnel ; ils apprécient aussi le stade évolutif et l'agressivité du cancer.

Physiopathologie de la dénutrition chez le cancéreux

Les facteurs de la dénutrition des patients cancéreux sont multiples [14] et induisent un déséquilibre constant entre les apports (qui sont réduits) et/ou une malabsorption d'importance variable, et la dépense énergétique qui, quelle que soit son origine, est augmentée (figure 1).

Diminution des apports énergétiques

L'anorexie est la cause la plus fréquente de la réduction des apports chez le patient cancéreux. Sa prévalence, étudiée par Bozzetti et al. [15] chez 183 cancéreux, variait entre 33 % et 40 % en fonction de la localisation tumorale. Pour l'expliquer, plusieurs mécanismes ont été proposés :

- un déséquilibre du métabolisme des acides aminés responsable d'une accumulation intracérébrale de tryptophane et de sérotonine [16] ; si cette hypothèse a été vérifiée chez l'animal, aucune donnée convaincante n'existe chez l'homme ;

- le rôle anorexiant de certaines cytokines inflammatoires, en particulier le tumor necrosis factor alpha (TNFalpha) [17].

L'anorexie est également aggravée par les troubles du goût ou de l'odorat, fréquents chez le patient cancéreux et accentués par la chimiothérapie, par des déficits en micronutriments ou par l'existence d'un syndrome dépressif. Une odynophagie, des nausées ou des vomissements, un ralentissement du transit digestif responsable d'une sensation de satiété précoce, une malabsorption, un syndrome subocclusif [18] peuvent enfin influencer le niveau des apports énergétiques par voie orale.

Modifications métaboliques (tableau 1)

• Métabolisme glucidique

Au cours du cancer on observe : une accélération du turn over glucidique et de la néoglucogenèse, ainsi qu'une insulino-résistance périphérique. L'augmentation de l'oxydation glucidique [19-21] semble en particulier associée à une production accrue de lactates [19] qui constituent le substrat principal (à côté du glycérol ou de l'alanine) de la néoglucogenèse hépatique [19-23]. Il a de plus été suggéré que celle-ci échappait aux mécanismes de rétrocontrôle physiologiques chez le cancéreux [24] ; l'utilisation de molécules pharmacologiques inhibant la néoglucogenèse (par exemple le sulfate d'hydrazine) semble améliorer la tolérance glucidique chez le cancéreux [25]. Enfin, l'augmentation de l'activité des cycles futiles est habituellement associée à une diminution de la tolérance périphérique au glucose liée à l'insulino-résistance fréquente chez ces patients [26, 27].

• Métabolisme lipidique

Les modifications de la masse corporelle observées au cours du cancer concernent essentiellement la masse grasse qui diminue [28]. Il existe en particulier une augmentation de la lipolyse endogène [24, 29], responsable d'une hypertriglycéridémie [24] et associée à une diminution de la lipogenèse extra-hépatique essentiellement dépendante de la réduction des apports. L'hypertriglycéridémie est aggravée par la diminution de l'activité de la lipoprotéine lipase [30, 31] et semble aggraver l'immunosuppression des patients cancéreux [32].

• Métabolisme protéique

La plupart des études montrent une aumentation du turn over protéique à l'origine d'une négativation du bilan azoté [24, 35-37]. La perte musculaire protéique résulte de l'augmentation du catabolisme protéique et/ou de la réduction de la synthèse protéique [38, 39]. Le muscle n'est pas la seule cible du catabolisme protéique au cours du cancer. Il existe aussi une diminution de près de 10 % du catabolisme protéique intestinal sous la forme d'une diminution de la prolifération entérocytaire responsable d'une augmentation de la perméabilité intestinale [40]. A ce titre, le rôle bénéfique de la glutamine a été suggéré [41, 42].

