ARTICLE
Le cancer superficiel digestif, ou early cancer des auteurs anglo-saxons,
a été défini par la Japanese Gastroenterological
Endoscopic Society sur le modèle du cancer gastrique. Il s'agit
d'une tumeur envahissant la muqueuse ou la sous-muqueuse, respectant la
couche musculaire propre, indépendamment du statut ganglionnaire
[1, 2]. La part des cancers superficiels digestifs s'est récemment
accrue de façon importante dans les séries chirurgicales.
Le cancer épidermoïde superficiel de l'œsophage représentait
au Japon 8 % des cas opérés en 1965 contre 25 % à
42 % en 1994, dont 12 % à 18 % de tumeurs intramuqueuses, mais
ces chiffres sont biaisés, d'une part car provenant de centres
anticancéreux spécialisés, et d'autre part par l'utilisation
de critères anatomopathologiques différents [3, 4]. En France,
à la fin des années 1990, selon les registres du cancer,
la part des cancers œsophagiens superficiels est de 4 % à
8 %, mais ce chiffre ne cesse de croître car il était inférieur
à 1 % en 1985. Il devrait progresser encore, en intensifiant le
dépistage des carcinomes épidermoïdes chez les malades
à risque (tabac, alcool...) grâce au recours encore insuffisant
dans les pays occidentaux à l'endoscopie œsophagienne couplée
systématiquement à la coloration au lugol, et de l'adénocarcinome
développé sur endobrachyœsophage (EBO) par biopsies
étagées selon le protocole de Seattle.
La mortalité et la morbidité élevées de
la chirurgie des cancers de l'œsophage ont conduit à envisager
des alternatives endoscopiques, d'où l'apparition de la résection
muqueuse ou mucosectomie endoscopique (ME). Cependant, ce traitement local
n'est envisageable que lorsque le risque d'envahissement ganglionnaire
est faible ou nul.
Ainsi, il faut considérer trois catégories de cancers
œsophagiens selon leur risque de dissémination locale ou à
distance :
* La première comprend des cancers confinés à
la muqueuse (T1m) ne dépassant pas la musculaire muqueuse,
classés de m1 à m3 en fonction de la profondeur de l'invasion
muqueuse (figure 1), dont
le risque d'extension ganglionnaire ou métastatique quasi nul autorise
le traitement par ME. Le risque d'envahissement lymphatique est en effet
estimé de 0 % à 3 % respectivement pour les cancers m1 et
m3 de l'œsophage [5] ; le risque de métastases à distance
(< 0,3 %) est également très faible [ 6, 7].
* La deuxième comprend les cancers envahissant la sous-muqueuse
(T1sm). Il s'agit de tumeurs à fort risque d'atteinte ganglionnaire
mais à faible risque de dissémination à distance
[8, 9]. La fréquence de l'envahissement lymphatique de ces cancers
est élevée, estimée selon la profondeur de l'invasion
sous-muqueuse à 15 %, 30 % et 50 % respectivement pour les lésions
classées sm1, sm2 et sm3 (figure
1). Néanmoins, des études récentes ont montré
que si l'envahissement sous-muqueux était inférieur à
250 mu, le risque ganglionnaire était nul. Le traitement de référence
des cancers sous-muqueux de l'œsophage est donc une chirurgie large
emportant les ganglions péri-tumoraux, car, pour ces lésions,
même le traitement chirurgical peut être pris en défaut
avec une survie à 5 ans ne dépassant pas 50 % [6-9].
* La troisième correspond à des tumeurs ayant dépassé
la sous-muqueuse, à fort risque de dissémination systémique,
qui justifient non seulement une chirurgie large, mais aussi un traitement
complémentaire par chimiothérapie.
La décision thérapeutique dans les cancers superficiels
est donc fondée sur l'estimation pré- et post-thérapeutique
de ce risque d'envahissement ganglionnaire, lui-même lié
à celui de l'envahissement et/ou au franchissement par la tumeur
de la couche sous-muqueuse. Ce risque est à peu près le
même pour les carcinomes épidermoïdes et les adénocarcinomes
superficiels de l'œsophage.
Évaluation préthérapeutique
du degré d'extension
L'évaluation de l'invasion en profondeur (cancer intramuqueux
ou sous-muqueux) est donc le facteur déterminant du choix thérapeutique
pour les cancers superficiels de l'œsophage. Si, avant le traitement
par destruction (laser, plasma argon), la recherche d'un envahissement
sous-muqueux doit être déterminée de façon
très précise avec une place importante dans cette indication
des minisondes haute fréquence, cela est moins vrai dans le cas
de la ME pour laquelle l'importance de l'invasion sera vérifiée
sur la pièce réséquée, qui peut être
considérée comme une macro-biopsie. Deux types d'évaluation
préthérapeutique du risque d'envahissement sous-muqueux
et donc ganglionnaire ont été proposés.
