La vidéo-capsule : une nouvelle technique d'exploration de l'intestin grêle

ARTICLE

Le matériel

Le système diagnostique de Given Imaging comprend trois éléments : une capsule-vidéo, un enregistreur externe qui capte les signaux transmis par la capsule et une station de travail équipée d'un logiciel qui permet l'analyse et la visualisation des images. L'ensemble du système, livré avec 10 capsules, est proposé par la société Given Imaging pour environ 34 000 euros.

La capsule M2A™

La capsule est à usage unique. Elle est ingérée par voie orale et parcourt le tractus digestif, propulsée par le péristaltisme, sans recours à une insufflation. Elle pèse moins de 4 g et mesure 27 mm de longueur sur 11 mm. À l'intérieur (figures 3 et 4) se trouve une caméra vidéo couleur miniature, une source d'énergie et un radio-émetteur qui enregistre et transmet les images. Des avancées technologiques importantes ont permis la réalisation de cette capsule : 1) une puce électronique CMOS (complementary metal oxide silicone), plus petite et consommant moins d'énergie que les traditionnels CCD, permet l'obtention d'une image de qualité comparable à ces derniers (figure 5) ; 2) un système ASIC (application specific integrated circuit) permet l'intégration au circuit d'un transmetteur vidéo de petite taille ; 3) une source lumineuse puissante émet une lumière blanche qui éclaire le tractus digestif (light emitting diode). Le champ de vision de la capsule est d'environ 140°. Au cours de son périple digestif, elle transmet de façon continue 2 images vidéo par seconde, qui sont stockées dans l'unité réceptrice (enregistreur Data Recorder). La durée de vie des batteries de la capsule est de 6 à 8 heures, ce qui permet, lors d'un examen complet, l'enregistrement d'environ 60 000 images du tractus digestif. La capsule est composée d'un matériau biocompatible résistant à l'agression des enzymes intestinales, ainsi qu'à une pression de morsure importante, ce qui lui évite d'être endommagée durant son passage dans la cavité buccale. Elle est lestée, et garde donc une orientation longitudinale sur environ 80 % de son trajet intestinal, évitant ainsi les positions perpendiculaires à l'axe de la lumière grêlique. L'examen est donc lu, en fonction de la position de la capsule lors du passage du pylore, en vision antérograde ou rétrograde. La capsule est éliminée par les voies naturelles.

L'enregistreur Data Recorder™

L'enregistreur sans fil a la dimension d'un baladeur qui est porté avec ses batteries d'alimentation à la taille du patient, par une ceinture spécialement conçue, qui permet la réalisation de l'examen en ambulatoire. C'est un appareil d'enregistrement télémétrique à bande de haute fréquence qui capte les images transmises par la capsule, par l'intermédiaire de 8 antennes placées sur l'abdomen selon un schéma préétabli (figure 6).

Le poste de travail Rapid™

Le poste Rapid™ (reporting and processing of images and data) permet le téléchargement, puis la lecture, des informations recueillies dans l'enregistreur. Il comprend un logiciel informatique qui transforme les images transmises par la capsule en un film vidéo (figure 7). Un ordinateur spécifique assure le traitement des informations recueillies, puis la lecture du film vidéo en vitesse réelle, accélérée ou ralentie, ainsi que le gel et l'archivage d'images. Le temps de lecture moyen varie de 45 à 80 min. Certaines avancées techniques permettent aujourd'hui le repérage de la position de la capsule et donc de l'image sélectionnée par l'intermédiaire d'une barre de temps située sur l'écran [22]. La localisation de la capsule est actuellement possible sous la forme d'une sectorisation intestinale (proximale, distale, droite, gauche).