Cytokines et dénutrition

Quoique incontestable, le rôle des cytokines inflammatoires, en particulier le TNF, les interleukines 1 et 6 et l'interféron gamma (à côté d'autres facteurs circulants), est encore mal connu. Notre objectif ici n'est pas de rapporter dans le détail les différents travaux relatifs à l'action de ces molécules au cours des affections néoplasiques (tableau 2, figure 2) ; ceux-ci sont exposés dans des articles publiés récemment [14, 37, 43-46]. Les cytokines interviennent essentiellement à deux niveaux : la régulation de la prise alimentaire [17] et comme médiateurs du métabolisme intermédiaire. Certains traitements ont d'ailleurs été proposés pour atténuer cette production excessive de cytokines inflammatoires (tableau 3) [45].

L'évaluation de la dénutrition chez le patient cancéreux

Quelle que soit l'origine de la dénutrition, il n'existe aucun critère universel pour en mesurer l'importance. Chez les patients cancéreux, l'évaluation nutritionnelle est d'autant plus difficile que le retentissement du cancer sur la dépense énergétique de repos varie beaucoup d'un patient à l'autre et que les modifications de la composition corporelle sont différentes de celles observées au cours des dénutritions d'origine non néoplasique.

Dépense énergétique de repos et composition corporelle

Si, contrairement à ce qui est observé chez l'animal, la taille de la tumeur ne semble pas modifier significativement le niveau de la dépense énergétique de repos (DER) chez l'homme, l'extension tumorale, son évolutivité et/ou sa localisation (lorsque celle-ci est responsable d'une réduction importante et précoce des apports) accroissent la DER [28, 47-49]. La diminution de la masse grasse, qui peut atteindre 30 % à 50 % et qui est en moyenne un peu plus accentuée qu'en cas de dénutrition non néoplasique, varie également en fonction de la topographie et de l'extension de la tumeur [50, 51]. Les variations de la masse maigre sont à l'inverse moins importantes qu'en cas de dénutrition non néoplasique et paraissent essentiellement liées à une diminution de la masse protéique musculaire, la masse protéique viscérale étant globalement conservée [50, 51].

Méthodes d'évaluation du statut nutritionnel

La perte de poids et la mesure du pli cutané tricipital ont été les paramètres cliniques les plus utilisés et semblent bien corrélées avec les mesures isotopiques ou d'activation neutronique [52]. Cela n'est pas le cas du périmètre et de la surface musculaire brachials. L'impédancemétrie reste à évaluer dans des conditions rigoureuses. Les marqueurs biologiques doivent être considérés avec précaution : l'albuminémie est influencée par les capacités absorptives intestinales, l'existence d'une entéropathie exsudative ou l'altération de la fonction rénale. Les taux de préalbumine et de RBP, protéines à demi-vie courte, ne reflètent pas fidèlement une dénutrition au long cours.

Les index nutritionnels pronostiques (par exemple celui de Buzby [53]), souvent utilisés comme marqueurs de la dénutrition, sont, stricto sensu, davantage des outils élaborés pour établir un pronostic tenant compte de certaines variables nutritionnelles, que de réels indicateurs du statut nutritionnel. En revanche, la méthode d'évaluation globale subjective développée par Detsky et al. [54] et adaptée aux patients cancéreux par Ottery [55] permettrait une sélection plus appropriée des patients cancéreux nécessitant une assistance nutritionnelle (adaptation de l'alimentation per os ou nutrition artificielle [NA]).

Support nutritionnel chez le patient cancéreux

Si la dénutrition est fréquente chez le patient cancéreux, la place de l'assistance nutritive au cours des différentes phases de la maladie reste souvent mal définie, laissant ouvert un large champ d'investigations cliniques potentielles.

Nourrile patient ou nourrir la tumeur ?