Évaluation endoscopique
L'aspect macroscopique d'une tumeur permet d'apprécier le risque
d'envahissement ganglionnaire ou sous-muqueux modifiant donc la conduite
thérapeutique, tout comme la recherche d'une multifocalité,
fréquente pour les cancers de l'œsophage.
L'aspect de la tumeur selon la classification japonaise (figure
2) permet une estimation du risque d'envahissement sous-muqueux. Ainsi,
une forme ulcérée de cancer (type III) traduit dans la majorité
des cas un envahissement au moins sous-muqueux. Les lésions déprimées
(IIc) et plus encore mixtes à bords surélevés et
dépression centrale (IIa + c ou IIc + a) atteignent souvent la
sous-muqueuse, surtout si leur taille est supérieure à 10
mm.
La taille des cancers superficiels de l'œsophage (figure
3) est donc également corrélée au risque d'envahissement
ganglionnaire qui est à peu près nul pour des lésions
ne dépassant pas les 10 mm de diamètre et faible jusqu'à
20 mm si leur morphologie est favorable : type I, IIa ou IIb [10, 11].
Le nombre, la taille des lésions et leurs délimitations
précises sont au mieux appréciées après colorations
vitales. La plus utilisée est le lugol (2 % à 2,5 %) qui,
appliqué avec un cathéter spray, permet sur la muqueuse
épidermoïde (colorée en brun), de bien apprécier
l'extension en surface des lésions de dysplasie de haut grade ou
de carcinome (figure 4),
qui apparaissent iodonégatives (rosées, non colorées
par le lugol). La lésion après coloration peut être
plus étendue que ce qu'elle laissait paraître initialement.
Le lugol également augmente le nombre de lésions détectées
[12-15], en révélant d'autres foyers dysplasiques ou cancéreux,
parfois non visibles spontanément (figure
4). Cette coloration est donc indispensable compte tenu de la fréquente
multifocalité (15-31 %) des lésions néoplasiques
superficielles dans l'œsophage et dans la sphère oro-œso-respiratoire
[16-18]. La taille et le nombre des lésions modifient évidemment
la conduite thérapeutique. Les colorations ne doivent néanmoins
pas remplacer un examen préalable soigneux de la muqueuse, à
la recherche, dans le cadre du bilan préthérapeutique, d'autres
sites suspects (avec anomalies de relief, surtout de couleur de la muqueuse,
de zone fixe) sur lesquels doivent être réalisées
des biopsies.
L'adénocarcinome œsophagien, dont l'incidence est en nette
augmentation et représente plus de 50 % des cancers de l'œsophage
aux États-Unis, se développe essentiellement sur EBO, muqueuse
en métaplasie intestinale spécialisée, dont la présence
augmente le risque d'adénocarcinome de 30 à 125 fois. Le
dépistage de l'adénocarcinome superficiel permettant d'espérer
un traitement endoscopique de celui-ci comme la recherche d'une multifocalité,
passe par les biopsies étagées sur EBO selon le protocole
bien connu de Seattle [19] qui comprend des biopsies systématiques
tous les 2 cm (ou tous les centimètres en cas de dysplasie de haut
grade connue), aux quatre quadrants. Des biopsies complémentaires
sont réalisées sur toutes les anomalies localisées
: nodules, érosions, zones friables. L'indigo carmin (0,2 % à
0,4 %) permet de repérer, mais surtout de mieux délimiter
[20] les lésions développées sur EBO, en accentuant
leurs reliefs (figure 5).
Le bleu de méthylène appliqué sur l'EBO peut colorer
les zones de métaplasie intestinale pouvant faire le lit de la
dysplasie de haut grade, voire de l'adénocarcinome, et représente
une aide à leur dépistage. Mais en dehors de l'étude
princeps de Canto et al. [21] qui ont établi que la précision
de cette coloration pour le diagnostic de métaplasie intestinale
était de 95 %, les études ultérieures sont très
discordantes quant à sa sensibilité et sa spécificité.
Surtout, sa mise en œuvre n'est pas aisée, car il faut dans
un premier temps éliminer le mucus par une pulvérisation
de 10 à 20 ml de N-acétyl-cystéine 10 %, puis après
1 min, de 2 à 20 ml d'une solution de bleu de méthylène
à 0,5 % et, enfin, rincer avec 100-300 ml d'eau.