Le déroulement de l'examen

L'exploration par la capsule est un examen ambulatoire qui se déroule en plusieurs étapes : Le patient est à jeun 10 heures avant la procédure (soit à 21 h pour un examen matinal), et aucune préparation n'est recommandée pour visualiser l'intestin grêle. L'installation du système commence par la pose sur l'abdomen de 8 antennes reliées à l'enregistreur fixé autour de la taille par la ceinture. Le patient avale ensuite la capsule avec un grand verre d'eau. Pendant l'examen, on lui demande de rester éloigné de tout champ électromagnétique puissant susceptible de perturber la transmission des images. L'ingestion de liquide est possible 2 heures après celle de la capsule, mais on évitera de préférence les boissons colorées, qui gênent l'analyse de la muqueuse grêlique. Un repas léger est autorisé 3 h 30 après l'ingestion de la capsule. L'examen dure 7 heures, ce qui correspond à la durée de vie des batteries de la capsule. Ce temps est suffisant pour permettre le passage de la capsule à travers la valvule de Bauhin. Au bout de ces 7 heures, l'enregistreur de données et la ceinture sont rapportés au médecin qui peut alors débuter l'analyse de l'enregistrement. Il convient de demander au patient de bien vérifier l'évacuation de la capsule, afin de ne pas méconnaître le blocage de celle-ci au niveau d'une sténose digestive, voire d'un volumineux diverticule. Depuis peu, la société Given Imaging commercialise un logiciel nommé Rapid Viewing qui autorise la lecture d'un examen à partir d'un ordinateur autonome et dans n'importe quel lieu.

Les indications

Le diagnostic des lésions du grêle au cours d'anémies par saignement digestif d'origine indéterminée est jusqu'à présent la seule indication de la vidéo-capsule. Le passage à une endoscopie digestive « sans fil », indolore et sans risque infectieux, n'est donc pas d'actualité car l'endoscopie classique reste supérieure à la capsule pour l'étude des autres segments digestifs, pour les raisons suivantes : 1) la visualisation de certains segments digestifs est médiocre : l'œsophage ne peut faire l'objet que d'une cinquantaine d'images du fait de la rapidité de progression de la capsule, la grosse tubérosité gastrique est mal explorée en raison d'un éclairage insuffisant et le côlon est incomplètement explorable, du fait de l'absence de préparation et de la durée de vie limitée des batteries ; 2) les images sont de moins bonne qualité qu'au cours d'une endoscopie standard ; 3) le coût de l'examen, notamment pour les explorations œso-gastro-duodénales, est supérieur à celui d'une endoscopie (le prix d'une capsule est d'environ 550 euros) ; 4) la capsule reste avant tout un outil diagnostique ne permettant, contrairement à l'endoscopie, ni biopsie, ni geste thérapeutique.

Les contre-indications

Ce sont les sténoses digestives, le port d'un pacemaker en raison de son dérèglement possible, le diabète par la gastroparésie qu'il peut entraîner et la grossesse. Les troubles de la déglutition (en raison du risque d'inhalation) et les volumineux diverticules du grêle nous semblent être aussi des contre-indications.

Les résultats

L'évaluation de la capsule est encore limitée, car les études disponibles sont peu nombreuses. Une étude préliminaire chez le chien a évalué en aveugle la sensibilité et la spécificité de la capsule comparées à celles de l'entéroscopie poussée, après suture de perles colorées et radio-opaques au niveau de l'intestin grêle [23]. Au cours de cette étude, la capsule visualisait un nombre moyen de perles double de celui de l'entéroscopie (p < 0,001). Les sensibilités respectives de la capsule et de l'entéroscopie étaient de 64 % et 37 % et les spécificités respectives de 92 % et 97 %. Cette étude a aussi montré que, chez l'animal, la capsule était techniquement sûre et dénuée de risques. Lewis et Swain [24] ont rapporté la première étude clinique comparant la capsule à l'entéroscopie poussée chez 11 malades suspects de saignement grêlique. La capsule retrouvait des anomalies chez 7 malades : sang frais (n = 3), angiodysplasies (n = 2), ulcère iléal (n = 1) et une tumeur (n = 1). Aucune autre anomalie n'a été décelée par l'entéroscopie. En revanche, la capsule a mis en évidence une source distale de saignement chez 5 des 9 malades ayant une entéroscopie normale. Actuellement, une étude française est en cours, dont les résultats seront présentés aux prochaines journées francophones de gastro-entérologie. Effectuée dans trois centres, elle a comparé en aveugle la capsule à l'entéroscopie poussée dans le diagnostic étiologique d'anémies obscures et occultes. Cinquante-cinq malades ont été explorés dont 26 pour des saignements extériorisés sans cause retrouvée après une endoscopie digestive haute et basse et un transit du grêle. La capsule a retrouvé des lésions de l'intestin grêle chez 39/55 (71 %) malades et l'entéroscopie chez 31/55 (56 %). Les deux examens avaient la même valeur diagnostique 24 fois, la capsule était supérieure à l'entéroscopie 23 fois et l'entéroscopie supérieure à la capsule dans 8 cas. L'ensemble des études cliniques a montré l'absence d'effets secondaires graves directement liés à la capsule.

