Place du shunt intra-hépatique porto-systémique dans l'ascite réfractaire du patient cirrhotique

ARTICLE

L'ascite est une des complications majeures de la cirrhose [1]. Elle est le résultat d'une insuffisance hépato-cellulaire et d'une hypertension portale (HTP) associées à des perturbations hémodynamiques systémiques, neurohumorales et rénales complexes. Son caractère réfractaire concerne 10 % des patients [2]. Dans ce cas, les survies à 6 et 12 mois sont respectivement de 50 % et 25 % [3]. Actuellement, le meilleur traitement de l'ascite réfractaire (AR) est la transplantation hépatique (TH). Jusqu'à récemment, les ponctions évacuatrices avec expansion volémique représentaient le seul traitement chez les patients en attente de TH. Les autres alternatives, chirurgicales, n'ont pratiquement plus d'indication pour le traitement de l'AR, surtout si une TH est envisagée. Le shunt péritonéo-jugulaire (SPJ), ou shunt de Le Veen, est actuellement contre-indiqué chez les patients candidats à une TH, en raison du risque de péritonite encapsulante. Il peut être proposé chez quelques patients non transplantables, sans insuffisance hépatocellulaire sévère, permettant un bon contrôle de l'ascite à court et moyen terme. Une thrombose du SPJ est observée chez environ 80 % des patients à 2 ans. L'anastomose porto-cave chirurgicale, bien que très efficace, a été abandonnée dans le traitement de l'AR en raison d'une morbidité et d'une mortalité postopératoires élevées et de la forte incidence d'encéphalopathie hépatique [4]. Le développement des anastomoses porto-systémiques intra-hépatiques réalisées par voie transjugulaire (TIPS pour transjugular intra-hepatic porto-systemic shunt), a relancé récemment l'intérêt des gestes de dérivation dans le traitement de l'ascite réfractaire du cirrhotique. En effet, le TIPS, initialement proposé pour traiter les hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes, s'est avéré à même d'améliorer également, chez ces patients, le syndrome ascitique. Cette observation a conduit plusieurs équipes à se focaliser sur la place du TIPS dans la prise en charge de l'ascite réfractaire du malade cirrhotique.

Mécanismes physiopathogéniques à l'origine de la formation de l'ascite

L'hypertension intra- et post-sinusoïdale joue un rôle central dans la pathogénie de la formation de l'ascite [5]. Cette hypertension portale est associée à une vasodilatation artériolaire splanchnique secondaire à la libération de substances vaso-dilatatrices (monoxyde d'azote, substance P...) libérées en excès dans le compartiment vasculaire splanchnique. Le mécanisme d'hyperproduction de ces substances, secondaire à l'apparition d'une HTP, est actuellement inconnu (rôle d'une translocation bactérienne vers l'espace interstitiel des organes splanchniques, mécanismes neurohumoraux par stimulation des systèmes nerveux non adrénergiques et non cholinergiques). Cette vasodilatation artérielle splanchnique entraîne une diminution de la volémie artérielle efficace à l'origine d'une activation progressivement croissante des systèmes vasoconstricteurs. L'hyperactivation du système rénine-angiotensine-aldostérone, du système nerveux sympathique et de l'hormone antidiurétique (ADH) induit la rétention hydrosodée et l'expansion volémique qui, du fait de l'HTP, va induire l'apparition de l'ascite (figure 1).