L'impact de la NA sur la croissance tumorale reste à définir précisément. Chez l'animal, il semble exister une compétition hôte-tumeur pour les substrats énergétiques et protéiques disponibles avec, par voie de conséquence, une augmentation du volume et du poids de la tumeur, un accroissement de l'activité mitotique ou une dissémination métastatique plus marquée [56, 57]. Plusieurs éléments limitent l'extension de ces résultats à l'homme : ainsi, en cancérogenèse animale, la masse tumorale représente souvent jusqu'à 20 % du poids corporel total alors que, chez l'homme, elle dépasse rarement 1 % à 2 % ; de plus, dans les modèles animaux, le temps de doublement de la tumeur est élevé (quelques jours) avec comme conséquence à court terme (quelques semaines) une mortalité liée à la croissance tumorale très importante permettant difficilement de juger de l'effet délétère ou bénéfique d'un support nutritionnel. Ainsi, craindre un effet néfaste de l'assistance nutritionnelle sur la croissance tumorale souvent prolongée sur plusieurs mois, voire plusieurs années, chez l'homme ne semble pas un élément déterminant de l'évolution du cancer [56, 57].

A quels patients proposer une nutrition artificielle ?

A côté du conseil diététique et des compléments nutritionnels oraux dont il ne sera pas fait mention ici, la NA, entérale ou parentérale, semble capable de freiner la dénutrition qui s'installe progressivement chez les patients cancéreux, voire dans certaines situations (dépendantes de la durée de la NA, du degré initial de dénutrition, de l'agressivité de la tumeur vis-à-vis de l'hôte ou, enfin, de l'efficacité des traitements antinéoplasiques), améliorer certains indices nutritionnels. Les gains observés sont cependant moins nets que lorsqu'une même assistance nutritionnelle est délivrée à des patients présentant une dénutrition non néoplasique (tableau 4).

• Nutrition en période péri-opératoire

L'existence d'une relation entre l'état nutritionnel, les capacités des défenses immunitaires humorales et/ou cellulaires d'une part, et la fréquence ou la gravité des complications infectieuses chez des patients hospitalisés d'autre part, est assez clairement établie [58, 59]. La nécessité d'une intervention chirurgicale majeure chez ces patients, a fortiori si la maladie dont ils souffrent est un cancer, pose le problème de la justification d'une nutrition péri-opératoire. Une étude de la bibliographie réalisée par Di Costanzo [60] en 1995, dans le cadre des travaux de la conférence de consensus sur la nutrition artificielle péri-opératoire en chirurgie programmée de l'adulte, a recensé 14 études prospectives s'intéressant au devenir postopératoire d'un total de 2 732 malades atteints d'une affection néoplasique. Ce travail montre l'existence d'une corrélation significative entre l'existence d'une dénutrition préopératoire et la morbidité et la mortalité postopératoires, en particulier lorsque la perte de poids est importante (supérieure à 10 %) ou lorsque l'albuminémie plasmatique est inférieure à 30 g/l [61-64]. Il est ainsi admis que la NA ne doit être envisagée que : si le patient est sévèrement dénutri (avec une perte de poids supérieure à 10 % de son poids de référence au cours des 6 mois précédents), si l'intervention chirurgicale n'est pas urgente (permettant une NA d'au moins 7 à 10 jours) et si le geste opératoire nécessaire est lourd [65, 66]. Cependant, considérant que seules trois études sont postérieures à 1990, des travaux complémentaires prenant en compte une meilleure sélection des patients en fonction de leur cancer (type, stade, traitement, etc.) et de leur statut nutritionnel, ainsi que le type de NA administré paraissent indispensables. Lorsque le geste opératoire est effectué après radiothérapie et/ou chimiothérapie, il est important de stabiliser et si possible d'améliorer l'état nutritionnel avant l'intervention. Chaque fois que cela est possible, les apports par voie orale seront privilégiés. En revanche, en cas d'échec ou lorsque le patient présente une dénutrition initiale sévère (telle que définie ci-dessus), le recours aux techniques de NA est justifié ; dans un travail récent, une telle stratégie a permis une stabilisation, voire un gain de poids, ainsi qu'une amélioration des marqueurs protéiques chez environ 50 % des 186 patients cancéreux sévèrement dénutris (16,8 % de perte pondérale en moyenne [67]).