D'autres artifices techniques sont également utiles pour une
meilleure détection et évaluation (de la nature et de l'extension)
des tumeurs superficielles, comme l'utilisation d'endoscope avec zoom
couplée aux colorations vitales et à la tomographie par
cohérence optique. Cette dernière technique, certes prometteuse,
est encore au stade de l'expérimentation clinique, mais pourrait,
avec une fibre laser introduite par le canal opérateur d'un endoscope
standard, nous permettre un diagnostic de nature en temps réel,
véritable biopsie virtuelle.
Évaluation histologique
Pour les adénocarcinomes œsophagiens le plus souvent développés
sur EBO, le degré de différenciation tumorale, comme pour
le cancer superficiel de l'estomac, est un élément important
de la décision thérapeutique car corrélé au
risque d'envahissement ganglionnaire. Ce risque est de 4,7 % versus
0,4 % pour les cancers intramuqueux, et de 19,9 % versus 14,2 %
pour les cancers sous-muqueux, respectivement pour les cancers indifférenciés
et différenciés [10].
Évaluation échoendoscopique
Bien sûr, l'évaluation préthérapeutique de
l'invasion pariétale en profondeur est au mieux appréciée
par l'échoendoscopie. Une exploration « basse fréquence
» par les appareils de 5-7,5 MHz permet de contre-indiquer d'emblée
à la ME toutes les lésions classées égales
ou supérieures à usT2 ou N1.
Les minisondes haute fréquence de 20-30 MHz sont particulièrement
utiles dans cette évaluation préthérapeutique [22-24],
elles peuvent être introduites par le canal opérateur des
endoscopes standard, ce qui permet une évaluation endoscopique
(macroscopique, après colorations, biopsies) et échoendoscopique
en un temps de la lésion, qui pourra dans le même temps faire
l'objet d'une ME si elle est confinée à la muqueuse (usT1m).
À ces fréquences, 9 couches peuvent être vues dans
la paroi digestive. La musculaire muqueuse est alors individualisable
dans 80 % à 95 % des cas et, en l'absence d'envahissement de celle-ci,
une résection endoscopique complète élimine pratiquement
le risque de laisser évoluer une métastase ganglionnaire.
Il est important de réaliser l'étude échographique
de la lésion en hautes fréquences avant l'utilisation de
la coloration par lugol, cette dernière augmentant vigoureusement
le péristaltisme œsophagien. Les performances des minisondes
pour mettre en évidence les cancers œsophagiens n'envahissant
pas la musculaire muqueuse (usT1m) sont en effet excellentes avec 95 %
d'efficacité [24]. Leur sensibilité pour le diagnostic de
cancer œsophagien envahissant la sous-muqueuse (usT1sm) est élevée,
proche de 98 % [25], ce qui permet dans ce cas de proposer d'emblée
une exérèse chirurgicale large. Cependant, une surestimation
est possible, ainsi 15 % des cancers œsophagiens T1m sont classées
comme atteignant la sous-muqueuse. Certaines de ces lésions sur-classées
peuvent être opérées à tort. Ainsi, chez des
malades à risque opératoire élevé, une ME
première peut être tentée (surtout si T1sm1) qui sera
complétée par la chirurgie ou une radiothérapie si
l'envahissement sous-muqueux est confirmé sur la pièce de
résection.
Les minisondes permettent de cibler de manière fiable les indications
de ME [22, 24], mais, en cas d'envahissement de la sous-muqueuse, leurs
performances sur l'extension ganglionnaire (80 % d'efficacité)
restent en revanche insuffisantes pour éviter un traitement complémentaire
[23]. L'analyse de la lésion par les échoendoscopes classiques
de 5 ou 7,5 MHz est donc indispensable car, contrairement aux sondes haute
fréquence, leur focale permet la recherche d'un envahissement ganglionnaire
péri-lésionnel et à distance (adénopathies
métastatiques cœliaques), et éventuellement de le prouver
par cytoponction échoguidée.
Indications de la mucosectomie endoscopique
Comme l'a confirmé l'analyse de larges séries de la littérature
colligeant plus de 1 000 malades traités par ME pour cancer superficiel
de l'œsophage [26], l'évaluation préthérapeutique,
dans laquelle l'échoendoscopie occupe la place prépondérante,
permettra le choix des options thérapeutiques suivantes :
- les meilleures indications de la ME sont les cancers intramuqueux
(usT1m), tout particulièrement ceux classés m1 ou m2 et
à morphologie favorable : type I, IIa ou IIb de moins de 20 mm,
ou IIc inférieurs à 10 mm [26] ;
- sont une contre-indication à la ME, les cancers qui atteignent
la sous-muqueuse profonde (usT1sm2 ou sm3) et les tumeurs ulcérées
(type III) ;
- il existe une classe intermédiaire, qui comprend les cancers
de plus de 20 mm, ceux qui atteignent la sous-muqueuse superficielle (usT1sm1)
et/ou de forme déprimée ou mixte (IIc, IIa + c) de plus
de 10 mm, qui ne doivent habituellement pas faire l'objet d'une ME, compte
tenu du risque d'envahissement ganglionnaire et de sténose en cas
de lésion étendue.