Ascite réfractaire

La définition et les critères de diagnostic de l'AR ont été déterminés par l'International Ascites Club en 1996 [2]. Une AR est une ascite qui ne peut être mobilisée ou dont la récidive précoce ne peut être prévenue par un traitement médical bien conduit. Ce traitement associe un régime sans sel (défini par un apport quotidien de 50 mmol de sodium) et des diurétiques, à une dose quotidienne maximale de 400 mg de spironolactone et 160 mg de furosémide, pendant au moins une semaine. On parle d'ascite « résistante » lorsque ces mesures thérapeutiques ne permettent pas de l'assécher. L'ascite « intraitable » correspond à l'impossibilité de prescrire un traitement à doses efficaces en raison de la survenue d'effets secondaires : encéphalopathie hépatique, insuffisance rénale fonctionnelle (augmentation de la créatininémie de 100 % ou créatininémie supérieure à 177 mumol/l ou 20 mg/l), hyponatrémie (diminution de plus de 10 mmol/l de la natrémie ou natrémie inférieure à 125 mmol/l), dyskaliémie (kaliémie inférieure à 3 mmol/l ou supérieure à 6 mmol/l). Une perte de poids inférieure à 0,2 kg/j pendant les 4 derniers jours, une natriurèse effondrée inférieure à 50 mmol/l, une récidive de l'ascite de grade 2 (modérée) ou de grade 3 (importante ou tendue) dans les 4 semaines suivant la mobilisation initiale sont des critères supplémentaires [2].

TIPS

Définition

Le TIPS est une anastomose latéro-latérale calibrée intra-hépatique reliant une branche de la veine porte droite ou gauche à l'une des trois veines sus-hépatiques ou plus rarement la veine cave inférieure, par voie trans-cutanée [6] (figure 2). Sur le plan hémodynamique, il se rapproche de la décompression portale partielle chirurgicale par interposition d'un greffon en H calibré. Il permet de diminuer l'hypertension portale (HTP) définie par une pression veineuse portale supérieure à 10 mmHg ou un gradient de pression veineuse hépatique supérieur à 5 mmHg. La pose du shunt se fait sous anesthésie locale sans chirurgie abdominale souvent délétère chez le patient cirrhotique. De plus, le shunt est en position strictement intra-hépatique évitant toute compression ou plicature et ne risque pas de gêner une transplantation hépatique ultérieure. Le traitement de l'HTP par le TIPS permet de réduire le temps de dissection lors de la TH et de minimiser les pertes de sang [7, 8].

Types de prothèses

Deux prothèses sont habituellement utilisées [6, 7] :

* La prothèse de Palmaz (Johnson et Johnson Interventional Systems, Warren, États-Unis), rigide, constituée d'un tube d'alliage rainuré et perforé sur toute sa surface de 3 cm de long, dilatée par un ballonnet de 8 à 12 mm de diamètre conférant aux rainures un aspect losangique. Deux à trois prothèses mises bout à bout sont nécessaires pour couvrir la totalité du trajet parenchymateux. Le raccordement à angle aigu des prothèses coaxiales est un facteur de thrombose par turbulences hémodynamiques. Pour cette raison, une anticoagulation par héparine de bas poids moléculaire est administrée immédiatement après la pose et pendant un mois.

* La prothèse Wallstent (Pfizer, Zurich, Suisse) souple, composée de filaments d'alliage d'acier chirurgical tressé par soudure, auto-expansive et flexible dans son axe longitudinal, de plusieurs longueurs (50, 75, 100, 150 mm). Son inconvénient principal est son raccourcissement d'environ 35 % lors du largage.

Technique

La pose du TIPS doit être effectuée par un opérateur expérimenté dans la manipulation des cathéters, la pose de stent, et rompu à l'anatomie vasculaire du foie. Une échographie Doppler hépatique doit être réalisée au préalable afin de vérifier le diamètre et la taille des veines porte et sus-hépatiques. La correction des troubles de la coagulation est indispensable si la thrombopénie est inférieure à 60 000/mm³ et/ou le ratio international normalisé supérieur à 1,8. Si l'ascite est tendue, elle doit être évacuée avant le geste [9]. Une antibioprophylaxie par céphalosporine doit encadrer la pose du TIPS [6].