• Nutrition artificielle et chimiothérapie

A l'exception des travaux concernant les patients traités par greffe de moelle, chez lesquels les complications digestives limitent considérablement, et pour une durée souvent prolongée, la prise alimentaire justifiant ainsi le recours à la nutrition parentérale (NP) avec un bénéfice certain [68-71], l'utilité de la NA chez des patients recevant une chimiothérapie systémique reste débattue. Deux méta-analyses ont tenté de préciser le rôle de la NP à partir de la douzaine d'études randomisées effectuées chez l'adulte [72, 73]. Chez 20 % des patients inclus dans ces études, le statut nutritionnel n'était pas évalué, et lorsque cette information était disponible, 16 % des patients ne présentaient aucun signe de dénutrition et, parmi les autres, seule la moitié étaient sévèrement dénutris. Compte tenu des imperfections méthodologiques de ces travaux, la validité de leurs conclusions est discutable et a donné lieu à des mises à jour [66, 74]. En résumé : la NP améliore certains paramètres nutritionnels cliniques et biologiques sans pour autant modifier la réponse au traitement ou la survie globale ; elle pourrait améliorer la tolérance à la chimiothérapie (mais les études disponibles ont toutes été effectuées avant 1985), mais serait en revanche à l'origine de complications infectieuses plus fréquentes, indépendantes de la présence d'un accès veineux central.

Encore moins d'informations sont disponibles concernant la NE [75]. Les résultats actuels ne lui attribuent aucun avantage en termes de tolérance ou d'efficacité.

• Nutrition artificielle et radiothérapie

Trop peu de travaux ont essayé de préciser la place de la NA chez les patients traités par radiothérapie pour permettre de conclure. Aucun bénéfice ne semble cependant exister dans ce groupe de patients [75, 76].

• Effets sur la qualité de vie et assistance nutritionnelle à domicile

Aucun travail prospectif n'a évalué spécifiquement l'effet de la NA sur la qualité de vie des patients cancéreux en traitement. Des rares études où cette information est disponible, on peut retenir que la NA ne modifie pas significativement la qualité de vie et les performances des patients [77], sous réserve bien entendu de travaux futurs prenant réellement en compte ces paramètres.

Deux types de patients cancéreux sont susceptibles de bénéficier éventuellement d'une assistance nutritionnelle à domi- cile : les patients ayant une incapacité digestive transitoire (en particulier après radio-chimiothérapie dans les cancers de l'œsophage ou ORL) mais pour lesquels le retour à domicile est possible sous réserve d'une assistance nutritionnelle dans ces cas le plus souvent entérale, et les patients guéris de leur cancer ou en rémission mais nécessitant un support nutritionnel (entéral ou parentéral) du fait soit d'une impossibilité définitive de recours à une alimentation orale (chirurgie ORL par exemple), soit d'une insuffisance intestinale sévère compliquant un syndrome du grêle court postchirurgical ou une entérite radique chronique nécessitant alors une NP à domicile [78, 79]. A l'heure actuelle, en Europe comme en Amérique du Nord, le cancer représente 25 % à 30 % des indications de NA à domicile. Le taux de survie de ces patients est cependant limité, avec une mortalité de 50 % environ à moins d'un an [80]. De ce fait, des études sont également nécessaires dans ce domaine pour définir les groupes de patients cancéreux qui bénéficieront au mieux de ces techniques en termes de qualité de vie et de survie [81]. Une telle étude est d'ailleurs en cours en Europe pour évaluer l'intérêt de la NP à domicile chez des patients cancéreux ayant une maladie avancée compliquée d'une incapacité d'utilisation de la voie digestive.