L'indication de ME peut être néanmoins retenue chez les
malades à risque opératoire élevé. En effet,
le terrain éthylo-tabagique prépondérant sur lequel
survient la majorité des cancers œsophagiens fait que 70 %
à 85 % des malades ne sont pas candidats à la chirurgie
au moment du diagnostic, ce qui explique en partie cette faible survie
globale (5 % à 10 % à 5 ans) [27]. Le recours à la
chirurgie, habituelle pour ce type de lésion, ne concerne donc
que les malades à faible risque opératoire. Pour les autres,
différentes alternatives médicales, associant notamment
une résection limitée par ME et une radiothérapie
à visée ganglionnaire (en cas de lésion T1sm sur
la pièce), peuvent être proposées.
Dans tous les cas, l'avantage de la ME sur toutes les autres thérapeutiques
endoscopiques est représenté par la possibilité d'obtenir
une analyse histologique de la pièce de résection qui permettra
de confirmer le confinement à la muqueuse et de considérer
la résection comme complète, ou d'envisager un traitement
complémentaire (chirurgie, radiothérapie) lorsque le cancer
franchit la musculaire muqueuse.
Techniques de mucosectomie endoscopique œsophagienne
Le recours à la résection muqueuse endoscopique ou ME,
longtemps limité aux polypes dégénérés
du côlon, a été en constante progression pour le traitement
des cancers œsophagiens superficiels sous l'impulsion essentiellement
des auteurs japonais. La ME se déroule en trois étapes :
délimitation de la lésion, création d'un plan de
clivage entre la muqueuse et de la musculaire propre, résection
de la lésion avec une marge de muqueuse saine [28, 29]. Le recours
à l'anesthésie générale est habituelle pour
la pratique de la ME, la résection étant précédée
d'une endoscopie minutieuse de l'œsophage avec coloration vitale,
voire échoendoscopie par minisondes hautes fréquences.
La délimitation précise de la lésion nécessite
le recours aux colorations vitales par le lugol à la concentration
de 2 % à 2,5 %, qui permet de mieux circonscrire les plages de
dysplasies de haut grade ou cancers épidermoïdes (figure
4), et l'indigo-carmin à la concentration de 0,2 % à
0,4 % (figure 5) pour
les lésions développées sur EBO. Il est également
recommandé après cette coloration (et avant sa résection)
de bien circonscrire la lésion par des points de coagulation à
la pointe de l'anse diathermique, ce qui permet, en cas de disparition
de la coloration lors des manœuvres endoscopiques, de conserver un
repérage précis du pourtour de la zone à réséquer.
Ensuite, il faut éloigner la musculaire propre du plan de coupe
et rendre polypoïde une lésion plane ou sessile. Pour l'œsophage,
la plupart des techniques utilisent l'aspiration de la lésion pour
la pédiculiser, avant de la réséquer avec une anse
: technique dite suck and cut ou aspirer-couper. Cette aspiration
peut être éventuellement précédée d'une
injection sous-muqueuse de sérum physiologique stérile à
l'aide d'une aiguille à sclérose : technique lift suck
and cut, soulever-aspirer-couper. L'injection de sérum peut
faciliter le décollement de la muqueuse et l'action du courant
de section. Il est recommandé d'injecter en premier et avec un
plus gros volume le pôle aval de la lésion de façon
à la rendre plus visible en la faisant basculer vers l'endoscope,
mais, pour notre part, l'injection est tout à fait facultative
si l'on utilise un capuchon plastique transparent pour aspirer la lésion,
car le décollement par injection sous-muqueuse est rarement très
marqué dans l'œsophage, l'aspiration suffit à bien
décoller la lésion avec un risque quasi nul d'aspirer la
musculeuse propre (donc de perforation). En effet, la technique la plus
simple semble celle utilisant un capuchon transparent (parfois biseauté)
disposé à l'extrémité de l'endoscope (figure
6). En appuyant sur la valve d'aspiration de l'endoscope, la lésion
est soulevée dans le capuchon. Dans tous les cas, l'absence de
surélévation de la lésion témoigne le plus
souvent de l'envahissement de la couche sous-muqueuse profonde ou de la
musculaire propre, ce qui contre-indique la résection qui ne peut
être carcinologique. Le capuchon est muni d'un rebord interne pour
le positionnement d'une anse diathermique ronde spécifique introduite
par le canal opérateur de l'endoscope, conçue pour s'ouvrir
au contact de ce rebord interne et qui, une fois ouverte, épouse
la forme circulaire du capuchon (figures
4, 5 et 6). Une fois la lésion aspirée, l'anse
est refermée à sa base. L'anse et la tumeur sont repoussées
en dehors du capuchon. Des mouvements de traction et pulsion sont donnés
à l'anse permettant d'apprécier la mobilité de la
lésion par rapport au plan profond, qui, comme le bon décollement
de la lésion, est un gage de non-envahissement et d'absence de
capture dans l'anse des couches profondes.