L'examen s'effectue au bloc opératoire ou dans une salle de radiologie interventionnelle avec une radioscopie. Sous anesthésie locale au niveau du point de ponction ou sous anesthésie générale sur un malade en décubitus dorsal, l'opérateur repère la bifurcation portale sous échographie Doppler en apposant un repère métallique sur la peau [7]. La veine hépatique droite ou intermédiaire est cathéterisée depuis la veine jugulaire interne droite (plus rarement la veine sous-clavière droite ou la veine fémorale) à l'aide d'un cathéter préformé de 8 ou 9 F. Une aiguille de Ross modifiée (15 ou 16 G) est introduite et, après une orientation gauche et antérieure de celle-ci, un mouvement sec de ponction est imprimé vers la cible métallique. Un retour de sang à l'inspiration et l'injection de produit de contraste viennent confirmer la ponction de la branche porte droite ou gauche ; l'opérateur introduit un guide rigide et le cathéter est poussé sur l'aiguille, puis sur le guide dans le tronc porte. Les pressions veineuses sus-hépatiques libres et bloquées sont mesurées. Une portographie est réalisée. Le trajet de ponction est dilaté à l'aide d'un ballon de 7 mm de diamètre. La prothèse est ensuite placée entre la veine porte et la veine hépatique, puis dilatée au ballonnet à un diamètre de 8 mm s'il s'agit d'une prothèse de Palmaz non expansible. Une nouvelle prise de pression portale et une portographie vérifient l'efficacité de l'anastomose. Le gradient de pression porto-cave devient inférieur à 8-10 mmHg. Si la pression portale reste élevée, une nouvelle calibration peut être effectuée en dilatant le stent jusqu'à 10, voire 12 mm de diamètre. Si la pression ne baisse pas en dessous de 12 mmHg ou de 20 % de sa valeur initiale, une embolisation des varices par cyanoacrylate peut améliorer encore le gradient de pression [10]. Plusieurs stents peuvent être également posés. La durée de pose du TIPS est d'environ 2 heures.

Complications secondaires à la pose du TIPS

Les complications précoces lors de la pose du TIPS sont de plus en plus rares liées à l'expérience de l'équipe. Elles n'aggravent pas ou peu la morbidité et la mortalité, sauf en cas de perforation cardiaque, lacération de la veine cave ou de la veine porte. La mortalité en 1997 était inférieure à 0,5 % [11]. Les deux principales complications tardives du TIPS sont représentées par son dysfonctionnement et la survenue d'une encéphalopathie hépatique.

* Dysfonctionnement du shunt

Le stent devient inefficace lorsque la vitesse du flux portal est inférieure à 20 cm/sec ou diminue de 50 % par rapport à la valeur initiale ou lorsque le diamètre du stent diminue de 50 % ou lorsque la pression porte systémique est supérieure à 12 mmHg [11]. À un an, l'efficacité du shunt varie dans ces séries de 31 % à 80 %. Ce dysfonctionnement peut survenir soit de façon précoce (dans les 30 jours suivant la pose) secondaire à une thrombose, soit de façon tardive, secondaire à une hyperplasie pseudo-intimale [23, 24] : la thrombose précoce du shunt survient dans moins de 15 % des cas. L'utilisation d'une anticoagulation prophylactique par héparine diminue le risque de thrombose précoce en deçà de 3 %, quel que soit le type de prothèse. Cette thrombose est constituée d'amas plaquettaires, de cellules inflammatoires et de globules rouges. La sténose survient généralement au minimum 30 jours après la pose de TIPS. Elle est inéluctable. Elle est liée à une prolifération intimale intraprothétique dans 40 % des cas ou dans la veine hépatique drainante dans 60 % des cas. Cette hyperplasie endothéliale est formée d'une prolifération myofibroblastique stimulée par le facteur de croissance dérivée des plaquettes (PDGF) et de dépôts de collagène. La physiopathologie de ce phénomène reste inconnue [9]. Aucun traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire ne permet de prévenir cette néo-intimalisation. L'étude de Siegerstetter et al. [14] a comparé la prise d'un inhibiteur de facteur de croissance dérivé des plaquettes, le trapidil, associé à un autre anti-agrégant plaquettaire, la ticlopidine, pendant 6 mois à l'administration d'héparine seule pendant 4 semaines. Le pourcentage de sténose semblait moindre dans le premier groupe, mais 20 % des sujets dans le bras anti-agrégant plaquettaire - inhibiteur de PDGF étaient peu compliants au traitement ou interrompaient le traitement du fait des effets secondaires liés au traitement. Le seul traitement efficace reste pour le moment la redilatation du stent ou son changement avec pose d'un autre stent en parallèle.