CONCLUSION

REFERENCES

1. Warren S. The immediate cause of death in cancer. Am J Med Sci 1932 ; 184 : 610-5.

2. Dewis WD, Begg C, Lavin PT, et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J Med 1980 ; 69 : 491-7.

3. Pisters PWT, Pearlstone DB. Protein and amino acid metabolism in cancer cachexia : investigative techniques and therapeutic interventions. Crit Rev Clin Lab Sci 1993 ; 30 : 223-72.

4. Lawson DH, Richmond A, Nixon DW, Rudman D. Metabolic approaches to cancer cachexia. Annu Rev Nutr 1982 ; 2 : 277-301.

5. Norton JA, Peacock JL, Morrison SD. Cancer cachexia. CRC Crit Rev Oncol Hematol 1987 ; 7 : 289-327.

6. Detsky AS, Baker JP, O'Rourke K, Goel V. Perioperative parenteral nutrition : a meta-analysis. Ann Intern Med 1987 ; 107 : 195-203.

7. Nixon DW, Heymsfield SB, Cohen AE, Kutner MH, Ansley J, Lawson DH, et al. Protein-calorie undernutrition in hospitalized cancer patients. Am J Med 1980 ; 68 : 683-90.

8. Bachmann P, Gordani B, Ranchere JY, Lallemand Y, Combret D, Latour JF, et al. Évaluation de l'indication et de la qualité de la prise en charge nutritionnelle en cancérologie médicale. Nutr Clin Métabol 1998 ; 12 : 3-11.

9. Belghiti J, Longonnet F, Bourstyn E, Fekete F. Surgical implications of malnutrition and immunodeficiency in patients with carcinoma of the oesophagus. Br J Surg 1983 ; 70 : 339-41.

10. Fein R, Kelsen DP, Geller N, Bains M, McCormark P, Brennan MF, et al. Adenocarcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction : prognostic factors and results of therapy. Cancer 1985 ; 56 : 2512-8.

11. Gail MH, Eagan RT, Feld R. Prognostic factors in patients with resected stage 1 non-small-cell lung cancer: a report from the lung cancer study group. Cancer 1985 ; 54 : 1802-3.

12. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. Br Med J 1994 ; 308 : 945-8.

13. Edington J, Kon P, Martyn CN. Prevalence of malnutrition in patients in general practice. Clin Nutr 1996 ; 15 : 60-3.

14. Tisdale MJ. Cancer cachexia  : metabolic alterations and clinical manifestations. Nutrition 1997 ; 13 : 1-7.

15. Bozzetti F, Agradi E, Ravera E. Anorexia in cancer patients : prevalence and impact on nutritional status. Clin Nutr 1989 ; 8 : 35-43.

16. Rossi Fanelli F, Cangiano C. Increased availability of tryptophan in brain as a common pathogenic mechanism for anorexia associated with different diseases. Nutrition 1991 ; 7 : 364-7.

17. Weingarten HP. Cytokines and food intake : the relevance of the immune system to the student of ingestive behavior. Neurosci Biobehav Rev 1996 ; 20 : 163-70.

18. Mann WJ. Surgical management of radiation enteropathy. Surg Clin North Am 1991 ; 71 : 977-90.

19. Cori CF, Cori GT. The carbohydrate metabolism of tumors. II. Changes in sugar, lactic acid, and CO2-combining power of blood passing through a tumor. J Biol Chem 1925 ; 66 : 397-405.

20. Gullino PM, Grantham FH, Courtney AH. Glucose consumption by transplanted tumors in vivo. Cancer Res 1967 ; 27 : 1031-40.

21. Eden E, Edstrom S, Bennegard K, Schersten T, Lundholm K. Glucose flux in relation to energy expenditure in malnourished patients with and without cancer during periods of fasting and feeding. Cancer Res 1984 ; 44 : 1718-23.

22. Lundholm K, Edstrom S, Karlberg I, Schersten T. Glucose turnover, gluconeogenesis from glycerol, and estimation of net glucose cycling in cancer patients. Cancer 1982 ; 50 : 1142-50.