La résection est alors réalisée en utilisant un
courant de section délivré par un bistouri électrique
de haute puissance. Elle est réalisée sous contrôle
de la vue, en maintenant la lésion à l'intérieur
du capuchon pour éviter la diffusion du courant à la paroi
adjacente et en maintenant une légère traction sur l'anse
et une aspiration permettant de maintenir, après sa section, la
pièce dans le capuchon, ce qui facilite sa récupération.
Il est possible d'utiliser un courant de type endocoupe, qui est même
préférable pour la résection de lésions développées
sur EBO pour lesquelles les complications hémorragiques sont plus
fréquentes, sans augmenter le risque de perforation.
Il est préférable que la ME se fasse en un seul fragment,
cela facilite notamment l'étude anatomopathologique de la pièce.
Il est indispensable de faire en sorte que la résection soit macroscopiquement
complète lors de la première tentative, même si cela
nécessite une ME de type piece meal. En effet, à
distance, les phénomènes de cicatrisation font adhérer
le tissu résiduel néoplasique au plan profond et risquent
de compromettre une ME complémentaire, la lésion ne se soulevant
plus, et l'électrocoagulation stimule la croissance tumorale. S'il
est décidé de faire une deuxième séance de
ME, il faut donc la pratiquer très rapidement (moins de 2 semaines
après) pour éviter ce phénomène d'adhérence.
Pour être satisfaisante, la résection d'un cancer superficiel
doit comprendre une marge de muqueuse saine d'au moins 2 mm autour de
la lésion, marge qui sera au mieux appréciée macroscopiquement
en fin de procédure par l'étalement et l'orientation de
la pièce de résection sur un support plan (liège)
à l'aide d'épingle, avant de la plonger dans le fixateur.
Cela va permettre le repérage adéquat des plans de coupe
histologique, faciliter l'analyse anatomopathologique des limites de la
résection en appréciant d'une part le franchissement ou
non de la musculaire muqueuse par la lésion, d'autre part le passage
de la résection en zone saine en profondeur comme en périphérie,
ce qui va déterminer le caractère complet ou non de la ME
(figure 7).
La technique utilisant un capuchon transparent distal fut développée
par Inoue et Endo [30, 31]. Elle permet l'utilisation d'un endoscope standard,
l'aspiration aisée de la lésion ; en augmentant le diamètre
du capuchon, on peut réséquer des lésions étendues,
jusqu'à 30 mm [32], la limite, compte tenu du risque de sténose
secondaire, étant d'un tiers de la circonférence. Surtout
la récupération de la pièce réséquée
est très facile en l'aspirant dans le capuchon en fin de coupe.
Enfin, cette technique est d'apprentissage assez facile car elle se rapproche
de celle de la ligature élastique des varices œsophagiennes,
maîtrisée par la majorité des endoscopistes. Elle
est ainsi utilisée par la majeure partie des opérateurs
japonais et occidentaux.
Une variante de la technique d'Inoue-Endo a été décrite
par certains auteurs, associant l'aspiration à la mise en place,
à l'aide d'un dispositif type Stiegmann-Goff, d'une ligature élastique
à la base de la lésion ainsi pédiculisée (figure
8) avant d'en réaliser la résection par une anse classique,
au-dessus de l'élastique [33-35]. Mais elle ne permet la résection
que de petites lésions le plus souvent inférieures à
10 mm [36].