* Encéphalopathie hépatique (EH)

Cette complication grave s'observe dans 13 % à 44 % des cas [15-18]. Dans 15 % des cas d'apparition de novo, elle pourrait être liée à l'afflux direct de substances aminées d'origine digestive au niveau des récepteurs cérébraux. Elle apparaît précocement après la pose de TIPS (dans les 3 mois) avec de rares récidives. Elle est en général modérée (stades I-II), rarement sévère. Elle répond très bien au traitement médical par lactulose et aux antibiotiques (métronidazole - vancomycine). Des facteurs prédisposant à la survenue d'une EH après pose d'un TIPS ont été identifiés dans plusieurs études récentes : antécédents d'EH, sévérité de l'encéphalopathie, âge supérieur à 60 ans, étiologie non alcoolique de l'hépatopathie, hypoalbuminémie, sexe féminin, diamètre large du stent, vitesse de flux élevée [16, 19].

Au cours de l'AR, l'incidence d'EH spontanée est de l'ordre de 40 % [17]. Son origine est ici probablement multifactorielle : hypovolémie, désordres hydroélectrolytiques, insuffisance rénale. Or, toutes ces anomalies peuvent être améliorées par la pose d'un TIPS. Ainsi, il apparaît que la mise en place d'un TIPS pour cette indication particulière pourrait ne pas forcément majorer le risque d'EH. L'apparition ou l'aggravation de l'EH après pose de TIPS peut être contrôlée par la réduction du diamètre du shunt, voire sa fermeture ou l'embolisation de varices [11, 20].

* Autres complications

Chez des sujets prédisposés, la mise en place d'un TIPS associée à une augmentation significative de la pré-charge, peut être à l'origine d'une insuffisance cardiaque [21]. Pour cette raison, un bilan cardiovasculaire avec écho-cardiographie doit être réalisé préalablement à la pose du TIPS.

Surveillance

Une échographie doppler doit être réalisée 24 heures après la pose du TIPS, à la recherche d'une complication précoce (hématome, infarctus, hémopéritoine). Cet examen est ensuite pratiqué à 6 semaines, 3 mois, 6 mois, puis de façon trimestrielle ou semestrielle selon les équipes, à la recherche d'une thrombose du stent [6, 9, 22-24]. Le flux porte doit être hépatofuge avec une vitesse de flux supérieure à 50-60 cm/sec. Une dilatation du stent ou son changement est envisagée lorsque la vitesse de flux est inférieure à 20 cm/sec ou chute de plus de 50 % de la vitesse initiale. Lorsqu'une sténose est suspectée au Doppler ou lorsqu'un patient présente un épisode d'hémorragie digestive par rupture variqueuse alors que le Doppler est normal, une portographie est effectuée. Certains préconisent la réalisation d'une portographie tous les 6 mois pendant 3 ans [9]. L'endoscopie gastroduodénale peut également faire partie de la surveillance en s'assurant de la disparition des signes d'HTP [21].

TIPS et ascite réfractaire

De nombreuses études ont montré l'intérêt du TIPS dans les hémorragies digestives variqueuses résistantes au traitement médical et endoscopique ou récidivantes après le même traitement bien mené. C'est au cours de ces mêmes études que les auteurs ont constaté que certains de ces patients, souffrant également d'un syndrome ascitique, guérissaient de celui-ci après la pose du TIPS. Depuis ces premières observations au moins vingt études ont été publiées sur le traitement de l'ascite réfractaire par le TIPS, mais seulement trois sont randomisées.

Études ouvertes

Dans ces études, les effectifs variaient de 12 à 54 patients. Au total plus de 450 patients ont été analysés avec un suivi moyen de 1 an [17, 26-35] (tableau 1). La pose de TIPS était effective dans près de 100 % des cas et permettait de réduire les posologies des diurétiques. L'ascite réfractaire disparaissait de façon spectaculaire dans 50 % à 92 % des cas. Cependant, une EH était présente dans 12 % à 50 % des cas. La survie à 1 an variait de 33 % à 75 %. Ces taux de survie étaient comparables à ceux rapportés dans des séries historiques faisant appel aux paracentèses répétées ou au SPJ pour traiter l'AR [9]. Les principales causes de décès étaient dues à l'insuffisance hépatocellulaire, l'insuffisance rénale, une infection ou une insuffisance cardiaque.