23. Waterhouse C, Jeanpretre N, Keilson J. Gluconeogenesis from alanine in patients with progressive malignant disease. Cancer Res 1979 ; 39 : 1968-72.

24. Shaw JH, Wolfe RR. Glucose and urea kinetics in patients with early and advanced gastrointestinal cancer : the response to glucose infusion, parenteral feeding, and surgical resection. Surgery 1987 ; 101 : 181-91.

25. Chlebowski RT, Heber D, Richardson B, Block JB. Influence of hydrazine sulfate on abnormal carbohydrate metabolism in cancer patients with weight loss. Cancer Res 1984 ; 44 : 857-61.

26. Lundholm K, Holm G, Scherste T. Insulin resistance in patients with cancer. Cancer Res 1978  ; 38 : 4665-70.

27. McCall JL, Tuckey JA, Parry BR. Serum tumor necrosis factor alpha and insulin resistance in gastrointestinal cancer. Br J Surg 1992 ; 79 : 1361-3.

28. Fredrix EW, Soeters PB, Wouters EF, Deerenberg IM, von Meyenfeld MF, Saris WH. Effect of different tumor types on resting energy expenditure. Cancer Res 1991 ; 51  : 6138-41.

29. Jeevanandam M, Horowitz GD, Lowry SF, Brennan MF. Cancer cachexia and the rate of whole body lipolysis in man. Metabolism 1986 ; 35 : 304-10.

30. Vlassara H, Spiegel RJ, San Doval D, Cerami A. Reduced plasma lipoprotein lipase activity in patients with malignancy-associated weight loss. Horm Metab Res 1986 ; 18  : 698-703.

31. Devereux DF, Redgrave TG, Tilton M, Hollander D, Deckers PJ. Intolerance to administered lipids in tumor-bearing animals. Surgery 1984 ; 96 : 414-9.

32. Douglas RG, Shaw JH. Metabolic effects of cancer. Br J Surg 1990 ; 77 : 246-54.

33. Fearon KCH, Hansell DT, Preston D. Influence of whole body protein turnover rate on resting energy expenditure in patients with cancer. Cancer Res 1988 ; 48 ; 2590-5.

34. Jeevanandam M, Lowry SF, Horowitz GD, Brennan MF. Cancer cachexia and protein metabolism. Lancet 1984 ; 2 : 1423-6.

35. Smith KL, Tisdale MJ. Mechanism of muscle protein degradation in cancer cachexia. Br J Cancer 1993 ; 68 : 314-8.

36. de Blaauw I, Deutz NE, Boers W, von Meyenfeld MF. Hepatic amino acid and protein metabolism in non-anorectic, moderately cachectic tumor-bearing rats. J Hepatol 1997 ; 26 : 396-408.

37. Fearon KCH, McMillan DC, Preston T, Winstanley P, Cruickshank A, Shenkin A. Elevated circulating interleukin-6 is associated with an acute-phase response but reduced fixed hepatic protein synthesis in patients with cancer. Ann Surg 1991  ; 213 : 26-31.

38. Tayek JA, Blackburn GA, Bistrian GA. Alterations in whole body, muscle, liver and tumor tissue protein synthesis and degradation in Novikoff hepatoma and Yoshida sarcoma tumor growth studied in vivo. Cancer Res 1988 ; 1454-8.

39. Garcia Martinez C, Lopez Soriano FJ, Argiles JM. Alanine metabolism in rats bearing the Yoshida AH-130 ascites hepatoma. Cancer Lett 1994 ; 87 : 123-30.

40. de Blaauw I, Van der Hulst RRWJ, Deutz NEP, von Meyenfeldt MF. Glutamine depletion and increased gut permeability in non anorectic, non weight losing tumor bearing rats. Gastroenterology 1997 ; 112 : 118-26.

41. Fahr MJ, Kornbluth J, Blossom S, Schaeffer R, Klimberg VS, Harry M. Glutamine enhances immunoregulation of tumor growth. J Parent Enter Nutr 1994 ; 18 : 471-6.