Soehendra et al. [37], dans un souci de simplification de la
technique, ont décrit une méthode de ME sans injection sous-muqueuse
et sans recours à du matériel spécifique. Une anse
est ouverte autour de la tumeur, elle doit exercer une forte pression
sur la muqueuse saine en périphérie de la lésion,
et l'on soulève la lésion pour la faire monter dans l'anse
ouverte en utilisant le pouvoir d'aspiration de l'endoscope que l'on rapproche
de la lésion. L'anse est alors refermée progressivement
autour de la lésion pendant que l'on maintient l'aspiration. Ces
auteurs conseillent l'utilisation d'une anse pédiatrique rigide,
monobrin, de 0,4 mm de diamètre et d'un endoscope à gros
canal opérateur afin de conserver une possibilité d'aspiration
suffisamment puissante malgré la présence de l'anse diathermique
dans le canal opérateur. Pour l'avoir souvent utilisée,
cette méthode, si elle est séduisante et efficace pour le
côlon, l'est beaucoup moins pour l'œsophage où l'aspiration
doit être puissante pour soulever une lésion ; de plus, elle
est difficilement applicable aux lésions tangentielles du corps
de l'œsophage. Elle est plus facilement réalisable pour les
lésions du cardia, mais le faible diamètre de l'anse oblige
à des résections de type piece meal par petits fragments.
Martin et al. [38] ont décrit la technique lift and
cut (tirer et couper) à l'aide d'un endoscope à double
canal opérateur. L'anse (introduite dans un des canaux) est placée
autour de la lésion, la pince à biopsie (deuxième
canal) refermée sur le sommet de la lésion permet de tirer
celle-ci vers l'extrémité de l'endoscope afin de la pédiculiser,
cela tout en refermant l'anse à la base du néopolype afin
d'appliquer la section diathermique. Mais cette technique est assez difficile
quand la lésion est tangentielle (situation majoritaire dans l'œsophage)
et nécessite un endoscope spécifique. Une variante a été
décrite par Maakuuchi [39] : un endoscope classique est introduit
dans l'œsophage à l'intérieur d'un sur-tube transparent
(permettant l'aspiration) et muni de plusieurs canaux opérateurs
ou d'une ouverture latérale permettant le passage de pinces et
d'anses. Mais le sur-tube peut être traumatique, des perforations
pharyngo-œsophagiennes ont été rapportées, surtout
il est très gênant pour le malade imposant une anesthésie
profonde. Enfin, ce dispositif semble surtout utile pour les lésions
planes particulièrement étendues en surface, comme les cancers
superficiels gastriques.
En l'absence d'étude comparant l'efficacité et la faisabilité
des différentes techniques, c'est bien sûr l'expérience
de l'opérateur pour l'une d'entre elle qui va déterminer
le succès de celle-ci.
Résultats du traitement
endoscopique par mucosectomie
Complications
Les complications de la mucosectomie sont un peu plus fréquentes
au niveau de l'œsophage qu'au niveau gastrique ou colique. Toutes
ces complications peuvent faire l'objet d'un traitement conservateur médical
le plus souvent endoscopique, notamment grâce à l'utilisation
des clips hémostatiques (figure
9), pour contrôler une hémorragie immédiatement
après la mucosectomie, voire pour la fermeture d'une perforation
limitée.
En moyenne, les séries de la littérature font état
de 2,9 % de perforations, 10 % d'hémorragies immédiates,
5,8 % de sténose. Ces dernières, qui surviennent surtout
après mucosectomie de lésions œsophagiennes étendues,
sont également accessibles au traitement endoscopique par dilatation
au moyen de bougies ou de ballonnets.
Résultats à long terme
* Cancers épidermoïdes
Les données de la littérature sont essentiellement issues
de séries japonaises, il faut donc les apprécier avec certaines
nuances, car les classifications anatomopathologiques ne sont pas tout
à fait superposables aux nôtres. Le diamètre moyen
des pièces réséquées est de 14 mm à
l'aide d'un capuchon de 12 mm de diamètre, mais l'on peut utiliser
des capuchons de plus large diamètre et réaliser, lors de
la même séance, des résections multiples, sans dépasser
le tiers de la circonférence compte tenu du risque de sténose.
Le taux de résections considérées comme complètes
est de 90 % pour des cancers de moins de 20 mm [3, 28]. Les échecs
de la mucosectomie sont plus fréquents dans le cas de lésions
larges (> 20 mm ) ou déprimées de type IIc ou mixtes,
surtout si elles sont supérieures à 10 mm [3]. Peuvent être
retenus comme critères de succès les éléments
suivants : des marges de résection saines (d'au moins 2 mm autour
de la lésion), la nature bénigne ou maligne limitée
à la muqueuse et le caractère bien différencié
de la tumeur. Les résultats carcinologiques de la ME sont tout
à fait comparables à ceux de l'œsophagectomie, avec
une survie à 5 ans de 85 % à 100 % pour les cancers intramuqueux
épidermoïdes [26, 29, 32]. Une seule étude compare
la résection par ME à l'œsophagectomie radicale dans
les cancers superficiels de l'œsophage. Il s'agit d'un travail rétrospectif
chez 150 malades, qui montre une efficacité identique des deux
méthodes pour les cancers (T1m) intramuqueux (n = 72) avec une
rémission de 100 % dans les deux groupes, et en analyse multivariée
l'absence d'influence du mode de traitement (ME ou chirurgie) sur la survie
sans récidive des malades. En revanche, la morbi-mortalité
était plus importante dans le groupe chirurgie [40]. En effet,
ces lésions surviennent essentiellement chez des malades éthylo-tabagiques
avec soit une importante altération de l'état général
ou nutritionnel, soit une dégradation de la fonction respiratoire.