Le temps de transit est un facteur qui conditionne la longueur du segment digestif explorable par la capsule. Il a été étudié chez 11 volontaires sains et 15 malades atteints d'hémorragie gastro-intestinale inexpliquée [25]. Le temps moyen de transit de la capsule est de 63 minutes (extrêmes : 10-319 minutes) dans l'estomac et de 194 minutes (extrêmes : 70-322 minutes) dans l'intestin grêle. Le temps de transit colique est bien plus long que dans les autres segments digestifs et varie de 18 à 48 heures [26]. Comme nous l'avons déjà indiqué, le côlon n'est que partiellement exploré du fait de la longueur du temps de transit colique, de l'autonomie limitée des batteries et de l'absence de préparation qui perturbe l'analyse de la muqueuse. Pour accélérer le transit colique de la capsule, Schreiber et al. [27] ont testé chez des volontaires sains l'intérêt de l'absorption d'environ 2 litres de Gastrografine^® diluée après une préparation initiale par du Fleet Phospho Soda. Ce procédé a permis l'obtention d'images du côlon pendant 3 heures, mais les auteurs n'ont malheureusement pas précisé quels segments coliques étaient explorés par l'utilisation de cet artifice. Ces études, mêmes si elles sont limitées, permettent déjà de prédire que la vidéo-capsule, du fait de sa bonne tolérance, de l'absence de risque infectieux et de sa rentabilité diagnostique, au moins égale à celle de l'entéroscopie, deviendra rapidement l'examen de première intention pour l'exploration endoscopique de l'intestin grêle, conduisant à réserver l'entéroscopie à des fins thérapeutiques.

CONCLUSION

La vidéo-capsule commercialisée par la société Given Imaging est une nouvelle méthode d'exploration sûre et efficace de l'intestin grêle, qui permet enfin d'explorer certaines zones difficilement accessibles par les techniques conventionnelles. Cette technique va, par ses nombreux avantages (indolore, absence d'anesthésie, de morbidité sévère et de risque infectieux), remplacer l'entéroscopie à visée diagnostique dans un futur proche et devenir l'examen de choix du bilan des anémies par saignement digestif d'origine indéterminée. Toutefois, la capsule ne pourra pas totalement remplacer l'entéroscopie, tant qu'elle ne permettra pas la réalisation de biopsies ou de gestes thérapeutiques. Elle permettra peut-être, en l'absence de sténose inflammatoire ou tumorale, de surveiller aussi certaines pathologies chroniques de l'intestin grêle. Actuellement, ses limites ne permettent pas de l'utiliser pour explorer les autres segments du tube digestif, mais on peut maintenant tout à fait imaginer le développement futur de nouveaux prototypes de capsules, faisant de l'endoscopie « sans fil » un outil diagnostique de choix dans l'exploration de l'ensemble du tube digestif.

En résumé

* La mise au point d'une capsule d'exploration endoscopique de l'intestin grêle a été rendue possible grâce aux avancées technologiques permettant l'utilisation de nouveaux composants.

* Le système diagnostique de Given Imaging comprend une capsule vidéo, un enregistreur externe et une station de travail équipée qui permet l'analyse et la visualisation des images.

* Le diagnostic des lésions du grêle au cours d'anémies par saignement digestif d'origine indéterminée est jusqu'à présent la seule indication de la vidéo-capsule.

* Les études préliminaires montrent que la capsule permet le diagnostic de lésions du grêle chez environ 70 % des patients.

* Le côlon n'est que partiellement exploré par la capsule du fait de la longueur du temps de transit colique, de l'autonomie limitée des batteries et de l'absence de préparation qui perturbe l'analyse de la muqueuse.

* Des études contrôlées devront préciser la place de la capsule, notamment en cas d'anémie par saignement digestif occulte ou d'hémorragie d'abondance modérée du grêle.

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