42. Tremel H, Kienle B, Weileman LS, Stehle P, Furst P. Glutamine dipeptide-supplemented parenteral nutrition maintains intestinal function in critical ill. Gastroenterology 1994 ; 107 : 1595-601.

43. Espat NJ, Moldawer LL, Copeland EM. Cytokine-mediated alterations in host metabolism prevent nutritional repletion in cachectic cancer patients. J Surg Oncol 1995 ; 58 : S77-82.

44. Noguchi Y, Yoshikawa T, Matsumoto A, Svaninger G, Gelin J. Are cytokines possible mediators of cancer cachexia ? Surg Today 1996 ; 26 : 467-75.

45. Laviano A, Renvyle T, Yang ZJ. From laboratory to bedside : new strategies in the treatment of malnutrition in cancer patients. Nutrition 1996 ; 12 : 112-22.

46. Roubenoff R. Inflammatory and hormonal mediators of cachexia. J Nutr 1997 ; 127 : 1014S-16S.

47. McFie J, Burkinshaw L, Oxby C, Holmfield JHM, Hill GL. The effect of gastrointestinal malignancy on resting metabolic expenditure. Br J Surg 1982 ; 69 : 443-6.

48. Knox LS, Crosby LO, Feurer ID, Buzby GP, Miller CL, Mullen JL. Energy expenditure in malnourished cancer patients. Ann Surg 1983 ; 197 : 152-62.

49. Hyltander A, Drott C, Körner U. Elevated energy expenditure in cancer patients with solid tumors. Eur J Cancer 1991 ; 27 : 9-12.

50. Costa G. Cachexia, the metabolic component of neoplastic diseases. Cancer Res 1977 ; 37  : 2327-35.

51. Heymsfield SB, McManus GB. Tissue components of weight loss in cancer patients. Cancer 1985 ; 55 : 238-49.

52. Lerebours E, Dechelotte P, Michel P. Prévalence et évaluation de la dénutrition chez le cancéreux. Nutr Clin Métabol 1997 ; 11 : S373-6.

53. Buzby GP, Knox LS, Crosby LO, Eisenberg JM, Haakenson JM, Mac Neal GE, et al. Study protocol  : a randomized clinical trial of total parenteral nutrition in malnourished surgical patients. Am J Clin Nutr 1988 ; 47 : 366-81.

54. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritional status. J Parenter Enter Nutr 1987 ; 11 : 8-13.

55. Ottery FD. Supportive nutrition to prevent cachexia and improve quality of life. Sem Oncol 1995 ; 22 (suppl 3) : 98-111.

56. Cozzaglio L, Bozzeti F. Does parenteral nutrition increase tumor growth ? A review. Tumori 1994 ; 80 : 169-74.

57. Gouttebel MC. Nutrition artificielle et croissance tumorale. Nutr Clin Métabol 1997  ; 11 (suppl 4) : 377-82.

58. Scrimshaw NS, SanGiovanni JP. Synergism of nutrition, infection, and immunity. Am J Clin Nutr 1997 ; 66 (suppl) : 464-77.

59. Naber THJ, Schermer T, de Bree A, Nusteling K, Eggink L, Kruimel JW, et al. Prevalence of malnutrition in nonsurgical hospitalized patients and its association with disease complications. Am J Clin Nutr 1997 ; 66 : 1232-9.

60. Di Costanzo J. Influence de l'état nutritionnel préopératoire sur la morbidité postopératoire. Ann Fr Anesth Réanim 1995 ; 14 (suppl 2) : 33-8.

61. Hickman DM, Miller RA, Rombeau JL, Twombey PL, Frey CF. Serum albumin and body weight as predictors of postoperative course in colorectal cancer. J Parenter Enter Nutr 1980 ; 4 : 314-6.

62. Meguid MM, Meguid V. Preoperative identification of the surgical cancer patient in need of postoperative supportive total parenteral nutrition. Cancer 1985  ; 55 : 258-62.