Ainsi, près de 50 % à 75 % des malades ayant une lésion
réséquable sont récusés sur le plan chirurgical.
La morbidité de l'œsophagectomie, même pour les équipes
expérimentées, est lourde (18 % à 48 %), représentée
par des complications sévères (fistule anastomotique, détresse
respiratoire postopératoire...). La mortalité n'est pas
négligeable non plus, s'élevant à 3-5 %, même
chez des malades soigneusement sélectionnés [41, 42]. Ainsi,
compte tenu de la faible morbidité et de la mortalité quasi
nulle de la résection endoscopique, celle-ci doit être considérée
comme le traitement de première intention des cancers intramuqueux
épidermoïdes de l'œsophage.
La multifocalité fréquente des lésions superficielles
de l'œsophage implique une surveillance endoscopique étroite
avec coloration lugol (tous les 6 mois, puis annuelle) de la muqueuse
œsophagienne (et des autres muqueuses à risque) après
un traitement par ME. Car si le taux de récidive locale des cancers
épidermoïdes après ME est faible, de 3 % à 7
% à 5 ans, dans une étude récente [43] cette récurrence
locale était moins fréquente (4,5 %) en cas de résection
en un fragment d'une lésion unifocale qu'en cas de lésions
multifocales (jusqu'à 40 %). Et surtout, Shumitzu et al.
[44] montraient 15 % de lésions épidermoïdes métachrones
survenant après un suivi moyen de 3 ans après une première
ME, pouvant, pour la majorité, être traitées par une
nouvelle ME. Ce taux de lésions métachrones est similaire
à celui des adénocarcinomes développés sur
EBO et traités par ME [45, 46].
* Adénocarcinomes superficiels
Il y a beaucoup moins de données dans la littérature.
Le recours à la ME pour ces lésions a été
décrit initialement en 1990 par Inoue et al. [22], mais
cela concernait quelques adénocarcinomes inclus dans une large
série de carcinomes épidermoïdes. Ainsi, seulement
trois séries prospectives concernent exclusivement le traitement
par ME des adénocarcinomes superficiels ou dysplasies de haut grade
développés sur EBO. Ell et al. [45] ont publié
une large série de 120 lésions traitées chez 64 patients
avec une rémission complète dans 97 % des cas, pour les
lésions de moins de 20 mm, bien ou moyennement différenciées
et de type m1-m2, après en moyenne 12 mois de suivi. Les résultats
étaient moins bons (59 %) en cas de lésions peu différenciées,
supérieures à 20 mm et envahissant la sous-muqueuse. Une
série de 17 lésions chez 25 malades, rapportée par
Nijhawan et al. [47], confirmait ces bons résultats (84
% de rémission à 14 mois), mais certaines lésions
étaient en dysplasie de bas grade et, surtout, un traitement complémentaire
par thérapie photodynamique a été réalisé
pour près de 40 % des malades. Notre équipe rapportait [46]
une série de 25 lésions chez 24 malades, avec une rémission
de 100 % après un suivi moyen de 23 mois pour les lésions
T1m. Actuellement, 30 lésions chez 28 malades ont été
traitées par ME, et après un suivi moyen de 35 mois (extrêmes
6-53 mois), les résultats se confirment avec une rémission
complète dans 99 % des cas.
La mortalité de cette technique est nulle, la morbidité
est faible, représentée uniquement par des hémorragies
modérées traitées endoscopiquement (0 à 2
malades selon les séries), très inférieure à
celle de la chirurgie [41]. Afin de valider cette technique prometteuse,
il nous faut attendre les résultats de la ME à 5 ans.
Même si ces résultats se confirment, il ne faut pas oublier
que, pour ces trois séries, la ME concernait des lésions
focales bien repérables par l'endoscopie et qu'un traitement à
double dose d'inhibiteur de la pompe à proton au long cours lui
était associé. Car le principal écueil de cette technique
est de laisser en place l'EBO et le reflux acide, d'où la nécessité
d'un traitement par inhibiteur de la pompe à proton et surtout
d'une surveillance au moins tous les 6 mois, puis annuelle, de ces malades.