Ces études n'ont pas permis d'identifier clairement des facteurs prédictifs cliniques ou biochimiques de bonne réponse à la mise en place du TIPS. Cependant, les non-répondeurs étaient généralement plus âgés [28], avaient une insuffisance hépatocellulaire plus sévère [26, 31] ou une insuffisance rénale organique [17, 31]. Dans la série de Deschênes et al. [35], seule la clairance de la créatinine avait une valeur pronostique indépendante pour prédire l'efficacité du TIPS. Une bonne réponse clinique était observée chez 57 % des patients ayant une clairance de la créatinine supérieure à 36 ml/min, comparée à 9 % chez les patients dont la clairance était inférieure à 36 ml/min (p < 0,01).

Le bénéfice du TIPS sur l'ascite est associé à une amélioration rapide de la natriurèse, expliquée par une diminution de l'activité du système rénine-angiotensine-aldostérone et une réduction des endothélines qui proviennent partiellement du système vasculaire splanchnique [27, 28].

Études contrôlées

Elles ne sont qu'au nombre de trois [36, 37, 39] et la dernière n'est actuellement publiée que sous forme de résumé.

La première étude de Lebrec et al. [36] a concerné 25 patients qui ont été randomisés pour être traités soit par TIPS, soit par paracentèse (tableau II). La durée du suivi variait de 9 à 34 mois. Le taux de disparition de l'ascite à 4 mois était significativement plus élevé dans le groupe TIPS que dans le groupe paracentèse. Cependant, l'ascite a persisté chez les 4 malades de stade Child Pugh C traités par TIPS. Enfin, la survie globale à 1 an était significativement moindre dans le groupe TIPS que dans le groupe paracentèse (29 % versus 75 %).

Une analyse complémentaire a toutefois indiqué que la survie à 2 ans était comparable dans les deux groupes chez les patients de stade Child Pugh B. Seuls les patients de stade Child Pugh C traités par TIPS avaient une survie significativement moins bonne. En dépit des limites de ce travail (faibles effectifs et en particulier seulement 4 patients de stade Child Pugh C traités par TIPS, taux d'échec à la pose du TIPS de 23 %, inhabituellement élevé), il incitait déjà à une grande prudence vis-à-vis de l'indication de pose de TIPS pour AR chez des malades avec insuffisance hépatocellulaire sévère [38].

La deuxième étude de Rössle et al. [37] a comparé l'efficacité du TIPS et des paracentèses itératives chez 60 patients (tableau 3). Le suivi était de 45 mois. Les bons résultats obtenus s'accordent plus avec ceux des études non randomisées et sont liés d'une part à la maîtrise parfaite de la technique de TIPS par cette équipe entraînée (aucun échec) et d'autre part à une sélection rigoureuse des patients : 70 % des patients étaient atteints d'une cirrhose de stade Child Pugh B. Les patients ayant une encéphalopathie de grade 2 ou plus, une bilirubinémie supérieure à 86 mumol/l, une thrombose de la veine porte ou une créatininémie supérieure à 265 mumol/l avaient été exclus de l'étude. Ces critères ont d'ailleurs été individualisés comme des facteurs pronostiques de diminution de la survie dans d'autres études [40, 41]. L'étude de Rössle a pu également déterminer des variables associées à une survie sans TH plus élevée dans le bras TIPS que dans le bras paracentèse mais sans significativité statistique : âge inférieur à 60 ans, sexe féminin, bilirubinémie inférieure ou égale à 52 mumol/l, natrémie supérieure ou égale à 125 mmol/l. Le fait que 45 % des patients traités avaient une ascite récidivante et non une véritable ascite réfractaire mérite enfin d'être mentionné.

La dernière étude concerne une série italienne de 31 patients avec AR (19 traités par TIPS et 12 traités par paracentèses répétées) dont aucun n'avait un score de Child Pugh supérieur à 11. La survie à 1 an s'est avérée comparable dans les deux groupes (65 % versus 57 %) [39].

CONCLUSION

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