63. Braga M, Gianotti L, Radaelli G, Cristallo M, Baccari P, Danlin S, et al. Evaluation of the predictive performance of nutritional indicators by receiver-operating characteristic curve analysis. J Parenter Enter Nutr 1991 ; 15  : 619-24.

64. Von Meyenfeldt MF, Meijerink JHJ, Rouflart MMJ, Builmaassen MTHJ, Soeters PB. Perioperative nutritional support : a randomized clinical trial. Clin Nutr 1992 ; 11 : 180-6.

65. Nutrition artificielle péri-opératoire en chirurgie programmée de l'adulte  : recommandations de la conférence de consensus. Nutr Clin Métabol 1995 ; 9 : 233-42.

66. Klein S, Kinney JM, Alpers D, Hellerstein M, Murray M, Twomey P, et al. Nutrition support in clinical practice : review of published data and recommandations for future research directions. J Parenter Enter Nutr 1997 ; 21 : 133-56.

67. Ottery FD. Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology. Nutrition 1996 ; 12 (suppl 1) : S15-9.

68. Hays DM, Merritt RJ, White L, Ashley J, Siegel SE. Effect of total parenteral nutrition on marrow recovery during induction therapy for acute non-lymphocytic leukemia in childhood. Med Pediatr Oncol 1983 ; 11 : 134-40.

69. Szeluga DJ, Stuart RK, Brookmeyer R. Nutritional support of bone marrow transplant recipients  : a prospective, randomized clinical trial comparing total parenteral nutrition to an enteral feeding program. Cancer Res 1987 ; 47 : 3309-16.

70. Weisdorf SA, Lysne J, Wind D. Positive effect of prophylactic total parenteral nutrition on long-term outcome of bone marrow transplantation. Transplantation 1987 ; 43 : 833-8.

71. Ribaud P, Socié G, Parquet N, Gluckman E. Prise en charge nutritionnelle des malades allogreffés de moelle. Nutr Clin Métabol 1997 ; 11 (suppl 4) : 401-4.

72. Klein S, Simes J, Blackburn GL. Total parenteral nutrition and cancer clinical trials. Cancer 1986 ; 58 : 1378-86.

73. McGeer AJ, Detsky AS, O'Rourke K. Parenteral nutrition in cancer patients undergoing chemotherapy  : a meta-analysis. Nutrition 1990 ; 6 : 233-40.

74. American College of Physicians. Parenteral nutrition in patients receiving cancer chemotherapy. Ann Intern Med 1989 ; 110 : 734-6.

75. Klein S, Koretz RL. Nutrition support in patients with cancer : What do the data really show ? Nutr Clin Pract 1994 ; 9 : 91-100.

76. Donaldson SS. Nutritional support as an adjunct to radiation therapy. J Parenter Enter Nutr 1984 ; 8 : 302-9.

77. Grindel C, Whitmer K, Barsevick A. Quality of life and nutritional support in patients with cancer. Cancer practice 1996 ; 4 : 81-7.

78. Bozzeti F. Home total parenteral nutrition in cancer patients. Clin Nutr 1995 ; 14 (suppl 1) : 36-40.

79. Howard L. Home parenteral and enteral nutrition in cancer patients. Cancer 1993 ; 72 : 3531-41.

80. Van Gossum A, Bakker H, De Francesco A, et al. Home parenteral nutrition in adults : a multicentre survey in Europe in 1993. Clin Nutr 1996 ; 15 : 53-9.

81. Van Gossum A, Messing B. Home parenteral nutrition in adults : new trends raise new questions. Nutrition 1997 ; 13 : 479-80.

82. Déchelotte P. Pharmacological nutrition and immune nutrition in cancer patients. In  : Cynober L, Furst P, Lawin P Eds. Pharmacological nutrition - Immune nutrition. Munich : Zuckschwerdt Verlag, 1995 : 122-34.