En effet, non seulement les lésions sont volontiers multifocales
et mal limitées, mais, surtout, le risque est celui de l'apparition
de lésions métachrones sur l'EBO résiduel : 14 %
pour Ell et al. [45], 16 % dans notre série [46]. Un traitement
complémentaire de l'EBO résiduel semble donc nécessaire.
La résection chirurgicale semble trop lourde, d'autant que de nombreux
malades sont à risque opératoire élevé [41],
et la cure antireflux chirurgicale n'évite pas formellement le
risque de cancer. Les résultats initiaux de la thérapie
photodynamique et de l'électrocoagulation plasma argon sont intéressants,
mais le recul est faible, d'autant que certaines séries montrent
la persistance d'îlots de métaplasie intestinale dans au
moins 30 % des cas, sous la néo-muqueuse épidermoïde
[48, 49], qui présentent un réel potentiel dégénératif
du fait notamment de la persistance d'anomalies génétiques,
dont la mutation P53 [50]. Van Laethem et al. [51] ont d'ailleurs
rapporté le cas d'un adénocarcinome intramuqueux apparu
18 mois après traitement par plasma argon, malgré une réépithélialisation
épidermoïde complète.
La ME a peut-être une place pour la résection de l'EBO
résiduel, car, contrairement aux techniques de coagulation, elle
permet la résection de la muqueuse et de la sous-muqueuse, et d'en
avoir la confirmation anatomopathologique. Une réépithélialisation
sur le mode épidermoïde s'opère après ME (figure
10), et d'excellents résultats ont été obtenus
par mucosectomie circonférentielle d'EBO chez le porc (jusqu'à
12 cm de hauteur en 5 séances) par la technique d'Inoue-endo avec
capuchon transparent [52]. Le seul risque semble celui de la sténose
qui pourrait être évité par la mise en place provisoire
d'une prothèse de calibrage, au mieux résorbable.
CONCLUSION
La ME œsophagienne est une technique séduisante car relativement
simple, efficace (dont les résultats sont comparables à
ceux de la chirurgie), et sûre si l'on possède les accessoires
et l'on maîtrise les techniques d'hémostases (clips notamment).
Mais, elle n'intéresse que les cancers intramuqueux de l'œsophage,
donc nécessite le dépistage de ces lésions et un
bilan préthérapeutique précis faisant appel aux colorations
vitales et à l'échoendoscopie standard et à haute
fréquence. Il est indispensable d'avoir une technique rigoureuse
de résection et de traitement de la pièce réséquée
(étalement sur du liège pour une bonne orientation des plans
de coupe) et une bonne étude anatomopathologique qui permettra
d'établir le caractère complet de la ME. Pour les lésions
développées sur EBO, il faut attendre les résultats
de la ME à 5 ans. Pour les cancers épidermoïdes, les
excellents résultats des études japonaises, la morbi-mortalité
élevée de la chirurgie doivent faire proposer la ME comme
traitement de première intention, tout particulièrement
pour les malades à risque opératoire. Mais, chez les malades
jeunes et opérables, la place de la ME œsophagienne par rapport
à la chirurgie est plus difficile à définir, d'autant
qu'il faut apprécier les résultats des séries japonaises
avec certaines nuances, les classifications anatomopathologiques n'étant
pas tout à fait superposables aux nôtres. Cette place sera
au mieux appréciée par la réalisation d'études
prospectives comparatives occidentales.
En résumé
* Le traitement des cancers superficiels de l'œsophage par mucosectomie
n'intéresse que les cancers confinés à la muqueuse
dont le risque d'extension ganglionnaire ou métastatique est quasi
nul.
* Les mucosectomies s'adressent à la fois aux cancers épidermoïdes
et aux adénocarcinomes sur muqueuse de Barrett.
* La décision thérapeutique repose sur les résultats
d'un bilan préthérapeutique précis faisant appel
aux colorations vitales et à l'échoendoscopie standard et
haute fréquence.
* La mucosectomie permet une analyse histologique de la pièce
de résection qui confirme le confinement à la muqueuse.
Lorsque le cancer franchit la musculaire muqueuse, un traitement complémentaire
doit être envisagé (chirurgie, radiothérapie).
* Les meilleures indications de la mucosectomie endoscopique sont les
cancers intramuqueux, tout particulièrement ceux classés
m1 ou m2, et à morphologie favorable : type I, IIa ou IIb de moins
de 20 mm, ou IIc inférieurs à 10 mm
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